Постановление от 8 ноября 2023 г. по делу № А27-5345/2023

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

город Томск Дело № А27-5345/2023

Резолютивная часть постановления объявлена 02.11.2023. Постановление в полном объеме изготовлено 08.11.2023.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сухотиной В.М., судей Вагановой Р.А. ФИО1

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2 рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» ( № 07АП-7536/2023) на решение от 24.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-5345/2023 (судья Бондаренко С.С.) по иску медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет», г. Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>), к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС», город Москва (ОГРН <***>, ИНН <***>) Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, город Кемерово, Кемеровская область (ОГРН <***>, ИНН <***>) об обязании совершить действия и взыскании денежных средств,

В судебном заседании приняли участие: от истца: без участия (извещен);

от ООО «Альфастрахование - ОМС»: ФИО3, паспорт, диплом, доверенность от 07.12.2022 (посредством веб-конференции);

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса: ФИО4, паспорт, диплом, доверенность № 4089 от 23.06.2023 (посредством веб-конференции).

УСТАНОВИЛ:

медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (далее – Нефросовет) обратилось в арбитражный суд с иском, уточненным в

порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахованис - ОМС» денежными средствами, для последующей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в размере 2 672 957,83 руб.; взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» задолженность по оплате за оказанную медицинскую помощь в размере 2 672 957,83 руб.

Решением от 24.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области в удовлетворении исковых требований отказано.

В апелляционной жалобе Нефросовет, ссылаясь на незаконность и необоснованность решения, просит его отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

В обоснование апелляционной жалобы апеллянт указывает на то, что недобросовестное поведение со стороны истца отсутствует, медицинская помощь оказана, доказательств того, что пациенты в ней не нуждались, в материалы дела не представлено. Ответчиком объем оказанных услуг не опровергнут. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, не представлено.

ООО «Альфастрахованис - ОМС», оспаривая доводы апелляционной жалобы, в отзыве просило оставить решение без изменения, жалобу – без удовлетворения.

Территориальный фонд ОМС в отзыве на апелляционную жалобу просил оставить жалобу без удовлетворения.

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства (суд апелляционной инстанции располагает сведениями о получении адресатами направленной копии судебного акта (часть 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), в том числе публично, путем размещения информации о дате и времени слушания дела на интернет-сайте суда, в судебное заседание апелляционной инстанции представителей не направил.

В порядке части 1 статьи 266, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассмотрел апелляционную жалобу в отсутствие истца.

В судебном заседании представители ООО «Альфастрахованис - ОМС», Территориального фонда ОМС возражали против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве, просили оставить решение без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены судебного акта.

Как следует из материалов дела, между Нефросовет и ТФОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2022 № 029.

В соответствии с условиями договора, истец обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Как указывает истец, им в течение 2022 года истцом была оказана медицинская помощь лицам с хроническими болезнями почек (ХБП) в 5 стадии заболевания (конечная, терминальная стадия, требующая заместительной почечной терапии по жизненным показаниям). Пациентам были проведены процедуры гемодиализа.

Как следует из пункта 144 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет: 1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи; 2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

На основании пункта 8.8. договора, ТФОМС были предъявлены счета и реестры счетов по пациентам за медицинскую помощь, оказанную истцом лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. В адрес истца были направлены заключения по результатам медико-экономического контроля: заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0122_05678 от 08.02.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0222_05678 от 05.03.2022; заключение по результатам МЭК

№ M3K_S190_0322_05678 от 07.04.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0422_05678 от 12.05.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0522_05678 от 07.06.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0622_05678 от 07.07.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0722_05678 от 05.08.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_0922_05678 от 07.10.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_1022_05678 от 08.11.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_1122 05678 от 06.12.2022; заключение по результатам МЭК № M3K_S190_1222_05678 от 10.01.2023.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

ТФОМС, по результатам медико-экономического контроля в медицинской документации истца выявлены записи, содержащие сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи: Код дефекта: 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Общая сумма, исключаемая из оплаты на основании кода дефекта 1.4.4., по результатам проведенных медико-экономического контроля в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» за период январь-декабрь 2022 года, составила 2 672 957,83 руб.

Поскольку ТФОМС отказал в принятии спорной суммы к оплате, у общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» отсутствует обязанность по

перечислению спорной суммы истцу.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статья 42 Закона № 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Вместе с тем, из материалов дела следует, что истцом не реализована, установленная законом процедура обжалования результатов контроля. Заключения недействительными не признаны.

Таким образом, обязанность по оплате возникает у страховой организации только после проведения медико-экономического контроля.

Кроме того, согласно Клиническим рекомендациям (утв. Минздравом России и применяются с 01.01.2022) гемодиализ относится к специализированным видам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2.8 Тарифного соглашения оплата услуг гемодиализа осуществляется согласно регистру пациентов, нуждающихся в оказании указанных услуг.

Между тем, доказательств включения в регистр пациентов, которым была проведена процедура гемодиализа, или ошибочного отсутствия сведений о них в регистре, в материалы дела не представлено.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отсутствии нарушений ответчиком законодательства об обязательном медицинском страховании.

В рассматриваемом случае в удовлетворении исковых требований отказано, нарушение прав истца в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции не установлено.

Ссылка на судебную практику, отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку различие результатов рассмотрения дел, по каждому из которых устанавливается конкретный круг обстоятельств на основании определенного материалами каждого из дел объема доказательств, представленных сторонами, само по себе не свидетельствует о различном толковании и нарушении единообразного применения судами норм материального и процессуального права.

Правовые основания для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены (изменения) судебного акта с учетом рассмотрения дела арбитражным судом апелляционной инстанции в пределах доводов, содержащихся в апелляционной жалобе, отсутствуют.

Обстоятельства дела установлены судом первой инстанции верно и в полном объеме. Выводы суда сделаны на основе верной оценки имеющихся в материалах дела доказательств, оснований для их иной оценки апелляционным судом, в зависимости от доводов апелляционной жалобы, не имеется.

Нарушений норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основаниями к отмене или изменению судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 24.07.2023 Арбитражного суда Кемеровской области по делу № А27-5345/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» – без удовлетворения

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Кемеровской области.

Председательствующий В.М. Сухотина Судьи

Р.А. Ваганова

ФИО1