Постановление от 29 октября 2019 г. по делу № А29-4733/2019

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-4733/2019
г. Киров
29 октября 2019 года
Резолютивная часть постановления объявлена 28 октября 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 29 октября 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии представителя истца: ФИО3 по доверенности от 26.12.2018,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 05.08.2019 по делу

№ А29-4733/2019

по иску общества с ограниченной ответственностью «РГС-Мед»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «РГС-Мед» (далее – истец, ООО «РГС-Мед») обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ответчик, ООО «Капитал медицинское страхование») 1 011 236 рублей 53 копеек долга за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – третье лицо, Фонд).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 05.08.2019 исковые требования удовлетворены.

Третье лицо с принятым решением суда не согласилось, обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой и дополнениями к ней.

Третье лицо указывает, что истцом не представлено доказательств, что ООО «РГС-Мед» обжаловало решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми (далее – Комиссия) об установлении объемов оказания медицинской помощи на 2018 год или об отказе в выделении дополнительных объемов. Третье лицо считает, что истцом не представлено доказательств надлежащего выполнения решения Комиссии в части соблюдения объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, и планирования оказания медицинской помощи при страховых случаях, которые не сопровождаются угрозой жизни пациента и не требуют предоставления экстренной и (или) неотложной медицинской помощи. Фонд ссылается на то, что истцом не представлено доказательств, подтверждающих превышение объемов выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Фонд ссылается на то, что Обществом не представлено доказательств, подтверждающих оказание последним медицинских услуг, наличие соответствующих оснований для ее оказания, а также, что оказанная медицинская помощь подпадает под регулирование правоотношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи. Фонд указывает, что страховой медицинской организацией не проводилась экспертиза в части проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Кроме того, Фонд ссылается на то, что ООО «РГС-Мед» не была представлена медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами третьего лица не согласился.

Ответчик отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 20.09.2019 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 21.09.2019 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. На основании указанной нормы стороны надлежащим образом уведомлены о рассмотрении апелляционной жалобы.

В судебном заседании представитель истца поддержал свою позицию по делу.

Ответчик и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ООО «РГС-Медицина», правопреемником которого является ООО «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация), и ООО «РГС - Мед» (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 30 (далее - договор) с дополнительными соглашениями № 1 от 31.01.2018, № 2 от 23.02.2018, № 3 от 29.03.2018, № 4 от 03.05.2018, № 5 от 30.05.2018, № 6 от 26.06.2018, № 7 от 31.07.2018, № 8 от 30.08.2018, № 9 от 28.09.2018, № 11 от 02.11.2018, № 13 от 26.12.2018 (листы дела 17-54 том 1).

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.1 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу пункта 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В разделе 4 договора стороны предусмотрели, что договор вступает в силу 01.01.2018 и действует по 31.12.2018 включительно.

Истцом были выставлены страховой медицинской организации счета (реестры счетов) за период с января по март 2018 года на общую сумму 1 011 236 рублей 53 копеек, которые не были оплачены ответчиком по причине превышения организацией объема оказания медицинской помощи, установленного по территориальной программе обязательного медицинского страхования и отсутствия положительного решения Комиссии по разработке такой программы о выделении (перераспределении) дополнительных средств.

Поскольку ответчик не оплатил спорную сумму, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался статьей 41 Конституции Российской Федерации, статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, частью 8 статьи 14, статьей 37, частями 6, 9 статьи 39, статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), статьей 4, частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), пунктом 4 Информационного письма Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 «Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами».

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

Согласно части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880).

В материалы дела представлены счета, акты медико-экономического контроля, в которых указаны номера полиса ОМС застрахованных лиц, даты начала и окончания лечения, акты сверки расчетов и протоколы разногласий к актам сверки расчетов. Следовательно, у ответчика и у третьего лица имелись сведения о застрахованных лицах, в пользу которых оказаны медицинские услуги (сверх выделенных объемов), а также полные сведения о конкретных фактах оказанных медицинских услуг (листы дела 55-215 том 1).

Указанные документы подтверждают оказание ООО «РГС-Мед» медицинских услуг застрахованным лицам и являются основанием для их оплаты ООО «Капитал медицинское страхование» на спорную сумму.

Кроме того, согласно представленным истцом сведениям о застрахованных лицах, с учетом базы персонифицированных данных на пациентов, доступных (как пояснил представитель истца) другим участникам сферы обязательного медицинского страхования (конкретно и страховым медицинским организациям и Фонду), ответчик и третье лицо имели достаточную информацию о спорных случаях оказания медицинской помощи истцом и могли представить в дело возражения и доказательства (при наличии) по вопросу о том, что предъявленные по счетам случаи имеют дефекты и поэтому не подлежат оплате.

Как следует из материалов дела, лицами, участвующими в деле, не представлено доказательств, подтверждающих, что истец ненадлежащим образом оказывал медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на спорную сумму.

Не установлено фактов и отсутствуют доказательств нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества истцом застрахованным лицам.

При этом ответчиком и третьим лицом не установлено иных нарушений в отношении спорных медицинских услуг (оказанных сверх выделенных объемов) и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как «сверх территориальной программы ОМС».

Доводы третьего лица о том, что ООО «РГС-Мед» не была представлена медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи, подлежат отклонению.

В соответствии с Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 230) при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (пункт 52).

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию (пункт 53).

Санкции по коду дефекта 4.1. Приложения № 8 Приказа № 230 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин) к истцу не применялись.

Вменение истцу отсутствие проведения страховой медицинской организацией экспертизы в части проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является неправомерным.

С учетом изложенного доводы Фонда, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку являются неправомерными и в рассматриваемом случае основанием для отмены решения суда не являются.

Ссылка третьего лица на судебную практику отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку названные Фондом судебные акты приняты судами с учетом конкретных обстоятельств дела, которые не являются схожими с рассматриваемыми в настоящем деле, не являются преюдициальными для настоящего дела.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для отказа в выплате ООО «РГС-Мед» денежной суммы в размере 1 011 236 рублей 53 копеек.

Решение Арбитражного суда Республики Коми подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 05.08.2019 по делу №А29-4733/2019 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Республики Коми.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий

Судьи

Л.И. Черных

ФИО4

ФИО1