Решение от 4 ноября 2025 г. по делу № А63-21191/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А63-21191/2024
г. Ставрополь
05 ноября 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 20 октября 2025 года

Решение в полном объеме изготовлено 05 ноября 2025 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Соловьевой И.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мирским В.Е.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь, ОГРН <***>, ИНН <***>,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, ОГРН <***>, ИНН <***>,

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, ООО «Страховая компания «Ингосстрах-м», г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>

о признании недействительным решения фонда по результатам экспертизы от 22.07.2024 № 08/07-891/к «О решении по результатам реэкспертизы», подписанного заместителем руководителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, в части, обязании фонда поручить обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-м», г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>, в лице административного обособленного структурного подразделения общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-м» - филиал в г. Ставрополе, произвести оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 359 295,48 руб., а также о взыскании расходов по уплате государственной пошлины в размере 50 000 руб.,

при участии представителя заявителя ФИО1 по доверенности от 20.01.2025, в отсутствие представителей заинтересованного лица третьего лица,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь (далее – заявитель, учреждение), обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением, с учетом его уточнения в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – заинтересованное лицо, фонд) о признании недействительным решения фонда по результатам экспертизы от 22.07.2024 № 08/07-891/к «О решении по результатам реэкспертизы», по медицинским картам: № 33307 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 34689 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 36216 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 34230 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 12 285,02 руб.; № 35555 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 12 285,02 руб.; № 33296 с применением кода дефекта

3.2.1.и финансовых санкций в сумме 10 793,46 руб.; № 33699 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 33275 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 34270 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 2 496,64 руб.; № 33818 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 35878 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 33306 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 33424 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 31163 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 33470 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 30 394,24 руб.; № 32564 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 10 793,46 руб.; № 31723 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 33850 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 20 164,51 руб.; № 31484 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 34938 с применением кода дефекта 3.2.2. и финансовых санкций в сумме 21 372,72 руб.; № 33297 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 2 496,64 руб.; № 35303 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 2 496,64 руб.; № 33191 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; об обязании фонда поручить обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-м», г. Москва, в лице административного обособленного структурного подразделения общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» - филиал в г. Ставрополе, произвести оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 358 129,66 руб., а также о взыскании расходов по уплате государственной пошлины в размере 50 000 руб.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора привлечено ООО «СК Ингосстрах-М», в лице филиала в г.Ставрополе.

Представитель заявителя поддержал уточненные заявленные требования по мотивам, изложенным в заявлении и дополнениях к нему, просил суд их удовлетворить.

Представители заинтересованного лица и третьего лица в отзывах на заявление требования заявителя не признали, указав на их необоснованность, в судебное заседание не явились, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассматривается по имеющимся в нем материалам в их отсутствие.

Заслушав пояснения представителя заявителя, исследовав материалы дела, суд находит уточненные заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению на основании следующего.

Как видно из материалов дела, между учреждением, фондом и третьим лицом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 260085_230109, по условиям которого, учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а компания ее оплачивает.

Согласно пункту 7 указанного договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ)

экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховой медицинской организацией филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах- М» в г. Ставрополе (далее - СМО) была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи медицинских (ЭКМП) по медицинским картам стационарных больных (далее – МКСБ) № 33307, 34689, 36216, 34230, 35555, 33296, 33699, 33275, 34270, 33818, 35878, 33306, 33424, 31163, 33470, 32564, 31723, 33850, 31484, 34938, 33297, 35303, 33191, 35655.

По результатам экспертизы представлены заключения ЭКМП.

Учреждение, в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пункта 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, письмом от 13.06.2024 обратилось в фонд с требованиям организовать реэкспертизу по экспертным заключениям, в связи с чем фондом была проведена реэкспертиза качества оказания медицинской помощи.

В результате повторной экспертизы качества медицинской помощи, экспертами ТФОМС в экспертных заключениях по МКСБ № № 33307, 34689, 36216, 34230, 35555, 33296, 33699, 33275, 34270, 33818, 35878, 33306, 33424, 31163, 33470, 32564, 31723, 33850, 31484, 33297, 35303, 33191, 35655 применен код дефекта 3.2.1; по МСКБ № 34938 применен кода дефекта 3.2.2.

По результатам реэкспертизы фондом вынесено решение 22.07.2024 № 08/07-891/к, согласно которому, претензия медицинской организации в части оспариваемых случаев оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ГБУЗ СК «СККОД» с иском в арбитражный суд.

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, необходимо одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту, и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения

медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам в том числе ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) критерии оценки качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок контроля).

Согласно абзацу 3 подпункта 3 пункта 6 Порядка одной из целей контроля является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее - порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций.

В приложении к данному приказу установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе:

по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного

наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, которое не повлияло на состояние здоровья застрахованного лица.

по коду 3.2.2. - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В ходе судебного разбирательства по делу заявителем заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы по делу, сославшись на то, что в целях устранения разногласий, возникших в ходе рассмотрения спора по заключениям, изложенным в оспариваемом решении, принятом на основании результатов, отраженных в актах ЭКМП и экспертном заключении СМО, необходимо проведении судебной экспертизы качества медицинской помощи на предмет ее соответствия Порядку оказания качества взрослому населению при онкологических заболеваниях, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи; а также соответствия выводам экспертов относительно применения кода дефекта по каждому случаю, представив вопросы, которые необходимо поставить перед экспертом.

Определением суда от 19.05.2025 по делу была назначена судебная экспертиза, производство которой поручено заместителю главного врача по организационно-методической работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Пермский краевой онкологический диспансер» ФИО2, поставив на разрешение эксперта следующие вопросы:

1. Учтены ли экспертом качества при проведении реэкспертизы в полном объеме сведения, имеющиеся в медицинских картах стационарного больного?

2. Соответствуют ли нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, требованиям клинических рекомендаций?

3. Правильно ли установлен код дефекта по каждому законченному случаю лечения?

21 июля 2025 года в Арбитражный суд Ставропольского края поступили заключения по медицинским картам, согласно которым экспертом сделаны следующие выводы.

Экспертное заключение № 1. Медицинская карта № 33307.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или

позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-КТ), отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что всем пациентам с установленным диагнозом рак легкого рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение сцинтиграфии костей всего тела при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32 (в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратность 1,0.

В медицинской карте имеются сведения о проведении радиологического исследования костей скелета (сцинтиграфия) от 21.06.2023.

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 30.10.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 28 календарных дней, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 27.11.2023.

Показатель уровня щелочной фосфатазы в крови определен в период оказания медицинской помощи (биохимический анализ крови от 27.11.2023 Показатель - 250 ед/л).

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 2. Медицинская карта № 34689.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или позитронно-эмиссионной томографии (далее - ПЭТ-КТ), отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что всем пациентам с установленным диагнозом рак легкого рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение сцинтиграфии костей всего тела при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32 (в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратность 1,0.

В медицинской карте имеются сведения о проведении радиологического исследования костей скелета (сцинтиграфия) от 21.06.2023.

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. Или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 30.10.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 42 календарных дня, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 27.11.2023.

Показатель уровня щелочной фосфатазы в крови определен в период Оказания медицинской помощи (биохимический анализ крови от 27.11.2023 Показатель - 250 ед/л).

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 3. Медицинская карта № 36216.

17 июля .2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации (указано - ПМД) отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что всем пациентам с установленным диагнозом рак легкого рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ с 18ФДГ всего тела. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение сцинтиграфии костей всего тела при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не

содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32 (в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратность 1,0.

В медицинской карте имеются сведения о проведении радиологического исследования костей скелета (сцинтиграфия) от 21.06.2023. Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. Или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости и малого таза от 25.12.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения отсутствует, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 27.11.2023.

Показатель уровня щелочной фосфатазы в крови определен в период оказания медицинской помощи (биохимический анализ крови от 25.12.2023 показатель -101 ед/л).

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 4. Медицинская карта № 34230.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): отсутствуют сведения об оценке очагов поражения, радиоизотопном исследовании костей скелета, колоноскопии об оценке эффекта по Recist 1.1. или ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель.

На основании вышеизложенного, данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак прямой кишки» ID554_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/554_4) [2] и стандартом медицинской помощи взрослым при раке прямой кишки, утвержденным приказом Минздрава России от 20.02.2021 № 124н.

Клинической рекомендацией [2] утверждено, что рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение тотальной колоноскопии до операции или в течение 3 мес. после операции, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при раке прямой кишки частота предоставления колоноскопии утверждена 1,0 (в 100% случаях) с кратностью 1,0. Первично диагноз ЗНО прямой кишки был установлен 17.06.2020, морфологически подтвержден, 17.08.2020 выполнено оперативное лечение в объеме колостомии.

В медицинской карте имеются сведения о проведении 23.06.2023 колоноскопии.

В медицинской карте имеются сведения о проведении радиологического исследования костей скелета (сцинтиграфия) от 27.06.2023, компьютерной томографии органов грудной

клетки, брюшной полости и малого таза от 14.08.2023 и 09.10.2023. На основании проведенного обследования распространенность опухолевого процесса определена и проведена достаточная оценка всех очагов опухолевого поражения. Контроль эффективности лечения и его частота, в том числе с применением системы Recist 1.1. клинической рекомендацией не определены [2]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 14.08.2023 и 09.10.2023, так же проведена в динамике (положительная динамика с уменьшением опухолевого объема). Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 43 календарных дня.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 5. Медицинская карта № 35555.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): отсутствуют сведения об оценке очагов поражения, радиоизотопном исследовании костей скелета, колоноскопии об оценке эффекта по Recist 1.1. или ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель.

На основании вышеизложенного, данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак прямой кишки» ID554_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/554_4) [2] и стандартом медицинской помощи взрослым при раке прямой кишки, утвержденным приказом Минздрава России от 20.02.2021 № 124н.

Клинической рекомендацией [2] утверждено, что рекомендуется с целью установления диагноза всем пациентам с подозрением на рак прямой кишки выполнить колоноскопию. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение тотальной колоноскопии до операции или в течение 3 мес. после операции, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при раке прямой кишки частота предоставления колоноскопии утверждена 1,0 (в 100% случаях) с кратностью 1,0. Первично диагноз ЗНО прямой кишки был установлен 17.06.2020, морфологически подтвержден, 17.08.2020 выполнено оперативное лечение в объеме колостомии.

В медицинской карте имеются сведения о проведении радиологического исследования костей скелета (сцинтиграфия) от 27.06.2023, компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 14.08.2023, 09.10.2023 и 18.12.2023. На основании проведенного обследования распространенность опухолевого процесса определена и проведена достаточная оценка всех очагов опухолевого поражения. Контроль эффективности лечения и его частота, в том числе с применением системы Recist 1.1. клинической рекомендацией не определены [2]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 14.08.2023, 09.10.2023 и 18.12.2023, так же проведена оценка заболевания в динамике (без динамики в сравнении с

исследованием от 09.10.2023). Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 1 календарный день.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 6. Медицинская карта № 33296.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета, однофотонная эмиссионная томография или магнитно- резонансная томография зон повышенного накопления (накопление чего не указано), ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, не выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак паренхимы почки» (архивная версия) ID10 (https://cr.minzdrav.gov.ru/archive) [3] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки, утвержденного приказом Минздрава России от 21.03.2022 № 182н.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что всем пациентам при подозрении на ЗНО почек выполнить биохимический общетерапевтический анализ крови с исследованием активности щелочной фосфатазы, т.е. данное исследование необходимо выполнять на этапе первичной диагностики и дифференциальной диагностики. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 1,0 (в 100% случаях) и с кратностью 1,0.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что пациентам с раком паренхимы почки и костной болью, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местнораспространенного или генерализованного ПКР (стадии сТЗа-Т4 и/или N1, и/или Ml) с целью выявления метастатического поражения костей скелета рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии). Частота контрольных исследований - каждые 6-16 нед., определяется лечащим врачом индивидуально. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,25 (в 25% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что не рекомендуется проведение ПЭТ- КТ, для рутинной диагностики и стадирования заболевания у пациентов с впервые выявленным раком паренхимы почки. ПЭТ-КТ рекомендована как дополнительная опция обследования пациентов с рецидивом рака паренхимы почки после лечения или генерализованным. Роль ПЭТ-КТ в диагностике рака паренхимы почки и наблюдении за пациентами после проведенного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ-КТ в настоящее не является стандартным методом исследования. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки требований к сведению ПЭТ-КТ не содержит.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что МРТ головного мозга с контрастированием пациентам с впервые возникшими в процессе терапии неврологическими симптомами и пациентам с метастазами в головной мозг, получающими лечение.

В медицинской карте имеются сведения о проведении исследования уровня щелочной фосфатазы в крови (биохимический анализ крови от 23.11.2023 показатель — 7,8 ед/л, норма 42-128). Также имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей скелета в 2016 году. Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «остеосцинтиграфия» от 24.11.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 19.01.2021, 22.04.2021, 22.10.2021, 25.04.2022, 03.11.2022, 20.02.2023, 25.05.2023, 24.08.2023 и 24.11.2023. Учитывая отсутствие неврологических симптомов, а также подтвержденного метастатического поражения головного мозга, в соответствии с клиническими рекомендациями [3], показаний для проведения МРТ головного мозга не было. Вместе с этим, в соответствии с клиническими рекомендациями [3], ПЭТ-КТ не является стандартным методом исследования при раке паренхимы почки, показаний для проведения не было.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 7. Медицинская карта № 33699.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак молочной железы» ID379_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/379_4) [4] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке молочной железы, утвержденного приказом Минздрава России от 02.06.2022 № 376н.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности раке молочной железы. При местно-распространенном и метастатическом раке молочной железы (у пациентки метастатический рак) выполнение данного исследования показано всем пациентам. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы (приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2022 г. № 376н) также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,073 (в 7,3% случаях) и с кратностью 1,0. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что для оценки эффекта и осложнений (токсичности) лекарственной терапии целесообразно проводить периодический осмотр и

оценку различных симптомов, лабораторных данных (прежде всего, клинического анализа крови и печеночных ферментов) и результатов инструментального обследования с соблюдением следующего регламента: при проведении химиотерапии осмотр, оценка симптомов и анализ лабораторных данных проводятся перед каждым курсом, а при проведении гормонотерапии - каждые 1-3 месяца; инструментальное обследование при химиотерапии проводиться каждые 2-4 курса, а при гормонотерапии - каждые 2-3 месяца. Интервалы между обследованиями могут быть изменены в зависимости от конкретной клинической ситуации. Выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров не является обязательным.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели щелочной фосфатазы (ЩФ), т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,24 (в 24% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

В медицинской карте имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей от 17.05.2023. Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «сцинтиграфия скелета, ПЭТ-КТ» от 29.11.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 09.02.2023, 01.06.2023 и 27.09.20 23. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 63 календарных дня.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 8. Медицинская карта № 33275.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): ультразвуковое исследование молочных желез, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак молочной железы» ID379_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/379_4) [4] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке молочной железы, утвержденного приказом Минздрава России от 02.06.2022 № 376н.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнить всем пациентам ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфатических узлов для оценки местного распространения рака молочной железы. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы (приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2022 г. № 376н)

также предусматривает проведение ультразвуковое исследование молочных желез при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,24 (в 24% случаях) и с кратностью 1,0, а ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) с частотой предоставления 0,24 (в 24% случаях) и с кратностью 8,0 (8 зон). При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что для оценки эффекта и осложнений (токсичности) лекарственной терапии целесообразно проводить периодический осмотр и оценку различных симптомов, лабораторных данных (прежде всего, клинического анализа крови и печеночных ферментов) и результатов инструментального обследования с соблюдением следующего регламента: при проведении химиотерапии осмотр, оценка симптомов и анализ лабораторных данных проводятся перед каждым курсом, а при проведении гормонотерапии - каждые 1-3 месяца; инструментальное обследование при химиотерапии проводиться каждые 2-4 курса, а при гормонотерапии - каждые 2-3 месяца. Интервалы между обследованиями могут быть изменены в зависимости от конкретной клинической ситуации. Выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров не является обязательным. Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели Щелочной фосфатазы (ЩФ), т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения Раннего исследования в течение этапа лечения. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,24 (в 24% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно. В медицинской карте имеются сведения о проведении ультразвукового исследования молочных желез, послеоперационного рубца и лимфатических узлов (надключичных, подключичных, подмышечных) от 23.12.2022 и 14.04.2023. Также имеются сведения о проведении исследования уровня щелочной фосфатазы в крови (биохимический анализ крови от 08.12.2023 показатель - 168 ед/л, норма 64-306). Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 29.09.2022, 22.12.2022, 15.03.2023, 08.06.2023 и 20.11.2023 Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 4 календарных дня.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 9. Медицинская карта № 34270.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или ПЭТ- КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак молочной железы» ID379_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/379_4) [4] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке молочной железы, утвержденного приказом Минздрава России от 02.06.2022 № 376н.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени I распространенности раке молочной железы. При местно-распространенном и метастатическом раке молочной железы (у пациентки метастатический рак) заполнение данного исследования показано всем пациентам. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы (Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской федерации от 2 июня 2022 г. № 376н) также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,073 (в 7,3% случаях) и с кратностью 1,0. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что для оценки эффекта и осложнений (токсичности) лекарственной терапии целесообразно проводить периодический осмотр и оценку различных симптомов, лабораторных данных (прежде всего, клинического анализа крови и печеночных ферментов) и результатов инструментального обследования с соблюдением следующего регламента: при проведении химиотерапии осмотр, оценка симптомов и анализ лабораторных данных проводятся перед каждым курсом, а при проведении гормонотерапии - каждые 1-3 месяца; инструментальное обследование при химиотерапии проводиться каждые 2-4 курса, а при гормонотерапии - каждые 2-3 месяца. Интервалы между обследованиями могут быть изменены в зависимости от конкретной клинической ситуации. Выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров не является обязательным.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели щелочной фосфатазы (ЩФ), т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,24 (в 24% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

В медицинской карте имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей от 30.11.2022 ,01.03.2023, 29.11.2023.

Вместе с этим, в медицинской карте расширенный спектр показателя уровня щелочной фосфатазы в крови: от 04.04.2023, 03.05.2023, 06.06.2023, 10.08.2023, 28.07.2023, 08.08.2023, 08.09.2023, 03.10.2023, 09.10.2023, 24.10.2023, 07.11.2023, 14.11.2023, а также биохимический анализ крови в период данного курса лечения от 19.12.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 01.11.2022, 27.02.2023, 11.05 2023, 29.08.2023, 28.11.2023.

Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 7 календарных дней.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 10. Медицинская карта № 33818.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или ПЭТ- КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией утверждено, что всем пациентам с установленным диагнозом рак легкого рекомендуется выполнение сцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ-18ФДГ всего тела. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение сцинтиграфии костей всего тела при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32 (в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратность 1,0.

В медицинской карте имеются сведения о проведении ПЭТ-КТ от 02.08.2022 радиологического исследования костей скелета (сцинтиграфия) от 19.07.2022.

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. Или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 14.12.2022, 10.03.2023, 29.05.2023, 15.11.2023.

Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 15 календарных дней, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 30.11.2023.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проводить биохимический анализ крови (включая следующие показатели: щелочной фосфатазы (ЩФ)), т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи

взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,8 (в 80% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 11. Медицинская карта № 35878.

17.07.2024 территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или ПЭТ- КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией утверждено, что всем пациентам с установленным диагнозом рак легкого рекомендуется выполнение сцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ-18ФДГ всего тела. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение сцинтиграфии костей всего тела при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32 (в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратность 1,0.

В медицинской карте имеются сведения о проведении ПЭТ-КТ от 02.08.2022.

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 14.12.2022, 10.03.2023, 29.05.2023, 15.11.2023.

Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса печения составил 36 календарных дней, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 21.12.2023.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проводить биохимический анализ крови (включая следующие показатели: щелочной фосфатазы (ЩФ)), т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи

взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,8 (в 80% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 12. Медицинская карта № 33306.

17.07.2024 территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или ПЭТ- КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией утверждено, что всем пациентам с установленным диагнозом рак легкого рекомендуется выполнение сцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ-18ФДГ всего тела. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение сцинтиграфии костей всего тела при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32 (в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратность 1,0.

В медицинской карте имеются сведения о проведении ПЭТ-КТ от 11.05.2023.

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом магнитно-резонансной томографии от 07.06.2023, компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости и малого таза от 10.07.2023 и 25.10.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 31 календарный день, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 25.11.2023.

В медицинской карте имеются сведения о исследовании уровня щелочной фосфатазы в крови (биохимический анализ крови от 23.11.2023 показатель – 250 ед/л -норма 64-306).

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения,

указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 13. Медицинская карта № 33424.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): бронхоскопии, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что рекомендуется пациентам с подозрением на рак легкого проведение бронхологического исследования (фибробронхоскопии) при центральном I Расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием «дренирующего» бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования).

Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение бронхоскопии при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения.

Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32 (в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратность 1,0. Диагноз впервые установлен 27.04.2022

Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 18.04.2022, 26.04.2022, 29.08.2022, 24.11.2022, 27.02.2023, 29.05.2023, 28.08.2023, 27.11.2023. Таким образом, интервала от контрольного обследования до начала данного курса лечения не было, т.е. ответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «бронхоскопия» от 07.11.2023.

В медицинской карте имеются сведения о исследовании уровня щелочной фосфатазы в крови (биохимический анализ крови от 26.12.2023 показатель – 140 ед/л, норма 80-306).

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 14. Медицинская карта № 31163.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или ОФЭ- КТ или магнитно-резонансная томография, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, магнитно-резонансная томография головного мозга.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак паренхимы почки» (архивная версия) ID10 (https://cr.minzdrav.gov.ru/archive) [3] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки, утвержденного приказом Минздрава России от 21.03.2022 № 182н.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что пациентам с раком паренхимы почки и костной болью, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно- распространенного или генерализованного ПКР (стадии сТЗа-Т4 и/или N1, и/или М1 с целью выявления метастатического поражения костей скелета рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии). Частота контрольных исследований - каждые 6 -1 6 нед., определяется лечащим врачом индивидуально. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,25 (в 25% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

В медицинской карте имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей скелета от 16.09.2022.

Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации [3] не содержат требований к проведению МРТ головного мозга.

Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при первичной диагностике заболевания с частотой предоставления 0,014 (в 1,4% случаях, т.е. в исключительных случаях) и с кратностью 1 ,0 , при контроле за лечением с частотой предоставления 0,031 (в 3,1% случаях) и с кратностью 1,0. Учитывая отсутствие неврологических симптомов у ФИО3, а также подтвержденного метастатического поражения головного мозга, в соответствии с клиническими рекомендациями [3], показаний для проведения МРТ головного мозга не было.

Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости и малого таза от 02.03.2020,08.07.2021,12.10.2021,01.04.2022,11.07.2022,11.11.2022,13.03.2023, 13.06.2023, 02.10.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 31 календарный день, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 02.11.2023.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 15. Медицинская карта № 33470.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета, ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак паренхимы почки» (архивная версия) ID10 (https://cr.minzdrav.gov.ru/archive) [3] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки, утвержденного приказом Минздрава России от 21.03.2022 № 182н.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что пациентам с раком паренхимы почки и костной болью, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно- распространенного или генерализованного ПКР (стадии сТЗа-Т4 и/или N1, и/или М1 с целью выявления метастатического поражения костей скелета рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии). Частота контрольных исследований - каждые 6 -1 6 нед., определяется лечащим врачом индивидуально. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,25 (в 25% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что не рекомендуется проведение ПЭТ- КТ, для рутинной диагностики и стадирования заболевания у пациентов с впервые выявленным раком паренхимы почки. ПЭТ-КТ рекомендована как дополнительная опция обследования пациентов с рецидивом паренхимы почки после лечения или генерализованным.

Роль ПЭТ-КТ в диагностике рака паренхимы почки и наблюдении за пациентами после веденного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ-КТ в настоящее время не является стандартным методом исследования. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки требовании к проведению ПЭТ-КТ не содержит.

Клиническая рекомендация и стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки не содержит требований к проведению опухолевых маркеров.

В медицинской карте имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей скелета 15.02.2023. Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «остеосцинтиграфия» от 27.11.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 08.06.2023, 04.09.2023, 27.11.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения отсутствует, т.е. соответствует клинической рекомендации.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 16. Медицинская карта № 32564.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской

помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета, однофотонная эмиссионная томография или магнитно-резонансная томография зон повышенного накопления (накопление чего – не указано), отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определён уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, не выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак паренхимы почки» (архивная версия) ID10 (https://cr.minzdrav.gov.ru/archive) [3] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки, утвержденного приказом Минздрава России от 21.03.2022 № 182н.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что всем пациентам при подозрении на ЗНО почек выполнить биохимический общетерапевтический анализ крови с исследованием активности щелочной фосфатазы, т.е. данное исследование необходимо выполнять на этапе первичной диагностики и дифференциальной диагностики. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 1,0 (в 100% случаях) и с кратностью 1,0.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что пациентам с раком паренхимы почки и костной болью, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно- пространённого или генерализованного ПКР (стадии сТЗа-Т4 и/или N1, и/или М1) с целью выявления метастатического поражения костей скелета рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии). Частота контрольных исследований - каждые 6-16 нед., определяется лечащим врачом индивидуально. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,25 (в 25% случаях) и с кратностью 1,0, однократно.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что не рекомендуется проведение ПЭТ- КТ, для рутинной диагностики и стадирования заболевания у пациентов с впервые выявленным раком паренхимы почки. ПЭТ-КТ рекомендована как дополнительная опция обследования пациентов с рецидивом рака паренхимы почки после лечения или генерализованным. Роль ПЭТ-КТ в диагностике рака паренхимы почки и наблюдении за пациентами после проведенного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ-КТ в настоящее не является стандартным методом исследования. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки требований к сведению ПЭТ-КТ не содержит.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что МРТ головного мозга с контрастированием пациентам с впервые возникшими в процессе терапии неврологическими симптомами и пациентам с метастазами в головной мозг, получающими лечение.

В медицинской карте имеются сведения о проведении исследования уровня щелочной фосфатазы в крови (биохимический анализ крови от 16.11.2023 показатель - 150 ед/л и 30.11.2023; показатель - 150 ед/л, норма 64-306). Также имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей скелета от 16.09.2022.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «остеосцинтиграфия», ПЭТ-КТ от 17.11.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 09.02.2018, 18.07.2022,16.09.2022,15.11.2022, 20.03.2023,19.06.2023,18.09.2023.

Учитывая отсутствие неврологических симптомов у пациентки (жалоб на момент госпитализации нет), а также подтвержденного метастатического поражения головного мозга, в соответствии с клиническими рекомендациями и показаний для проведения МРТ головного мозга не было. Вместе с этим, в соответствии с клиническими рекомендациями [3], ПЭТ-КТ в настоящее время не является стандартным методом исследования при раке паренхимы почки, показаний для проведения не было.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 17. Медицинская карта № 31723.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации (указано ПМД) отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета, однофотонная эмиссионная томография или магнитно-резонансная томография зон повышенного накопления (накопление чего не указано), ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфотазы (ЩФ) в крови.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак паренхимы почки» (архивная версия) ID10 (https://cr.minzdrav.gov.ru/archive) [3] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки, утвержденного приказом Минздрава России от 21.03.2022 № 182н.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что всем пациентам при подозрении на ЗНО почек выполнить биохимический общетерапевтический анализ крови с исследованием активности щелочной фосфатазы, т.е. данное исследование необходимо выполнять на этапе первичной диагностики и дифференциальной диагностики. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 1,0 (в 100% случаях) и с кратностью 1,0.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что пациентам с раком паренхимы почки и костной болью, переломами костей, повышением уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, а также при наличии местно-распространенного или генерализованного ПКР (стадии сТЗа-Т4 и/или N1, и/или Ml) с целью выявления метастатического поражения костей скелета рекомендуется проведение сцинтиграфии костей всего тела (остеосцинтиграфии). Частота контрольных исследований - каждые 6-16 нед., определяется лечащим врачом индивидуально. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,25 (в 25 % случаях) и с кратностью 1,0, т.е однократно.

Клинической рекомендацией [3] утверждено, что не рекомендуется проведение ПЭТ-КТ для рутинной диагностики и стадирования заболевания у пациентов с впервые выявленным раком паренхимы почки. ПЭТ-КТ рекомендована как дополнительная опция обследования пациентов с рецидивом рака паренхимы почки после лечения или генерализованным. Роль ПЭТ-КТ в диагностике рака паренхимы почки и наблюдении за пациентами после введенного лечения окончательно не ясна, поэтому ПЭТ-КТ в настоящее время не является стандартным методом исследования. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке паренхимы почки требований к проведению ПЭТ-КТ не содержит.

В медицинской карте имеются сведения о проведении исследования уровня щелочной фосфатазы в крови (биохимический анализ крови от 09.11.2023 показатель - 125 ед/л и 23.11.2023 показатель - 120 ед/л, норма 64-306). Также имеются сведения о проведении ПЭТ- КТ от 18.01.2021 и сцинтиграфии костей скелета от 30.08.2022.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «остеосцинтиграфия» от 09.11.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 06.12.2022,15.02.2023, 15.05.2023,17.08.2023.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 18. Медицинская карта № 33850.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что отсутствует информация о (кратко): эхокардиография, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель.

Данная экспертиза осуществляется с учётом клинической рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли» ID551 (https://cr.minzdrav.gov.ru/archive) архивная версия [5] и стандартом медицинской помощи взрослым при гастроинтестинальных стромальных оп опухолях, утвержденным приказом Минздрава России от 102.2021 № 74н.

Клинической рекомендацией [5], критериями оценки качества медицинской помощи в клинической рекомендации, а также стандартом медицинской помощи взрослым при гастроинтестинальных стромальных опухолях проведение эхокардиографии не предусмотрено.

Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости и малого таза от 06.07.2022, 01.12.2022, 26.06.2023, 21.11.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 9 календарных дней.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 19. Медицинская карта № 31484.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): коагулограмма, фибриноген крови, Д-димер, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, анализ крови на уровень простатспецифического агента, профилактика тромбоэмболических осложнений и генетическое тестирование на наличие герминальных мутаций генов, участвующих в репарации ДНК путем гомологичной рекомбинации (HRR).

Данная экспертиза осуществляется с учётом клинической рекомендации «Рак предстательной железы» ID12_3 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/12_3) [6] и стандартом медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы, утвержденным приказом Минздрава России от 08.02.2022 № 63н.

Клинической рекомендацией [6], критериями оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации, а также стандартом медицинской помощи взрослым при раке предстательной железы проведение коагулограммы, в том числе определение уровня фибриногена в крови и д-димера, а также ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, не предусмотрено.

Клинических рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов (при злокачественных новообразованиях) в Рубрикаторе Министерства здравоохранения Российской Федерации не содержится (https://cr.minzdrav.gov.ru/).

Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком предстательной железы соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов» (коллектив авторов: ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, DOI: Ю.18027/2224—5057—2018-8-3s2-604-609) (https://rosoncoweb.ru/standarts/ RUSSCO/2022/2022-46.pdf?ysclid=mczyzlsbx391224519), согласно которым показаний для проведения лабораторных исследований в целях профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (проведение коагулограммы, в том числе определение уровня фибриногена в крови и д- димера) не было.

В медицинской карте имеются сведения о проведении исследования уровня общего простатспецифического антигена от 07.11.2023, показатель 0,427 (норма 0-4 нг/мл). Генетическое тестирование на наличие герминальных мутаций генов, участвующих в репарации ДНК путем гомологичной рекомбинации (HRR) выполнено 07.11.2023, мутаций не выявлено.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 20. Медицинская карта № 34938.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации

отсутствует информация о (кратко): коагулограмма, д-димер, ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Первичные опухоли центральной нервной системы» ID578 (https://cr.minzdrav.gov.rn/archive) архивная версия [7] и стандартом медицинской помощи взрослым при первичных опухолях центральной нервной системы, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 346н.

Клинической рекомендацией [7] утверждено, что пациентам с опухолями центральной нервной системы рекомендуется выполнить анализ свертывающей системы крови (коагулограмма) с целью выявления нарушений свертывающей функции крови путем оценки показателей системы гемостаза, пациентам старше 18 лет с опухолями центральной нервной системы рекомендовано проведение ультразвукового исследования вен нижних конечностей, с целью оценки их проходимости и наличия тромбозов и при выявлении в процессе лекарственной терапии тромбозов вен нижних конечностей пациентам с опухолями головного мозга рекомендована терапия прямыми антикоагулянтами и решение вопроса о необходимости установки КАВА-фильтра.

Клинических рекомендаций по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических пациентов (при злокачественных новообразованиях) в Рубрикаторе Министерства здравоохранения Российской Федерации не содержится (https://cr.minzdrav.gov.ru/).

Клинической рекомендацией [7], критериями оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации, а также стандартом Медицинской помощи взрослым при первичных опухолях центральной нервной системы определение уровня д-димера в крови и ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей не предусмотрено. Более того, Д- димер (D-dimer) белок, который образуется в крови при разрушении тромба, т.е. его оценка необходима для диагностированного (возникшего) тромбоза глубоких вен, ДВС-синдрома, при тромбоэмболии легочных артерий, инсульте. Таким образом, данный тест используется в диагностике фактически возникшего заболевания (состояния) и не используется при профилактике или скрининге.

В медицинской карте имеются сведения о проведении коагулограммы, включающей в том числе фибриноген, тромбиновое время от 08.12.2023. Вместе с этим в медицинской карте имеются сведения о проведении ультразвукового исследования от 11.10.2023.

11 октября 2023 года пациентка консультирована сосудистым хирургом, данных за вен нижних конечностей венозные тромбоэмболические осложнения и соответствующий риск не отмечено.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 21. Медицинская карта № 33297.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета, ПЭТ-КТ,

отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

При проведении ЭКМП от 17.04.2024 имеется неоправданная ссылка на клинические рекомендации «Злокачественные новообразования бронхов и легкого». Данной патологии у пациентки не зафиксировано. В рамках данной назначенной судебной медицинской экспертизы клинические рекомендации «Злокачественные новообразования бронхов и легкого» не учитывались.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак молочной железы» ID379_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/379_4) [4] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке молочной железы, утвержденного приказом Минздрава России от 02.06.2022 № 376н.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности раке молочной железы. При местно-распространенном и метастатическом раке молочной железы (у пациентки метастатический рак) выполнение данного исследования показано всем пациентам. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы (приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2022 г. № 376н) также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,073 (в 73% случаях) и с кратностью 1,0. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что для оценки эффекта и осложнений (токсичности) лекарственной терапии целесообразно проводить периодический осмотр и оценку различных симптомов, лабораторных данных (прежде всего, клинического анализа крови и печеночных ферментов) и результатов инструментального обследования с соблюдением следующего регламента: при проведении химиотерапии осмотр, оценка симптомов и анализ лабораторных данных проводятся перед каждым курсом, а при проведении гормонотерапии - каждые 1-3 месяца; инструментальное обследование при химиотерапии проводиться каждые 2-4 курса, а при гормонотерапии - каждые 2-3 месяца. Интервалы между обследованиями могут быть изменены в зависимости от конкретной клинической ситуации. Выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров не является обязательным.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели щелочной фосфатазы (ЩФ), т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,24 (в 24% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

В медицинской карте имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей от 11.05.2023. Показатель крови «Щелочная фосфатаза» определен от 22.11.2023 - 84 ед/л.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «сцинтиграфия скелета, ПЭТ-КТ» от 15.12.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе опухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 19.05.2023, 22.08.2023 и 24.11.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения отсутствует.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 22. Медицинская карта № 35303.

17.07.2024 территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета, ПЭТ-КТ, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, не определен уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови.

При проведении ЭКМП от 17.04.2024 имеется неоправданная ссылка на клинические рекомендации «Злокачественные новообразования бронхов и легкого». Данной патологии у пациентки не зафиксировано. В рамках данной назначенной судебной медицинской экспертизы клинические рекомендации «Злокачественные новообразования бронхов и легкого» не учитывались.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Рак молочной железы» ID379_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/379_4) [4] и стандарта медицинской помощи взрослым при раке молочной железы, утвержденного приказом Минздрава России от 02.06.2022 № 376н.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности раке молочной железы.

При местно-распространенном и метастатическом раке молочной железы (у пациентки метастатический рак) выполнение данного исследования показано всем пациентам. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы (приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2022 г. № 376н) также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,073 (в 73% случаях) и с кратностью 1,0. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения.

Клинической рекомендацией [4] утверждено, что для оценки эффекта и осложнений (токсичности) лекарственной терапии целесообразно проводить периодический осмотр и оценку различных симптомов, лабораторных данных (прежде всего, клинического анализа крови и печеночных ферментов) и результатов инструментального обследования с соблюдением следующего регламента: при проведении химиотерапии осмотр, оценка симптомов и анализ лабораторных данных проводятся перед каждым курсом, а при проведении гормонотерапии - каждые 1-3 месяца; инструментальное обследование при химиотерапии проводиться каждые 2-4 курса, а при гормонотерапии - каждые 2-3 месяца. Интервалы между обследованиями могут быть изменены в зависимости от конкретной

клинической ситуации. Выполнение ПЭТ-КТ и определение уровня опухолевых маркеров не является обязательным. Клинической рекомендацией [4] утверждено, что рекомендуется выполнять всем пациентам на этапе установления диагноза анализ крови биохимический общетерапевтический, включая показатели щелочной фосфатазы (ЩФ), т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данного исследования в течение этапа лечения. Вместе с этим, стандарт медицинской помощи взрослым при раке молочной железы также предусматривает проведение данного исследования при диагностике заболевания с частотой предоставления 0,24 (в 24% случаях) и с кратностью 1,0, т.е. однократно.

В медицинской карте имеются сведения о проведении сцинтиграфии костей от 11.05.2023. Показатель крови «Щелочная фосфатаза» определен от 22.11.2023 - 84 ед/л.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «сцинтиграфия скелета, ПЭТ-КТ» от 15.12.2023.

Первичная диагностика, а также контроль над заболеванием в процессе опухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии головного мозга, грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза от 19.05.2023, 22.08.2023 и 24.11.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 21 календарный день.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 23. Медицинская карта № 33191.

17.07.2024 территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): радиоизотопном исследовании костей скелета или позитронно-эмиссионной томографии (далее ПЭТ-КТ), магнитно-резонансная томография головного мозга, отсутствует контрольное обследование каждые 6-12 недель, ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов.

Данная экспертиза осуществляется с учетом клинической рекомендации «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» ID30_4 (https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/30_4) [1] и стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого, утвержденным приказом Минздрава России от 13.04.2021 № 347н.

Клинической рекомендацией утверждено, что всем пациентам с установленным диагнозом рак легкого рекомендуется выполнение сцинтиграфии для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения при невозможности проведения ПЭТ/КТ-18ФДГ всего тела. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение сцинтиграфии костей всего тела при первичном установлении диагноза, т.е. однократно. При этом, клиническая рекомендация не содержит требований к частоте (кратности) выполнения данных исследований в течение этапа лечения. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого частота предоставления сцинтиграфии утверждена 0,32

(в 32% случаях) с кратностью 1,0, а ПЭТ-КТ с частотой предоставления в 0,48 (в 48% случаях) с кратностью 1,0.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что для выявления метастазов рака легкого в головном мозге проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение магнитно-резонансная томографии головного мозга с внутривенным контрастированием (при установлении диагноза), т.е. однократно. Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого предоставление магнитно-резонансной томографии головного мозга с частотой предоставления в 1,0 (в 100% случаях) с кратностью 1,0, т.е. однократно.

Клинической рекомендацией [1] утверждено, что всем пациентам с подозрением на рак легкого рекомендуется ультразвуковое исследование шейно-надключичных зон для уточнения распространенности заболевания. Критерии оценки качества медицинской помощи клинической рекомендации определяют выполнение ультразвукового исследования шейных и надключичных лимфатических узлов (при установлении диагноза). Стандартом медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании бронхов и легкого предоставление ультразвукового исследования лимфатических узлов (одна анатомическая зона) с частотой предоставления в 0,8 (в 80% случаях) с кратностью 1,0, т.е. однократно для диагностики заболевания, состояния. Предоставление ультразвукового исследования лимфатических узлов (одна анатомическая зона) в период лечения заболевания, состояния и контроля за лечением стандартом медицинской помощи не предусмотрено.

В медицинской карте имеются сведения о проведении радиологического исследования костей скелета (сцинтиграфия) от 04.05.2023, магнитно- резонансной томографии головного мозга от 26.04.2023 и 20.11.2023, ультразвукового исследования шейных и надключичных лимфатических узлов от 05.05.2023. Рекомендуется регулярный контроль эффективности лечения пациентов с применением молекулярно-направленной терапии - 1 раз в 2-3 мес. или по клиническим показаниям [1]. Контроль над заболеванием в процессе противоопухолевой лекарственной терапии осуществлен методом компьютерной томографии грудной полости, брюшной полости от 13.06.2023, 27.07.2023, 20.10.2023. Таким образом, интервал от контрольного обследования до начала данного курса лечения составил 34 календарных дня, т.е. соответствует клинической рекомендации.

Медицинская карта содержит отказ от проведения медицинского вмешательства «РИИ костей скелета» от 23.11.2023.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, не учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, не соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен неправильно.

Экспертное заключение № 24. Медицинская карта № 35655.

17 июля 2024 года территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края проведена экспертиза качества данного случая оказания медицинской помощи и дефект установлен в связи с тем, что в первичной медицинской документации отсутствует информация о (кратко): отсутствует доза лекарственного препарата эноксапарин, кратность введения и форма введения.

Назначение лекарственных препаратов регламентируется Порядком назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов, утвержденным приказом Минздрава России от 24 ноября 2021 г. № 1094н (далее - Порядок назначения). Пунктом 2 2. Порядка назначения утверждено, что сведения о назначенном лекарственном препарате наименование лекарственного препарата, дозировка, способ введения и или применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата) вносятся медицинским работником в медицинскую документацию пациента. В медицинской карте имеются сведения о назначении различных лекарственных препаратов (капсулы апрепитант, раствор глюкозы, раствор дексаметазона и др.), в том числе раствор эноксапарин-Бинергия, подкожно, шт., 4000 анти-Ха. В государственном реестре лекарственных средств (https://grls.rosminzdrav.ru/) ФИО10 натрия 4000 анти-Ха ME (40 миллиграмм) указано, что пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий рекомендуемая доза препарата ФИО10-Бинергия составляет 20 мг один раз в сутки подкожно, а пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно. Врачом может быть выполнена редукция стандартной дозировки (введение неполной дозы, часть ампулы). Таким образом, с учетом различных клинических показаний дозировка лекарственного препарата может быть изменена.

На основании изложенного экспертом качества, при проведении реэкспертизы, в полном объеме учтены сведения, имеющиеся в стационарных картах больного, нарушения, указанные экспертом качества по каждому законченному случаю лечения, соответствуют требованиям клинических рекомендаций, код дефекта установлен правильно.

В силу положений части 2 статьи 8 Закона № 73-ФЗ заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Заключение эксперта признается одним из доказательств по делу наравне со всеми иными видами доказательств.

Оценивая указанные доказательства, суд исходит из того, что заключение эксперта является одним из видов доказательств по делу, исследуется и оценивается наряду с другими доказательствами, не имеет заранее установленной силы, не носит обязательного характера и в силу статьи 71 АПК РФ подлежит оценке наравне с другими представленными доказательствами (определение ВАС РФ от 17.02.2012 № ВАС-649/12).

Исходя из содержания статей 86 и 87 АПК РФ заключение эксперта должно быть ясным для понимания и не должно допускать неоднозначного толкования или вводить в заблуждение.

Допрошенный в судебном заседании 20.10.2025 эксперт ФИО2 подтвердил выводы изложенные в заключениях, дополнительно указав по медицинской карте № 35655, что работа по введению препарата осуществляется по листу назначений, а не по дневниковой записи, с указанием дозы и объема введения. Лист назначения формируется на весь период введения препарата, дневниковая запись - на одни сутки, с листом назначений работает средний медицинский персонал, который непосредственно вводит препарат пациенту и может не смотреть в дневниковую запись.

Оценив экспертные заключения, суд приходит к выводу об их соответствии требованиям статей 82, 83, 86, 87 АПК РФ, а именно выводы подписаны компетентным экспертом, эксперт ответил на все поставленные на разрешение судом вопросы, экспертные заключения основано на материалах дела.

Экспертные заключения являются ясными и полными, дана расписка эксперта о предупреждении об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, предусмотренной статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Выводы проведенной по делу судебной экспертизы фондом и третьим лицом не опровергнуты, ходатайство о проведении повторной экспертизы не заявлено, следовательно, заключение судебной экспертизы принимается судом в качестве допустимых и относимых доказательств по делу.

Таким образом, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ, заключения эксперта и доводы сторон, суд приходит к выводу о том, что реэкспертиза качества медицинской помощи по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи проведена без соблюдения требований ст. 40 Закона № 326-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, при неполном выявлении всех обстоятельств, без учета клинических рекомендаций одобренных и размещенных в Рубрикаторе Минздрава России.

Суд считает необоснованными заключения повторной ЭКМП ТФОМС в части того, что экспертом не дана оценка имеющихся в медицинских картах отказам от медицинского вмешательства - радиоизотопного исследования (сцинтиграфии костей скелета) - введение в организм пациентов радиофармпрепаратов на основе радиоактивных изотопов с использованием гамма-излучающих радионуклидов с коротким периодом полураспада от нескольких часов до нескольких дней (технеций-99 m, йод-131). Генератор технеция-99m, применяемый в медицинской организации, является источником ионизирующего излучения.

Статья 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) предоставляет пациенту право на отказ от медицинского вмешательства.

Статья 20 Закона № 323-ФЗ также определяет, что гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

Статья 19 Федерального закона от 21.11.1995 № 170-ФЗ «Об использовании атомной энергии» предусматривает, что право на принятие решения о применении ионизирующего излучения в ходе проведения медицинских процедур предоставляется гражданину.

Оформленные отказы от радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) являются личными решениями пациентов, основанными на информации, предусмотренной ч.4 ст. 20 Закона № 323-ФЗ.

Таким образом, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ, заключения эксперта и доводы сторон, суд приходит к выводу о том, что реэкспертиза качества медицинской помощи по оспариваемым случаям оказания медицинской помощи проведена без соблюдения требований ст. 40 Закона № 326-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, при неполном выявлении всех обстоятельств, без учета клинических рекомендаций, одобренных и размещенных в Рубрикаторе Минздрава России.

Доказательств обратного заинтересованным лицом и третьим лицом не представлено.

Довод заявителя о нарушении фондом порядка оформления решения, ввиду его подписания неуполномоченным лицом – заместителем директора ТФОМС СК ФИО11) не принимается судом, поскольку ФИО11 в спорный период являлся и.о. директора фонда, что подтверждается выпиской из ЕГРЮЛ.

При таком положении решение фонда от 22.07.2024 № 08/07-891/к «О решении по результатам реэкспертизы», в оспариваемой части в виде неоплаты учреждению медицинской помощи в сумме 358 129,66 руб. и применение штрафных санкций в размере 571,86 руб. не соответствует действующему законодательству, нарушает права и законные интересы заявителя и признается судом недействительным.

Из содержания пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ следует, что в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должно содержаться указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

По смыслу норм главы 24 АПК РФ возложение обязанности совершить определенные действия не является самостоятельным требованием, а рассматривается в качестве способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя и должно быть соразмерно нарушенному праву с учетом обстоятельств конкретного дела.

Указание на способ защиты (восстановления) нарушенного права в случае признания ненормативного акта недействительным, а решения соответствующего органа - незаконными, является обязательным требованием к резолютивной части решения, без чего оно не может считаться полным и законным. В ином случае при определенных обстоятельствах не достигается цель обращения заинтересованного лица в арбитражный суд и, соответственно, должным образом не обеспечивается реализация судебной защиты его нарушенного права и охраняемого законом интереса.

Согласно положениям пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ, суд должен сам выбрать способ восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя.

Из изложенного следует, что, положения арбитражного процессуального законодательства прямо предписывают арбитражному суду в решении о признании ненормативных правовых актов недействительными, а решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц - незаконными указывать на обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, в том числе при отсутствии соответствующей просьбы в заявлении, по которому было принято такое решение арбитражного суда (Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 23.06.2016 № 1381-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы общества с ограниченной ответственностью «Лесные технологии» на нарушение конституционных прав и свобод частью 1 статьи 199 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации»). При этом применяемая защитно-восстановительная мера должна отвечать определенным критериям, в том числе обеспечивать защиту и восстановление права, нарушенного этими актами (решениями), и быть обусловленной существом спора.

Таким образом, окончательное определение способа восстановления нарушенного права при рассмотрении заявлений в порядке главы 24 АПК РФ является дискреционным полномочием арбитражного суда, реализация которого поставлена в зависимость от

совокупности конкретных обстоятельств дела. Суд при выборе способа восстановления нарушенного права не ограничен указанной заявителем защитно-восстановительной мерой.

В то же время, осуществляя функции судебного контроля за законностью решений, действий (бездействий) органов, наделенных публичными полномочиями, должностных лиц, арбитражный суд при определении способа восстановления нарушенного права не связан требованиями заявителя, но при этом не вправе подменять орган, наделенный исключительными полномочиями по принятию соответствующих решений.

Устранение нарушенного права заявителя во исполнение решений судов производится заинтересованными лицами в порядке, установленном соответствующим законодательством.

Нарушение прав и законных интересы ГБУЗ СК «СККОД» решением ТФОМС СК в оспариваемой части выражается в неоплате медицинской помощи в размере 358 129,66 руб. и применение штрафных санкций в размере 571,86 руб.

Поскольку фондом не доказана законность и обоснованность принятого решения от 22.07.2024 № 08/07-891/к в его оспариваемой части, суд возлагает на заинтересованное лицо обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Частью 1 статьи 110 АПК РФ предусмотрено, что судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другой стороны.

Вопросы распределения судебных расходов, разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу (части 1 статьи 112 АПК РФ).

Согласно пункту 20 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» на основании положений статьи 106, частей 1 и 2 статьи 107 АПК РФ эксперту выплачивается вознаграждение за работу, выполненную по поручению суда.

Судом по ходатайству истца была назначена судебная экспертиза, производство которой поручено заместителю главного врача по организационно-методической работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Пермский краевой онкологический диспансер» ФИО2, состоящему в реестре экспертов качества медицинской помощи.

Обязанность по оплате производства экспертизы в размере была возложена на заявителя и заинтересованное лицо.

Стоимость судебной экспертизы составила 240 000 руб.

Указанная сумма была перечислена на депозит Арбитражного суда Ставропольского края заявителем в сумме 180 000 руб. и фондом в сумме 60 000 руб.

Экспертное заключение оценено судом, признано полным и обоснованным, каких-либо противоречий в выводах эксперта не установлено.

В пункте 22 постановления Пленума № 1 разъяснено, что в случае изменения размера исковых требований после возбуждения производства по делу при пропорциональном распределении судебных издержек следует исходить из размера требований, поддерживаемых истцом на момент принятия решения по делу.

Судом не установлено явной необоснованности первоначально заявленных требований и наличия в действиях общества, уточнившего заявленные требования с учетом полученных

результатов проведенной по делу судебной экспертизы, злоупотребления процессуальными правами.

Учитывая изложенное, с фонда, как с проигравшей стороны, в пользу заявителя надлежит взыскать расходы за проведение судебной экспертизы в размере 180 000 руб.

Расходы, понесенные заявителем по настоящему делу по уплате госпошлины в сумме 50 000 руб. относятся на заинтересованное лицо.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 49, 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

признать недействительным, не соответствующим Закону № 326-ФЗ, решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь 22.07.2024 № 08/07-891/к «О решении по результатам реэкспертизы», в части признания заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи по медицинским картам № 33307 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 34689 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 36216 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 34230 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 12 285,02 руб.; № 35555 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 12 285,02 руб.; № 33296 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 10 793,46 руб.; № 33699 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 33275 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.; № 34270 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 2 496,64 руб.; № 33818 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 35878 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 33306 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 33424 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 31163 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 14 039,46 руб.; № 33470 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 30 394,24 руб.; № 32564 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 10 793,46 руб.; № 31723 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 33850 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 20 164,51 руб.; № 31484 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 23 486,18 руб.; № 34938 с применением кода дефекта 3.2.2. и финансовых санкций в сумме 21 372,72 руб.; № 33297 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 2 496,64 руб.; № 35303 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 2 496,64 руб.; № 33191 с применением кода дефекта 3.2.1.и финансовых санкций в сумме 16 489,75 руб.

Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ИНН <***>, устранить допущенные нарушения прав и законных интересов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь, ИНН <***> в соответствии с действующим законодательством.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь ИНН <***>, в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой

клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь, ИНН <***>, расходы на проведение экспертизы в сумме 180 000 руб. и расходы по оплате государственной пошлины в сумме 50 000 руб.

Перечислить с депозитного счета Арбитражного суда Ставропольского края на счет ФИО2, денежные средства в размере 240 000 руб. за проведение судебной экспертизы.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы в двухмесячный срок со дня вступления в законную силу.

Судья И.В. Соловьева