Постановление от 29 мая 2023 г. по делу № А15-3900/2022

ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки Дело № А15-3900/2022 29.05.2023

Резолютивная часть постановления объявлена 22.05.2023. Полный текст постановления изготовлен 29.05.2023.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Луговой Ю.Б., судей: Казаковой Г.В., Счетчикова А.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Красса Л.П., при участии в судебном заседании представителя общества с ограниченной ответственностью «Альтер-мед» (г. Хасавюрт, ОГРН <***>, ИНН <***>) - ФИО1 (по доверенности от 16.09.2022), представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (г. Махачкала, ОГРН <***>, ИНН <***>) - ФИО2 (по доверенности № 20/08/1 от 18.11.2022), представителя акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) - ФИО3 (по доверенности от 01.01.2023), рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы акционерного общества «Макс-М» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 23.01.2023 по делу № А15-3900/2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Альтер-мед» (далее – истец, общество, ООО «Альтермед») обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу «Макс-М» (далее – ответчик, АО «Макс-М»,


страховая компания) о взыскании 11 007 619 руб. 54 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг за август, октябрь-декабрь 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд).

Решением суда от 23.01.2023 исковые требования удовлетворены. Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что истец надлежащим образом исполнил свои обязательства по договору обязательного медицинского страхования. Суд не усмотрел оснований для отказа в предоставлении средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, АО «Макс-М» и фонд обратились в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобами, в которых просили решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый акт об отказе в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на то, что действующим законодательством не предусмотрено право страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии.

В отзывах на апелляционные жалобы ООО «Альтер-мед» просило оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Рассмотрение дела откладывалось в порядке статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на общедоступных сайтах http://arbitr.ru// в разделе «Картотека арбитражных дел» и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 АПК РФ и с этого момента является общедоступной.

В судебном заседании представители истца, ответчика и фонда поддержали доводы жалоб и отзыва, также дали пояснения по обстоятельствам спора.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционных жалоб.

Изучив материалы дела, оценив доводы жалоб, отзыва, выслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 23.01.2023 подлежит отмене.


Из материалов дела установлено, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) 11.01.2016 между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 228 (далее – договор), согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктами 5.1 и 5.2 договора, организация обязуется обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Также организация обязана предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной по застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Законом об ОМС, и представлять страховой медицинской организации, сведения, необходимые для исполнения договора (пункты 5.6, 5.8 договора).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при оказании отдельных диагностических (лабораторных) исследований – компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), установлены в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2020 год от 30.12.2019.

За август, октябрь, ноябрь, декабрь 2020 года истцом оказаны услуги КТ и МРТ застрахованным гражданам сверх объема предоставления/финансового обеспечения


медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан на сумму 11 007 619 руб. 54 коп.

Поскольку оплата сверх объема предоставления медицинской помощи страховой компанией не произведена, 13.07.2021 общество направило в адрес страховой компании претензию № 27 о погашении задолженности.

Меры досудебного порядка урегулирования спора не привели к его разрешению, в связи с чем, истец обратился в суд.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, пришел к выводу, что медицинская помощь оказана гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным Территориальной программой ОМС Республики Дагестан, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договора, а доказательств погашения спорной задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено, таким образом, оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Между тем, суд первой инстанции не учел следующее.

Согласно части 1 статьи 12 Закона об ОМС страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы ОМС.

Законом установлено, что территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в


страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон об ОМС определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного Закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о


финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 приложения № 3 к договору).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и положений пункта 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Разрешая спор, суд первой инстанции не учел, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

Указанные нормативные правовые акты не предоставляют медицинским организациям право на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией.

В силу пункта 15 приведенного положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).


На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях относится к обязанностям страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях, в том числе, проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Как следует из искового заявления, размер исковых требований составляет стоимость медицинской помощи, предъявленной сверх выделенных на август, октябрь, ноябрь, декабрь 2020 года объемов.

Истцу отказано в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи


сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи, которое в системе правового регулирования ОМС, являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

В апелляционном определении указано, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

Таким образом, Верховный Суд Российской Федерации однозначно выразил позицию относительно спорных случаев, связанных с оплатой медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов за счет средств обязательного медицинского страхования. Указанные случаи не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Суд первой инстанции, удовлетворяя исковые требования, не учел, что законодательством предусмотрены определенные правовые способы взаимодействия участников программы ОМС - сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи.

Согласно статьям 20, 42 Закона об ОМС при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации и фонда.


Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе был своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Суд первой инстанции не учел, что этот механизм общество не использовало, решения Комиссии не обжаловало.

При этом нарушений условий договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований, суд не установил.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании долга по оплате медицинской помощи по ОМС сверх объемов не имелось. Апелляционные жалобы подлежат удовлетворению.

С учетом изложенного решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 23.01.2023 по делу № А15-3900/2022 подлежит отмене на основании части 3 части 1 статьи 270 АПК РФ с принятием нового судебного акта об отказе в удовлетворении исковых требований.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Учитывая вышеизложенное, руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 23.01.2023 по делу № А15-3900/2022 отменить, апелляционные жалобы – удовлетворить.

Принять по делу новый судебный акт.

В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «Альтермед» - отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альтермед» (г. Хасавюрт, ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу акционерного общества «Макс-М» (г.


Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) 3 000 руб. возмещения государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий Ю.Б. Луговая

Судьи Г.В. Казакова

А.В. Счетчиков