Постановление от 27 июля 2023 г. по делу № А54-9387/2021

ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

Дело № А54-9387/2021


Резолютивная часть постановления объявлена 20.07.2023

Постановление изготовлено в полном объеме 27.07.2023

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Грошева И.П., судей Егураевой Н.В. и Селивончика А.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, в отсутствие лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на решение Арбитражного суда Рязанской области от 28.03.2023 по делу № А54-9387/2021 (судья Медведева О.М.), принятое по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (г. Москва, ИНН <***>, ОГРН <***>), третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница №4» (г. Рязань) о взыскании штрафа по договору № 96 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2017 в размере 203 60 руб. 79 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее – ТФОМС Рязанской области, истец) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал МС» о взыскании штрафа по договору № 96 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2017 в размере 20 360 руб. 79 коп.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечено Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница №4» (далее – ГБУ РО «ГКБ № 4», третье лицо).

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 28.03.2023 в удовлетворении заявленных исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, истец обратился в Двадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование поданной апелляционной жалобы истец, ссылаясь на пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении № 3 к договору № 96, пункты 127.2, 127.3 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, статью 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), указывая, что ответчиком необоснованно применены финансовые санкции в виде уменьшения размера оплаты медицинской помощи, полагает, что исковые требования подлежат удовлетворению. Подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

На основании определения Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.07.2023 в соответствии со статьей 18 АПК РФ в связи с отставкой судьи Бычковой Т.В. произведена ее замена на судью Селивончика А.Г.

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили. В соответствии со статьями 156, 266 АПК РФ жалоба рассмотрена в отсутствие неявившихся участников арбитражного процесса.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266 и 268 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Рассмотрев материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, а также доводы жалобы, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что обжалуемое решение не подлежит отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ТФОМС Рязанской области (территориальный фонд) и страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» (страховая медицинская организация, в настоящее время – ООО «Капитал МС», дополнительное соглашение от 01.11.2018) 29.12.2017 заключен договор № 96 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В силу пункта 4.11 договора территориальный фонд обязуется осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении договора.

Пунктом 9 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

Между страховой медицинской организацией и Государственным бюджетным учреждением Рязанской области «Городская клиническая больница № 4» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В целях реализации предоставленных полномочий страховой медицинской организацией 15.03.2019 проведены экспертизы 3 случаев оказания медицинской помощи в медицинской организации, результаты которых оформлены в актах ЭКМП по установленной форме, с отражением в них выявленных нарушений.

Страховой медицинской организацией по итогам проведенных экспертиз к медицинской организации применены финансовые санкции, а именно: уменьшение размера оплаты случая по акту ЭКМП № 513.001/ЭКМП-п/620025/1903 на 10 079 руб. 60 коп. (60% стоимости страхового случая, указанного в акте ЭКМП, 16 799 руб. 33 коп.), а также уменьшение размера оплаты случая по акту ЭКМП № 513.002/ЭКМП-п/620025/1903 на 10 281 руб. 19 коп. (60% стоимости страхового случая, указанного в акте ЭКМП 17 135 руб. 32 коп).

В рамках предоставленных полномочий истец 26.07.2019 провел реэкспертизу по спорному случаю оказания медицинской помощи, о чем составил акт реэкспертизы № 55 от 26.07.2019 по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам проведения Фондом реэкспертизы качества медицинской помощи экспертное заключение не совпало с экспертным заключением страховой медицинской организации в двух случаях, по вышеуказанным актам ЭКМП № 513.001/ЭКМП-п/620025/1903 и № 513.002/ЭКМП-п/620025/1903.

По указанным случаям специалистами ТФОМС Рязанской области выявлены нарушения, допущенные страховой организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Комиссией признаны необоснованными разногласия страховой медицинской организации и примененные коды дефектов по рассматриваемым случаям, а также установлено, что страховой медицинской организацией необоснованно удержаны с медицинской организации денежные средства в сумме 20 360 руб. 79 коп.

Ответчик, не согласившись с выводами реэкспертизы в части выявления по двум случаям оказания медицинской помощи нарушений со стороны страховой медицинской организации, направил в адрес истца претензию № 1610 от 07.08.2019.

Комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций принято решение о признании разногласий филиала ООО «Капитал МС» в Рязанской области по акту реЭКМП № 55 от 26.07.2019 необоснованными (протокол заседания комиссии № 12 от 15.08.2019).

Фондом на основании пункта 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, указанных в приложении №3 к договору № 96, принято решение о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно в размере 20 360 руб. 79 коп.

27 августа 2019 года Фондом в адрес страховой медицинской организации направлена претензия от 22.08.2019 № 2621 с требованием перечисления в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии на счет ТФОМС Рязанской области штрафа в размере 20 360 руб. 79 коп.

Поскольку указанная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением.

Рассматривая требования истца по существу, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для их удовлетворения, при этом суд обоснованно руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются нормами Закона № 326-ФЗ.

Частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии со статьей 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В период проведения проверки действовал Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Согласно пункту 38 Порядка Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 46 Порядка установлено, что в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В приложении № 3 к договору № 96 стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня, за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ответчик привлечен Фондом к ответственности, предусмотренной пунктом 11.5 приложения № 3 к договору № 96, в виде штрафа в размере 100% от необоснованного снятия с медицинской организации денежных средств в сумме 20 360 руб. 79 коп.

При этом, как следует из вышеуказанных актов экспертизы качества медицинской помощи от 15.03.2019, представленных ответчиком пояснений, страховой медицинской организацией применены финансовые санкции в виде уменьшения размера оплаты медицинской помощи на общую сумму 20 360 руб. 79 коп., при этом штраф к медицинской организации не применялся. Данное обстоятельство не опровергается истцом.

В соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2 и пункту 3 указанной статьи размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 127.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовавших в период составления актов экспертиз страховой медицинской организации) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно пункту 127.3 Правил общий размер санкций применяемых к медицинским организациям, рассчитывается по формуле: С = Н + Сшт, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством об обязательном медицинском страховании четко определено общее понятие санкций, которые включают в себя размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (финансовые санкции) и размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (штрафные санкции).

Учитывая то обстоятельство, что по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных ответчиком в отношении медицинской организации, применены только финансовые санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а штрафные санкции (штраф) не применялись, суд области пришел к выводу о том, что истцом неправомерно применены штрафные санкции к страховой медицинской организации в размере 100% от суммы неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, что противоречит пункту 11.5 Приложения № 3 к договору № 96.

Аналогичный правовой подход поддержан в определении Верховного Суда Российской Федерации от 28.09.2022 № 301-ЭС22-12748.

Учитывая изложенное, в удовлетворении исковых требований отказано правомерно.

Выводы суда первой инстанции являются правильными, они соответствуют фактическим обстоятельствам дела и представленным в дело доказательствам. Оснований для иной оценки фактических обстоятельств дела у суда апелляционной инстанции не имеется.

Доводы, изложенные истцом в апелляционной жалобе, были предметом исследования суда первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка. Указанные доводы являются несостоятельными, поскольку сводятся к несогласию с оценкой, данной судом фактическим обстоятельствам дела и представленным в дело доказательствам, что не является безусловным основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Ссылки истца на судебные акты, принятые в рамках рассмотрения других дел, не могут быть приняты судом апелляционной инстанции, поскольку в силу части 2 статьи 69 АПК РФ указанные судебные акты не имеют преюдициального значения для настоящего спора и приняты при иных фактических обстоятельствах.

Таким образом, оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции по приведенным в апелляционной жалобе доводам не имеется.

Неправильного применения судом норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Кодекса безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Кодекса судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 28.03.2023 по делу № А54-9387/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.


ПредседательствующийИ.П. Грошев


СудьиН.В. Егураева


А.Г. Селивончик