Постановление от 18 мая 2021 г. по делу № А40-91762/2020

930/2021-135855(2)

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 09АП-10920/2021

Дело № А40-91762/20
г. Москва
18 мая 2021 года
Резолютивная часть постановления объявлена 11 мая 2021 года Постановление изготовлено в полном объеме 18 мая 2021 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи С.Л.Захарова, судей: Л.А.Москвиной, Е.В.Пронниковой, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале № 13 апелляционную жалобу ФГБУ «Детский медицинский центр»

на решение Арбитражного суда города Москвы от 28.01.2021 по делу № А40-91762/20 (116-684)

по исковому заявлению ФГБУ «Детский медицинский центр» к АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» третье лицо: МГФОМС, о взыскании, при участии: от истца: ФИО2 по дов. от 21.09.2018; от ответчика: не явился, извещен; от третьего лица: ФИО3 по дов. от 11.01.2021;

У С Т А Н О В И Л :

федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (далее – Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – Общество, ответчик) о взыскании 1 556 513,45 руб. задолженности по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 191 944,93 руб. пени по состоянию на 25.11.2020, а также пени до фактического исполнения обязательства по уплате суммы основного долга.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 28.01.2021 в удовлетворении требований Учреждения отказано.

Не согласившись с указанным решением, учреждение обратилось в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Общество и Фонд в отзывах на апелляционную жалобу просят оставить оспариваемое решение без изменения, считая его законным и обоснованным.

От Общества до начала судебного заседания поступило ходатайство о замене ответчика в порядке процессуального правопреемства на Фонд медицинского страхования, мотивированное тем, что в связи с отзывом у Общества лицензии на осуществление страховой деятельности действие договора о финансовом обеспечении ОМС прекращено, в связи с чем обязанность по оплате неоплаченной медицинской помощи несет Фонд.

Согласно части 1 статьи 48 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием процессуального правопреемства является правопреемство в спорном материальном правоотношении.

Вместе с тем прекращение действия договора о финансовом обеспечении ОМС в связи с отзывом лицензии у страховой медицинской организации не влияет на возникшие у нее до указанного момента обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в связи с чем заявленное ходатайство не подлежит удовлетворению.

В судебном заседании представитель Учреждения поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе. Представитель Фонда против удовлетворения апелляционной жалобы возражал. Общество своего представителя для участия в судебном заседании не направило, извещено о времени и месте его проведения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены апелляционным судом в порядке, установленном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителей учреждения и фонда, рассмотрев доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзывах на нее, апелляционный суд пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению в связи со следующим.

Исковые требования мотивированы тем, что Обществом в нарушение условий заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 01/56-5-2017 не исполнены обязательства по оплате оказанной учреждением застрахованным лицам в период с января по декабрь 2019 г. медицинской помощи; задолженность ответчика (с учетом уточнения истцом требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) составила 1 556 513,45 руб.; направленную в его адрес претензию ответчик оставил без удовлетворения.

Разрешая настоящий спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции руководствовался положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, и исходил из того, что оплата медицинской помощи по ОМС за

спорный период была произведена Обществом в полном объеме в соответствии с условиями заключенного между сторонами договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования; предъявленная ко взысканию сумма заявлена Учреждением с нарушением условий тарифного соглашения в части способа оплаты медицинской помощи, в связи с чем по результатам медико-экономического контроля правомерно исключена Обществом из суммы оплаты по договору.

Апелляционный суд вопреки доводам, изложенным в апелляционной жалобе Учреждения, находит указанные выводы суда первой инстанции правильными, соответствующими фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам отмечая следующее.

В соответствии с положениями законодательства об ОМС страховые медицинские организации оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, установленных Тарифным соглашением и способов оплаты медицинской помощи, утвержденных Территориальной программой ОМС на соответствующий год.

Вместе с тем при рассмотрении дела установлено, что истцом не были соблюдены нормы Тарифного соглашения, устанавливающие способы оплаты, что явилось нарушением условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Так в 2019 году в соответствии с территориальной программой и тарифным соглашением на 2019 год ФГБУ «Детский медицинский центр» входило в Перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по направлениям других медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, и участвующих в горизонтальных расчетах.

Однако по результатам проведения ответчиком медико-экономического контроля в представленных истцом документах на оплату медицинской помощи были выявлены некорректные данные об учреждении, выдавшем направление/неполные некорректные данные по каналу госпитализации/направлению (код нарушения 5.1.4), что по факту означает оказание Учреждением медицинской помощи лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям при отсутствии направлений из этих организаций, в то время как обязательность соответствующего направления установлена действующим законодательством.

Апелляционный суд отмечает, что оплата оказанных Учреждением по оказанию медпомощи застрахованному, прикрепленному к другой организации без наличия направления соответствующей органзиации, не допускается, так как влечет за собой нецелевое расходование средств ОМС, ввиду того что одна и та же медицинская услуга оплачивается дважды из средств ОМС - по подушевому финансированию и по горизонтальным расчетам.

Таким образом, медицинская помощь, стоимость которой предъявлена к оплате истцом была оказана им с нарушением условий ее предоставления, а также с нарушением условий установленного для истца способа оплаты. В этой связи, ответчик, руководствуясь статьей 781 ГК РФ, устанавливающей, что оказанные услуги подлежат оплате заказчиком в порядке, установленном договором и пунктом 3.1 договора, в соответствии с которым медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с тарифами,

установленными Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС, и способами оплаты медицинской помощи, утвержденными территориальной программой ОМС, правомерно отказал истцу в ее оплате.

Доводы Учреждения о том, что оно не вправе было отказать в оказании медицинской помощи обратившимся за ней гражданам, прикрепленным к другим медицинским организациям правомерно отклонены судом первой инстанции.

Так в соответствии с законодательством об основах охраны здоровья граждан оказываемая гражданам медицинскими организациями медицинская помощь классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Из материалов дела не усматривается, что оказанные учреждением застрахованным лицам медицинские услуги, стоимость которых предъявлена им ко взысканию относятся к экстренной медицинской помощи.

Следовательно, истец вправе был осуществить маршрутизацию обратившихся к нему пациентов в медицинскую организацию по месту прикрепления (выбора) застрахованного лица, что вопреки доводам истца не свидетельствует о неправомерном отказе застрахованным лицам в оказании медицинской помощи применительно к части 5 статьи 15 Закона об ОМС.

Кроме того, отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции правомерно указал, что заявляя требования о взыскании оплаты за медицинскую помощь, истец не представил надлежащих доказательств, подтверждающих факт ее оказания.

Довод истца о том, что факт оказания медицинской помощи в спорных случаях подтверждается актами МЭК, является несостоятельным, поскольку Акты МЭК – это документы, которые составляются страховой медицинской документацией, а не медицинской организацией и к документам, подтверждающим факт оказания медицинской организацией медицинской помощи, не относятся.

При указанных обстоятельствах вывод суда первой инстанции об отказе в удовлетворении исковых требований учреждения является правильным.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 48, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л :

В удовлетворении ходатайства АО «Страховая группа «Спасские Ворота-М» о процессуальном правопреемстве ответчика - отказать.

Решение Арбитражного суда города Москвы от 28.01.2021 по делу № А40-91762/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья: С.Л.Захаров Судьи: Л.А.Москвина

Е.В.Пронникова