Постановление от 7 февраля 2024 г. по делу № А24-3463/2023

129/2024-3489(2)



Пятый арбитражный апелляционный суд ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А24-3463/2023
г. Владивосток
07 февраля 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 07 февраля 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 07 февраля 2024 года. Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Л.А. Бессчасной, судей А.В. Пятковой, Е.Л. Сидорович, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Камчатского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

апелляционное производство № 05АП-208/2024 на решение от 23.11.2023 судьи Т.А.Арзамасова по делу № А24-3463/2023 Арбитражного суда Камчатского края

по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 165 585,7 руб. штрафов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 3,

при участии:

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - представитель ФИО2 (в режиме веб-конференции), по доверенности от 01.04.2023, сроком действия по 01.04.2024, паспорт, диплом о высшем юридическом образовании (регистрационный номер 1102).

от федерального государственного казенного учреждения «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации – представитель не явился,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось в арбитражный суд Камчатского края с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к федеральному государственному казенному учреждению «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (далее – ответчик) о взыскании 165 585,70 руб. штрафов по договору на

оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 3.

Решением суда от 23.11.2023 в удовлетворении требований отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 23.11.2023, общество просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель отмечает, что право страховой медицинской организации применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено пунктом 4.3 договора, а право требовать от медицинской организации, в том числе, уплаты штрафа при выявлении нарушений установленных договором обязательств - пунктом 20 договора.

По мнению апеллянта рассматриваемые случаи выявленных нарушений входят в перечень дефектов/нарушений, за которые установлена финансовая ответственность в виде штрафа. Ответчик, подписав договор с истцом, принял все его условия, в том числе обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязался нести ответственность в соответствии с перечнем финансовых санкций и их размерами, установленными тарифным соглашением.

В судебном заседании представитель апеллянта поддержал заявленные требования по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, настаивал на отмене оспариваемого судебного акта.

ФГКУ «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, надлежащим образом извещено о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку представителей в судебное заседание не обеспечило, в связи с чем судебная коллегия на основании статей 156, 159, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ) рассмотрела апелляционную жалобу в их отсутствие по имеющимся в материалах дела документам.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

19.01.2021 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, страховой медицинской организацией акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и федеральным государственным казенным учреждением «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации заключен договор № 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям пункта 1.1 которого ответчик принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить.

Также истец в силу пункта 4.3 договора принял на себя обязательства проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по

территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 8.9 договора на ответчика возлагалась обязанность по предоставлению Фонду и страховой медицинской организации медицинской документации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, иной документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в сроки, определенные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 15 договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В пункте 20 договора стороны предусмотрели, что за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору ответчик уплачивает в страховую медицинскую организацию штраф, размер оплаты которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования в соответствии с размерами, определенными в тарифном соглашении.

В рамках исполнения заключенного договора в 2021 году истцом проведены мероприятия по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления ответчиком медицинской помощи.

По результатам контроля истец пришел к выводу о следующих нарушениях ответчиком обязательств по договору:

1) акты медико-экономической экспертизы от 06.05.2021 № 51316, № 51316/11 – неверное указание тяжести заболевания в реестре счетов на оплату, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1), отсутствует подпись врача в бланке информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

2) акт медико-экономической экспертизы от 07.05.2021 № 52027/1 – неверное указание тяжести заболевания в реестре счетов на оплату, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

3) акты медико-экономической экспертизы от 21.05.2021 № 51046, № 51046/2 – в карте отсутствует указание на степень тяжести заболевания (код 4.2), некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

4) акт медико-экономической экспертизы от 05.08.2021 № 52951 – отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код 2.17);

5) акты медико-экономической экспертизы от 05.08.2021 № 52969/1, № 52969/2, № 52969/3, № 52969/4, № 52969/5, № 52969/6, № 52969/7, № 52969/8 - отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код 2.17),

6) акты медико-экономической экспертизы от 27.09.2021 № 53663/4, № 53663/5 – оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением (код 2.16.1).

Выявленные нарушения явились основанием для начисления ответчику штрафов исходя из суммы 11 827,55 руб. за каждое допущенное нарушение, о чем истцом оформлены соответствующие решения.

Ответчик с вменяемыми нарушениями не согласился, представив протоколы разногласий к каждому из актов и к решениям. 03.11.2022, 29.06.2023 истцом в адрес ответчика направлялись претензии об оплате штрафов, которые оставлены ответчиком без внимания.

Поскольку направленные в адрес медицинской организации претензии об уплате штрафных санкций в добровольном порядке не исполнены, страховая медицинская организация обратилась в арбитражный суд с рассматриваемым иском. Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что спорные коды дефекта/нарушения не являются основаниями для начисления финансовых санкций в виде штрафа.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе истца, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

В силу пункта 1 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основной задачей судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации в указанной сфере.

Право на судебную защиту нарушенных прав и законных интересов гарантировано заинтересованному лицу положениями статьи 46 Конституции Российской Федерации, статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326- ФЗ).

В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе

отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

На основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным в качестве приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, действовавшими в период спорных правоотношений, к контролю объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Порядки № 36 и 231н определяют единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений раздела III Приказов № 36 и 231н следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Из материалов дела следует, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и федеральным государственным казенным учреждением «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации заключен договор № 3 от 19.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились следующие выявленные нарушения в деятельности ответчика по кодам дефектов:

- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код 4.6.1);

- отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (код 2.17);

- оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением (код 2.16.1).

В соответствии с пунктом 85 Приказа № 36, пунктом 75 Приказа 231н результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются различные санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (подпункт 2 пункта 85 Приказа № 36, подпункт 2 пункта 75 Приказа 231н).

Установленные актами дефекты с кодами 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением), 2.17

(отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) и 4.6.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением) не свидетельствуют о том, что Больницей пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

По материалам дела судом установлено, что выявленные истцом нарушения с кодом дефекта 2.16.1, 2.17, 4.6.1 являются формальными, связанными с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, и не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.

Аналогичный правовой подход отражен в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 N 309-ЭС22-11221.

Относительно применения лекарственного препарата триазаверин, то апелляционный суд, поддерживая выводы суда первой инстанции, полагает, что по смыслу статьи 13 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» регистрация лекарственного препарата подтверждает его отнесение к лекарственным препаратам и является правовым основанием для его введения в гражданский оборот на территории Российской Федерации. Само по себе применение препарата триазаверин в спорных случаях не является неправомерным и не свидетельствует о некачественном оказании ответчиком медицинской помощи.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для привлечения ответчика к ответственности по данным кодам дефекта.

Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.

При разрешении спора судом первой инстанции установлено, что выявленные нарушения не связаны с оказанием медицинской помощи и не повлекли за собой несвоевременное или некачественное оказание медицинских услуг.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила, как не представила доказательств некачественно оказазанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для каждого конкретного пациента.

Оснований полагать, что в данном случае медицинской организацией была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и принятыми во исполнение требований закона подзаконных актов, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны, либо отказаны несвоевременно.

Указанные обстоятельства истцом документально не опровергнуты.

Выявленные истцом ошибки являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.

Однако вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, неправомерно, в связи с чем оснований для взыскания штрафа не имеется.

Доводы апелляционной жалобы истца об обратном опровергаются материалами дела.

Доводы о неправомерном получении ответчиком целевого финансирования из бюджетных средств обязательного медицинского страхования судом не оценивается, поскольку в рассматриваемом случае предметом исковых требований является обоснованность взыскания штрафных санкций.

Оспариваемый судебный акт принят при правильном применении норм материального права, содержащиеся в нем выводы, не противоречат установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся доказательствам.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта.

Несогласие заявителя с выводом суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом нормы права в связи с чем, основания для отмены судебного акта отсутствуют.

Нарушений норм процессуального права, влекущих в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Камчатского края от 23.11.2023 по делу № А243463/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного

округа через Арбитражный суд Камчатского края в течение двух месяцев.

Председательствующий Л.А. Бессчасная

Судьи А.В. Пяткова

Е.Л. Сидорович