Постановление от 10 августа 2018 г. по делу № А55-22120/2017

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело №А55-22120/2017
г. Самара
10 августа 2018 года
Резолютивная часть постановления объявлена 8 августа 2018 года

Постановление в полном объеме изготовлено 10 августа 2018 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Юдкина А.А., судей Бажана П.В., Драгоценновой И.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области на решение Арбитражного суда Самарской области от 18 апреля 2018 года по делу № А55-22120/2017, судья Мехедова В.В., по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника №3» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г.Тольятти, Самарская область, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, г.Самара, с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: ФИО2, ФИО3, ФИО4, акционерного общества «Страховая компания «Астро-Волга-Мед», ФИО5, о признании недействительным предписания,

с участием в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области – представителя ФИО6.(доверенность от 09.01.2018),

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника №3» - представителей ФИО7.(доверенность от 06.08.2018), Юдиной Г.Е.(доверенность от 21.12.2017),

от ФИО3 – лично (паспорт),

от иных лиц представители не явились, извещены надлежащим образом,



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника №3» (далее – ГБУЗ СО «ТГКП №3») обратилось в Арбитражный суд Самарской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконным предписания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС Самарской области) от 06.03.2018 №15 о применении финансовых санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, основанное на акте реэкспертизы качества медицинской помощи от 17.04.2017 №28 обязывающее ГБУЗ СО «ТГКП №3» возвратить в доход бюджета ТФОМС Самарской области средства ОМС в размере 4394,33 руб. и уплатить штраф в размере 8260,70 руб.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечены: ФИО2, ФИО3, ФИО4, акционерное общество «Страховая компания «Астро-Волга-Мед», ФИО5.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 18.04.2018 по делу №А55-22120/2017 заявленные требования удовлетворены, предписание ТФОМС Самарской области от 06.03.2018 №15 признано недействительным в части обязывающей ГБУЗ СО «ТГКП №3» возвратить в доход бюджета ТФОМС Самарской области средства ОМС в размере 4 394,33 руб. и уплатить штраф в размере 8 260,70 руб.

Не согласившись с принятым решением, ТФОМС Самарской области обратилось в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований ГБУЗ СО «ТГКП №3».

Оспаривая законность принятого судебного акта, заявитель апелляционной жалобы указывает, что ТФОМС Самарской области вправе проводить реэкспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертом качества медицинской помощи, первоначально проводившим экспертизу качества медицинской помощи. Заявитель жалобы указывает, что решение ТФОМС о суммах, подлежащих перечислению ГБУЗ СО «ТГКП №3», является основанием для вынесения ТФОМС предписания, которое является решением ТФОМС по акту реЭКМП от 17.04.2017 и является обязательным для исполнения. По мнению заявителя жалобы, судом первой инстанции нарушены нормы процессуального права, поскольку, удовлетворив ходатайство ГБУЗ СО «ТГКП №3» в соответствии с положениями статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, одновременно изменены предмет и основания.

ТФОМС Самарской области полагает, что заявленные ГБУЗ СО «ТГКП №3» уточнения производят одновременно изменения предмет и основания заявленных требований в связи с чем, не должны были приняты судом.

От ГБУЗ СО «ТГКП №3» в материалы дела поступил отзыв на апелляционную жалобу, согласно которой ГБУЗ СО «ТГКП №3» просит оставить решение суда первой инстанции без изменения.

Третьи лица письменный отзыв на апелляционную жалобу не представили.

Представитель ТФОМС Самарской области в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, решение считает незаконным и необоснованным, просит его отменить и принять по делу новый судебный акт.

Представители ГБУЗ СО «ТГКП №3» и ФИО3 в судебном заседании указали на несостоятельность доводов апелляционной жалобы, считают решение суда законным и обоснованным.

Иные лица, участвующие в деле, отзывы на апелляционную жалобу не представили, явку представителей в судебное заседание не обеспечили.

Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статьей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие не явившихся представителей иных лиц, участвующих в деле.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу решения в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Из материалов дела судебной коллегией установлено следующее.

ТФОМС Самарской области проведен контроль объемов, сроки, качеств и условий представления медицинской помощи в ГБУЗ СО «ТГКП №3» путем проведения реэкспертизы по результатам ЭКМП случаев оказания медицинской помощи ФИО5

По результатам контроля ТФОМС Самарской области составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 17.04.2017 № 28.

На основании результатов проверки ГБУЗ СО «ТГКП №3» выставлено предписание от 06.03.2018 №15 о возврате в бюджет ТФОМС Самарской области средств ОМС в виде оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную Копаневой С.В. в размере 4 394,33 руб. и уплатить штраф в размере 8 260,70 руб.

ГБУЗ СО «ТГКП №3» в судебном порядке оспорило предписание ТФОМС Самарской области от 06.03.2018 №15 в части возврата средств фонда и уплаты штрафа.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230).

Из содержания пункта 66 Порядка № 230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Согласно актов экспертизы качества медицинской помощи целевой № 39/20468 от 29.02.2016 и № 39/20485 от 29.02.2016, составленных экспертами АО СК «Астро-Волга-Мед», замечаний по качеству оказания медицинской помощи в период наблюдения по второй беременности в женской консультации ГБУЗ СО «ТГКП №3» пациентки ФИО5 не установлено.

Из материалов дела установлено, что ТФОМС Самарской области провел реэкспертизу качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией АО СК «Астро-Волга-Мед» в связи с обращением ФИО5, результаты которой отражены в экспертных заключениях (протокол оценки качестве медицинской помощи).

Пунктом 37 Порядок № 230 предусмотрено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к названному Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертизу качества медицинской помощи проводили эксперты, включенные в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Самарской области: ФИО4, ФИО3, ФИО2

В экспертном заключении №1 (протокол оценки качестве медицинской помощи) ФИО4 (эксперт качества медицинской помощи по специальности Акушерство и гинекология") указано, что по качеству медицинской помощи замечаний нет, дефектов оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" не выявлено.

В экспертном заключении №2 (протокол оценки качестве медицинской помощи) ФИО3 (эксперт качества медицинской помощи по специальности "Урология") указано, что дефектов оказания медицинской помощи по профилю "Урология" не выявлено.

В экспертном заключении №3 (протокол оценки качестве медицинской помощи) ФИО2 (эксперт качества медицинской помощи по специальности "Нефрология") указано на недообследование пациентки, недооценку течения рецидивирующего мочевого синдрома, недостаточное наблюдение нефролога, отсутствие полноты клинического диагноза, назначение только фитотерапии без активной антибактериальной терапии и противорецидивного лечения могло способствовать развитию гнойного процесса в левой почке с последующей нефрэктомией (п. 3.2.3).

По результатам реэкспертизы составлен акт №28 от 17.04.2017, согласно которому в одном случае специалисты ТФОМС выявили нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные специалистами СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля согласно п. 11.1 Приложения №3 (перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору) Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования), что влечет применение финансовых санкций в виде штрафа за счет собственных средств СМО в размере 10% от необоснованно оплачиваемых суммы.

В данном акте реэкспертизы ТФОМС Самарской области принял решение о возврате ГБУЗ СО «ТГКП №3» в доход бюджета ТФОМС суммы в размере 4394,33 руб. и уплате штрафа в размере 8260,70 руб.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка № 230.

Приложение №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 и соответствующее приложение №15 к Тарифному соглашению в системе ОМС населения Самарской области содержат п. 3.2.3 предусматривающий финансовые санкции к медицинскому учреждению за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

Суд первой инстанции критически отнесся к экспертному заключению №3 врача-эксперта ФИО2, поскольку в заключении отсутствуют ссылки на нормативные документы, подтверждающие выявленные нарушения.

Как следует из материалов дела, экспертом-нефрологом не учтено, что неблагоприятный исход заболевания связан с бездействием пациентки, не осуществлявшей догестационную подготовку, не выполнявшей врачебные рекомендации по проведению регулярных анализов (наплавления на исследования выдавались 25.02.2015, 30.03.2015, 17.08.2015, но пациенткой не исполнялись), осуществившей выезд за пределы Российской Федерации непосредственно после выписки 29.05.2015 из нефрологического отделения ГБУЗ СО "ТГКБ №1" без учета мнения врача-акушера-гинеколога женской консультации.

Судом первой инстанции также учтено, что в акте реэкспертизы от 17.04.2017 №28 и предписании от 06.03.2018 №15 ТФОМС Самарской области к ГБУЗ СО «ТГКП №3» предъявляются финансовые санкции по указанному п. 3.2.3 при отсутствии доказательств нарушения Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012г. №572н.

При изложенных обстоятельствах ТФОМС Самарской области не доказало обоснованность применения финансовой санкции к медицинскому учреждению за ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

Довод заявителя апелляционной жалобы о не назначении судом первой инстанции судебной экспертизы, с учетом содержания статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не принимается. Ходатайство о назначении экспертизы сторонами в суде первой инстанции не заявлялось. Законных оснований для назначения проведения экспертизы по инициативе суда в данном случае не имелось.

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, с учетом заключений экспертов, суд первой инстанции пришел к выводу, что ТФОМС Самарской области не доказал соответствие оспариваемого ненормативного правового акта - предписания от 06.03.2018 №15 нормативным актам, предусматривающим порядок организации и проведения контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Установив совокупность условий для признания ненормативного правового акта недействительным, суд первой инстанции правомерно удовлетворил требования ГБУЗ СО «ТГКП №3» и признал оспариваемое предписание недействительным.

Довод апелляционной жалобы о необоснованном принятии судом первой инстанции заявленного ГБУЗ СО «ТГКП №3» изменения предмета и основания требования отклоняется апелляционным судом.

Из материалов дела следует, что первоначально ГБУЗ СО «ТГКП №3» просило признать недействительным ненормативный правовой акт - акт реэкспертизы от 17.04.2017 № 28, в части возврата ГБУЗ СО «ТГКП № 3» в доход бюджета ТФОМС Самарской области средства ОМС в размере 4394,33 руб. и уплаты штрафа в размере 8260,7 руб.

Между тем акт реэкспертизы от 17.04.2017 является промежуточным документом, носит информационный характер о результатах реэкспертизы и не отвечает признакам ненормативного правового акта.

В данном случае критерию ненормативного правового акта соответствует только предписание ТФОМС Самарской области от 06.03.2018 №15, поскольку в нем содержится предложение ГБУЗ СО «ТГКП №3» о возврате средств в бюджет ТФОМС Самарской области в размере 4394,33 руб. и уплате штрафа в размере 8 260,70 руб.

Данное обстоятельство не оспаривается ТФОМС Самарской области.

30.03.2018 ГБУЗ СО «ТГКП № 3» уточнило требования и просило признать незаконным предписание ТФОМС Самарской области от 06.03.2018 №15 о применении финансовых санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, основанное на акте реэкспертизы качества медицинской помощи от 17.04.2017 №28 обязывающее ГБУЗ СО «ТГКП №3» возвратить в доход бюджета ТФОМС Самарской области средства ОМС в размере 4394,33 руб. и уплатить штраф в размере 8260,70 руб.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции в соответствии с частью 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обоснованно принял уточнение требований ГБУЗ СО «ТГКП № 3».

Убедительных доводов, основанных на доказательственной базе и опровергающих выводы суда первой инстанции, апелляционная жалоба не содержит.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основаниями к отмене или изменению судебных актов, судом апелляционной инстанции не установлено.

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы арбитражный апелляционный суд приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Самарской области от 18.04.2018 по делу № А55-22120/2017 на основании пункта 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оставлению без изменения.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции,

постановил:

решение Арбитражного суда Самарской области от 18 апреля 2018 года по делу №А55-22120/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа.


Председательствующий А.А. Юдкин

Судьи П.В. Бажан

И.С. Драгоценнова