Решение от 22 декабря 2020 г. по делу № А02-950/2020

Арбитражный суд Республики Алтай 649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А02-950/2020
город Горно-Алтайск
22 декабря 2020 года
Резолютивная часть объявлена 16.12.2020. Полный текст решения изготовлен 22.12.2020.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Кириченко Е.Ф., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, тракт. Змеиногорский, д. 36, литер Е, г. Барнаул, край Алтайский) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование»; акционерному обществу «Страховая группа «Спасские Ворота-М» (ОГРН <***>; 1027739449913, ИНН <***>; 7717044533, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 39/15, г. Горно-Алтайск, <...>, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина, д. 38, г. Горно-Алтайск)

о взыскании суммы 1043036 рублей 21 копейка. В судебном заседании участвуют представители:

от истца – ФИО2, по доверенности от 03.09.2020 года, сроком до 31.12.2020, диплом № ВСБ0702653 от 07.06.2004;

от ответчика ООО «Капитал Медицинское страхование» – ФИО3, по доверенности № 95/20 от 02.11.2020, сроком до 31.12.2021, диплом № ИВС0501525 от 07.12.2002 - в режиме онлайн;

от ответчика АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» – не явились, уведомлены;

от ответчика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – Подзоров Р.Ю., по доверенности от 15.01.2020, сроком до 31.12.2020, диплом № ВСВ1496921 от 04.07.2007.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Клинический лечебно- реабилитационный центр «Территория здоровья» (далее – ООО «Клинический лечебно- реабилитационный центр «Территория здоровья», Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС», ответчик); акционерному обществу «Страховая группа «Спасские Ворота-М» (далее – АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М», ответчик) о взыскании удержанных денежных средств в сумме 1043036 рублей 21 копейки.

В обоснование заявленных требований истец в иске указал, что ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» осуществляет свою деятельность на основании лицензии ЛО-22-01-005546 от 13.12.2019.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» руководствуясь принципами приоритета интересов пациента, а также обеспечения и доступности и качества медицинской помощи и, исходя из права пациента на выбор лечебного учреждения, истец в 2019 году принимал пациентов, застрахованных на территории Республике Алтай.

Реестры и счета на оплату медицинской помощи подавались в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края и были оплачены в полном объеме в размере 1043036 рублей 21 копейка. В декабре 2019 года были удержаны 669882 рубля 10 копеек, в январе 2020 года 373154 рубля 11 копеек.

Все пациенты получили лечение и были выписаны с положительной динамикой. Фактическое оказание медицинской помощи подтверждается медицинской документацией.

ТФОМС Алтайского края мотивировал удержание ранее оплаченных денежных средств включением Учреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Алтай. ТФОМС Алтайского края сообщил, что оплата должна производиться страховыми организациями, с которыми Учреждением заключен договор на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Учреждение обратилось в ООО «Капитал Медицинское страхование» и АО «Спасские ворота-М» с претензиями об оплате задолженности. В ответ на претензии Учреждение получило отказ в оплате.

СМО ООО «Капитал Медицинское страхование» мотивировало свой отказ неисполнением договорных обязательств, а именно несвоевременной подачей Учреждением реестров и счетов на оплату, а также подписанием акта сверки по итогам взаиморасчетов, СМО АО «Спасские ворота-М» - отсутствием договорных отношений в период до 01.11.2020 года.

С указанными ответчиками доводами истец не согласен по следующим основаниям.

Учреждение обратилось в ТФОМС Республики Алтай о включении его в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Алтай. 16.08.2019 Учреждение получило письмо от ТФОМС Республики Алтай о включении в указанный выше реестр.

На заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Алтай (протокол № 7 от 24.07.2019) Учреждению были распределены объемы медицинской помощи на 2019 год.

В связи с тем, что Учреждению ошибочно была дана группа КСГ, не относящееся к деятельности Учреждения (37.001), истец повторно обратился в ТФОМС о перераспределении объемов оказания медицинской помощи.

Протоколом № 11 заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.11.2019 были перераспределены плановые объемы медицинской помощи.

На основании изложенного реестры подавались до ноября в ТФОМС Алтайского края. В связи с тем, что объемы оказания медицинской помощи по ОМС распределены лишь 22.11.2019, соответственно реестры и счета на оплату за ноябрь-декабрь 2019 были поданы в страховые организации, а с июня по ноябрь 2019 года подавались в ТФОМС Алтайского края для оплаты.

Поскольку на Учреждение не может быть возложена ответственность за негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи истец обратился в суд с настоящим иском.

Иск обоснован ссылками на статьи 421, 445, 446 Гражданского кодекса Российской Федерации.

После устранения недостатков, отраженных в определении от 10.07.2020, исковое заявление было принято к производству определением от 12.08.2020 года, одновременно суд в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина, д. 38, г. Горно-Алтайск).

В судебном заседании 22.10.2020 суд по ходатайству истца в порядке статьи 46 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлек Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай к участию в деле в качестве соответчика, исключив его из числа третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований.

В судебном заседании 18.11.2020 судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации было принято к сведению и рассмотрению уточнение исковых требований, согласно которому истец просили взыскать с ООО «Капитал Медицинское страхование», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай сумму задолженности в размере 1004785 рублей 19 копеек, с АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай сумму задолженности в размере 38251 рубль 02 копейки.

ООО «Капитал Медицинское страхование» исковые требования не признало, указав в отзыве на иск, поступившем в суд 14.08.2020 (том 2, л.д. 1-4), что между страховой организацией и медицинским учреждением 01.09.2019 был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи № 50, на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355.

Выделение истцу объемов на оказание медицинской помощи произведено 22.11.2019, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Алтай (протокол от 22.11.2019 № 11).

Поскольку истец оказал в 14 случаях медицинскую помощь застрахованным лицам на сумму 5181115 рублей 26 копеек, до момента заключения договора и наделения истца объемами на оказание медицинской помощи, следовательно, ООО

«Капитал Медицинское страхование» не имело оснований для оплаты, и было не вправе оплатить оказанную истцом медицинскую помощь.

Оставшаяся часть оспариваемой суммы задолженности образовалась вследствие превышения объемов оказания медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай.

В 2020 году ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» не вошла в реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС на территории Республики Алтай, и соответственно финансовые средства на оплату медицинских услуг для нее в бюджете не предусмотрены. Бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на 2019 год закрыт.

Таким образом, исковые требования по оплате 26 случаев, оказанных застрахованным лицам в период июль-октябрь 2019 не представленных для оплаты ООО «Капитал Медицинское страхование» в 2019 году надлежащим образом - не может быть удовлетворен.

Ответчик АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» возражает против исковых требований о взыскании 38251 рублей 03 копеек задолженности по оплате медицинских услуг по договору № 71 от 01.11.2019 на оказание медицинской помощи, по обязательному медицинскому страхованию, по которому представлены два реестра пролеченных пациентов: № 11 от 30.11.2019 на сумму 7359 рублей 36 копеек и № 12 от 31.12.2019 на сумму 30600 рублей 82 копеек.

Решением комиссии были установлены объемы оказания медицинской помощи в системе ОМС для истца. Дополнительных объемов за 2019 истцу комиссией предоставлено не было, указанное решение истцом обжаловано не было.

Истец представил реестры счетов на оплату в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М». В связи с этим счет истца, представленный для оплаты ответчику № 11 на сумму 7359 рублей 36 копеек, исключен из оплаты в соответствии с договором, как превышающий утвержденные плановые объемы медицинской помощи. Остальные услуги в сумме 30600 рублей 82 копейки оплачены полностью (платежное поручение № 876 от 16.12.2019 на сумму 7359,36 рублей и № 26 от 24.01.2020 на сумму 2324,46 рублей).

Предъявленную в претензии задолженность, возникшую в период с 24.09.2019 по 03.10.2019 на общую сумму 38251 рубль 02 копейки, т.е. до заключения договора, ответчик считает необоснованной, поскольку, все обязательства перед истцом ответчиком были выполнены.

Истцом не был представлен ответчику реестр счетов по оплате услуг, оказанных в период с 24.09.2019 по 03.10.2019 на общую сумму 8251 рубль 02 копейки, в связи с чем, ответчик не оплатил его.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай исковые требования так же не признал, указав в отзыве на иск, поступившем в суд 16.12.2020 на следующие основания.

ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» было включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования с 01.07.2019 года решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Республики Алтай от 24.07.2019 года. Следовательно, с 01.07.2019 года истец участвовал в реализации территориальной программы ОМС, и имел право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» должно было направлять в СМО, с которой заключен договор, и в пределах объемов, установленных решением комиссии.

Филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование» и АО «Спасские ворота- М» в Республике Алтай оплачены случаи оказанной медицинской помощи за период ноябрь - декабрь 2019 в пределах доведенных объемов медицинской помощи в 2019 году.

В нарушение требований Закона № 326-ФЗ и Правил ОМС реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи направлялись в Территориальный фонд ОМС Алтайского края и при получении отказа в оплате ООО «Клинический лечебно- реабилитационный центр «Территория здоровья» не приняты меры по доработке и представлению реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в СМО по страховой принадлежности в установленные сроки, а также не направлены предложения в комиссию об увеличении распределенных объемов в связи с превышением.

Кроме того, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между истцом и ответчиками (страховыми медицинскими организациями) в спорный период июль-октябрь 2019 не заключался.

При указанных обстоятельствах медицинская организация в отсутствие такого договора, в силу части 5 статьи 15, статьи 39 Закона № 326-ФЗ, не имела права осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Представитель АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в настоящее судебное заседание не явился, надлежащим образом общество было уведомлено о времени и месте его проведения.

Суд, исследовав материалы дела, выслушав мнение представителей, участвующих в деле, определил провести судебное заседание и рассмотреть дело по существу в отсутствие указанного представителя по доказательствам, имеющимся в материалах дела на основании статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель истца в настоящем судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика ООО «Капитал Медицинское страхование» просил суд в удовлетворении иска отказать по доводам указанным в отзыве.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, по основаниям указанным в отзыве.

Рассмотрев и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

На основании указанной нормы гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему; из решений собраний в случаях, предусмотренных законом; из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей; из судебного решения, установившего гражданские права и обязанности; вследствие причинения вреда другому лицу; вследствие неосновательного обогащения; вследствие иных действий граждан и юридических лиц; вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий

Отношения сторон регулируются нормами Федеральным законом от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со статьями 12 – 14 Закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика, определяемые законодательством и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу части 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Согласно статьей 19 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 данного закона (статьи19).

В соответствии с частью 5 статьи 15, статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно статьям 37, 38, 39 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном данным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 138 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской

помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Из буквального толкования приведенных выше положений нормативно – правовых актов следует, что отношения между страховой медицинской организацией, выполняющей в области обязательного медицинского страхования часть функций страховщика, и медицинской организацией, оказывающей услуги застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию при наступлении страхового случая, например болезни застрахованного, возникают из обязательного к заключению для страховой медицинской организации и медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страховании.

При этом обязательным для заключения такого договора условием является выделение медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования на соответствующий период. При этом между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями возникают отношение характерные для договора оказания услуг, со спецификой характерной для отношений по страхованию – услуги оказываются застрахованным лицам, и медицинской деятельности.

Как следует из материалов настоящего дела на основании Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» было включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования с 01.07.2019 года решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Республики Алтай от 24.07.2019 года.

Заседанием комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Алтай (протокол № 7 от 24.07.2019) Учреждению распределены объемы медицинской помощи на 2019 год:

St.37.001- группа КСГ «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (3 балла по ШРМ)» - 7случаев;

St.37.005 - группа КСГ «Медицинская реабилитация с заболеваниями опорно- двигательного аппарата и периферической нервной системы (3 балла ШРМ)»- 8 случаев.

В связи с тем, что Учреждению ошибочно была дана группа КСГ, не относящееся к деятельности Учреждения (37.001), истец повторно обратился в ТФОМС о перераспределении объемов оказания медицинской помощи.

Протоколом № 11 заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.11.2019 были перераспределены плановые объемы медицинской помощи.

За период с 25.06.2019 по 10.10.2019 истец оказал застрахованным лицам медицинские услуги. Из материалов дела следует, что реестры счетов на оплату медицинской помощи подавались истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края и были оплачены в полном объеме.

Вместе с тем в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края были удержаны в декабре 2019 и январе 2020 года ранее оплаченные денежные средства. Фонд мотивировал свой отказ включением Учреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Алтай. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края сообщил, что оплата должна производиться страховыми организациями, с которыми Учреждением заключен договор на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из материалов дела следует, что 01.09.2019 между ООО «Клинический лечебно- реабилитационный центр «Территория здоровья» и ООО «Капитал Медицинское страхование» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50, а также договор № 71 от 01.11.2019 с АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М».

Филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» и АО «Спасские ворота- М» в Республике Алтай оплачены случаи оказанной медицинской помощи за период, на который были заключены договоры (ноябрь - декабрь 2019) в пределах доведенных объемов медицинской помощи в 2019 году.

На основании вышеизложенного, а также ввиду отсутствия заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховыми медицинскими

организациями в период июль-октябрь 2019 года у Территориального фонда, а также у страховых компаний отсутствовали правовые основания оплаты оказанной медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между истцом и ответчиками (страховыми медицинскими организациями) в спорный период июль-октябрь 2019 года не заключался.

При указанных обстоятельствах медицинская организация в отсутствие такого договора, в силу части 5 статьи 15, статьи 39 Закона № 326-ФЗ, не имела права осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

При этом, являясь профессиональным участникам рынка, истец не мог не знать указанных положений закона. Тем не менее, способы защиты которыми можно было воспользоваться в такой ситуации им использованы не были, с предложением, о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию к ответчикам (страховым медицинским организациям) истец в спорный период не обращался, решение об отказе в выделении объема медицинской помощи, подлежащего оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в судебном порядке не обжаловано

В свою очередь, медицинская организация в отсутствие такого договора, в силу части 5 статьи 15 указанного акта, не имела право осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Возникновение обязательств по оплате услуг в силу закона нормативно – правовыми актами в данном случае не предусмотрено, напротив, как указывалось в Законе № 326-ФЗ в качестве основания для возникновения взаимных обязательств страховой медицинской организации и медицинской организации указывает именно договор.

При указанных обстоятельствах, с учетом отсутствия между сторонами договорных отношений и, соответственно, отсутствия оснований для возникновения у ответчиков обязательств по оплате услуг истца, его требования к страховым компаниям удовлетворению не подлежат.

Требования истца к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай также не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации обращение в

арбитражный суд должно быть обусловлено необходимостью защиты нарушенных прав и иметь целью их восстановление.

Способы защиты гражданских прав определены статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации, согласно которой защита гражданских прав осуществляется путем возмещения убытков.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходит из того, что в силу статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.

Таким образом, по своей правовой природе убытками являются расходы лица, понесенные в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением обязательства по договору другим лицом, либо его противоправными поведением в отсутствие обязательственных правоотношений.

Применение гражданско-правовой ответственности в виде взыскания убытков возможно при наличии условий, предусмотренных законом. Исходя из указанных норм закона, в предмет доказывания по настоящему делу входят следующие обстоятельства: факт причинения убытков и их размер, противоправное поведение причинителя вреда, наличие причинно-следственной связи между возникшими убытками и действиями указанного лица, а также вина причинителя вреда в произошедшем.

При этом недоказанность хотя бы одного обстоятельства является основанием для отказа в иске.

ООО «Клинический лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья» было включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования с 01.07.2019 года решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС Республики Алтай от 24.07.2019 года. Следовательно, с 01.07.2019 года истец участвовал в реализации территориальной программы ОМС, и имел право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС. Согласно договору, медицинская организация обязана представлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Так согласно пункту 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В нарушение требований Закона № 326-ФЗ и Правил ОМС реестры счетов и счет на оплату медицинской помощи направлялись в Территориальный фонд ОМС Алтайского края и при получении отказа в оплате ООО «Клинический лечебно- реабилитационный центр «Территория здоровья» не приняты меры по доработке и представлению реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в СМО по страховой принадлежности в установленные сроки, а также не направлены предложения в комиссию об увеличении распределенных объемов в связи с превышением.

Действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора. Истец не воспользовался своим правом, решение об отказе в

выделении объема медицинской помощи, подлежащего оплате за счет средств обязательного медицинского страхования им в судебном порядке не обжаловано.

В этой связи требования о взыскании с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай убытков не подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Отказ в иске исключает возмещение судебных расходов.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

исковые требования оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Решение может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Е.Ф. Кириченко