Решение № 2-1/2020 2-1/2020(2-6/2019;2-2659/2018;)~М-2283/2018 2-2659/2018 2-6/2019 М-2283/2018 от 22 января 2020 г. по делу № 2-1/2020

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

23 января 2020 года Свердловский районный суд г. Иркутска в составе председательствующего судьи Белик С.О., при секретаре судебного заседания Чемезовой О.А., с участием помощника прокурора Ковалева Д.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-1/2020 по иску ФИО1 к Иркутскому областному центру рассеянного склероза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиалу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственному бюджетному учреждении здравоохранения Иркутской ордена «Знак почёта» областной клинической больнице о компенсации морального вреда, взыскании расходов на проведение курсов реабилитации, убытков, транспортных расходов,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в Свердловский районный суд <адрес обезличен> с иском к ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почёта» областной клинической больнице (далее ГБУЗ ИОКБ), «<адрес обезличен> центр рассеянного склероза» Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» - о компенсации морального вреда, указав в обоснование иска следующее. В декабре 2015 года она обратилась в лечебное учреждение по поводу онемения левой руки и ноги, снижения и потери зрения на фоне беременности сроком 25 недель. Неврологом областной клинической больницы ей был поставлен диагноз: «....». <Дата обезличена> проведено срочное оперативное родоразрешение. <Дата обезличена> она обратилась в «<адрес обезличен> центр рассеянного склероза», врачом ФИО2 принято решение о назначении препарата 1-й линии ПИТРС Копаксона. <Дата обезличена> она была госпитализирована в ГКБ№10 г. Иркутска с обострением заболевания и ухудшением состояния: ..... В июле 2016 года ответчик поменял методику лечения и перевёл на приём препарата 2-й линии ПИТРС – натализумаб. Она следовала всем рекомендациям и принимала препарат с июля 2016 по март 2017 года. С июля 2016 по октябрь 2016 года наблюдалась стабилизация состояния, но с ноября 2016 произошло резкое ухудшение её здоровья: нарастание онемения в ногах; нарушение походки. По данным МРТ – отрицательная динамика в спинном и головном мозге. Она была неоднократно госпитализирована с обострением хронического заболевания. Согласно консультации специалистов центра «ФГБНУ Научный центр» <адрес обезличен> ФИО3, ФИО4, у неё отсутствует эффект о терапии ПИТРС тизабри (натализумаб), в связи с чем с <Дата обезличена> лечение этим препаратом приостановлено. Считает, что врачами ответчиков лечение было проведено бессистемно, без должного контроля за реакцией организма, без учёта сложности и степени заболевания, не опираясь на существующие в России протоколы лечения профильного заболевания. Ссылаясь на положения Закона «О защите прав потребителей» просила взыскать с ответчиков компенсацию морального вреда в размере 7 000 000 рублей.

В дальнейшем истец неоднократно уточняла исковые требования, дополняя их и отказываясь от части иска. Окончательно просила суд взыскать с «Центр рассеянного склероза» – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почёта» областной клинической больницы: компенсацию морального вреда в размере 16 000 000 рублей; расходы на проведение курсов реабилитации в лечебном учреждении «Юсуповская больница» <адрес обезличен> в размере 2 261 516,40 рублей; расходы на восстановительное лечение в Клинике неврологической реабилитации (медцентр, клиника, медреабилитация) в размере 2 876 306,40 рублей; расходы на восстановительно-реабилитационное лечение в Санатории «Городецкий» в размере 958 482,45 рубля; убытки, связанные с оформлением кредита в ПАО Сбербанк в размере 450 000 рублей; убытки, связанные с оформлением кредита в АО «Тинькофф Банк» с учётом задолженности в размере 91 857,02 рублей; убытки в виде оформления кредита в АО «Тинькофф Банк» с учётом задолженности в размере 92 259,45 рублей; расходы на приобретение авиабилетов в размере 42 084,70 рубля; недополученные выплаты ЕДВ; ущерб за предоставление путёвки на санаторно-курортное лечение для профилактики основных заболеваний в 2017 году – 1 505,52 рублей, в 2018 году – 1 537,32 рублей; бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно в 2017 году – 1 397,64 рублей, в 2018 году – 1 427,28 рублей.

Истец ФИО1 в судебное заседание не явилась, будучи надлежаще уведомленной о месте и времени проведения судебного заседания. Заявления об отложении судебного заседания по какой-либо уважительной причине не заявляла. Направила в суд в электронном виде ходатайство о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы. Ранее в судебном заседании свой иск поддерживала по доводам, изложенным в исковом заявлении уточнённых исковых заявлениях.

Срок действия доверенности представителя истца - ФИО5 истёк <Дата обезличена>.

Представитель ответчика ГБУЗ ИОКБ ФИО6, действующая на основании доверенности, в судебном заседании против иска ФИО1 возражал, пояснив следующее. Заключением экспертов КГБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения <адрес обезличен><Номер обезличен>п от <Дата обезличена> и предыдущим заключением <Номер обезличен>п от <Дата обезличена> этого же экспертного учреждения установлено, что на всех этап наблюдения, диагностики и лечения ФИО1 медицинская помощь ей оказывалась в полном объёме, своевременно и соответственно действующим стандартам, приказам и решениям международных экспертов. Учитывая недоказанность факта ненадлежащего оказания медицинских услуг, считает иск ФИО1 не подлежащим удовлетворению.

Представитель ответчика Центр рассеянного склероза ИГМАПО – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (далее также Центр рассеянного склероза ИГМАПО) Буга Д.А., действующая на основании доверенности, в судебном заседании против иска ФИО1 возражала, пояснив следующее. ФИО1 обратилась в Центр рассеянного склероза в 2016 году уже с поставленным диагнозом: «Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремитирующее течение» для назначения иммуномодулирующей терапии (ИМТ). Рекомендованные ей препараты входят в перечень и стандарт первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе в стадии ремиссии (Приказ Минздрава РФ <Номер обезличен>н от <Дата обезличена>). По рекомендациям, полученным из ФГБНУ Научного Центра неврологии (<адрес обезличен>) ФИО1 была дважды госпитализирована в отделение факультетской клиники ИГМУ, в неврологическое отделение ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен>, а также в ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен>, где пациентка находилась на диспансерном учёте. В отношении неё были проведены консилиумы с целью определения тактики лечения ФИО1 Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, проведённое ФИО1 лечение было достаточным и адекватным её состоянию здоровья. Причинно-следственной связи между действиями врачей Центр рассеянного склероза и имеющимся у истицы заболеванием не имеется. Соответственно, отсутствует основание для взыскания с Центра компенсации морального вреда, а также иных убытков, понесённых истицей в связи с её заболеванием.

Третье лицо ФИО2 и представитель третьего лица ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» в судебное заседание не явились, передав заявления о рассмотрении дела без их участия. Ранее против иска возражали.

Суд пришёл к выводу о возможности рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, в соответствии с п. 5 ст. 167 ГПК РФ.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы настоящего дела, с учётом заключения помощника прокурора, полагавшего иск не подлежащим удовлетворению, суд приходит к следующему выводу.

Обращаясь с иском, истец ссылается на Закон о защите прав потребителей и главу 59 Гражданского кодекса РФ «Обязательства в следствие причинения вреда».

Юридическое лицо возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, согласно ч. 1 ст. 1068 ГК РФ. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Судом исследованы учредительные документы ответчиков <адрес обезличен> центра рассеянного склероза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения РФ, ГБУЗ Иркутская ордена «Знак почёта» областная клиническая больница, из которых видно, что основным видом деятельности ответчиков является медицинская деятельность.

Третье лицо ФИО2 является руководителем Центра рассеянного склероза ИГМАПО (Приказ <Номер обезличен> от <Дата обезличена>) и врачом, непосредственно оказывавшим услуги истице ФИО1

Российское законодательство устанавливает, что вред, причинённый жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным гл. 59 ГК РФ (обязательства вследствие причинения вреда), если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности (ст. 1084 ГК РФ), - т.е. пациенту предоставляется право предъявлять иск из деликта и при наличии договорных отношений с причинителем вреда (лечебным учреждением). Такое же право предоставлено потребителю Законом РФ «О защите прав потребителей» в случае, если вред причинён некачественными товарами (работами, услугами).

Законом РФ «О защите прав потребителей» регулируются, в том числе, отношения по оказанию медицинских услуг медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг их работникам. Отношения на оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования регулируются как специальным законодательством о медицинском страховании, так и законодательством о защите прав потребителей.

В соответствии с п. 1 ст. 7 Федерального закона «О защите прав потребителей», потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

Согласно статье 14 указанного Закона, вред, причинённый жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объёме.

Аналогичное положение содержится в ст. 1095 ГК РФ, согласно которой, вред, причинённый жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Моральный вред, причинённый медицинским учреждением пациенту в результате нарушения его прав, также подлежит компенсации при наличии вины учреждения в размере, определяемом судом. Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения пациентом (или потребителем) установленных правил, которые он должен соблюдать – режим, диета, выполнение определённых процедур (ст. 401 ГК РФ).

В силу части 2 статьи 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине.

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от <Дата обезличена><Номер обезличен> «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (с изменениями от <Дата обезличена>, <Дата обезличена>) одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя вреда.

Таким образом, согласно действующему законодательству, обязательства о возмещении вреда и о компенсации морального вреда в общем случае возникают при наличии одновременно следующих условий: претерпевание морального вреда; неправомерное действие причинителя вреда; причинная связь между неправомерным действием и вредом; вина причинителя вреда.

Согласно части 1 статьи 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений. Отсутствие вины, согласно с ч. 2 ст. 1064 ГК РФ, должен доказывать ответчик.

Противоправность в данном случае означает нарушение нормы закона или иного нормативного акта, а также субъективного права лица. Деятельность юридического лица осуществляется его работниками, поэтому под противоправностью действий (бездействия) юридического лица понимается нарушение его работниками законов или подзаконных актов, если эти действия связаны с деятельностью юридического лица. При этом противоправное деяние может совершаться в форме действия или бездействия. Действия приобретают противоправный характер при ненадлежащем исполнении обязанностей, т.е. при исполнении их с отступлением от условий, определённых законом или соглашением сторон. Противоправное бездействие выражается в несовершении тех действий, которые работники юридического лица обязаны были совершить.

Объективным условием наступления ответственности юридического лица является также наличие причинной связи между противоправным деянием работников юридического лица и наступившим вредом.

Гражданско-правовая ответственность при причинении вреда учитывает также наличие вины работников юридического лица. Под виной понимают психически-волевое отношение правонарушителя к совершаемому деянию или его последствиям. Вина проявляется в двух формах: умысел или неосторожность. Для применения гражданско-правовой ответственности безразлично, действовал ли причинитель умышленно или по неосторожности. Юридическое лицо признаётся виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей.

Таким образом, для возложения на ответчика ответственности в виде компенсации морального вреда, причинённого истцу вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, возмещения убытков, необходимо установить совокупность следующих условий: наличие вреда и его размер; противоправность поведения ответчика и его вину; причинно – следственную связь между действиями (бездействиями) ответчика и возникшими у истца неблагоприятными последствиями.

Отсутствие любого из перечисленных условий исключает возможность привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности.

Согласно п. 1 ст. 401 ГК, бремя доказывания отсутствия вины возлагается на ответчика, который может быть признан невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, он принял все меры для надлежащего исполнения обязательств.

Для разрешения данного спора суду представлены все медицинские документы истца ФИО1, отражающие оказание ей медицинских услуг в ИО Центре рассеянного склероза ИГМАПО и в ГБУЗ Иркутской ордена «Знак почёта» областной клинической больнице. А также иные медицинские документы, отражающие течение заболевания, по поводу которого истица обращалась к ответчикам.

Учитывая, что правоотношения регулируются Законом «О защите прав потребителей», с учётом п. 28 постановления пленума Верховного суда РФ № 17 от 28.06.2012 года, согласно которому, при разрешении требований потребителей бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортёре) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 ГК РФ), по настоящему делу была проведена судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой были поставлены вопросы для определения наличия либо отсутствия обстоятельств, являющихся основанием для возникновения у ответчиков гражданско-правовой ответственности.

Заключением экспертизы КГБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения <адрес обезличен><Номер обезличен>п от <Дата обезличена> сделаны следующие выводы.

У истицы ФИО1 (до перемены имени – С.Л.В.) имеется хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое в настоящее время, согласно выписки из ФГБУ «НИН» (история болезни <Номер обезличен> за период времени с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>) обозначено как «....».

Термин оптикомиелит-ассоциированное расстройство не имеет шифра в Международной классификации болезней X (МКБ-Х), так как включает в себя многие состояния с различной этиологией (причиной), клинической картиной (проявлениями), нейровизуализацией (MPT-магнитно-резонансная томография) и серологией (исследованием крови).

Данный спектр заболеваний имеет и формы очень близкие к «рассеянному склерозу». Поскольку, при данных формах демиелинизирующего процесса имеется подтверждение критериев диссеминации в месте (в разных отделах головного и спинного мозга) и времени (появление их в разное время), то ремиттирующие формы относили именно к рассеянному склерозу.

До недавнего времени оптикомиелит и похожие формы относили к рассеянному склерозу, считая их злокачественными формами. В некоторых руководствах эти формы обозначались как рассеянный склероз, злокачественный вариант юго-восточной Азии. В 2013 году был введён термин ВАРС (высокоактивный рассеянный склероз) — агрессивный, быстропрогрессирующий, при котором два и более обострений в течение года приводят к нарастанию инвалидизации и появлению новых Т2 и активных Т1-очагов по данным МРТ.

Международные критерии оптикомиелита и оптикомиелит-ассоциированных расстройств не имеют юридически утверждённой формы и опубликованы в рекомендациях EFNS (European Federation of Neurological Societies) в силу отсутствия должной доказательной базы высокого уровня и основаны на мнениях международных экспертов (ФИО7. ФИО8, ФИО9, «Диагностические критерии оптикомиелит-ассоциированных расстройств. 2016; Seliner J., Boggild V.. Clanet М. Et al. «EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica. 2010; Kimbrough D., Fujuhara K., Jacob A. et al, 2012 года).

Поскольку у ФИО1 начало заболевания декабре 2015 года (....), течение заболевания с экзацербациями (обострениями) и ремиссиями, наличие по МРТ поражения как головного, так и спинного мозга с критериями диссеминации в месте и времени, чётко соответствовали международным критериям рассеянного склероза (Me Donald 2010. Me Donald 2017 года), то с момента дебюта заболевания (декабрь 2015 года - январь 2016 года) до конца 2018 года на всех уровнях медицинских учреждений (в г. Иркутске – поликлиники, Областной Перинатальный Центр; Больница «ННЦ СО РАН», КГБУЗ «ОКБ», ОГБУЗ «ИГКБ №3», ОГБУЗ «ИГКБ № 10», ОГБУЗ «ИГБ № 6», «Иркутский Областной Центр рассеянного склероза»; в г. Новосибирске - «Центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний»; в г. Москве - ГБУЗ «ГКБ № 24 ДМ3», ФГБНУ «НЦН») заболевание расценивалось, как рассеянный склероз, высокоактивный, с прогрессирующим течением.

Заболевание ФИО1 в критерии «оптикомиелита» не укладывалось (ОНМ - оптиконевромиелит подразумевает двустороннее поражение зрительного нерва, большие по протяжённости очаги в спинном мозге более трёх сегментов и отсутствие очагов демиелинизации в головном мозге.

У ФИО1 дебют заболевания был с одностороннего поражения зрительного нерва, небольших очагов в спинном мозге, наличие очагов демиелинизации, в головном мозге с диссеминацией в месте и времени – всё это характерно для PC (рассеянного склероза).

В ноябре 2018 года заведующей межокружным отделением рассеянного склероза ГБУЗ «ГКБ 24 ДЗМ» ФИО10 (Москва) были даны рекомендации провести исследование крови на антитела к аквапорину-4. Этот анализ не оплачивается по системе ОМС, так как не входит в стандарты диагностики демиелинизирующих заболеваний. Данный анализ проводится лишь в некоторых частных клиниках и носит исключительно рекомендательный характер.

По международным критериям Me Donald 2010, 2017 года заболевание ФИО1 имело все критерии рассеянного склероза, однако, выявленные антитела к аквапорину-4 позволили сменить диагноз ФИО1 с «....» на «....», которое не имеет шифра по МКБ- 10.

В связи с изложенным, эксперты на первый вопрос: «Имеется о у ФИО1 в настоящее время заболевание «....», дали следующее заключение: Таким образом, сложность и атипичность случая заболевания ФИО1 в том, что начало, течение и нейровизуализация (МРТ) имеют все признаки «рассеянного склероза» (PC), что позволило с 2016 года по 2018 год на всех этапах лечение в г. Иркутске и г. Москве вести больную как с высокоактивным PC, а выявленные антитела к аквапорину-4 позволили сменить диагноз на «оптикомиелит-ассоциированное расстройство».

Данные заболевания относятся к одному спектру демиелинизирующих заболеваний и в периоды обострений лечатся абсолютно одинаково - пульс-терапия глюкокортикоидами, плазмаферезом, что проводилось на всех этапах обращения больной во все ЛПУ (стационары) г.Иркутска и г.Москвы.

На второй вопрос суда: «Требовалось ли проведение диагностики указанных заболеваний у ФИО1 при её обращении к специалистам ОГБУЗ «ИОКБ» и Иркутский областной Центр рассеянного склероза ИГМАПО, в том числе при первичном обращении и при обращении в связи с ухудшением состояния?» эксперты ответили следующее.

Первично диагноз «Рассеянный склероз» был выставлен ФИО1 в больнице ИНЦ СО РАН (выписной эпикриз 427/164 в период времени с <Дата обезличена> по <Дата обезличена>). При обращении в ОГБУЗ ИОКБ и Иркутский центр рассеянного склероза ИГМАПО проводилась диагностика и лечение по существующим и утверждённым стандартам: Приказ М3 РФ от <Дата обезличена><Номер обезличен>-н, Приказ М3 РФ от <Дата обезличена><Номер обезличен>-н и Приказ М3 РФ от <Дата обезличена><Номер обезличен>-н.

Стандарты обследования и лечения выполнены полностью, кроме того, нейровизуализация (МРТ) головного и спинного мозга проводились в зависимости от состояния больной, т.е. чаще, а не по «усреднённому» стандарту, с частотой предоставления обследования 0.05-0.1, что позволило иметь чёткую динамическую картину МРТ головного и спинного мозга и при нарастании активности и прогрессирования заболевания направить полноценные выписки в ведущие федеральные учреждения РФ, занимающиеся демиелинизирующими заболеваниями для консультации («Областной Центр РС» - г. Новосибирск. «Межокружной Центр РС» больница <Номер обезличен> Москвы. ФГБНУ «Научный Центр Неврологии» Москва).

Оценка диагностики заболевания с учётом смены одного демиелинизирующего состояния - «рассеянный склероз» на другое демиелинизирующее состояние- «оптикомиелит-ассоциированное расстройство», требует соответствия приказу М3 РФ <Номер обезличен>-н от <Дата обезличена> «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром оптиконевромиелите» (регистрация Приказа в министерстве юстиции <Дата обезличена><Номер обезличен>). Диагностика была проведена согласно и этому Приказу (стандарты схожи в связи со схожестью многих параметров данных заболеваний). В данный Приказ <Номер обезличен>-н анализ на антитела к аквапорину-4 не входит. С 2013 года в РФ Приказы и стандарты по группе демиелинизирующих заболеваний не менялись.

Таким образом, экспертная комиссия пришла к выводу, что проведение диагностики ФИО1 осуществлено на всех этапах в требуемых объёмах в соответствии с действующими нормативными документами.

На третий вопрос суда: «В полном объёме и своевременно ли была проведена данная диагностика?» эксперты ответили следующее.

Диагностика демиелинизирующего заболевания была проведена своевременно, при первом обращении ФИО1 к врачу (при жалобах на одностороннюю потерю зрения, была осмотрена не только окулистом, но и неврологом, проведена МРТ головного и спинного мозга в январе 2016 года по полному стандарту, своевременно направлена в стационар Перинатального центра для наблюдения, пролонгирования желанной беременности и родоразрешения. Диагностические процедуры в динамике постоянно проводились в условиях стационара и амбулаторно.

На четвёртый вопрос суда: «Соответствуют ли полученные ФИО1 медицинские рекомендации и лечение имеющемуся у неё заболеванию?» эксперты ответили следующее.

Лечение обострений заболевания ФИО1 пульс-терапией глюкокортикоидами, плазмаферезом и назначением симптоматической терапии является абсолютно правильным и соответствует всем рекомендациям и стандартам лечения обострения демиелинизирующих заболеваний, подчеркнув, что лечение обострений рассеянного склероза, оптикомиелита оптико-ассоциированных расстройств - одинаковое.

С учётом раннее выставленного ФИО1 диагноза «....» все назначения вне обострений в виде иммуномодулирующей терапии I линии (глатирамера ацетат, интерферон Р) и при ухудшении состояния - II линии (натализумаб, финголимод) были правильными с точки зрения эскалационной терапии ВАРС (высокоактивного рассеянного склероза). Данный диагноз, установленный в ЛПУ <адрес обезличен> был неоднократно подтверждён в ведущих Центрах рассеянного склероза (<адрес обезличен>, Москвы - больница <Номер обезличен>, Научный Центр Неврологии).

При выявлении у ФИО1 антител к аквапотрину-4 и смене диагноза на «....» лечение подбиралось ведущими федеральными специалистами в ФГБНУ «Научный Центр Неврологии» (Москва) с учётом мнения ведущих международных экспертов. В настоящее время в мире нет утверждённого препарата для лечения оптикомиелит-ассоциированного расстройства. Препараты назначаются «off label» (вне инструкции). Для лечения оптикомиелита и оптикомиелит-ассоциированных расстройств в настоящее время только проводятся научные исследования вновь синтезированных препаратов. Имеются попытки приостановить процесс нарастания прогрессирования заболевания с применением цитостатиков (азатиоприна - применяется при трансплантации органов, заболеваниях крови в гематологии, системных заболеваниях соединительной ткани - системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) и противоопухолевыми препаратами (рибуксимаб - применяется при лечении онкологических состояний в гематологии в качестве химиотерапии - лейкозы, лимфомы; для лечения тяжелых форм ревматоидного артрита).

В показаниях к назначению азатиоприна и рибуксемаба нет указаний на оптикомиелит-ассоциированное расстройство. Назначенные ФИО1 ранее препараты глатирамера ацетат, интерферон 3, натализумаб, финголимод в своих противопоказаниях не имеют оптикомиелит-ассоциированное расстройство.

С учётом этого эксперты сделали вывод, что все назначения, сделанные ФИО1 на всех этапах диагностики и лечения, были в соответствии с принятыми стандартами, приказами, рекомендациями и мнениями экспертных международных групп.

На пятый вопрос суда: «Если не соответствуют, то указать оказало ли это влияние на течение заболевания и ухудшение состояния здоровья ФИО1 с марта 2016 года, повлекло ли возникновение дополнительных заболеваний?» эксперты ответили, что все назначения, сделанные ФИО1 были чётко регламентированы указанными выше стандартами, приказами, рекомендациями, решениями международных экспертов.

Все демиелинизирующие заболевания связаны с нарушениями аутоиммунных процессов организма, они все имеют хронический характер с прогрессирующим течением. Этими заболеваниями нельзя «заразить», нельзя их «специально вызвать».

У ФИО1 заболевание началось с декабря 2015 года, за лечением она обратилась в январе 2016 года. Из амбулаторной карты <Номер обезличен> клиники ФГБОУ ВО ИГМУ М3 РФ из осмотра невролога от <Дата обезличена> известно, что у ФИО1 первые признаки заболевания появились в возрасте 14 лет - онемение лица, которое регрессировало через месяц. С 17 лет - головные боли, постоянно принимала анальгетики, за медицинской помощью не обращалась; всегда плохо переносила душные помещения и горячие ванны. Эти симптомы явно указывают на начало демиелинизирующего заболевания уже в 14 лет (дефицитарная неврологическая симптоматика - онемение лица в течение месяца); кроме того, симптом «горячей ванны» хорошо известен при демиелинизирующих заболеваниях. До 20-летнего возраста (до ухудшения состояния во время беременности) ФИО1 к врачам не обращалась.

У ФИО1 в анамнезе аборт, железодефицитная анемия, хронический гастрит, низкая масса тела (вес 41 кг. рост 163 см. ИМТ-индекс массы тела -15.43 при норме 18- 24.9). До второй беременности ФИО1 у неврологов, терапевтов тщательно не обследовалась. Препараты железа для лечения анемии принимала нерегулярно.

В настоящее время достоверно известно, что во время беременности снижается риск активности и обострений демиелинизирующих процессов, особенно к третьему триместру, так как это объясняется физиологичной иммуносупрессией благодаря гормональным сдвигам в организме женщины.

Кроме того, сам плод выделяет цитокины, подавляющие аутоиммунную агрессию в организме матери (Darner D.M., Shuster Е.А., 1997; Bagko A.N., Kessorling J., Party D.W..1999; ФИО11. ФИО12 и др. 2015).

Женщины с демиелинизирущими процессами, подготовленные к беременности и не имеющие соматических заболеваний, очень хорошо переносят беременность и роды, не имея обострений. ФИО1 до того, как забеременеть, не проходила тщательное обследование у терапевта и невролога.

Анемия, низкая масса тела, отсутствие MPT-обследования с периода 14-17 летнего возраста по поводу первых симптомов заболевания, несомненно, утяжелили процесс проявления симптомов болезни в декабре 2015 - январе 2016 года на фоне беременности. Аутоиммунные процессы демиелинизации были явно «запущены» не в 2016 году, а раньше.

По данным МРТ от января 2016 года имелись очаги демиелинизации в головном и спинном мозге в разной степени активности и трансформации (диссеминация была не только в месте, но и во времени - т.е. были активные новые Т1 очаги и Т2 очаги, появившиеся ранее).

Таким образом, согласно Заключению экспертов <Номер обезличен>п, следует считать, что у ФИО1 имеет место тяжёлое, хроническое аутоиммунное заболевание, которое имеет тенденцию к прогрессированию и возникло оно на неблагоприятном фоне.

На шестой вопрос суда: «Соответствует ли диагностика и лечение выявленных у ФИО1 заболеваний медицинским стандартам?» эксперты ответили следующее.

Руководствуясь вышеприведёнными выводами, экспертная комиссия приходит к заключению о том, что на всех этапах наблюдения, диагностики и лечения ФИО1 медицинская помощь ей оказывалась в полном объёме, своевременно и соответственно действующим стандартам, приказам, рекомендациям и решениям международных экспертов.

Проанализировав все представленные документы, пояснения сторон, с учётом Заключения экспертизы КГБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения <адрес обезличен><Номер обезличен>п от <Дата обезличена>, сделавшей выводы об отсутствии виновных действий ответчиков ГБУЗ ИОКБ и <адрес обезличен> центр рассеянного склероза ИГМАПО в возникновении и развитии заболевания ФИО1, об отсутствии нарушений качества оказания медицинской помощи ФИО1, суд приходит к выводу, что отсутствуют основания для удовлетворения иска ФИО1 к ГБУЗ ИОКБ и Иркутскому областному центру рассеянного склероза о компенсации морального вреда и о возмещении убытков.

Суду не представлено доказательств виновного, противоправного действия со стороны сотрудников ответчиков, приведших к причинению вреда здоровью истицы.

В том числе суд учитывает Заключение ГКБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения <адрес обезличен><Номер обезличен>п от <Дата обезличена>, в котором эксперты также пришли к выводу об отсутствии виновных действий ответчиков и в отсутствии какой-либо причинно-следственной связи между действиями работников ответчиков и возникшим у истицы заболеванием, его развитием.

При этом судом было отказано в ходатайстве ФИО1 о проведении повторной (фактически третей по счёту) судебно-медицинской экспертизы, с указанием о том, что Заключение экспертизы КГБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения <адрес обезличен><Номер обезличен>п от <Дата обезличена> удовлетворяет требованиям об относимости и допустимости доказательств при заявленных исковых требованиях, не содержит противоречий. При назначении экспертизы суд поставил перед экспертами вопросы, которые соответствовали характеру предъявленных требований и давали ответы юридически значимые обстоятельства по делу.

Каких-либо иных доказательств ненадлежащего качества оказанных услуг ответчиками истцом суду представлено не было, как то полагается в соответствии со ст.ст. 56, 57 ГПК РФ.

Таким образом, с учётом установленных обстоятельств, представленных доказательств, законности и обоснованности судебного решения, суд приходит к выводу в иске ФИО1 отказать в полном объёме.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194- 198 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

В исковом заявлении ФИО1 к Иркутскому областному центру рассеянного склероза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиалу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственному бюджетному учреждении здравоохранения Иркутской ордена «Знак почёта» областной клинической больнице о компенсации морального вреда, взыскании расходов на проведение курсов реабилитации, убытков, транспортных расходов, - отказать.

Решение может быть обжаловано в Иркутский областной суд путём подачи апелляционной жалобы или представления через Свердловский районный суд <адрес обезличен> в течение месяца со дня вынесения мотивированного решения.

Судья Белик С.О.

....

....

....

....

....

....

....