Апелляционное постановление № 22-3160/2019 от 18 ноября 2019 г. по делу № 1-12/2019

Судья Шевелев С.В. Дело № 22-3160

Докладчик Фадеева О.В.


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

19 ноября 2019 года г. Архангельск

Судебная коллегия по уголовным делам Архангельского областного суда в составе председательствующего Фадеевой О.В.,

при секретаре Ивановой А.А.,

с участием прокуроров уголовно-судебного отдела прокуратуры Архангельской области Нибараковой А.В. и ФИО1,

осуждённого ФИО2,

защитника – адвоката Болтушкиной И.А.,

представителя потерпевшего – адвоката Жданова Е.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осуждённого ФИО2, его защитника Болтушкиной И.А. на приговор Коряжемского городского суда Архангельской области от 30 августа 2019 года, которым

ФИО2, родившийся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, несудимый,

осуждён по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.

Установлены ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования «<адрес>»; не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложена обязанность один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы,

Освобожден от назначенного наказания на основании п. «а» ч.1 ст. 78 УК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Приговором суда ФИО2 признан виновным в причинении по неосторожности смерти Ю. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> при обстоятельствах, изложенных в приговоре.

Заслушав доклад судьи Фадеевой О.В. по материалам дела, выступления осуждённого ФИО2, его защитника Болтушкиной И.А., поддержавших апелляционные жалобы, представителя потерпевшего-адвоката Жданова Е.В., просившего оставить приговор без изменения, мнение прокурора Нибараковой А.В. о законности судебного решения, судебная коллегия

установила:

В апелляционных жалобах и дополнениях к ним осуждённый ФИО2 и адвокат Болтушкина И.А., анализируя обстоятельства дела и представленные суду доказательства, ссылаясь на медико-тематическую литературу, указывают, что виновность ФИО2 в инкриминируемом ему преступлении материалами дела не подтверждается, а выводы суда - не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, основаны на не отвечающему принципу достоверности заключению экспертов <адрес>, и на не подтвержденных в ходе судебного заседания показаниях свидетелей Р., С., при этом судом проигнорированы и не приняты во внимание показания иных медицинских сотрудников, присутствующих при проведении операции, о проведении операции в соответствии техникой выполнения гистероскопии, допрошенных в судебном заседании специалистов, не дана оценка заключениям экспертов <адрес><данные изъяты> о невозможности достоверно установить непосредственный механизм (причину) возникновения воздушной эмболии в ходе проведения операции Ю.. Просят приговор отменить, производство по делу прекратить за отсутствием в действиях ФИО2 состава преступления.

В возражениях на апелляционные жалобы осуждённого и его защитника государственный обвинитель Тюленев С.В., представитель потерпевшего –адвокат Жданов Е.В. просят апелляционные жалобы на приговор суда оставить без удовлетворения, приговор –без изменения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, дополнения и возражения, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Виновность осужденного ФИО2 в совершении преступления - причинение смерти по неосторожности установлена исследованными в судебном заседании доказательствами, которым дана надлежащая оценка.

При постановлении приговора суд мотивировал свои выводы о виновности ФИО2, приведя в приговоре доказательства, подтверждающие совершение им неосторожного преступления. Ставить под сомнение выводы суда о виновности ФИО2 и правильности квалификации его действий у судебной коллегии оснований не имеется.

Органами предварительного следствия при расследовании и судом при рассмотрении дела каких-либо нарушений закона, влекущих отмену приговора или могущих повлиять на постановление законного, обоснованного и справедливого приговора, допущено не было. Дело расследовано и рассмотрено всесторонне, полно, объективно и на основе состязательности сторон.

Совокупность приведенных в приговоре доказательств была проверена и исследована в ходе судебного разбирательства, суд дал им надлежащую оценку и привел мотивы, по которым признал их достоверными, соответствующими установленным фактическим обстоятельствам дела, а также указал мотивы, по которым принимает одни доказательства и отвергает другие.

Судом в полном объеме были проверены доводы защитника и осужденного о надлежащим исполнении ФИО2 своих профессиональных обязанностей, об отсутствии причинно-следственной связи между его действиями как врача и наступившей смертью Ю. и эти доводы обоснованно отвергнуты.

Обстоятельства, при которых наступила смерть потерпевшей Ю. по неосторожности, и вывод суда о причастности к содеянному осужденного ФИО2 подтверждается исследованными в ходе судебного разбирательства доказательствами. Суд правильно установил фактические обстоятельства дела и обоснованно постановил в отношении ФИО2 обвинительный приговор.

Так, согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ и показаний судебно-медицинского эксперта Г. смерть Ю. последовала от воздушной эмболии (т. 3 л.д. 143-148).

Данные выводы объективно подтверждаются заключением лечебно-контрольной комиссии, заключениями комиссии экспертов ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы», отделения судебно-медицинских исследований экспертно-криминалистического отдела СУ СК России по <адрес>), Военно-медицинской академии им. <данные изъяты> (<адрес>), согласно выводам которых, воздушная эмболия (попадание большого количества воздуха в кровеносную систему Ю.) возникла непосредственно в ходе проведения операции гистероскопия и в рассматриваемом случае расценивается как дефект оказания медицинской помощи (т.5. л.д. 3-7, т.3, л.д.167-185, т.4, л.д.79-140, 6-36).

При этом из выводов комиссии экспертов от ДД.ММ.ГГГГ (Военно-медицинская академия им. <данные изъяты><адрес>) следует, что причиной развития воздушной эмболии является поступление воздуха из внешней среды в кровеносное русло. Обязательным условием для развития данного патологического состояния является возможность проникновения воздуха в кровеносный сосуд через повреждение его стенки. Практически одномоментное проникновение воздуха в значительном объеме через половые пути в кровеносное русло представляется возможным только при его активном поступлении в полость матки. Единственный путь поступления воздуха в полость матки при правильном положении гистероскопа (плотном его прилежании к стенкам половых путей) – через систему подачи раствора для ирригации. В рассматриваемом случае такая ситуация возможна только при подаче воздуха в полость матки под давлением из ирригатора (при отсутствии жидкости в подсоединенном флаконе для ирригации). Единственно возможным способом одномоментного попадания значительного объема воздуха (более 100 мл) в половые пути и кровеносную систему явилось его поступление под давлением именно из системы ирригации гистероскопа. Попадание воздуха в кровеносную систему свидетельствует о факте нарушения техники выполнения манипуляции гистероскопии, что расценивается как ненадлежащее оказание медицинской помощи. Смерть Ю. находится в прямой причинной связи с воздушной эмболией, явившейся, по мнению экспертной комиссии, прямым следствием недостатков, допущенных при оказании ей медицинской помощи – нарушения техники выполнения гистероскопии. При надлежащем оказании медицинской помощи Ю. – правильном техническом выполнении жидкостной гистероскопии – развитие воздушной эмболии и неблагоприятного (летального) исхода крайне маловероятно (т.4, л.д.79-140).

Свидетель Ж.С. показал на предварительном следствии, что система ирригации гистероскопа, используемого при проведении жидкостной гистероскопии, работает от специального прибора - аспиратора ирригатора. Работа данного прибора заключается в подаче раствора из емкостей в полость матки для расширения по системе трубок, подключенных непосредственно к гистероскопу. Подача жидкости регулируется нажатием на специальную педаль данного аспиратора–ирригатора. Для подачи жидкости при проведении операции гистероскопия применяются гистеропомпы. Прибор – аспиратор–ирригатор для брюшной полости <данные изъяты> в целом не предназначен для проведения операций гистероскопия, а предназначен для операций лапороскопия, но при тщательном контроле подачи жидкости в операционное поле его (прибор) при операциях – гистероскопия использовать можно. При проведении жидкостной гистероскопии наличие жидкостного раствора в системе визуально отслеживается оперирующим врачом, операционной медсестрой и санитаркой. Управление подачей под давлением жидкостного раствора во время проведения операции «Жидкостная гистероскопия» осуществляет оперирующий врач. Поступление воздуха в сосудистое русло в объеме более 100 мл. при проведении жидкостной гистероскопии, возможно при подаче вместо жидкости воздуха по системе ирригации под большим давлением. Замену бутылок с жидкостью осуществляет санитарка, оперирующий врач заменой бутылок не занимается, но обязательно должен осуществлять контроль за расходованием жидкости. При необходимости замены емкостей с жидкостью оперирующий врач приостанавливает все манипуляции гистероскопом и возобновляет их после того как осуществлена замена емкостей с жидкостью. Полагает, что у пациентки Ю. во время жидкостной гистероскопии образовалась воздушная эмболия от подачи вместо жидкости воздуха по системе ирригации под большим давлением в полость матки (т. 2 л.д. 111-120).

О необходимости правильного выполнения техники жидкостной гистероскопии, исключающей возможность попадания воздуха в полость матки и цервикального канала ссылается допрошенный в ходе предварительного следствия специалист Ш., пояснивший о необходимости тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, поддержания оптимальной скорости подачи жидкости при использовании жидкостной гистероскопии (т. 3 л.д. 133-136).

Согласно показаниям ФИО2, Т., Б., Р., С., К., вначале к операции приступила Т., ею начат процесс расширения цервикального канала с помощью расширителя Гегара, после чего к операции приступил ФИО2, расширил цервикальный канал до №, взял гистероскоп, проверил его готовность, открыл кран и начал гистероскопию. В ходе операции у пациентки Ю. возникла клиническая картина прекращения кровотока в легочной артерии, которая развилась остро, внезапно через 13 минут после начала анестезии и через 8 минут после начала оперативного вмешательства (менее чем через одну минуту после ввода гистероскопа в цервикальный канал).

В своих показаниях свидетель (анестезиолог) Р. указала, что она сразу предположила, что случилась воздушная эмболия. Обоснованность доводов указанного свидетеля подтвердили и реаниматологи Л., Ж., П., непосредственно участвующие в реанимационных мероприятиях Ю..

Их показаний свидетеля В. (врач-терапевт) также следует, что во время реанимационных мероприятий анестезиологи из подключичной вены шприцом откачивали воздух (пенистую массу).

Из показаний свидетеля Р., К., Ж., заключений комиссии экспертов следует, что причинно-следственной связи между осуществлением анестезиологическим пособием и возникновением воздушной эмболии и наступлением смерти Ю. не усматривается.

В ходе судебного следствия установлено, что во время операции использовался гистероскоп, подключенный системой трубок к аспиратору – ирригатору для брюшной полости, не предназначенный по своим техническим характеристикам для операций гистероскопия, но применяемый в аналогичных операциях специалистами ГБУЗ АО «<данные изъяты>» в качестве ирригатора, по причине отсутствия в учреждении аппарата, поддерживающего постоянное давление при операциях гистероскопия, то есть гистеропомпы, используемый для подачи жидкости в операционное поле под давлением для расширения полости матки и улучшения обзора (система ирригации), используя в качестве жидкости 5% водный раствор глюкозы.

Данное обстоятельство подтверждается показаниями специалиста Ч., показаниями свидетеля Ж.С. о том, что для подачи жидкости при проведении операции гистероскопия применяются гистеропомпы. Прибор аспиратор–ирригатор для брюшной полости <данные изъяты> в целом не предназначен для проведения операций гистероскопия, а предназначен для операций лапороскопия, но при тщательном контроле подачи жидкости в операционное поле его (прибор) при операциях – гистероскопия использовать можно.

Специалист Ч. пояснил принцип работы используемого при проведении операции аппарата - аспиратор-ирригатор, который выдавал воздух, выдавливая физраствор из бутылок через сам гистероскоп в место операции. Имеется педаль включения и выключения. При этом во время операции гистероскопия педаль включения и выключения аспиратора-ирригатора нажимает оперирующий врач.

Согласно показаниям свидетелей Б., А., К.Т. аспиратор-ирригатор в ходе операции был в рабочем состоянии, то есть мог «выдавать» воздух и создавать давление в бутылке.

Из показаний свидетеля Ж.С., следует, что при проведении данных операций возможны случаи, когда вместо жидкости начинает идти воздух, при этом операцию следует приостановить и только после замены бутылок ее можно продолжить.

О необходимости прекращения операции без извлечения самого гистероскопа в случае, если по системе пошел воздух суду пояснил и специалист Б.А..

Кроме того, из показаний свидетеля Р. следует, что во время операции, когда ФИО2 работал гистероскопом, на экране монитора она увидела пузырьки воздуха, одновременно с этим кончилась вода в бутылке и бутылку раздуло.

Исходя из обстоятельств, отраженных в фототаблице к протоколу проверки показаний свидетеля Р. на месте, следует, что относительно месторасположения участников операционной бригады, Р. видела как экран монитора на эндоскопической стойке, так и стойку с пластиковыми бутылками из которых в гистероскоп по трубкам подавалась орошающая жидкость.

Свидетель Б. на предварительном следствии указала, что операция по требованию Р. была остановлена именно в период, когда санитарка переключала бутылки.

Данные обстоятельства подтвердила и свидетель С., при этом на следствии также указывала, что действительно в ходе операции Б. от ФИО2 потупила команда поменять бутылки.

Вышеприведенные показания указанных лиц обоснованно были приняты судом во внимание и положены в основу приговора, поскольку они подтверждаются другими исследованными доказательствами, приведенными выше, которым в приговоре дана надлежащая оценка.

Заключения экспертов, в том числе и заключение комиссии экспертов Военно-медицинской академии им. <данные изъяты> (<адрес>), соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ, экспертные исследования проведены на основании постановлений следователя, в пределах поставленных вопросов, которым разъяснены положения ст. 57 УПК РФ и они предупреждены об уголовной ответственности. Выводы экспертов непротиворечивы, компетенты, основаны на исследовании представленных им материалов, мотивированны надлежащим образом и обоснованно признаны судом допустимыми доказательствами.

Содержащиеся в заключении комиссии экспертов Военно-медицинской академии им. <данные изъяты> суждения относительно сообщенных медицинским персоналом сведений не ставит выводы экспертов под сомнение и не свидетельствует о недопустимости этого доказательства.

Таким образом, из совокупности исследованных доказательств, учитывая, что манипуляции с гистероскопом были приостановлены уже после требования Р., суд обоснованно отверг доводы стороны защиты и свидетелей Т. и Б. об отсутствии воздуха в системе и пришел к правильному выводу о необеспечении в данном случае оперирующим врачом ФИО2 должного контроля за поступлением ирригирующей жидкости в систему ирригации и о несвоевременности прекращения работы системы, что привело к одномоментному попаданию значительного объема воздуха в половые пути и кровеносную систему Ю. под давлением из системы ирригации.

При этом ФИО2 с учетом специальности и квалификации, стажа и опыта работы, мог предвидеть возможность наступления осложнений при проведении операции, как оперирующий врач должен был соблюдать технику выполнении гистероскопии, но нарушил технику выполнения данной операции, допустив одномоментное попадание значительного объема воздуха (более 100 мл) в половые пути и кровеносную систему Ю. под давлением из системы ирригации, которые явились причиной развития у пациентки воздушной эмболии, находящейся в прямой причинно-следственной связи с её смертью.

Содержащиеся в апелляционной жалобе осужденного и его защитника доводы об отсутствии причинной связи между его действиями и наступившими последствиями - смертью потерпевшей, обоснованными признать нельзя, поскольку они опровергаются доказательствами, анализ которых приведен в приговоре. Оснований давать иную оценку доказательствам, которые были рассмотрены судом первой инстанции, у судебной коллегии не имеется.

Материалы дела свидетельствуют о правильном установлении судом фактических обстоятельств и действия осужденного квалифицированы по ч.2 ст. 109 УК РФ верно. Квалифицирующий признак причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ФИО2 своих профессиональных обязанностей врача акушера-гинеколога нашел свое подтверждение, как по итогам предварительного следствия, так и в судебном заседании.

Наказание ФИО2 назначено в соответствии с требованиями ст. 6, 43, 60 УК РФ и является справедливым.

Нарушений уголовно-процессуального закона, прав осужденной, принципа состязательности процесса при рассмотрении дела допущено не было.

Руководствуясь ст.ст. 389.13, ст. 389.15, 389.18, 389.20 и ст. 389.28 УПК РФ, судебная коллегия

постановила:

приговор Коряжемского городского суда Архангельской области от 30 августа 2019 года в отношении ФИО2 оставить без изменения, апелляционные жалобы осуждённого ФИО2 и адвоката Болтушкиной И.А. – без удовлетворения.

Председательствующий О.В. Фадеева