Решение № 2-129/2024 2-129/2024(2-1306/2023;)~М-333/2023 2-1306/2023 М-333/2023 от 26 ноября 2024 г. по делу № 2-129/2024

№ 2-129/2024 (№2-1306/2023)

24RS0004-01-2023-000359-68


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

27 ноября 2024 года п. Березовка

Березовский районный суд Красноярского края в составе:

председательствующего Царегородцевой М.А.,

при секретаре Юшковой А.Г.,

с участием помощника прокурора Березовского района Красноярского края Жалба И.В.,

истцов ФИО1, ФИО2,

представителя ответчика КГБУЗ «Березовская районная больница» - ФИО3,

представителя ответчика ООО «Центр Современной Кардиологии» - ФИО4, ФИО5,

третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО6,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1, ФИО7, ФИО2, ФИО9 к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Березовская районная больница», Обществу с ограниченной ответственностью «Центр Современной Кардиологии», СПАО «Ингосстрах» о взыскании компенсации морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг и смертью близкого,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1, ФИО7, ФИО2, ФИО9 обратились в суд с иском, с учетом уточнения, к КГБУЗ «Березовская районная больница», ООО «Центр Современной Кардиологии» о взыскании компенсации морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг и смертью близкого. Требования мотивированы тем, что ФИО8, <дата> года рождения, <дата> был застрахован в ООО МСК «МЕДИКА-ВОСТОК». В <дата> года после прохождения диспансеризации в поликлинике КГБУЗ «Березовской районной больницы», в связи с жалобами на низкое давление и боли в икрах ног, терапевтом было рекомендовано приседание, после просьбы ФИО8 был направлен на УЗИ артерий нижних конечностей. По результатам УЗИ <дата> выявлено атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей, окклюзия бедренного сегмента с обеих сторон, стеноз бедренно-подколенно-берцового сегмента с обеих сторон, коллатеральный кровоток на уровне стоп с обеих сторон, рекомендовано обратиться за консультацией к хирургу. <дата> ФИО8 обратился в поликлинику Березовской районной больницы, к врачу-хирургу ФИО10 с жалобами на боли в икрах, стопах, предоставив УЗИ артерий, врачом был поставлен диагноз: атеросклероз, стеноз бедренно-подколенно-берцового сегментов с обеих сторон, назначены сермион 10 мг 1 таблетка х 3 раза - 3 месяца, кардиомагнил 75 мг 1 таблетка в день длительно, лечебная ходьба, помимо этого, поскольку на ноге образовались трещины, врачом были назначены мази для их лечения, на повторном приеме хирург сообщил о том, что в связи с тем, что имеется заболевание сахарный диабет, заживление займет продолжительное время, дополнительно назначил препарат диоксидин, при этом врачом до ФИО8 не была доведена информация о том, что ему необходимо обратиться к узкопрофильному специалисту - подиатру, который занимается лечением диабетической стопы, что свидетельствует о низком уровне медицинских знаний ФИО10 и ставит под вопрос его компетентность как врача-хирурга. В связи с тем, что лечение образовавшихся трещин по рекомендациям врача - хирурга не привели к положительной динамике, болячка увеличивалась в объеме, болевые ощущения усиливались, ФИО8 <дата> обратился в ООО «Центр Современной кардиологии» на консультацию к хирургу ФИО11, тот в свою очередь рекомендовал консультацию подиатра ККБ, более назначений не было. После платной консультации ФИО8 вновь обратился в поликлинику Березовской районной больницы, к врачу-хирургу ФИО10 для получения направления к подиатру ККБ, врач отказался выписать направление, поскольку он, с его слов, их не выписывает, провести осмотр состояния ноги также отказался и направил к эндокринологу. К этому времени стала повышаться температура тела, нога похудела, боли усиливались. <дата> ФИО8 обратился в поликлинику Березовской районной больницы, к врачу-эндокринологу Свидетель №2 с жалобами на усиливающиеся боли в области ноги, жжение стоп, вызванных наличием трофической язвы на стопе справа около 2 месяцев, назначены препараты ФИО12 1,0 № по 1 таблетке 2 раза в день после еды, gliclazidi 0,06 № по 1,5 таблетке утром перед едой 2 ст., направлен в ККБ к подиатру на <дата>. <дата> ФИО8 повторно обратился в поликлинику Березовской районной больницы, к врачу-эндокринологу Свидетель №2 с жалобами на усиление болей, повышения температуры до 38,3 к вечеру, в течение дня 37,1, уровень сахара в крови 6,3 глюкометром, каких-либо дополнительных назначений врачом не назначено. В связи с тем, что направление было выписано только на <дата>, при этом сотрудниками медицинской организации было отказано в получении направления на более ранний срок, а так как состояние ухудшалось, вновь обратились к врачу-эндокринологу Свидетель №2, врачом было выписано направление на сдачу анализов крови по их результатам врач заверила, что гнойного воспаления нет, направила на капельницы и к хирургу. Врач-хирург ФИО10 в приеме отказал, сообщив, что данное заболевание не относится к компетенции хирурга. С <дата> ФИО8 начал ходить на капельницы, назначенные врачом-эндокринологом Свидетель №2 <дата> вечером начался кашель, при ходьбе одышка, температура тела поднималась до 39 градусов, по рекомендации врачей принимал парацетамолом, появились боли в правом плече. <дата> в связи с тем, что была высокая температура тела, достигавшая более 39 градусов, на дом была вызвана скорая помощь, каких-либо действий по оказанию помощи фактически оказано не было, госпитализация не произведена, сообщено, что в данном случае заболевание хроническое, следовательно, лечение необходимо проводить на основании рекомендаций врачей поликлиники Березовской районной больницы. <дата> ФИО8 вновь обратился в поликлинику Березовской районной больницы, терапевт направила к хирургу, хирург Свидетель №1 в рекомендациях указал консультацию эндокринолога и перевод больного в срочном порядке в гнойно-септический центр ККБ № 1, при этом госпитализацию из больницы никто не произвел, направление на стационар было выписано на <дата>. <дата>, поскольку скорая помощь не приехала, а состояние ФИО8 ухудшалось, ФИО1 обратилась в отделение скорой помощи и отдала направление на госпитализацию ФИО8, чтобы они смогли его увезти и только около 14 час. 00 мин. ФИО8 на скорой помощи с температурой тела более 39 градусов вместо ККБ № 1 был доставлен в хирургическое отделение Городской клинической больницы № 7 (КГБУЗ «КМКБ № 7»), при этом в автомобиль скорой помощи проследовал самостоятельно, без посторонней помощи. <дата> около 9 часов из телефонного разговора с представителями КГБУЗ «КМКБ № 7» стало известно, о том, что ФИО8 в ночь с <дата> на <дата> умер от гангрены.

Полагают, что медицинские услуги ФИО8 были оказаны КГБУЗ «Березовская районная больница» несвоевременно, ненадлежащего качества, с нарушением Приказов Минздрава РФ. Сотрудниками медицинского учреждения не были предприняты все необходимые и возможные меры, в том числе, предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования пациента по указанным им жалобам и в целях установления правильного диагноза, определению и установлению симптомов, имевшихся у пациента. У медицинского учреждения имелась возможность оказать ФИО8 всю необходимую и своевременную помощь. Факт оказания ФИО8 медицинских услуг ненадлежащего качества подтверждается заключением экспертизы качества медицинской помощи. Некачественные медицинские услуги, оказанные врачами КГБУЗ «Березовская районная больница», способствовали наступлению смерти ФИО8 Если бы медицинская помощь была оказана качественно и своевременно, начиная с <дата>, с проведением всех необходимых мероприятий, с учетом возраста и состояния здоровья, у ФИО8 был бы шанс на благоприятный исход для жизни. Кроме того, при оказании платной медицинской помощи пациенту ФИО8, врачом-хирургом ООО «Центр современной кардиологии» не было предпринято никаких действий, которые возможно могли спасти жизнь ФИО8 при его срочной госпитализации. Ненадлежащим оказанием медицинской помощи и в связи со смертью ФИО8, истцы претерпели нравственные страдания в виде чувства негодования, возмущения, бессилия, боли от утраты близкого человека. Смертью ФИО8 истцам причинены сильные нравственные страдания. После смерти ФИО8 его супруга ФИО1 оказалась в трудном материальном положении, поскольку у на дату смерти ФИО8 являлся заемщиком по двум действующим кредитным договорам, оплата которых после его смерти легла на ФИО1 Степень причиненных истцам нравственных страданий, оценивается в размере денежной компенсации в сумме 2 500 000 рублей. Кроме того, в связи со смертью ФИО8 на оплату услуг по его погребению истцами было израсходовано 45 050 рублей 00 копеек. Помимо этого, после смерти ФИО8 размер коммунальных услуг увеличился до 6 000 рублей ежемесячно. Поскольку ответчик не удовлетворил законные требования истцов о взыскании компенсации морального вреда и иных расходов, изложенные в письменной претензии в установленный срок, с него подлежит взысканию штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. Просят суд взыскать:

- с ответчика КГБУЗ «Березовская районная больница» в пользу ФИО1, ФИО7, ФИО2, ФИО9 денежную компенсацию морального вреда в сумме 2 500 000 рублей в равных долях, расходы на погребение ФИО8 в сумме 45 050 рублей в равных долях, расходы на оплату задолженности по кредитным договорам в сумме 580 377,62 рублей в равных долях, судебный штраф за неудовлетворение законных требований потребителей в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

- с ответчика ООО «Центр Современной Кардиологии» в пользу ФИО1, ФИО7, ФИО2, ФИО9 денежную компенсацию морального вреда в сумме 2 500 000 рублей в равных долях.

В ходе рассмотрения дела в качестве соответчика по делу привлечено СПАО «Ингосстрах».

В судебном заседании истцы ФИО1, ФИО2 исковые требования поддержали в полном объеме по указанным выше основаниям.

Представитель ответчика КГБУЗ «Березовская районная больница» ФИО3, действующая на основании доверенности от <дата>, в судебном заседании исковые требования не признала в полном объеме, ранее представила суду письменные возражения на исковое заявление, в которых указала, что истцами не доказана причинно-следственная связь между действиями КГБУЗ «Березовская районная больница» по оказанию медицинской помощи и наступлением смерти пациента, смерть ФИО8 обусловлена тяжелым течением сахарного диабета, которое непосредственно привело к его смерти.

Представители ответчика ООО «Центр Современной Кардиологии» ФИО4, ФИО5, действующие на основании доверенности от <дата> и от <дата> соответственно, в судебном заседании исковые требования не признали в полном объеме, ранее представили суду письменные возражения на исковое заявление, в которых указали, что на момент обращения ФИО8 к врачу-хирургу ООО «Центр Современной Кардиологии» состояние пациента было стабильным, ему была дана рекомендация о необходимости консультации подиатра (сосудистого хирурга), разъяснен порядок получения направления к указанному специалисту в ООО «Красноярская клиническая больница» через КГБУЗ «Березовская районная больница», действиями ООО «Центр Современной Кардиологии» не причинено вреда жизни и здоровью ФИО8, причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и наступлением смерти пациента отсутствует.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Свидетель №2 в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных требования, дополнительно пояснила, что к ней пациент ФИО8 пришел с рекомендациями от хирурга, направление к подиатру в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» было сформировано и направлено по электронной почте в тот же день. Повторно ФИО8 пришел к нам через пару дней, поскольку к подиатру было направление на долгую дату, направили в дневной стационар. Ранее ФИО8 было рекомендовано пройти обследование у иных специалистов, однако направления не выдавались.

Представитель ответчика СПАО «Ингосстрах» в зал суда не явился, были извещены своевременно надлежащим образом, ранее представили суду письменные возражения на исковое заявление, в которых просили отказать в удовлетворении требований к СПАО «Ингосстрах» в полном объеме.

Представители третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Филиал ООО «СК Ингосстрах-М» в г. Красноярск Медика-Восток, КГБУЗ «Краевая клиническая больница», третьи лица ФИО11, ФИО10 в зал суда не явились, были извещены своевременно надлежащим образом; представитель КГБУЗ «Краевая клиническая больница» представил суду заявление о рассмотрения дела в отсутствие их представителей.

Выслушав мнение лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, заслушав заключение помощника прокурора, полагавшего требования истцов подлежащими частичному удовлетворению, суд считает, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства.

Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную , честь и доброе имя, , телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации в их взаимосвязи и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Согласно ч. 1 ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации, основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.

В соответствии со ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Как разъяснено в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Согласно п. 26 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинской организации или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

На основании ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Как установлено в судебном заседании, <дата> умер ФИО8 (том № л.д.76).

ФИО1 является супругой, а ФИО7, ФИО2, ФИО9 – детьми умершего ФИО8 (том № л.д. 64-66, 67-69, 70-72, 73-75).

Постановлением о прекращении уголовного дела от <дата>, вынесенного следователем СО по Березовскому району ГСУ СК России по Красноярскому краю и Республике Хакасия в рамках уголовного дела №, прекращено уголовное дело на основании п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием события преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ по факту причинения смерти по неосторожности ФИО8, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (том № л.д. 131-135).

Из вышеуказанного постановления следует, что <дата> ФИО8 обратился в КГБУЗ «Березовская районная больница» с жалобами на боль в икрах, стопах, в связи с чем последнему выставлен диагноз: атеросклероз, стеноз бедренно-подколенно-берцового сегментов с обеих сторон, назначено амбулаторное медикаментозное лечение. В связи с ухудшением состояния здоровья и неэффективностью назначенного лечения врачами КГБУЗ «Березовская районная больница» <дата> ФИО8 обратился за платной консультацией в ООО «Центр Современной Кардиологии», где последнему рекомендована консультация врача-подиатра в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» После консультации ФИО8 повторно обратился в КГБУЗ «Березовская районная больница» для получения направления к врачу-подиатру, однако в выдаче направления ему было отказано, рекомендовано обратиться к врачу-эндокринологу. В период с <дата> по <дата> ФИО8 дважды обращался в КГБУЗ «Березовская районная больница» с жалобами на усиление болей в области ноги, рекомендовано амбулаторное медикаментозное лечение. <дата> врачами КГБУЗ «Березовская районная больница» выдано ФИО8 направление в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» на <дата>. <дата> и <дата> по рекомендации врача-эндокринолога КГБУЗ «Березовская районная больница» ФИО8 получал амбулаторное лечение, однако <дата> в связи с повышением температуры тела, болевыми ощущениями в плече на дом вызваны врачи скорой медицинской помощи, которые ухудшение состояния здоровья связали с заболеванием ноги, рекомендовали сделать рентген, последнего в лечебной учреждение не госпитализировали. <дата> врачом КГБУЗ «Березовская районная больница» на фоне резко болезненных движений в стопе, обнаружения двух участков сухого некроза кожи с участками гиперемии рекомендована срочная госпитализация в гнойно-септический центр в КГБУЗ «Краевая клиническая больница», однако направление выдано не было. <дата> ФИО8 госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «Городская клиническая больница №», где последний скончался <дата> в 21 час. 25 мин. Согласно протоколу патолого-анатомического вскрытия трупа от <дата> № причиной смерти ФИО8 явилась острая сердечная недостаточность.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от <дата>, проведенной в рамках уголовного дела №, причиной смерти ФИО8 явилась острая сердечно-легочная недостаточность, развившаяся на фоне синдрома полиорганной недостаточности, в следствии критической ишемии правой нижней конечности в результате атеросклероза; инфицированных трофических язв медиальной лодыжки и тыльной поверхности стопы, флегмоны стопы, сахарного диабета II типа, диабетической нефропатии, макро-микроангиопатии с субтотально распространенными атеросклеротическими бляшками 4-5 типов в аорте, сонных, коронарных, подвздошных, бедренных, берцовых артериях со стенозированием просветов до 85 %, гипертонической болезни. Согласно данным медицинской карты стационарного больного, смерть ФИО8 наступила <дата> в 21 час. 25 мин., ФИО8 обращался за медицинской помощью в поликлинику КГБУЗ «Березовская районная больница», где неоднократно осматривался врачом хирургом, эндокринологом и терапевтом. В тот период клинические признаки хронической ишемии нижних конечностей уже были, что подтверждает ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей от <дата> с декомпенсацией кровотока по последним. Учитывая коллатеральной кровоток по артериям, что соответствует стадии ишемии нижних конечностей, по классификации академика ФИО14 ишемии 2Б-3 ст, а именно дистанции без болевой ходьбы до 50 метров. Тактически данному пациенту было уже абсолютно показана консультация сосудистого хирурга в октябре 2021 года с решением вопроса о проведении контрастного исследования в виде МСКТ-ангиографии, с последующим реконструктивным оперативным лечением в виде стентирования, реваскуляризирующей эндовазальной дилатации (РЭД) или шунтирования. А в случае трофических нарушений, а именно длительно незаживающей язвы, трещины, раны, некрозы, протекающие на фоне окклюзионно-стенотического заболевания, вызванного атеросклерозом (подтвержденного данными клинической картины, данными УЗИ, данными патологоанатомического заключения) диагноз пациента квалифицируется как Ишемия 4 ст., а именно, та ишемия, которая угрожает не только утрате функции передвижения, но и потере конечности, что и ставит под угрозу жизнь пациента. В развитии клинической ситуации данного пациента, судя по представленным документам в период с октября по декабрь 2021 года, наблюдается отрицательная динамика. При оказании медицинской помощи в КГБУЗ «Березовская районная больница» имелись следующие недостатки: пациента в октябре 2021 года необходимо было направить на консультацию и дообследование в ККБ №; основным фигурировал диагноз СД 2 тип среднего течения, при глюкозе крови 6,3 ммоль/л; в связи с недооценкой тяжести состояния был оставлен на амбулаторном лечении и в последующем в дневном стационаре КГБУЗ| «Березовская районная больница»; при ухудшении состояния был выписан из дневного стационара и отправлен домой; при ухудшении состояния на правой нижней конечности и температуре тела 39 С не направлен в гнойно-септическое отделение. Имеется недооценка тяжести состояния пациента и клинической ситуации. Однако смерть ФИО8 наступила в результате прогрессирования длительного хронического основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. Действия (бездействия) врачей КГБУЗ «Березовская районная больница» не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента. В действиях врачей КГБУЗ «Березовская районная больница» выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи. При поступлении пациента сбор анамнеза осуществлен не в полном объеме, не указано расстояние безболевой ходьбы, при объективном осмотре нет данных о пульсации артерий нижних конечностей на разных уровнях, не в полном объеме выполнено лабораторное обследование в динамике (развернутый анализ крови, биохимический анализ крови, липидограмма, глюказо крови, гликемический профиль, гемостаз). В условиях стационара не была установлена степень ишемии нижних конечностей, пациент не был консультирован сосудистым хирургом, не быв направлен в другое лечебное учреждение для консультации. При ухудшении состояния - консультация хирурга осуществлена с задержкой по времени. Клинический диагноз (сахарный диабет и его осложнения) сформулирован полно. Консервативное лечение было назначено не в полном объеме: не назначены препараты, улучшающие трофику тканей, реологические свойства крови, не назначены антикоагулянты, как исходно в профилактических, так и в лечебных дозах. При ухудшении состояния пациенту была показана консультация хирурга с последующим стационарным лечением в отделении сосудистой хирургии/отделении гнойной хирургии. Выявленные недостатки оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента. В КГБУЗ «Городская клиническая больница №» была предпринята попытка по жизненным показаниям исправить гнойно-септическую ситуацию по правой нижней конечности в виде некроэктомии и вторичной хирургической обработки инфицированных участков под общим обезболиванием. Медицинская помощь в условиях КГБУЗ «Городская клиническая больница №» была оказана своевременно и в полном объеме, в соответствии с общепринятой, хирургической тактикой по оказанию помощи данному контингенту пациентов. Риск летального исхода в данном клиническом случае составляет 50 %. Действия (бездействия) врачей КГБУЗ «Городская клиническая больница №» не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от <дата> № лечащего врача – хирурга ФИО10, проведенной экспертом по поручению Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Красноярске – Медика-Восток с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ФИО8, следует, что диагностические мероприятия были выполнены не в полном объеме: опрос не полный, не указано расстояние безболевой хотьбы, не учтены данные по анамнезу, указанные в амбулаторной карте. Объективный осмотр, предусмотренный стандартом обследования данной группы больных, не качественный: нет пальпации сосудов конечностей на разных уровнях, не учтены данные УЗИ сосудов от <дата>, не определен ЛП индекс, не назначены клинические анализы на уровень гликемии, свертывающей системы, клинический и б/химический анализ крови. Не определена степень ишемии нижних конечностей. Не определена тактика дальнейшего лечения и маршрутизация больного. Диагноз по результату обследования при посещении установлен не полный. Медикаментозная терапия, назначенная больному, не достаточная с учетом данных УЗИ сосудов, не направлен на консультацию сосудистого хирурга для определения объема и тактики лечения. Обоснование негативных последствий ошибок в лечении – прогрессирование ишемии нижних конечностей (том № л.д. 81-84).

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от <дата> № лечащего врача – эндокринолога Свидетель №2, проведенной экспертом по поручению Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Красноярске – Медика-Восток с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ФИО8, следует, что отсутствуют контрольные анализы крови при выявлении патологических изменений от <дата>, не проведена консультация хирурга <дата>; не исключено прогрессирование заболевания. Диагноз не полный – не отражены степень компенсации, целевой уровень гликированного гемоглобина, не конкретизированы осложнения. Не назначена антикоагулянтная, липидоснижающая терапия, не назначена терапия для расширения сосудов и ускорения кровотока (том № л.д. 85-89).

Из акта экспертизы качества медицинской помощи от <дата> № медицинского учреждения КГБУЗ «Березовская районная больница», проведенной экспертом по поручению Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Красноярске – Медика-Восток с целью выявления нарушений прав застрахованного лица ФИО8, следует, что произошла недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре (отсутствует локальный статус нижних конечностей, неврологический статус), отсутствие осмотра хирурга на догоспитальном этапе и отсутствие информации о проведенном УЗИ артерий нижних конечностей <дата>, что привело к необоснованной госпитализации в дневной стационар (нуждался в лечении в сосудистом хирургическом отделении) с последующей госпитализацией в хирургическое отделение КМКБ № с летальным исходом. В дневном стационаре выявлены дефекты введения больного – несвоевременно позднее проведение консультации хирурга (на 5 дней, нуждался в осмотре при поступлении/или на следующий день с переводом на лечение в хирургическое сосудистое отделение), оказании медикаментозной помощи не в полном объеме (не назначена терапия для расширения сосудов, ускорения кровотока, не назначены антитагреганты, антикоагулянты, липидоснижающая терапия) (том № л.д. 90-94).

Проведенной по делу комиссионной судебно-медицинской экспертизой № от <дата> КГБУЗ «Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (том № л.д. 175-200) установлено, что медицинская помощь пациенту ФИО8 в КГБУЗ «Березовская районная больница» оказывалась в несколько этапов:

1. Амбулаторно-поликлинический этап (согласно сведениям, изложенным в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №). На данном этапе экспертной комиссией установлены следующие недостатки оказания медицинской помощи в соответствии с нормативным документом (приложения №, №, № Стандарта медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 2 типа, согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 октября 2020 г. № 1054 н) за период с <дата> по <дата> в КГБУЗ «Березовская районная больница» (поликлиника):

а) в части обследования не были выполнены следующие предписанные стандартом обязательные консультации и лабораторные и инструментальные методы исследования: прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный; прием (осмотр, консультация) первичный врача-невролога; прием (осмотр, консультация) первичный врача-кардиолога; исследование уровня гликированного гемоглобина в крови; определение альбумина в моче; общий (клинический) анализ мочи; регистрация электрокардиограммы.

Все вышеперечисленные консультации и обследования в представленной первичной медицинской документации на амбулаторном этапе отсутствуют;

б) в части лечения экспертной комиссией установлены следующие недостатки в лечении: пациенту были назначены препараты, обладающие гипогликемическим действием (метформин, гликлазид), вместе с тем высказаться о результативности данной терапии не представляется возможным в виду того, что гликированный гемоглобин в крови ФИО8 ни разу не определялся, а показатели тощаковой глюкозы имели слишком большой диапазон. Кроме того, не были назначены препараты, обладающие гиполипидемическим действием (статины, фибраты), при наличии прямых для них показаний (высокий уровень ХС-ЛПНП и крайне высокий уровень триглицеридов - 5,7 ммоль/л !!! при номе до 1,71 ммоль/л); не назначены обладающие в т.ч. органопротективным действием ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина при наличии прямых для них показаний.

Отдельно экспертная комиссия считает необходимым обратить внимание на характер оказанной хирургической медицинской помощи пациенту ФИО8 в КГБУЗ «Березовская районная больница», которое началось с консультации врача-хирурга КГБУЗ «Берёзовская районная больница» от <дата>, когда уже имелись результаты УЗДГ с данными о выраженном стенозе бедренно-подколенно-берцового сегментов с обеих сторон (стенозы от 40% до 60 %), трофические язвы отсутствовали. Назначена консервативная терапия, лечебная ходьба. При этом по данным амбулаторной карты врачом-эндокринологом <дата> - трофических язв не описано, а при осмотре врачом-хирургом ООО «Центра современной кардиологии» от <дата> отмечено: «....пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной, берцовых и тыла стопы - не определяется. На медиальной поверхности правой пяточной области имеется дефект кожи под струпом черно-коричневого цвета, плотный. Дефект кратерообразный, размером 4*3,5 см, по краям кант розового цвета без грануляций». Рекомендована «консультация подиатра ККБ». При этом экспертная комиссия считает необходимым отметить, что согласно номенклатуре должностей медицинских и фармацевтических работников (Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02 мая 2023 г. N 205н) в Российской Федерации не существует специальностей врач- подолог, подиатр. Не было этой специальности и в рассматриваемый период - 2021 год (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183 Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников).

2. Стационарный этап (согласно сведениям, изложенным в медицинской карте стационарного больного №). Консультация врача-хирурга от <дата> (проведена за одни сутки до смерти ФИО8): «Температура тела 39 °C, может пройти не более 30 метров, на внутренней поверхности стопы два участка сухого некроза 5*5 см каждый, вокруг некроза гиперемия, болезненность при движении. Пульс на бедренной артерии справа не определяется. Диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошно-бедренной артерии с обеих сторон. Ишемия 2 ст. Трофические язвы правой стопы. Рекомендовано: консультация эндокринолога и перевод больного в гнойно-септический центр ККБ № (в срочном порядке)». Таким образом, хронология событий и результаты обследования: свидетельствуют, что <дата> критического стеноза артерий нижних конечностей у ФИО8 не было, соответственно и необходимости в экстренном хирургическом лечении не было, а <дата> консультация врача-хирурга в дневном стационаре была уже крайне запоздалой, с последующим закономерным исходом заболевания. Иными словами, подлежит отдельной экспертной оценке медицинская помощь, оказанная ФИО8 врачом-хирургом ООО «Центра современной кардиологии» от <дата>, который описывает трофические язвы с некрозом, критическую ишемию нижних конечностей - и не предпринимает ничего, рекомендуя только консультацию несуществующего «подиатра ККБ». Вместе с тем, согласно положениям нормативного документа («Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2019 г.», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации) в разделе 7.5.5. «особенности критической ишемии нижних конечностей» при сахарном диабете 2 типа диагноз КИНК ставится на основании:

- постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;

- наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях 50 мм. рт. ст. или пальцевого давления - 30 мм рт. ст.

Рекомендовано проведение ультразвукового дуплексного сканирования, определения парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрии), а при принятии решения об оперативном лечении - ангиографии артерий нижней конечности или магнитно- резонансной ангиографии, пациентам с СД 2 и клинической картиной КИНК для верификации уровня поражения, чего сделано не было назначено. В плане дальнейшего ведения и лечения в данных клинических рекомендациях указано: «срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии многопрофильного стационара пациентов с СД 2 и критической ишемией нижних конечностей для проведения реваксуляризации конечности», а не направление к «подиатру».

* Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) - состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Таким образом, врач-хирург ООО «Центра современной кардиологии» от <дата> при имеющихся симптомах КИНК должен был принять решение о направлении пациента ФИО8 на стационарное лечение в отделение сосудистой хирургии, а не направлять пациента к несуществующему «подиатру».

Резюмируя вышеизложенное экспертная комиссия констатирует главный тезис - проведенное ФИО8, <дата> г.р., обследование и лечение КГБУЗ «Березовская районная больница», за период с <дата> по <дата>, не соответствовало тяжести состояния здоровья ФИО8, а также утвержденным порядкам и стандартам, клиническим протоколам.

Как было отмечено выше, основным заболеванием у ФИО8 являлся сахарный диабет 2 типа с его многочисленными осложнениями, а медицинская помощь по данному заболеванию оказывалась в КГБУЗ «Березовская районная больница» не в полном объеме, а именно:

а) отсутствуют результаты анализа на гликированный гемоглобин в амбулаторной карте (так за период 2013-2019 гг. он хотя бы назначался в планах диспансерного наблюдения, однако ни одного анализа в амбулаторной карте нет; в последние годы анализ на гликированный гемоглобин даже не назначался, он даже не фигурировал в диагнозе), что не позволяло оценить адекватность сахароснижающей терапии;

б) многолетнее (с 2007 г. - на протяжении 14 лет) течение сахарного диабета 2 типа должно было насторожить лечащего врача на выявление, а лучше на профилактику развития поражений различных органов-мишеней, а именно сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), почек, глаз, сосудов нижних конечностей, головного мозга, печени. При проведении патологоанатомического исследования было подтверждено наличие у ФИО8, <дата> г.р., распространенного выраженного атеросклероза - в т.ч. аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Иными словами, при жизни ФИО8 у него была артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, которые не были выявлены и не выявлялись активно медицинскими работниками;

в) представленной медицинской документации нет результатов консультации врача- окулиста - а без этого невозможно судить о наличии или отсутствии поражения глаз - наиболее частого, инвалидизирующего поражения органа-мишени при сахарном диабете;

г) не дана оценка состояния почек (ещё одного "органа-мишени" при сахарном диабете). Ни разу ФИО8 не выполнен анализ на содержание альбумина в моче, а также не рассчитывался показатель скорости клубочковой фильтрации.

Течение сахарного диабета (основного заболевания) у ФИО8, <дата> г.р., сопровождалось выраженной гиперлипидемией, дислипидемией. Имеются неоднократные результаты исследования общего холестерина (который всегда был значительно повышен). Корригирующая липидонормализующая терапия (статины, фибраты) при этом не назначалась ни разу.

Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что в работе с пациентами с сахарным диабетом 2 типа лечащий врач должен был ежегодно оценивать риск развития фатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет по шкале SCORE, что также не проводилось - никакой отметки в первичной медицинской документации о подобных расчетах нет.

Анализируя оказание медицинской помощи ФИО8, <дата> г.р., имеющего сахарный диабет 2 типа, экспертной комиссией проведен анализ соответствия его лечения Клиническим рекомендациям «Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2019 г.», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации:

N

Критерии качества

Уровень

ФИО8

убедительности рекомендаций

достоверности доказательств

1.

Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина (НЬА10) 1 раз в 3 мес.

С

5

НЕТ

2.

Даны рекомендации пациенту по самоконтролю гликемии с помощью глюкометра:

В

2

НЕТ

в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля - не менее 4 раз в сутки; не менее 4 раз в сутки на интенсифицированной инсулинотерапии; не менее 1 раза в сутки на диетотерапии; не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине; не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на готовых смесях инсулина

3.

Выполнен общий (клинический) анализ крови не реже 1 раза в год

С

5

ДА

4.

Выполнен биохимический анализ крови (белок общий, кальций общий,, общий холестерин, ХЛНП, триглицериды, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, ACT, калий, натрий) не реже 1 раза в год

С

5

ДА(НЕ ПОЛНЫЙ)

5.

Выполнено исследование СКФ не реже 1 раза в год

С

5

НЕТ

6.

Выполнен общий анализ мочи не реже 1 раза в год

С

5

ДА

7.

Выполнено исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин или альбумин/креатинин) не реже 1 раза в год

С

5

НЕТ

8.

Выполнено ЭКГ исследование не реже 1 раза в год

С

5

НЕТ

9.

Выполнен осмотр мест инъекций инсулина (у пациентов на инсулинотерапии) не реже 1 раза в 6 месяцев

А

2

НЕ УЧИТЫВАТЬ

10.

Выполнено комплексное обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп не реже 1 раза в год

В

3

ДА(НЕ ПОЛНЫЙ)

11.

Выполнено определение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (НЬА)с) и целевых значений гликемии натощак, через 2 часа после еды и на ночь

В

3

НЕТ

12.

Проведено назначение / оптимизация сахароснижающей терапии для улучшения показателей гликемического контроля

А

1

НЕТ

13.

Проведена консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом

С

5

НЕТ

14.

Проведены обучающие мероприятия («школа диабета»/индивидуальное обучение)

С

4

НЕТ

Таким образом, медицинская помощь ФИО8, <дата> г.р., в КГБУЗ «Березовская районная больница» была оказана несвоевременно и не в полном объеме. Все вышеперечисленные несоответствия положениям нормативных документов, допущенные медицинским персоналом КГБУЗ «Березовская районная больница» при оказании медицинской помощи ФИО8, расцениваются как недостатки оказания медицинской помощи.

Основными недостатками оказания медицинской помощи (в терапевтической части) в КГБУЗ «Березовская районная больница» являются:

- недоучет имеющихся нарушений липидного и углеводного обменов не только в указанный в вопросе промежуток времени, но и на протяжении более 10 лет. Это способствовало прогрессированию атеросклероза различной локализации (коронарные артерии, артерии нижних конечностей) и связанных с ним осложнений и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическое поражение диабетическая микро- и макроангиопатия).

- некачественное проведение динамического диспансерного наблюдения за состоянием здоровья ФИО8 пациента с длительным анамнезом полиморбидной патологии. Степень компенсации / декомпенсации углеводного обмена осталась неясной - уровень гликированного гемоглобина не исследовался ни разу. Липидный обмен был выражение декомпенсирован - уровень триглицеридов у пациента 5,7 ммоль/л при норме до 1,7 ммоль/л - и никаких лечебных мероприятий не предпринято.

Анализом предоставленного протокола патолого-анатомического вскрытия № установлено, что смерть ФИО8 последовала от декоменсированного сахарного диабета 2 типа (основного заболевания), осложнившегося диабетической макро- и микроанагипатией (осложнений основного заболевания) в виде критической ишемии правой нижней конечности и периоперационной сердечной недостаточностью (непосредственная причина смерти).

В данном случае нельзя высказаться о наличии прямой причинной связи между допущенными недостатками оказанной медицинской помощи и смертью ФИО15, так как согласно принятым в судебной медицине положениям (Руководство по судебной медицине, судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Москва 2014 г), наличие прямой причинной связи между недостатком (дефектом) в оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом признают:

- если недостаток (дефект) в оказании медицинской помощи (услуги) явился непосредственной причиной развития неблагоприятного исхода;

- если при опасном для жизни состоянии при объективной возможности проведения не были проведены необходимые лечебные мероприятия, обеспечивающие при своевременном правильном их осуществлении благоприятный прогноз в 100 % случаев.

Иными словами, даже в случае недопущения всех вышеуказанных недостатков оказания медицинской помощи нельзя было гарантировать благоприятный исход с вероятностью 100 %.

Выявленные недостатки оказания медицинской помощи ФИО8 в КГБУЗ «Березовская районная больница», безусловно, нанесли ущерб его здоровью и способствовали прогрессированию заболеваний, но не определили его развитие у ФИО8, т.е. они не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО8

Кроме того, по результатам протокола патологоанатомического вскрытия № непосредственной причиной смерти ФИО8 явилась острая сердечная недостаточность, развившаяся в раннем послеоперационном периоде (т.н. острая периоперационная сердечная недостаточность). Острая периоперационная сердечная недостаточность - осложнение, значительно утяжеляющее госпитальный период и повышающее летальность, а сахарный диабет 2 типа является одним из значимых факторов риска развития острой периоперационной сердечной недостаточности, увеличивая вероятность ее развития на 50 %. Иными словами, периоперационной сердечная недостаточность является неуправляемым предиктором летального исхода у пациентов с сахарным диабетом.

Оценивая данное заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, суд принимает его в качестве достоверного доказательства, поскольку исследование проведено экспертами, обладающими необходимыми познаниями и стажем работы, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, оснований не доверять заключению экспертов судом не установлено и сторонами не приведено.

Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО16 пояснил, что причинно-следственная связь между лечением и наступлением смерти отсутствует, однако было установлено, что медицинская помощь должным образом не оказывалась пациенту ФИО8 на протяжении длительного периода времени.

Таким образом, судом установлено, что медицинская помощь врачами КГБУЗ «Березовская районная больница» ФИО8 за период с <дата> по <дата> не соответствовала тяжести состояния здоровья ФИО8, а также утвержденным порядкам и стандартам, клиническим протоколам, оказана не в полном объеме. При многолетнем (с 2007 г. - на протяжении 14 лет) течении сахарного диабета 2 типа не назначались осмотры сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), почек, глаз, сосудов нижних конечностей, головного мозга, печени, что подтверждается пояснениями врача-эндокринолога КГБУЗ «Березовская районная больница» Свидетель №2 и заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Кроме того, суд принимает во внимание заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы и показания эксперта ФИО16 в части того, что врач-хирург ООО «Центра современной кардиологии» <дата> при имеющихся симптомах должен был принять решение о госпитализации пациента ФИО8 на стационарное лечение в отделение сосудистой хирургии.

При этом суд находит не состоятельной позицию ответчиков о том, что выявленные недостатки оказания медицинской помощи ФИО8 в КГБУЗ «Березовская районная больница» и ООО «Центр Современной Кардиологии» не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО8, в связи с чем не подлежат удовлетворению заявленные исковые требования о компенсации морального вреда.

В данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если недостатки оказания медицинским персоналом КГБУЗ «Березовская районная больница», ООО «Центр Современной Кардиологии» медицинской помощи ФИО8 могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и ограничить его право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких недостатков ее оказания как непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

Разрешая вопрос о размере компенсации морального вреда, суд учитывает, что погибший ФИО8 являлся супругом ФИО1 и отцом ФИО7, ФИО2, ФИО9, на момент своей смерти проживал с супругой ФИО1, являющейся пенсионеркой, и имел кредитные обязательства на общую сумму 580 377 рублей 62 копейки (кредитные договора от <дата> № и от <дата> №, заключенные с Банк ВТБ (ПАО)), оплата которых после его смерти легла на ФИО1, степень вины медицинских работников, отсутствие прямой причинно-следственной связи между смертью ФИО8 и действиями врачей, поэтому считает, что заявленный размер компенсации в размере 2 500 000 рублей является завышенным, в связи с чем считает, что взысканию подлежит компенсация морального вреда с КГБУЗ «Березовская районная больница» в размере 150 000 рублей в пользу ФИО1, в размере 240 000 рублей в пользу ФИО7, ФИО2 и ФИО9 (по 80 000 рублей каждому), а также с ООО «Центр Современной Кардиологии» в размере 150 000 рублей в пользу ФИО1, в размере 240 000 рублей в пользу ФИО7, ФИО2 и ФИО9 (по 80 000 рублей каждому).

В удовлетворении исковых требований к КГБУЗ «Березовская районная больница» о взыскании расходов на погребение ФИО8 в сумме 45 050 рублей, расходов на оплату задолженности по кредитным договорам в сумме 580 377,62 рублей, судебного штрафа за неудовлетворение законных требований потребителей в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя, суд считает необходимым отказать, поскольку прямой отсутствует прямая причинно-следственная связь между допущенными недостатками оказанной медицинской помощи и смертью ФИО15

При этом, суд учитывает, что <дата> между КГБУЗ «Березовская РБ» и СПАО «Ингосстрах» заключен договора страхования профессиональной ответственности медицинских работников и медицинских учреждений №, в соответствии с которым застрахована ответственность врача, оказывавшего медицинскую помощь ФИО8 – ФИО10

Согласно п.5.1 договора страхования, по настоящему договору страховым случаем является возникновение обязанности страхователя возместить вред, причиненный жизни или здоровью третьих лиц в результате непреднамеренных ошибок, упущений, допущенных специалистами страхователя при осуществлении врачебной (медицинской) деятельности.

Срок действия договора установлен с <дата> по <дата>.

Согласно п.11.1.3 договора страхования, размер страховой выплаты включает в себя моральный вред, размер которого определяется на основании судебного решения, вступившего в законную силу.

Лимит ответственности установлен в размере 500 000 рублей (п.13.1 договора).

Согласно п.5.3. договора страхования, страховой случай считается наступившим при соблюдении всех условий, указанных в п.4.3 Общих условий по страхованию профессиональной ответственности.

В связи с чем суд разъясняет, что КГБУЗ «Березовская районная больница» может обратиться с исковым заявлением о взыскании с СПАО «Ингосстрах» страхового возмещения.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования ФИО1, ФИО7, ФИО2, ФИО9 к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Березовская районная больница», Обществу с ограниченной ответственностью «Центр Современной Кардиологии», СПАО «Ингосстрах» о взыскании компенсации морального вреда за некачественное оказание медицинских услуг и смертью близкого удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «Березовская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) компенсацию морального вреда:

- в пользу ФИО1 (паспорт №) в размере 150 000 рублей;

- в пользу ФИО7 (№) в размере 80 000 рублей;

- в пользу ФИО2 (паспорт №) в размере 80 000 рублей;

- в пользу ФИО9 (паспорт № размере 80 000 рублей.

Взыскать с ООО «Центр Современной Кардиологии» (ИНН <***>, ОГРН <***>) компенсацию морального вреда:

- в пользу ФИО1 (№) в размере 150 000 рублей;

- в пользу ФИО7 (№) в размере 80 000 рублей;

- в пользу ФИО2 (№ в размере 80 000 рублей;

- в пользу ФИО9 (№) в размере 80 000 рублей.

В остальной части отказать в удовлетворении заявленных требований.

Решение может быть обжаловано в Красноярский краевой суд через Березовский районный суд Красноярского края в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Дата изготовления мотивированного решения <дата>.

Председательствующий М.А.Царегородцева

Копия верна: