Постановление от 14 октября 2024 г. по делу № А02-660/2024

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ


город Томск Дело № А02-660/2024

Резолютивная часть постановления объявлена 07 октября 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 октября 2024 года.


Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Кривошеиной С. В.

судей Павлюк Т. В., ФИО2 Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Волковой Т. А. с использованием средств аудиозаписи в режиме веб-конференции рассмотрел апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (№ 07АП-7455/24 (1)) на решение от 02.08.2024 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-660/2024 (судья Соколова А.Н.) по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес регистрации: ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 11.03.2024 № 040062-2402 в части неоплаты в размере 5 730 169,91 рублей, третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области,

В судебном заседании принимают участие:

От заявителя: без участия,

От заинтересованного лица: ФИО1 по дов. от 10.01.2024, диплом,

От третьих лиц: без участия,




У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония Здоровья» (далее - ООО «Гармония здоровья») обратилось в Арбитражный с Республики Алтай с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС РА, Фонд) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 11.03.2024 №040062-2402 в части неоплаты в размере 5 730 169 руб. 91 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ТФОМС Кемеровской области, Московской области, Оренбургской области.

Решением от 02.08.2024 Арбитражного суда Республики Алтай в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ООО «Гармония здоровья» обратилось в апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы апеллянт ссылается на то, что судом первой инстанции ошибочно применены нормы части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, когда следовало применять часть 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ «Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию. Судом ошибочно и неправильно применены нормы приказа Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В отзыве на апелляционную жалобу ТФОМС РА указывает на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель ТФОМС РА поддержал доводы отзыва.

В соответствии со статьей 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей заявителя, третьих лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителя Фонда, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО «Гармония здоровья» в 2024 году осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2024 году, обществу присвоен код - 040062.

В январе 2024 года ООО «Гармония здоровья» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай. За медицинскую помощь, оказанную ООО «Гармония здоровья» в январе 2024 года лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай, 09.02.2024 обществом направлен на оплату в ТФОМС Республики Алтай счет и реестр счета № GAGZTF2401 от 07.02.2024 на сумму 6 284 092,33 руб.

В соответствии с заключением по результатам медико-экономического контроля №040062-2401 от 16.02.2024 по реестру счетов № GAGZTF2401 от 07.02.2024 за медицинскую помощь, оказанную в январе 2024 года лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай, не принята к оплате сумма 5 730 169,91 руб. по 106-ти случаям оказания медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного стационара с применением кода дефекта «207» в соответствии со справочником «F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи», соответствующий коду дефекта - «1.4.4. - некорректное заполнение полей реестра счетов», установленного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» в перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

26.02.2024 ООО «Гармония здоровья» предъявлен к оплате доработанный реестр счетов № GAGZTF2402DOP от 22.02.2024 на сумму 5 736 961 руб.

По результатам медико-экономического контроля в соответствии с Заключением № 040062-2402 от 11.03.2024 отклонены от оплаты позиции реестра счетов на сумму 5 730 169,91 руб. по 106-ти случаям оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного стационара аналогично с применением кода дефекта 207. Применение указанного кода дефекта (некорректное заполнение полей реестра счетов) обусловлено указанием медицинской организацией во всех отклоненных от оплаты позициях реестров счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, самой себя, а именно «040062».

20.03.2024 ООО «Гармония здоровья» направило в адрес ТФОМС РА протокол разногласий (претензию) на заключение по результатам медико-экономического контроля.

По результатам рассмотрения протокола разногласий Фонд направил в адрес общества письмо от 26.03.2024 № 03-33/369, в котором указано на отсутствие законных оснований для оплаты указанной выше медицинской помощи.

Общество, считая заключение от 11.03.2024 №040062-2402 в части неоплаты в размере 5 730 169 руб. 91 коп. незаконным, нарушающим его права и законные интересы, обратилось с настоящим заявлением о в арбитражный суд.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении заявленных требований, исходил из того, что обществом нарушен порядок при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица.

Арбитражный апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для отказа в удовлетворении требований в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения «Об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н (далее - Положение № 796н) выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, в котором указываются перечисленные в названном пункте сведения.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 по делу № 305-ЭС22-1518).

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.

Судом из материалов дела установлено, что ООО «Гармония здоровья» направляла к себе на дневной стационар по своим же направлениям пациентов, находящихся за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживали и были застрахованы в системе ОМС, при этом пациенты, обратившиеся в рассмотренный период в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, путем подачи соответствующего заявления в соответствии с Приказом № 1342н.

На территории Республики Алтай в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ действует Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Алтай на 2024 год, утвержденное решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 30.01.2024 (далее - Тарифное соглашение на 2024 год, размещено на сайте ТФОМС Республики Алтай http://www.tfomsra.ru в разделе «Правовые акты Республики Алтай»).

Согласно пункту 9.1 указанного Тарифного соглашения оказание медицинской помощи в плановой форме в условиях дневного и круглосуточного стационара, в том числе за пределами территории субъекта, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется по направлению 054/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», выданному лечащим врачом медицинской организации, выбранной пациентом для оказания первичной медико-санитарной помощи в порядке, предусмотренном Приказом № 1342н, а также приказами Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 12 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медикосанитарной помощи взрослому населению», от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

В приложении № 1 к Тарифному соглашению на 2024 год приведен перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепленного населения, которые не вправе выдавать соответствующие направления, к числу которых относится ООО «Гармония здоровья».

Оценив в совокупности представленные в материалы дела доказательства, обстоятельства дела, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Ссылка заявителя на Закон № 323-ФЗ, устанавливающие право граждан самостоятельно обращаться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, несостоятельна, поскольку при оказании медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором пациенты проживают и зарегистрированы в системе ОМС, необходимо учитывать установленный при этом Порядок № 1342н, предусматривающий предварительный выбор медицинской организации.

Другие доводы апеллянта также были предметом оценки суда первой инстанции и обоснованно отклонены, нормы права судом применены правильно.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленные статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

По правилам статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд


П О С Т А Н О В И Л:


решение от 02.08.2024 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-660/2024 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».





Председательствующий С. В. Кривошеина


Судьи Т. В. Павлюк


ФИО2