Постановление от 24 ноября 2024 г. по делу № А55-37962/2023

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело №А55-37962/2023
г.Самара
25 ноября 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 18 ноября 2024 года

Постановление в  полном объеме изготовлено 25 ноября 2024 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Некрасовой Е.Н., судей Корнилова А.Б., Сорокиной О.П.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Сычевой К.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании 18.11.2024 в помещении суда апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области на решение Арбитражного суда Самарской области от 10.09.2024 по делу №А55-37962/2023 (судья Черномырдина Е.В.), возбужденному по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Самара, к федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российский Федерации (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Самара, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Пенза, Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировского областного Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Киров, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Нижний Новгород, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Ставрополь, Министерство здравоохранения Самарской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Самара, Министерство здравоохранения Российской Федерации (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Москва, Федеральный фонд обязательного медицинского образования (ИНН <***>, ОГРН <***>), г.Москва, о взыскании денежных средств,

в судебном заседании приняли участие:

от ТФОМС Самарской области - ФИО1 (доверенность от 09.01.2024),

от ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России - ФИО2 (доверенность от 04.03.2024), ФИО3 (доверенность от 29.12.2023),

от иных лиц - не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ТФОМС Самарской области) обратился в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением (с учетом принятого судом первой инстанции в порядке ст.49 АПК РФ уточнения исковых требований) о взыскании с федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российский Федерации (далее - ФГБУ ВО СамГМУ Минздрава России, университет) денежных средств в сумме 663 143 руб. 89 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области, Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировского областного Территориального фонда обязательного медицинского страхования, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, Министерство здравоохранения Самарской области, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского образования (далее - ФФОМС).

Решением от 10.09.2024 по делу №А55-37962/2023 Арбитражный суд Самарской области в удовлетворении исковых требований отказал.

ТФОМС Самарской области в апелляционной жалобе просил отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

ФГБУ ВО СамГМУ Минздрава России и ФФОМС апелляционную жалобу отклонили по мотивам, изложенным в отзывах.

Иные участвующие в деле лица отзывы на апелляционную жалобу не представили, что не препятствует рассмотрению настоящего дела по имеющимся в нем доказательствам.

В судебном заседании представитель ТФОМС Самарской области апелляционную жалобу поддержала, просила отменить решение суда первой инстанции как незаконное и необоснованное.

Представители ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России апелляционную жалобу отклонили, просили оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

На основании ст.156 и 266 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие представителей иных участвующих в деле лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте проведения судебного заседания.

Рассмотрев материалы дела в порядке апелляционного производства, проверив доводы, приведенные в апелляционной жалобе и отзывах, заслушав представителей сторон в судебном заседании, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Как видно из материалов дела, в период с 15.09.2021 по 24.12.2022 в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в рамках базовой программы ОМС проходили лечение граждане, застрахованные на территориях Пензенской области (полисы ОМС №№5847430892000279, 5892699726000366, 5847430892000279, 5856900873000447, 5854040895000471, 5870650872000078, 5849540848000641, 5851840896000559, 5849410896000044, 5853230844000505, 5850320845000191), Кировской области (полис ОМС №4370150883000280), Нижегородской области (полисы ОМС №№7752010895000192 и 5265310875001152), Ставропольского края (полис ОМС №2647200824000070).

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв.Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н), в отношении указанных пациентов ТФОМС Самарской области принято решение об оплате счетов по случаям оказания ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России специализированной медицинской помощи в экстренной форме лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которых выдан полис ОМС.

В последующем ТФОМС Самарской области для возмещения своих затрат предъявило счета и реестры счетов в ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края.

ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края отказали ТФОМС Самарской области в возмещении затрат со ссылкой на то, что в реестр счетов включены виды медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования.

ТФОМС Самарской области направил в адрес ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России претензию от 18.10.2023 №Исх/МТР/413 с просьбой возвратить в бюджет ТФОМС Самарской области денежные средства в сумме 663 143 руб. 89 коп.

Поскольку университет претензию не исполнил, ТФОМС Самарской области обратилось с исковым заявлением в арбитражный суд.

В обоснование исковых требований ТФОМС Самарской области указал на то, что правоотношения по оплате отдельных позиций счетов ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России были связаны с оказанием университетом на территории Самарской области специализированной медицинской помощи в экстренной форме пациентам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации (Пензенская, Кировская и Нижегородская области, Ставропольский край). Учредителем ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России является федеральный орган исполнительной власти (Минздрав России), поэтому университет не вправе был направлять в ТФОМС Самарской области счета и реестры счетов (по спорным позициям) за оказанную специализированную медицинскую помощь в экстренной форме.

По мнению ТФОМС Самарской области, в рассматриваемом случае оказанная ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России медицинская помощь должна быть оплачена не ТФОМС Самарской области в порядке межтерриториальных расчетов, а ФФОМС.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России указало на то, что между ТФОМС Самарской области, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и страховыми медицинскими организациями АО «Аскомед», АО «Макс-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 №91/630112, в соответствии с которым университет обязуется: оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п.2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с данным договором (п.1.1); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ТФОМС Самарской области обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с данным договором (п.1.2).

Согласно ст.35 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон №326-ФЗ) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Между ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и ФФОМС заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС от 24.01.2022 №13-2022-00058.

Базовая программа оказания медицинской помощи на 2022 год утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299.

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по базовой программе ОМС Самарской области на 2022 год, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 Закона №326-ФЗ.

Согласно ст.36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС Самарской области на 2022 год.

Объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области за счет средств обязательного медицинского страхования на 2022 год определены Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается Протоколом от 14.01.2022 №1-2022.

Исходя из ч.2.3 ст.15 Закона №326-ФЗ, медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае распределения ей объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с ч.10 ст.36 данного закона.

 На основании п.6.1 договора от 19.01.2021 ТФОМС Самарской области обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную университетом застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч.2 ст.30 Закона №326-ФЗ, на основании представленных университетом реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет университета.

Согласно п.164 Правил обязательного медицинского страхования (утв.Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н; далее – Правила №108н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В целях реализации п.11 ст.5 и п.6 ч.1 ст.6 Закона №326-ФЗ принят рад подзаконных актов, устанавливающих механизм их реализации.

Для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 Закона №326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 23.12.2020 №1363н утвержден Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, в плановой форме, при наличии медицинских показаний, установленных п.7 данного Порядка. Пациенты госпитализируются на основании соответствующего решения врачебной комиссии федеральной медицинской организации.

Между тем, как отмечает ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, спорные случаи оказания специализированной медицинской помощи иногородним пациентам осуществлялись в экстренной форме (медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, - ч.4 ст.32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 №682 утверждены Правила распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - Правила №682; действовали до 18.01.2023), п.2 которых предусмотрено, что при распределении (перераспределении) объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, учитываются объемы предоставления указанной медицинской помощи в экстренной форме научными медицинскими организациями и образовательными организациями высшего образования, осуществляющими оказание медицинской помощи по профилям «хирургия», «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия», «комбустиология», «неонатология», «акушерство и гинекология», «детская хирургия», «нейрохирургия», «офтальмология», «детская офтальмология», «челюстно-лицевая хирургия» и «оториноларингология».

Однако в рассматриваемом случае ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России оказало медицинскую помощь иногородним пациентам по иным профилям, не включенным в вышеуказанный перечень, а именно, «нефрология (без диализа)», «инфекционные болезни», «терапия», «хирургия абдоминальная».

Таким образом, как указывает университет, он правомерно предъявил к оплате оказанную медицинскую помощь в ТФОМС Самарской области.

При принятии обжалуемого судебного акта суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

В соответствии со ст.6 Закона №326-ФЗ к переданным органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочиям относится: обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации; утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования; финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдай полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п.11 ст.5 Закона №326-ФЗ.

Согласно ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Исходя из ч.10 ст.36 Закона №326-ФЗ, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

В соответствии со ст.34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен Правилами №108н.

П.168, 169 Правил №108н предусмотрено, что медицинская организация формирует и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

 В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (утв.Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299) и Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (утв.Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 №2505) федеральная медицинская организация вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Федеральные медицинские организации вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае распределения им объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с ч.10 ст.36 Закона №326-ФЗ.

Программой на 2021 год и Программой на 2022 год предусмотрено, что скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Согласно ст.32, 35 Закона №323-ФЗ к видам медицинской помощи относится скорая, в том числе скорая специализированная, специализированная медицинская помощь. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (утв.Постановлением Правительства Самарской области от 26.12.2020 №1111) и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (утв.Постановлением Правительства Самарской области от 24.12.2021 №1084) ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2021 и 2022 годы соответственно.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Самарской области ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России распределены объемы предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара на 2021 и 2022 годы в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 15.04.2020 №523 утверждена временная маршрутизации взрослых пациентов с заболеваниями неинфекционного профиля при оказании медицинской помощи в экстренной форме в условиях угрозы распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Согласно приложению к приказу ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России определено для направления при экстренной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

В приложении №1 к приказу Министерства здравоохранения Самарской области от 16.04.2020 №541 «О госпитализации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на территории Самарской области и внесении изменений в отдельные приказы министерства здравоохранения Самарской области» ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России указано в перепрофилировании коек для оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией COVID-I9.

Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 07.05.2020 №645 «О временном порядке госпитализации пациентов с инфекционными заболеваниями и пациентов дерматовенерологического профиля на территории Самарской области в период распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее - Приказ №645) установлена временная маршрутизация пациентов с инфекционными заболеваниями, за исключением заболеваний, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Самарской области согласно приложению к Приказу №645. В приложении к Приказу №645 ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России определено при госпитализации пациентов с инфекционными заболеваниями, проживающих на территории г.о.Самара, Красноярского, Елховского, Волжского, Кинель-Черкасского, Кинельского районов, а также с тяжелыми формами течения инфекционных заболеваний и неясными диагностическими случаями.

Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 28.04.2022 №568 «Об организации работы по госпитализации взрослых пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями, за исключением инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, на территории Самарской области» утверждена маршрутизация взрослых пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями, за исключением инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Согласно приложению к данному приказу ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России определено при госпитализации взрослых пациентов с инфекционными и паразитарными заболеваниями, за исключением инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, проживающих на территории г.о.Самара, Красноярского, Елховского и Волжского районов, а также с тяжелыми формами течения инфекционных и паразитарных заболеваний и неясными диагностическими случаями.

Факт оказания ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России вышеуказанной специализированной медицинской помощи в экстренной форме лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которых выдан полис ОМС, подтверждается материалами дела.

С учетом изложенного суд первой инстанции пришел к выводу о том, что в рассматриваемом случае ТФОМС Самарской области правомерно произвел оплату случаев оказания ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России экстренной медицинской помощи.

Первоначально ТФОМС Самарской области сформирован и направлен реестр счетов на оплату медицинской помощи по спорным случаям в рамках межтерриториальных расчетов в ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края, которые в оплате отказали.

Как отметил суд первой инстанции, у ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края отсутствовали правовые основания для неоплаты представленных ТФОМС Самарской области счетов за оказание университетом экстренной медицинской помощи лицам, застрахованным на территориях Пензенской, Кировской и Нижегородской областей, Ставропольского края.

Довод ТФОМС Самарской области о том, что оплату спорных случаев должен производить ФФОМС, суд первой инстанции правомерно отклонил.

За счет средств ФФОМС оплачивается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в случае, если пациент был направлен на лечение (госпитализацию) в федеральную медицинскую организацию в плановом порядке по направлению лечащего врача, в соответствии с договором на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, который заключается между ФФОМС и медицинской организацией, подведомственной федеральным органам исполнительной власти.

П.11 Порядка №1363н установлено, что основанием для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования для оказания специализированной медицинской помощи является решение врачебной комиссии федеральной медицинской организации о наличии медицинских показаний для госпитализации, принятое на основании документов, указанных в пп.«а»-«в» п.9 данного Порядка.

Из материалов дела не следует, что граждане, застрахованные на территории Пензенской, Кировской и Нижегородской областей, Ставропольского края, были госпитализированы в ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в плановом порядке в соответствии с требованиями Порядка №1363н.

В соответствии с разделом IV Программы на 2021 год оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам, в том числе получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной медицинской организации, осуществляется безотлагательно и оплачивается ФФОМС по тарифам, устанавливаемым в соответствии с приложением №2 к Программе на 2021 год и перечнем, приведенным в приложении №3 к Программе на 2021 год. Аналогичные положения установлены в Программе на 2022 год.

Оплата случаев в экстренной форме осуществляется ФФОМС в случаях: оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной МО; оказания медицинской помощи в экстренной форме в федеральных МО, определенных пп.«а» п.2 Постановления Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 №682 (действовало в 2021-2022 годах).

В иных случаях оплата медицинской помощи в экстренной форме осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

В соответствии с ч.8 ст.34 Закона №326-ФЗ ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов), медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонд) по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

П.164 Правил №108н установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Таким образом, как верно указал суд первой инстанции, вопреки мнению ТФОМС Самарской области, в спорных случаях оплата медицинской помощи в экстренной форме осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств ТФОМС, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

При этом отказ в оплате счетов за оказанную медицинскую помощь со стороны ТФОМС Пензенской области, ТФОМС Кировской области, ТФОМС Нижегородской области и ТФОМС Ставропольского края нарушает права граждан, застрахованных на территориях Пензенской, Кировской и Нижегородской областей, Ставропольского края, на получение медицинской помощи на территории Российской Федерации, а также права участников обязательного медицинского страхования, в данном случае ТФОМС Самарской области и ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.

ФФОМС неоднократно (в том числе в письме от 11.01.2022 №00-10-32-06/101) разъяснял территориальным фондам обязательного медицинского страхования порядок оплаты специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной в экстренной форме федеральными медицинскими организациями, и обращал внимание на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

С учетом изложенного, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке ст.71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.

При этом суд первой инстанции отметил, что ТФОМС Самарской области не лишен возможности в случае отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате счетов за оказанную медицинскую помощь обратиться в суд за защитой нарушенных прав.

Ссылка ТФОМС Самарской области на судебные акты по другим делам не может быть принята во внимание, поскольку эти акты приняты в отношении иной совокупности фактических обстоятельств, и не имеют преюдициального значения для разрешения настоящего спора.

Довод ТФОМС Самарской области о том, что суд первой инстанции не дал оценку всем представленным в материалы дела доказательствам и доводам не нашел подтверждения в ходе рассмотрения апелляционной жалобы. При этом неотражение в судебном акте всех имеющихся в деле доказательств либо доводов сторон не свидетельствует об отсутствии их надлежащей судебной проверки и оценки (Определения Верховного Суда Российской Федерации от 06.10.2017 №305-КГ17-13690, от 13.01.2022 №308-ЭС21-26247).

Повторно проанализировав представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции, приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу, направлены на переоценку фактических обстоятельств и представленных доказательств, правильно установленных и оцененных судом первой инстанции, опровергаются материалами дела и не отвечают требованиям действующего законодательства.

Суд первой инстанции полно и всесторонне определил круг юридических фактов, подлежащих исследованию и доказыванию, которым дал обоснованную юридическую оценку, и сделал правильный вывод о применении в данном случае конкретных норм материального и процессуального права.

Иных доводов, которые могли послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст.270 АПК РФ, из апелляционной жалобы не усматривается.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В силу ст.333.37 НК РФ ТФОМС Самарской области освобожден от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в арбитражном суде.

Руководствуясь статьями 110, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 10 сентября 2024 года по делу №А55-37962/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.


Председательствующий                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

Е.Н. Некрасова


Судьи 

А.Б. Корнилов


О.П. Сорокина