Решение от 10 июня 2022 г. по делу № А57-27445/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

410002, г. Саратов, ул. Бабушкин взвоз, д. 1; тел/ факс: (8452) 98-39-39;

http://www.saratov.arbitr.ru; e-mail: info@saratov.arbitr.ru



Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А57-27445/2019
10 июня 2022 года
город Саратов



Резолютивная часть решения оглашена 10 июня 2022 года

Полный текст решения изготовлен 10 июня 2022 года


Арбитражный суд Саратовской области в составе судьи Штремплер М.Г., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН <***> ИНН <***>), город Саратов

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***> ИНН <***>), город Москва

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области, ГУЗ СО «Новобурасская РБ», ГУЗ СО «Озинская РБ», ГУЗ СО «Татищевская районная больница», Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области,

о взыскании денежных средств,

при участии:

от истца – ФИО2, по доверенности от 08.06.2021 г., ФИО3, по доверенности от 11.01.2021 г.,

от ответчика – ФИО4, по доверенности от 01.04.2022 г.,

от третьего лица (ТФОМС Саратовской области) – ФИО5, по доверенности от 10.01.2022 г.,

остальные участники процесса не явились, извещены надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Саратовской области обратилось Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», с участием третьего лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (заявление от 12.03.2020г.), о взыскании за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию в размере 347248 руб., пени в размере 10944,11 руб.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 г. по делу №А57- 27445/2019 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 г. решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 г. оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 29.07.2021 г. по делу №А57-27445/2019 решение Арбитражного суда Саратовской области от 30.11.2020 г. и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.03.2021 г. отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Саратовской области.

Определением от 23.11.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора: ГУЗ СО «Новобурасская РБ»; ГУЗ СО «Озинская РБ»; ГУЗ СО «Татищевская районная больница».

Определением от 15.12.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора: Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области.

В ходе судебного заседания представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме с учетом уточнений.

Ответчик в ходе судебного заседания через систему «Мой арбитр» представил дополнительный отзыв на уточненное исковое заявление, поддержал доводы, изложенные в отзыве.

Представитель третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области в ходе судебного заседания дал устные пояснения по делу.

Третьи лица: Министерство здравоохранения Саратовской области, ГУЗ СО «Новобурасская РБ», ГУЗ СО «Озинская РБ», ГУЗ СО «Татищевская районная больница», Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области в лице Правительства Саратовской области в судебное заседание не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежащим образом.

Неявка в судебное заседание заинтересованного лица, надлежащим образом извещенного о месте и времени слушания дела, не препятствует разрешению спора в его отсутствие.

Руководствуясь частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, считает возможным рассмотреть дело в судебном заседании в отсутствие третьих лиц.

В соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в судебном заседании, назначенном на 03 июня 2022 года, был объявлен перерыв до 10 июня 2022 года до 10 час. 30 мин., о чем вынесено протокольное определение. Объявления о перерыве размещены согласно рекомендациям, данным в Информационном письме Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 19 сентября 2006 года №113 «О применении статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», на сайте Арбитражного суда Саратовской области и на доске объявлений. После окончания перерыва судебное заседание продолжено.

Дело рассматривается в порядке статей 152-166 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Суду представляются доказательства, отвечающие требованиям статей 67, 68, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав доказательства, следуя закрепленному статьей 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принципу состязательности сторон, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что между истцом и ответчиком был заключен договор № ДГ-1509/19/Р-64 от 01.01.2019г. (далее - Договор), соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 5.6 Договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Счета на оплату диспансеризации детей-сирот проведенной в мае 2019 г., были истцом предъявлены ответчику в сентябре 2019 года, то есть с нарушением установленного Договором срока.

На 2019 год на территории Саратовской области было заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 (далее - Тарифное соглашение), согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Однако 31.05.2019 заключено дополнительное соглашение № 5 к Тарифному соглашению, согласно которому внесены изменения, в том числе в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено.

Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения для ГУЗ «СОДКБ» Тарифным соглашением с 01.05.2019 не установлены.

В обоснование исковых требований ГУЗ «СОДКБ» указало, что в мае 2019 года медицинской организацией была проведена диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и в июне 2019 г. при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями данных о случаях проведенной в мае 2019 г. диспансеризации, выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался. В связи с этим, 88 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были включены в счета и не поданы на оплату Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Истец по данному вопросу о невозможности сформировать счет за диспансеризацию к ответчику не обращался и не уведомлял о сложившейся ситуации, в результате чего ответчику не было известно о выставляемых к нему в этом периоде стцом счетах.

Счета на оплату 88 случаев диспансеризации детей-сирот проведенной в мае 2019 г., были Истцом предъявлены Ответчику только 06 сентября 2019 года, вместе со счетами за август 2019 года, о чем имеется соответствующая отметка в реестре сдачи медицинскими организациями счетов.

Диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях в мае 2019 г. проведена ГУЗ «СОДКБ» в строгом соответствии с совместным приказом утвержденным Министерством здравоохранения Саратовской области, Министерством образования Саратовской области, Министерством социального развития Саратовской области от 07.04.2017 г. №56п/960/465 «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно приказа Министерства здравоохранения Саратовской области от 22.01.2019 №77 «Об утверждении плана-графика проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на 2019г.»

Согласно ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов и сроков предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, установленным Приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 №36.

Приложением №8 к Порядку контроля (Приказ ФФОМС №36) утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), и является Приложением к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год.

Разделом 5 Перечня установлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов.

В ходе приема счетов Ответчиком, на основании п. 5.1.6 и 5.4.1 Приложения 8 к Дополнительному тарифному соглашению от 28.06.2019г., действовавшему в период подачи Истцом спорного счета (сентябрь 2019г.), СМО отклонила от оплаты 88 случаев на общую сумму 347 088 рублей, так как медицинская организация предоставила в сентябре 2019 г. к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную в мае 2019 г., по тарифам, отсутствующим в тарифном соглашении на дату подачи (Приложение 9 к Дополнительному тарифному соглашению от 31.05.2019 г.). Оформлен сводный Акт МЭК № 15986 от 06.09.2019 г., с применением санкций в виде суммы, не подлежащей оплате, в размере 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи по кодам нарушения 6107 и 6115, что предусмотрено нормативно-правовыми актами в системе ОМС.

В соответствии с п. 5.6 Договора между Ответчиком и Истцом, медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Согласно п. 2.2 Договора Ответчик вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Таким образом, предъявление Истцом в сентябре 2019г. на оплату счета от 31.08.2019 № 1908 ДОП, содержащего 88 случаев медицинской помощи (диспансеризация детей-сирот), оказанной в мае 2019г. с указанием тарифов отсутствующих в действующем Тарифном соглашении, является нарушением, за которое Ответчиком обоснованно применены санкции, указанные в сводном Акте МЭК № 15986 от 06.09.2019 г. и оплата не произведена.

Акт МЭК №15986 от 06.09.2019 г. был подписан Истцом с разногласиями и 26.09.2019г. возвращен Ответчику.

На претензию Истца исх. № 01-1596 от 20.09.2019г. об оплате диспансеризации, Ответчиком был предоставлен мотивированный ответ (исх. № И-3133/Р-64/19 от 26.09.2019г.), с указанием основания применения санкций и законодательно установленного порядка обжалования результатов экспертного контроля, проведенного СМО в ТФ ОМС Саратовской области.

26.09.2019г. сводный акт МЭК № 15986 от 06.09.2019г. был обжалован Истцом в ТФОМС Саратовской области.

30.10.19 г. согласительной комиссией по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций в удовлетворении претензии ГУЗ «СОДКБ» на сводный акт МЭК №15986 от 06.09.2019 г. было отказано.

Территориальным фондом ОМС Саратовской области была проведена реэкспертиза по результатам которой правомерность применения санкций подтверждена, Фондом оформлен Акт повторного МЭК №44 от 29.10.2019г. принято следующее решение: «Медицинские услуги, оказанные ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» в соответствии с претензией по Акту МЭК Саратовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» №15986 от 06.09.2019 г., оплате не подлежат с применением кодов нарушений 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/ периоду оплаты», 6115 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении» что отражено в Письме ТФОМС СО исх. № 04/4742 от 11.11.2019г. «Уведомление о решении Комиссии по рассмотрению результатов повторных экспертиз».

Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты» и код нарушения 6115 «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении» (пункт 5.4.1. Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением,являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н утверждены Правилаобязательного медицинского страхования. Приложение № 1 к указанным Правилам содержит Положениео деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в пункте 2 которого установлено, что Комиссия в своей деятельности руководствуется КонституциейРоссийской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, а также настоящими Правилами.

К полномочиям Комиссии, в том числе, отнесено рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиямик структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30Закона № 326-ФЗ (подпункт 3 пункта 4 Положения № 158н).

Согласно части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС)).

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку отвечает признакам такового: имеет обязательный характер, распространяется на неопределенный круг лиц, рассчитано на неоднократное применение в рамках регулируемых им общественных отношений.

В целях реализации на территории Саратовской области действующих нормативно-правовых актов об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования 29.12.2018 заключено Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год, согласно которому ГУЗ «СОДКБ» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

В силу пункта 7 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247, предусматривается возможность внесения изменений в тарифное соглашение.

Согласно разделу 5 «Заключительные положения» внесение изменений и дополнений в Тарифное соглашение производится по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Саратовской области.

Дополнительным соглашением от 31.05.2019 № 5 в Тарифное соглашение внесены изменения, в том числе, в перечень медицинских организаций, участвующих в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено. Дополнительное соглашение вступает в силу с 01.05.2019 (пункт 2). Таким образом, согласно Дополнительному соглашению к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год от 31.05.2019 года (п/п №5) в связи с утратившим силу приложением 8.2.1 Тарифы на оплату медицинской помощи по проведению диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проводимой мобильной медицинской бригадой ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» не применяются с 01 мая 2019 года, целевые средства рамках объемов медицинской помощи Территориальным фондом не выделяются.

Согласно пункту 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.

Защита гражданских прав осуществляется перечисленными в статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации способами, под которыми понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав и воздействие на правонарушителя.

При этом одним из предусмотренных статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации способов является неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону (абзац 13).

Согласно части 2 статьи 13 АПК РФ арбитражный суд, установив при рассмотрении дела несоответствие нормативного правового акта иному имеющему большую юридическую силу нормативному правовому акту, в том числе издание его с превышением полномочий, принимает судебный акт в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

В пункте 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что согласно абзацу 13 статьи 12 ГК РФ при рассмотрении споров, связанных с защитой гражданских прав, суд не применяет акт государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону, независимо от признания этого акта недействительным.

Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, выраженных в ряде его решений (Постановление от 6 декабря 2017 года № 37-П, определение от 27 сентября 2016 года № 1782-О, № 1784-О и др.), право граждан оспорить в судебном порядке сам нормативный правовой акт органа публичной власти представляет собой дополнительную возможность защиты прав и свобод с применением судебного механизма, которую граждане и юридические лица, по своему усмотрению осуществляющие принадлежащие им гражданские права (пункт 1 статьи 9 ГК РФ), а значит, свободные в выборе способа их защиты (одного или нескольких), могут использовать наряду с такими правовыми средствами, как неприменение судом в конкретном деле нормативного правового акта, противоречащего акту большей юридической силы, а также предъявление в суд исковых требований, основанных на иных формах защиты своих прав.

Так, в постановлении от 06.12.2017 № 37-П Конституционный Суд Российской Федерации признал положения абзаца тринадцатого статьи 12ГК РФ и части 2 статьи 13 АПК РФ не противоречащими Конституции Российской Федерации, поскольку по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования эти положения предполагают обязанность арбитражного суда, рассматривающего гражданское дело, проверить нормативный правовой акт, подлежащий применению в данном гражданском деле (включая утративший юридическую силу), на соответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, в том числе, если о противоречии между ними заявляет лицо, участвующее в деле, и в случае установления такого противоречия - вынести решение в соответствии с нормативным правовым актом, имеющим большую юридическую силу.

Согласно положениям пункта 1 статьи 4 Гражданского кодекса Российской Федерации акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, после введения его в действие.

Действие закона распространяется на отношения до введения его в действие только в случаях, когда это прямо предусмотрено законом.

По отношениям, возникшим до введения в действие акта гражданского законодательства, он применяется к правам и обязанностям, возникшим после введения его в действие (пункт 2 статьи 4 ГК РФ).

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 ГК РФ закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, т.е. придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе.

В данном случае наличие таких правомочий у Комиссии арбитражному суду первой инстанции не представлено.

Соответственно, к спорным правоотношениям применяется Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 без учета изменений дополнительного соглашения № 5 от 31.05.2019г.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и СМО, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с данной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В пункте 1 Порядка контроля, предусмотрено, что Порядок контроля разработан в соответствии с главой 9 Закона № 326-ФЗ и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Порядка контроля, медико-экономический контроль (далее - МЭК) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что МЭК осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Закона № 326- ФЗ, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Государственным учреждением здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» в сентябре 2019 года представлены на оплату по обязательному медицинскому страхованию случаи оказания медицинской помощи по проведению диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за период май 2019 года.

Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по результатам МЭК применен код нарушения 6107 «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты» и код нарушения 6115 «Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении».

Обязанность страховых медицинских организаций проводить контроль и применять санкции, оплачивать или отклонять от оплаты счета - прямо предусмотрены ст.ст.40,41 Федерального закона №326-ФЗ об ОМС, Приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 №36 и п. 2.2 Договора, согласно которым страховая компания вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать оказанную медицинскую помощь по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Факт заключения означенного договора Истцом бесспорно свидетельствует о согласии с условиями договора, по которым МО имеет право требовать от СМО оплаты оказанных услуг исключительно в рамках Территориальной программы ОМС только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов и по тарифам установленным Тарифным соглашением, то есть предусмотрена возможность неоплаты медицинской помощи при наличии законных оснований, которыми стал факт предъявление счетов в СМО с нарушением сроков предъявления и по Тарифам отсутствующим в Тарифном соглашении.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

Следовательно, неотъемлемым условием для осуществления страховой медицинской организацией обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной лечебным учреждением, является факт поступления целевых денежных средств в полном объеме от Территориального фонда ОМС.

Финансирование медицинской помощи в системе ОМС осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей территориальным фондом обязательного медицинского страхования, производить оплату медицинским организациям оказанных услуг. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется исключительно целевыми средствами обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 28 Закона № 326-Ф3).

Между Территориальным фондом ОМС Саратовской области и Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 4 от 01 февраля 2019 года (далее - Договор о финансировании).

По условиям договора о финансировании территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, а также принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой компании объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных и/или изменения их половозрастной структуры (пункт 4.8).

В свою очередь ответчик, согласно пункту 2.11 договора о финансировании, обязуется направлять полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальных программ ОМС, созданной в Саратовской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая компания, действуя в рамках законодательства, перечисляет денежные средства на оплату медицинской помощи после поступления их из ТФОМС.

Поскольку пунктом 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ установлено, что фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование (п.2 ст.34 Закона №326-ФЗ), при отсутствии целевых средств ОМС полученных от ТФ ОМС СО, страховая компания не имеет иных источников средств для оплаты медицинской помощи по ОМС, так как законодательством не предусмотрена оплата оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за счет иных средств СМО.

Статья 307.1 Гражданского кодекса РФ говорит о том, что общие нормы обязательственного права применяются к договорным обязательствам, если иное не предусмотрено специальной нормой, в том или ином конкретном виде договора или общими правилами договорных отношений. Исходя из общего принципа права положения Закона N 326-ФЗ являются специальными по отношению к нормам ГК РФ и применяются в первую очередь.

Согласно Дополнительному соглашению к тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области на 2019 год от 31.05.2019 года (п/п №5) в связи с утратившим силу приложением 8.2.1 Тарифы на оплату медицинской помощи по проведению диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проводимой мобильной медицинской бригадой ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» не применяются с 01 мая 2019 года, целевые средства рамках объемов медицинской помощи Территориальным фондом не выделялись. Данное обстоятельство не оспаривается сторонами.

Ответчик, отказывая в оплате предъявленных счетов за оказанную медицинскую помощь по диспансеризации не мог их принять по двум основаниям:

- был пропущен срок для подачи счета, установленный п. 5.6. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № ДГ-1509/19/Р-64 от 01.01.2019г.

- оплата оказанной медицинской помощи из целевых средств ОМС не может быть произведена Ответчиком, поскольку подзаконным нормативным актом – Дополнительным соглашением от 31.05.2019г. к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018г. Истец был исключен из перечня организаций, участвующих в диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации с 01.05.2019г. То есть оплата указанной медицинской помощи за май 2019 года явилась бы прямым нарушением действующего законодательства и нецелевым расходованием денежных средств.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Оплата оказанной истцом медицинской помощи осуществлялась в рамках исполнения ответчиком договорных обязательств согласно предусмотренным спорными соглашениями тарифам в соответствии с актами медико-экономического контроля.

В соответствии с частью 11 статьи 40 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

ТФОМС Саратовской области, в связи с поступлением претензии государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница», в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании приказа от 10.10.2019 № 365 «О проведении повторного медико-экономического контроля» осуществлен повторный медико-экономический контроль, в результате которого установлено следующее.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Согласно пункту 11 Порядка контроля, при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях:

проверки соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, их соответствие способам оплаты медицинской помощи, установленным тарифным соглашением, предусмотренным статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 Порядка контроля) включает:

нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;

нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении.

Для полного и всестороннего рассмотрения дела определением суда от 25.06.2020 г. по делу была назначена экспертиза, проведение которой было поручено эксперту ООО «Федерация Экспертов Саратовской области» ФИО6, имеющей высшее медицинское образование, с присвоением квалификации «Врач-педиатр», имеющей сертификат специалиста, выданный ГВБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», согласно которому разрешен допуск к осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности по специальности «Педиатр», стаж работы по специальности с 1995 года, стаж экспертной деятельности с 2015 года..

В порядке статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации эксперт проводивший судебную экспертизу ответил на вопросы поставленные истцом.

По результатам судебной экспертизы эксперт пришел к выводам:

Вопрос №1: Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по объему предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?

Ответ на вопрос №1: Да, соответствует в 88случаях.

Вопрос №2: Определить, соответствует ли проведенная ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» диспансеризация несовершеннолетних детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, установленным требованиям согласно Порядку проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденному приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н, по качеству предоставленных медицинских услуг по каждому случаю проведенной диспансеризации?

Ответ на вопрос №2: Не соответствует требованиям по качеству предоставленных услуг по каждому случаю.

Вопрос №3: Определить характер дефектов качества оказания медицинской помощи (при их наличии / отсутствии) при проведении диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, по каждому случаю оказания медицинской помощи?

Ответ на вопрос №3: Все представленные на обозрение 88 случаев диспансеризации содержат нарушения в оформлении медицинской документации, что соответствует дефектам, предусмотренным п.4.2. приложения №8 приказа ФФОМС от 28.02.2019г.

Вопрос №4: Определить, соответствуют ли сведения, отраженные в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации, данным, содержащихся в медицинской карте - истории развития ребенка по форме 112-У, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030?

Ответ на вопрос №4: В связи с отсутствием в материалах дела историй развития ребенка по форме 112-У утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, ответить на данный вопрос в рамках данной экспертизы не представляется возможным.

Сведения, отражённые в медицинской документации о состоянии здоровья несовершеннолетних по результатам проведения диспансеризации детей: в 36 случаях соответствуют сведениям, содержащимся в медицинских картах; в 2 случаях не соответствуют сведениям, содержащимся в медицинских картах; в 50 случаях отсутствуют карты.

Экспертное заключение соответствует требованиям статей 82, 83, 86, 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в нем отражены все предусмотренные частью 2 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации сведения, экспертное заключение основано на материалах дела, является ясным и полным, противоречия в выводах эксперта отсутствуют.

В силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Исходя из положений статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд в отсутствие сомнений в обоснованности заключения эксперта и при отсутствии противоречий в выводах эксперта считает возможным руководствоваться данным заключением при вынесении решения.

В соответствии с пунктом 4.2 Приложения № 8 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица,объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинских услуг- влечет снижение стоимости на 10% за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781ГК РФ).

В нарушение требований статей 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, условий договора, заключенного между сторонами, ответчик своих обязательств не выполнил, оплата за оказанные услуги полностью не произведена.

Согласно части 1 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации, в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором.

В связи с вышеизложенным, арбитражный суд приходит к выводу, что исковые требования государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» о взыскании с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежных средств за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации подлежат удовлетворению частично (347 248,00 руб. - 10%) в размере 312 523,20 руб.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика договорной неустойки за период 27.09.2019 г. по 10.02.2020 г. в размере 10 944,11 руб., и пени 10.02.2020 по день фактического исполнения обязательства.

На основании части 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

Согласно части 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Юридическим основанием привлечения к гражданско-правовой ответственности (в том числе, в виде взыскания денежных средств, а также неустойки (пени)) является правонарушение и наличие вины причинителя. Несоблюдение права в составе правонарушения выделяется в качестве одного из элементов состава под названием противоправности.

Противоправность является основанием ответственности. Противоправность представляет собой неправильность поведения ответственного лица, несоответствие поведения закону, договору и основам нравственности, влекущее за собой нарушение (умаление, ограничение) имущественных или неимущественных благ (прав) и законных интересов другой стороны правоотношения.

Положения частей 1, 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривают, что лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Арбитражный суд обращает внимание, что в гражданском законодательстве закреплена презумпция разумности и добросовестности участников гражданских, в том числе, корпоративных правоотношений (пункт 3 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации). В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются(пункт 3 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При наличии доказательств, свидетельствующих о недобросовестном поведении стороны по делу, эта сторона несет бремя доказывания добросовестности и разумности своих действий (пункт 1 раздела 1 "Основные положения гражданского законодательства". Судебная коллегия по экономическим спорам. Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденной Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 26 июня 2015 года N 2 (2015).

Так, в соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации противоправным признается поведение субъекта, причиняющее вред личности или имуществу гражданина, либо имуществу юридического лица.

Поскольку в рассматриваемой ситуации отклонение от оплаты случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проведенной истцом, основано на приведенных положениях нормативных правовых актов и условиях договора, не влечет нарушение (умаление) прав и законных интересов ответчика, не причиняет ему вреда, основания для удовлетворения заявленных требований отсутствуют.

Суд частично соглашается с позицией ответчика об отсутствии у него возможности оплатить медицинскую помощь без соответствующего решения комиссии, и приходит к выводу, что медицинская помощь, фактически оказанная нуждающимся в ее получении (детям сиротам), должна быть оплачена.

Однако в данном конкретном случае, требование Истца о взыскании неустойки по договору необоснованно, поскольку отсутствовало нарушение Ответчиком основного обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией.

В соответствии с ч. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство, либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины, кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

В силу ч. 2 ст. 330 ГК РФ кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

Согласно п. 7.1 Договора Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Руководствуясь пунктом 4.1 Договора Страховая медицинская организация взяла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При этом Истцом заявлены требования о взыскании неустойки на сумму отклоненного от оплаты счета за медицинские услуги, которые Ответчик оплатить не мог, что явилось бы для него нарушением законодательства и повлекло применение штрафных санкций со стороны ТФОМС.

Также следует учесть, что в соответствии с п. 5 ч. 2. ст. 38 Закона №326-Ф3 обязанностями страховой медицинской организации является возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи осуществляется исключительно за счет средств целевого финансирования (ч.6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи, установленный Правилами ОМС, в части возврата остатка содержит следующие нормы: «п. 126 Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц».

Соответственно, Ответчиком в полном объеме были соблюдены условия Договора и законодательства об ОМС.

Так как просрочка оплаты медицинской помощи по ОМС Ответчика перед Истцом документально не подтверждено, суммы денежных средств, на которые Истец начислил Ответчику неустойку, на расчетном счете Ответчика не находились, то и применение к Ответчику указанных санкций не правомерно.

Как указал Конституционный суд РФ в Постановлении от 11.03.1998 № 8-П, санкции штрафного характера, исходя из общих принципов права, должны отвечать вытекающим из Конституции РФ требованиям справедливости и соразмерности. Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

В действиях Ответчика вина отсутствует, СМО действовало строго в рамках установленного законодательством и Договором порядка.

Денежное обязательство у страховой медицинской организации возникает при наличии решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и при условии получения целевых денежных средств от ТФОМС Саратовской области на оплату указанной медицинской помощи, при этом у страховой медицинской организации на эти средства не возникает права собственности, указанными денежными средствами не пользуется на свое усмотрение.

При таких обстоятельствах, в соответствии со ст. 8 ГК РФ моментом наступления обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной Истцом, является дата вступления в законную силу Решения суда об отмене Дополнительного соглашения от 31.05.2019г. к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018г., либо Решения о взыскании средств по оплате диспансеризации по настоящему делу.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором. Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

При заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и вступлении в правоотношения по оплате оказываемой застрахованным лицам по ОМС медицинской помощи страховая медицинская организация выступает в качестве посредника между медицинской организацией и государством в лице ТФОМС Саратовской области.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, требования о взыскании неустойки (пени) суд считает неподлежащими удовлетворению, соглашаясь с позицией ответчика об отсутствии оснований для оплаты услуг до принятия управленческих решений третьим лицом (ТФОМС СО), которые в данном случае приняты не были.

Согласно статье 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражным судом суд решает вопросы о распределении судебных расходов.

Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, производится судом в соответствии с ч.1 ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Учитывая положения статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает, что с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в сумме 8 586 руб., судебные издержки в связи с подачей апелляционной и кассационной жалоб в размере 4 670 руб. 80 коп. В удовлетворении оставшейся части судебных издержек следует отказать.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 177, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (ОГРН <***> ИНН <***>), город Москва, в пользу государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» (ОГРН <***> ИНН <***>), город Саратов, денежные средства за проведенную в мае 2019 г. диспансеризацию детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в размере 312 523 руб. 20 коп., судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 8 586 руб. и судебные издержки в связи с подачей апелляционной и кассационной жалоб в размере 4 670 руб. 80 коп.

В удовлетворении остальной части исковых требований и судебных издержек – отказать.

Исполнительный лист выдать взыскателю после вступления судебного акта в законную силу.

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение арбитражного суда может быть обжаловано в апелляционную или кассационную инстанции через арбитражный суд первой инстанции в порядке, предусмотренном статьями 257 - 271, 273 - 290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Направить копию решения арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.



Судья М.Г. Штремплер