Постановление от 9 августа 2022 г. по делу № А60-55886/2021

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е



№ 17АП-6431/2022-АК
г. Пермь
09 августа 2022 года
Дело № А60-55886/2021


Резолютивная часть постановления объявлена 09 августа 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 09 августа 2022 года.


Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Шаламовой Ю.В.,

судей Васильевой Е.В., Борзенковой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии:

от истца: ФИО2, паспорт, доверенность № 3 от 01.01.2022, диплом,

от иных лиц: не явились,

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 30 марта 2022 года

по делу № А60-55886/2021

по иску общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третье лицо - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 502427 руб. 50 коп. (с учетом уточнения),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее – истец, ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, страховая компания, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») о взыскании 502 427 руб. 50 коп. (с учетом уточнения исковых требований принятых судом в порядке статьи 49 АПК РФ).

На основании статьи 51 (Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 30 марта 2022 года заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе приводит доводы о том, что выводы суда об оказании истцом медицинских услуги подлежащих оплате, является необоснованными и противоречат законодательству об обязательном медицинском страховании. Считает, что вывод суда первой инстанции о том, что задолженность по оплате оказанной медицинской помощи подлежала оплате с даты предъявления счета, а не с даты выделения Комиссией по разработке территориальной программы ОМС дополнительных объемов медицинской помощи, а также что медицинская помощь, оказанная Истцом с превышением объемов, распределенных Комиссией подлежит безусловной оплате Ответчиком, противоречит действующему законодательству в сфере ОМС и заключенному сторонами договору. Настаивает на том, что требование Истца о взыскании неустойки по договору необоснованно, поскольку отсутствовало нарушение основного обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов.

ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» по доводам письменного отзыва возражает против удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с письменным отзывом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на апелляционную жалобу, Фонд поддерживает доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе; полагает, судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, а фактически допущено неправильное истолкование закона, выводы, содержащиеся в решении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судом и имеющимся в деле доказательствам.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 27.04.2016 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N ГМф-06/ОМ7096/16 (далее - Договор), согласно которому организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора.

На основании пункта 3.1. договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 29 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 7.1. договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организацией за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Ответчиком в нарушение указанных положений Договора не своевременно были оплачены случаи медицинской помощи, оказанной ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» (ООО «УКЛРЦ») в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области застрахованным лицам в декабре 2020:

1) высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю травматология на сумму 2 983 931 руб. 00 коп.;

2) специализированная медицинская помощь по профилям: травматология и ортопедия, гинекология, урология, оториноларингология, реабилитация в круглосуточном стационаре, лечение в дневном стационаре, поликлиническая помощь на сумму 7 200 000 руб. 00 коп.

Всего задолженность АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перед УКЛРЦ за декабрь 2020 г. составляла 10 183 931 руб. 00 коп.

22.03.2021 за исх. №ИСХ-0232/У ООО «Уральский клинический лечебно -реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту - СМО) направлена досудебная претензия об оплате высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной УКЛРЦ застрахованным в системе ОМС гражданам декабре 2020 г. в условиях круглосуточного стационара по профилям: гинекология и травматология на сумму 3 115 827 руб.00 коп.

Истцом в адрес СМО 12.05.2021 были направлены также первичные документы для подписания и оплаты оказанной УКЛРЦ медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам:

- детализация счета от 26.04.2021 №12632, №12633 на 2 л. в 1 экз.;

- реестры за ноябрь, декабрь 2020, на 2 л. в 1 экз.,

- счета - фактуры от 29.11.2020 №383, от 30.12.2020 №425, на 2 л. в 2 экз.,

- Акты от 29.11.2020 №383, от 30.12.2020 №422, на 2 л. в 2 экз.,

- счета на оплату от 12.05.2021 №12, от 30.12.2020 №422, на 2 л. в 1 экз.

28.07.2021 за исх. №ИСХ-0645/У в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» повторно направлена досудебная претензия о взыскании суммы основного долга и договорных пеней за просрочку исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи:

1) случаи оказанной в декабре 2020 г. медицинской помощи на сумму 10 183 931 руб.;

2) пени за период с 01.02.2021 по 28.07.2021 исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки в размере 292 363 руб. 69 коп.

В рамках настоящего дела, истцом заявлено требование по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 62-1756 от 27.04.2021, заключенному между Истцом и ООО СМК «УГМК-Медицина».

29.07.2021 в ЕГРЮЛ внесена запись ГРН 2217706723980 о завершении процедуры реорганизации в форме присоединения Общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина» (ООО СМК «УГМК) (ИНН/КПП 6661087851/667001001) к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») (ИНН/КПП <***>/668543002).

Письмом ТФОМС Свердловской области от 02.08.2021 № 24-05-01/2689 «О прекращении деятельности ООО СМК «УГМК-Медицина» в сфере ОМС Свердловской области» до сведения медицинских организаций доведено следующее: «В соответствии с законодательством Российской Федерации АО СК «СОГАЗ-Мед» является полным правопреемником ООО СМК «УГМК-Медицина» по договору о финансовом обеспечении ОМС между ООО СМК «УГМК-Медицина» и ТФОМС Свердловской области, по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между ООО СМК «УГМК-Медицина» и медицинскими организациями, принимает на себя все права и обязанности ООО СМК «УГМК-Медицина» по данным договорам в полном объеме, в том числе в вопросах обеспечения защиты ш прав застрахованных лиц и исполнения всех обязательств перед партнерами и контрагентами».

Согласно договору от 27.04.2021 организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО «СМК «УГМК-Медицина» не оплачены случаи медицинской помощи, оказанной ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» (далее по тексту - ООО «УКЛРЦ», Общество) в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области застрахованным лицам, в ноябре, декабре 2020 г.:

1) высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю травматология, гинекология на сумму 1 850 903 руб.,

2) специализированная медицинская помощь по профилям: травматология и ортопедия, гинекология, урология, оториноларингология, реабилитация в круглосуточном стационаре, лечение в дневном стационаре, поликлиническая помощь на сумму 2 700 000руб. 00 коп.

По расчету истца задолженность перед УКЛРЦ за ноябрь, декабрь 2020 составляла 4 550 903 руб.00 коп.

22.03.2021 за исх. № ИСХ-0230/У ООО «Уральский клинический лечебно -реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» в адрес ООО «СМК «УГМК-Медицина» направлена досудебная претензия об оплате высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной УКЛРЦ застрахованным в системе ОМС гражданам в ноябре, декабре 2020г. в условиях круглосуточного стационара по профилям: гинекология и травматология на сумму 1 850 903 руб.00 коп..

В ответ на досудебную претензию ООО «СМК «УГМК-Медицина» в адрес УКЛРЦ направлен ответ от 12.04.202 № И-300/УГМК/21, в котором указано на то, что для произведения СМО оплаты оказанной медицинской помощи, по мнению страховой компании, необходимо «осуществить загрузку данных пациентов, сформировав их в счет и реестр».

27.04.2021 в адрес СМО были направлены также первичные документы для подписания и оплаты оказанной УКЛРЦ медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам:

- детализация счета от 26.04.2021 №11622, №12622 на 2 л. в 1 экз.;

- реестры за ноябрь, декабрь 2020, на 2 л. в 2 экз.,

- счета - фактуры от 29.11.2020 №382, от 30.12.2020 №424, на 2 л. в 2 экз.,

- Акты от 29.11.2020 №382, от 30.12.2020 №421, на 2 л. в 2 экз.,

- счета на оплату от 23.04.2021 №9,10, на 2 л. в 1 экз.

28.07.2021 за исх. №ИСХ-0644/У в адрес ООО «СМК «УГМК-Медицина» повторно направлена досудебная претензия о взыскании суммы основного долга и договорных пеней за просрочку исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи:

1) случаи оказанной в ноябре, декабре 2020 г. медицинской помощи на сумму на сумму 4 550 903 руб. 00 коп.;

2) пени за период с 01.01.2021 по 28.07.2021 и с 01.02.2021 по 28.07.2021, исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки в размере 131 228,09 руб. 00 коп.

Как указывает истец, после предъявления досудебных претензий от 28.07.2021 задолженность за оказанную истцом медицинскую помощь за ноябрь, декабрь 2020 оплачена АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО СМК «УГМК-Медицина» в полном объеме. В связи с чем, в рамках настоящего иска Истец просит взыскать с Ответчика пени за несвоевременную оплату медицинской помощи в размере 502427 руб. 50 коп. (с учетом уточнения исковых требований).

Судом первой инстанции принято вышеуказанное решение.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктами 112.2, 122 Правил от 28.02.2011 N 158н при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Пункты 127, 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» содержат в себе аналогичные условия.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, СМК осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС, пункты 4 и 8 Положения о Комиссии, пункт 127 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.», являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (Приложение N 4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией.

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

Случаи оказанной ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» медицинской помощи, соответствуют видам медицинской помощи, поименованной в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (утверждена Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 №1610) и в Территориальной Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (утверждена Постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2019 №994-ПП) и подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области. Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31.03.2017 № 490-п/129 утвержден Регламент мониторинга и контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Приказом от 31.12.2013 № 546 утвержден Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области.

В соответствии с пунктом 2.1. указанного Регламента медицинская организация ведет персонифицированный учет оказанной медицинской помощи. В соответствии с утвержденными приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи ежемесячно формирует Реестр, включающий все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц.

ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.» в соответствии с пунктами 2.1, 2.2 Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области за отчетный период декабрь 2020 г. сформирован Реестр, включающий все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в этих отчетных месяцах.

Согласно Протоколу от 27.11.2020 № 14 заседания комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, заявка ООО «УКЛРЦ» от 09.11.2020 № ИСХ-1133/У оставлена без удовлетворения.

При этом, специализированная медицинская помощь по профилям; травматология и ортопедия, гинекология, урология, оториноларингология, реабилитация в круглосуточном стационаре, лечение в дневном стационаре, поликлиническая помощь на сумму 7 200 000 руб. (Семь миллионов двести тысяч рублей) оказана ООО «Уральский клинический лечебно - реабилитационный центр им. Тетюхина В.В.», как в рамках выделенного годового объема медицинской помощи, так и в рамках годового объема финансирования.

Таким образом, как справедливо указано судом первой инстанции, страховая компания своевременно задолженность за оказанные медицинские услуги не оплатила.

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательства может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учётом результата контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 6 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 7.1 Договора страховая медицинская организация несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счёт собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

По расчету истца проценты по пункту 7.1 Договора за ноябрь, декабрь 2020г., исходя из 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ за каждый день просрочки составляют 502427 руб. 50 коп.

Проверив расчет, представленный истцом, суд первой инстанции справедливо констатировал, что он выполнен арифметически верно, соответствует нормам действующего законодательства.

Оснований для применения статьи 333 ГК РФ и снижения размера процентов судом не установлено. В данной части соответствующих доводов жалоба не содержит.

Причиной неуплаты долга явилось недобросовестное, виновное поведение ответчика в части неисполнения зависящих исключительно от него, регламентированных законом № 326-Ф3 и договором действий. Вопреки обязательному условию на проведение необходимого контроля, предусмотренного также и пунктами 6, 7 статьи 38, пункта 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ пункту 150 Правил обязательного медицинского страхования, ответчик отказал в оплате медицинской помощи, без проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Следовательно, предусмотренная ответственность за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счёт собственных средств пени обоснованно подлежала взысканию.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 АПК РФ.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ для отмены (изменения) судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии с требованиями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд



ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 30 марта 2022 года по делу № А60-55886/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.



Председательствующий


Ю.В. Шаламова



Судьи




И.В. Борзенкова





Е.В. Васильева