Постановление от 16 декабря 2018 г. по делу № А40-106330/2018

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-55218/2018

Дело № А40-106330/18
г. Москва
17 декабря 2018 года
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Поповой Г.Н.,

рассмотрев апелляционную жалобу ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" на решение Арбитражного суда города Москвы от 14.09.2018, принятое судьей О.В. Лихачевой, в порядке упрощенного производства по делу № А40-106330/18,

по иску: ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3"

к ответчику: ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"

о взыскании,

без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Подиклиника №3» Управления делами президента Российской Федерации (далее по тексту- ФГБУ «ПОЛИКЛИНИКА № 3») обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»( далее по тексту- ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М») о взыскании задолженности по договору от 31.12.2017г. № 137 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 61425 рублей 78 копеек, процентов в сумме 2479 рублей 52 копейки.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 14.09.2018г., принятым в порядке упрощенного производства, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Ответчик, не согласившись с данным решением, обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении иска отказать, ссылаясь на доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Апелляционным судом приобщен к материалам дела отзыв на апелляционную жалобу.

Апелляционная жалоба на решение суда первой инстанции принятое в порядке упрощенного производства рассмотрена без вызова сторон на основании ст. 272.1 АПК РФ.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к следующим выводам.

Судом первой инстанции правомерно определено, что 31.12.2017г. между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Федерации ( далее -истец, организация) и ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» (далее – ответчик, страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 137, в соответствии с которым, организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

Договором предусмотрены обязанности страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

- п. 4.1договора: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования года Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных им счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно;

- п. 4.2 договора: до 15 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

В силу п. 11 договора, страховая медицинская организация и организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

Правомерно определено судом, что истцом переданы счета и акты на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за период: декабрь 2016года и с июня 2017года по декабрь 2017года; однако, ответчик отказался от оплаты оказанных истцом услуг в части: задолженность ответчика за оказанную истцом медицинскую помощь застрахованным лицам составила 61425 рублей 78 копеек.

Судом установлено, что Федеральное государственное бюджетное учреждение «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Федерации включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории города Москвы.

Основанием не оплаты в указанных случаях явилось, исходя из ответов ответчика, не соответствие медицинской помощи (медицинской услуги) лицензии МО/типу МО и в связи с превышением объемов медицинских услуг.

Направленная истцом в адрес ответчика претензия с требованием об оплате задолженности, оставлена ответчиком без удовлетворения.

В силу норм статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Исходя из норм ст.ст. 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В ст. 39 Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; за не оказание, не своевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Исходя из вышеизложенного следует, что законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В силу норм ст. 3 Федерального закона от 29.11.2011 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с реестром на оплату при оказании медицинской помощи, к истцу обратилось конкретное количество граждан с конкретными заболеваниями, в связи с чем, истец оказал медицинскую помощь.

Правомерно определено судом, что в силу договора, истцом оказаны услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, в декабре 2016 года - 1 раз на сумму 4489 рублей 65 копеек, в 2017 году в июне - 17 раз, в июле - 24 раза, в августе - 34 раза, в сентябре - 27 раз, в октябре - 36 раз, в ноябре - 24 раза, в декабре - 10 раз на общую сумму 56936 рублей 13 копеек, всего на общую сумму 61425,78 рублей, которые ответчиком не приняты к оплате; данные обстоятельства, подтверждаются актами медико-экономического контроля, табличными формами актов.

Доводы ответчика, что: одной из групп медицинских услуг, не принятых ответчиком к оплате, являются услуги скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. Критерии отказа ответчик основывает на несоответствии медицинской помощи (медицинской услуги) лицензии МО/типу МО, а именно скорой медицинской помощи, правомерно отклонены судом первой инстанции, в силу следующего:

ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон об ОМС), включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Москвы, согласно имеющейся у него лицензии на осуществление медицинской деятельности от 20.12.2013г. № ФС-99-01-008357, согласно которой ФГБУ «ПОЛИКЛИНИКА № 3», при оказании скорой, в том числе, скорой специализированной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие виды работы (услуги): при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по: скорой медицинской помощи, управлению сестринской деятельностью; при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи, по: анестезиологии и реаниматологии, реаниматологии, терапии; на основании имеющейся лицензии ФГБУ «ПОЛИКЛИНИКА №3» поименована в приложении № 4 к тарифному соглашению на 2017 год от 29.12.2016г. «Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций»; в связи с чем, ссылка ответчика на несоответствие оказанных услуг лицензии истца не обоснована и праовмерно отклонена судом первой инстанции.

Довод ответчика, что оплата медицинской помощи производиться только в пределах объемов медицинской помощи, правомерно отклонена судом первой инстанции, как противоречащий нормам действующего законодательства, в виду следующего.

Согласно приложению № 3 к Инструкции по учету медицинской помощи «Учет скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (приложение №3 к тарифному соглашению на 2017 год от 29.12.2016г.), а также, скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных и стационарных условиях выездными экстренными консультативными бригадами, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи) в соответствии с профилем бригады скорой медицинской помощи:

- лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве;

- лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации;

- лицам, не застрахованным и/или не идентифицированным в системе ОМС.»

Учитывая вышеизложенное, правомерен вывод суда, что оплата услуг скорой медицинской помощи осуществляется отдельно от оплаты по подушевому финансированию и не входит в подушевой расчет.

Факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком не отрицается, качество оказанных медицинских услуг не оспаривается, доказательства включения учреждением в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения учреждением не надлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ не представлены..

Доказательства оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлены.

Правомерен вывод суда, что нарушение порядка применения тарифов по обязательному медицинскому страхованию или не корректное заполнение реестра счетов, не влечет безусловный отказ оплаты надлежаще оказанных медицинских услуг.

Поскольку ответчик не представил доказательства оплаты долга, суд, правомерно взыскал с ответчика в пользу истца долг в сумме 61425 рублей 78 копеек, с учетом норм ст.ст. 307, 309, 310 ГК РФ, с чем согласился апелляционный суд.

Также, правомерно взыскана с ответчика в пользу истца пени по п. 6.2 договора в сумме 2479 рублей 52 копейки за период с 26.05.2017г. по 07.05.2018г. согласно расчета истца, который проверен судом, признан обоснованным, контрассчет не представлен ответчиком, с чем согласился апелляционный суд.

Ссылка заявителя апелляционной жалобы на не привлечение судом первой инстанции в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту - МГФОМС), отклоняется апелляционным судом в силу следующего:

Исходя из норм ст. 51 АПК РФ, правомерность привлечения третьего лица устанавливается судом на основании: ходатайства одной из сторон спора, заявления третьего лица, либо по собственной инициативе суда.

Из материалов дела не следует наличия ходатайства о привлечении третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, ни со стороны ответчика, ни со стороны МГФОМС или истца.

Обязательства сторон возникли из договора от 31.12.2017г. №137 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, участником которого МГФОМС не является.

Из п. 6.2. договора следует, что страховая медицинская организация несет ответственность в полном объеме перед истцом, в случае не оплаты, не полной или не своевременной оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

Учитывая вышеизложенное, апелляционная жалоба ответчика на нарушение судом норм процессуального права в части не привлечения третьего лица, не правомерна.

Часть доводов заявителя апелляционной жалобы были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, которым им была дана надлежащая оценка и с которой согласился апелляционный суд.

Остальные доводы, приведенные в апелляционной жалобе, исследованы апелляционным судом, оценены и не принимаются апелляционным судом во внимание в силу их безосновательности, а также в связи с тем, что, по мнению суда, они не могут повлиять на результат рассмотрения дела.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в арбитражном процессе, обязано доказать наличие тех обстоятельств, на которые оно ссылается в обоснование своих требований или возражений.

В п. 2 ст. 9 АПК РФ прямо указано, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Арбитражный апелляционный суд, проверив выводы суда первой инстанции, считает их законными, обоснованными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Арбитражный суд согласно п. 1 ст. 71 АПК РФ оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Заявитель апелляционной жалобы не доказал наличия оснований для отмены решения по настоящему делу.

Принимая во внимание вышеизложенное, а также, учитывая конкретные обстоятельства по делу, арбитражный апелляционный суд полагает, что судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены подлежащие применению нормы материального и процессуального права, и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения.

Руководствуясь статьями 176, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 14 сентября 2018 года по делу №А40-106330/18 оставить без изменения, апелляционную жалобу ООО "СК "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа по основаниям, установленным в ч.4 ст.288 АПК РФ.

Председательствующий судья: Г.Н. Попова