Постановление от 11 июля 2024 г. по делу № А76-21878/2023

ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД






ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 18АП-7704/2024
г. Челябинск
11 июля 2024 года
Дело № А76-21878/2023


Резолютивная часть постановления объявлена 03 июля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 июля 2024 года.


Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бояршиновой Е.В.,

судей Арямова А.А., Корсаковой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Новокрещеновой Е.Н.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Кристалл» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 10.04.2024 по делу № А76-21878/2023.

В судебном заседании принял участие представитель:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – ФИО1 (доверенность от 12.10.2023, диплом).



Общество с ограниченной ответственностью «Кристалл» (далее – заявитель ООО «Кристалл», общество) обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС Челябинской области) о признании недействительным, как несоответствующие Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закона № 323-ФЗ), заключения медико-экономического контроля № 807032023/1 от 31.03.2023 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области, письма от 11.04.2023 ТФОМС Челябинской области о возврате денежных средств в сумме 14 764 286,36 руб., определенной заключением МЭК от 31.03.2023 № 807032023/1, в доход бюджета ТФОМС Челябинской области.

Судом первой инстанции для совместного рассмотрения с заявлением общества принято к производству встречное заявление ТФОМС Челябинской о взыскании с ООО «Кристалл» 14 764 286,36 руб. необоснованно полученных средств за медицинскую помощь в соответствии с заключение медико-экономического контроля № 807032023/1 от 31.03.2023 и письмом Фонда от 11.04.2023, пени в соответствии с пунктом 18 договора за несвоевременный возврат денежных средств в Фонд при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных статей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи с 01.06.2023 и до момента вынесения судом решения, пени в соответствии с пунктом 18 договора за несвоевременный возврат денежных средств в Фонд при принятии к медицинской организации мер, предусмотренных статей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи с момента вынесения судом решения и до момента фактического исполнения обязательства (возврата ответчиком средств ОМС) (с учетом уточнений требований, принятых судом первой инстанции в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, т.3, л.д. 142-143, 169-170, 182-183).

Судом первой инстанции привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, 1. ТФОМС Курганской области (ОГРН <***>); 640002, <...>, oms@orbitel.ru; 2. ТФОМС Ханты-Мансийского автономного округа (ОГРН <***>) 628002 <...>, com@ofoms.ru; 3. ТФОМС Удмуртской республики (ОГРН <***>) 426035, Удмуртская Республика, г.Ижевск, ул.им.Репина, д.22 pm@tfoms18.ru; 4. ТФОМС Свердловской области(ОГРН <***>) 620102, <...> public@oms66.ru; 5. ТФОМС Забайкальского края (ОГРН <***>) 672000, <...>, tf1@zabtfoms.ru; 6. ТФОМС Ульяновской области (ОГРН <***>) 432071, <...>, tfoms73@mail.ru; 7. ТФОМС Пермского края (ОГРН <***>) 614060, <...>, qe№eral@tfoms.perm.ru; 8. ТФОМС Республики Башкортостан (ОГРН <***>) 450077, <...>, i№fo@tfoms-rb.ru; 9. ТФОМС Тюменской области (ОГРН <***>) 625000, <...>, tfoms@ tfoms.ru; 10. ТФОМС Краснодарского края (ОГРН <***>)350020, <...>, tfomskk@kuba№oms.ru; 11. ТФОМС Омской области (ОГРН <***>), 644010, <...>, qe№eral@tfoms.omsk.ru; 12. ТФОМС Тульской области (ОГРН <***>) 340041, <...> этаж; 13. ТФОМС Оренбургской области (ОГРН <***>), 460014, <...>, office@ore№foms.ru; 14. ТФОМС Ростовской области (ОГРН <***>) 344000, <...>, , qe№eral@tfoms-r№d.ru; 15. ТФОМС Кировской области (ОГРН <***>) 610000, <...> ( почтовый адрес 610000, Кировская область, г.Киров, а/я 211)kotfoms@ kotfoms.kirov.ru; 16. ТФОМС Чувашской республики (ОГРН <***>), 428013, <...>, qe№eral@chuvtfoms.ru; 17. ТФОМС Московской области (ОГРН <***>) 127015, <...>, qe№eral@mofoms.ru; 18. ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса (ОГРН <***>), 650000, <...>, i№f@kemoms.ru; 19. ТФОМС Республики Северная Осетия-Алания (ОГРН <***>) 326003, <...> TFOMS@RSO-A.RU; 20. ТФОМС Ставропольского края (ОГРН <***>) 355004, <...> i№fo@tfomssk.ru; 21. ТФОМС Нижегородской области (ОГРН <***>), 603006, <...>, i№fo@tfoms52.ru; 22. ТФОМС Красноярского края (ОГРН <***>), 660021, <...>, office@krasmed.ru; 23. ТФОМС Ямало-Ненецкого автономного округа (ОГРН <***>) 629007, ЯНАО, <...>, а/я 33, foms@webfoms.ru; 24. ТФОМС Республики Саха (Якутия) (ОГРН <***>) 677027, <...>, qe№eral@oms.sakha№et.ru; 25. ТФОМС Иркутской области (ОГРН <***>) 664022, г.Иркутск, ул.3 Июля, д.20, а/я 47, irotfoms@irkoms.ru; 26. Московский городской ФОМС (ОГРН <***>), 127473, <...>, корп.1А, fo№d@mgfoms.ru; 27. ТФОМС Магаданской области (ОГРН <***>) 685000, <...>, hotli№e@tfoms.magada№.ru; 28. ТФОМС Новосибирской области (ОГРН <***>) <...>, commo№@ofoms.sib№et.ru; 29. ТФОМС Алтайского края (ОГРН <***>) 656049, <...>, qe№eral@tfoms22.ru ; 30. ТФОМС Республики Бурятия (ОГРН <***>) 670047, <...>, qe№eral@tfomsrb.ru; 31. ТФОМС Ярославской области (ОГРН <***>) 150000, <...>, qe№eral@yartfoms.ru; 32. ТФОМС Республики Татарстан (ОГРН <***>) 420097 <...>, mail@fomsrt.ru; 33. Хабаровский краевой ФОМС (ОГРН <***>) 680000, <...>, khfms@khfoms.ru; 34. ТФОМС г. Севастополь (ОГРН <***>) 299053 <...>, qe№eral@sevtfoms.ru; 35. ТФОМС Воронежской области (ОГРН <***>) 394043, <...>, vr№@omsvr№.ru; 36. ТФОМС Амурской области (ОГРН <***>) 675028, <...>, qe№eral@aofoms.tsl.ru; 37. ТФОМС Калининградской области (ОГРН <***>) 236003, <...> (2 этаж), tfko@tfoms39.ru; 38. ТФОМС Волгоградской области (ОГРН <***>) 400005 <...> этаж, qe№eral@volgatfoms.ru; 39. ТФОМС Республики Крым (ОГРН <***>), 295034, <...>, tfomsrk@tfomsrk.ru; 40. ТФОМС г. Санкт-Петербург (ОГРН <***>) 196006 <...> лит.А (для отправки корреспонденции: 200961, г.СанктПетербург, бокс № 1219 ГУ «Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга») tfoms@tfoms.spb.ru; 41. ТФОМС Самарской области (ОГРН <***>) 443082, <...>, qe№eral@samtfoms.ru; 42. ТФОМС Мурманской области (ОГРН <***>), 183038, <...>, 51mtfoms@polar№et.ru; 43. ТФОМС Саратовской области (ОГРН <***>) 410012, <...>, qe№eral@sartfoms.ru ; 44. ТФОМС Архангельской области (ОГРН <***>) 163061, <...>, commo№@arhofoms.ru; 45. ГУ ТФОМС Приморского края (ОГРН <***>) 690091, <...>, mailbox@tfoms.primorye.ru; 46. ТФОМС Республики Дагестан (ОГРН <***>) 367008, <...>, direct@fomsrd.ru; 47. ТФОМС Костромской области (ОГРН <***>) 156013, <...>, i№fo@tfomsko.ru 48. ФФОМС РФ.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении первоначального заявления ООО «Кристалл» отказано.

Встречный иск удовлетворен в полном объеме.

С ООО «Кристалл» в пользу Фонда взысканы:

- необоснованно полученные средства за медицинскую помощь в сумме 14764 286,36 руб.,

- пени за период с 01.06.2023 по 02.04.2024 в размере 1 133 158 руб. 98 коп.,

- пени за период с 03.04.2024 по дату погашения основного долга в размере 14 764 286,36 руб. исходя из ставки 1/300 в день от ставки 7,5% годовых.

Взыскано с ООО «Кристалл» в доход федерального бюджета госпошлину в сумме 105 487 руб.

ООО «Кристалл», не согласившись с решением суда первой инстанции, обратилось в суд апелляционной инстанции с апелляционной жалобой, просит решение суда первой инстанции отменить, требования общества удовлетворить, в удовлетворении требований ТФОМС Челябинской области отказать.

В обоснование доводов апелляционной жалобы указывает на необоснованное принятие судом первой инстанции определением от 13.09.2023 встречного искового заявления ТФОМС Челябинской области: встречный иск носит имущественный характер, в то время как требования общества рассматриваются в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и не носят однородный характер, не направлены к зачету; удовлетворение встречного иска не влияет на результат рассмотрения заявления ООО «Кристалл» об оспаривании ненормативного правового акта; требования не связаны между собой по кругу доказательств, входящих в предмет доказывания. Судом первой инстанции необоснованно отказано в удовлетворении ходатайства о выделении требований ТФОМС Челябинской области в отдельное производство. Судом первой инстанции не рассмотрено заявление ООО «Кристалл» об отводе судьи, поданное 26.03.2024 в 16 час. 05 мин. (МСК). Среди оснований для отвода судьи общество указывало на рассмотрение судом первой инстанции ходатайств о принятии обеспечительных мер, а также привлечение к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования с учетом даты подачи Фондом соответствующего ходатайства и возражений общества.

Также апеллянт указывает на неправомерность проведения Фондом повторного медико-экономического контроля, поскольку установленным порядком определены случаи проведения контроля, в рассматриваемом деле такие отсутствуют. В 2021, 2022 гг. Фонд проводил проверки документации, нарушений при проведении проверок не выявлено, а счета не были отклонены и оплачены. Не согласен с выводом суда о необходимости получения направления врача для оказания медицинской помощи по профилю «стоматология». Гражданин может получать медицинскую стоматологическую помощь у нескольких врачей, соответственно, отсутствует понимание, от какого именно лечащего врача какого медицинского учреждения по месту регистрации гражданину следует получать направление на оказание медицинской помощи по профилю «стоматология». Общество оказывает первичную плановую медицинскую стоматологическую помощь гражданам только в амбулаторном порядке, то есть не требующую направления врача. Принцип прикрепления к поликлинике по месту регистрации гражданина отменен.

В представленных отзывах на апелляционную жалобу ТФОМС Челябинской области, ТФОМС Самарской области, ТФОМС Иркутской области, ТФОМС г. Севастополя, ТФОМС ХМАО-Югра, ТФОМС г. Санкт-Петербурга, Московский городской ФОМС ссылались на законность и обоснованность решения суда первой инстанции.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, посредством размещения информации на официальном Интернет-сайте, апелляционная жалоба рассмотрена в неявившихся лиц.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО «Кристалл» оказывает медицинскую помощь по профилю «стоматология» на основании лицензии от 29.12.2020, выданной Министерством здравоохранения Свердловской области бессрочно. Общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС с 01.01.2021.

Между ООО «Кристалл», Фондом и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Челябинской области в спорном периоде заключены трехсторонние договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 123-ОМС от 19.01.2021, от 13.01.2022, действовавшие соответственно в 2021 и 2022 годах.

В соответствии с п. 1.2 Договора медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

При этом согласно п. 5.2 Договора медицинская организация вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Также в соответствии с п. 6 Договора Фонд обязуется:

оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в сроки и в порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля).

Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи по базовой программе осуществляется Фондом в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Обществом выставлены и предъявлены в ТФОМС Челябинской области реестры оказанных медицинских услуг за период с 01.01.2021 – 31.12.2022 а, в том числе на сумму 14 764 286,36 рублей за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам за пределами территории страхования.

Предъявленные после проверки реестров медицинских услуг счета Фондом оплачены.

По результатам проведения повторного медико-экономического контроля составлено и направлено в адрес ООО «Кристалл» заключение № 807032023/1 от 31.03.2023, содержащее перечень отклоненных позиций к оплате в счете и реестра счета, в частности: отклонено 8 293 случая оказания медицинской помощи на сумму 14 764 286, 36 руб. по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов», а также предъявлено требование от 11.04.2023 № 01-1024/к о возврате необоснованно полученных средств за оказанную медицинскую помощь на сумму 14 764 286, 36 руб.

ТФОМС Челябинской области выявлены нарушения, допущенные ООО «Кристалл», а именно, выявлен код дефекта 1.4.4, выразившийся в указании в поле «форма оказания медицинской помощи» значения «плановая», при условии, что застрахованные лица — жители иных субъектов Российской Федерации, медицинская помощь которым оказана в медицинской организации, не выбирали медицинскую организацию Челябинской области в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

ТФОМС Челябинской области отклонено к оплате 14 764 286,36 рублей по 8293 случаям оказания медицинской помощи по данному коду дефекта 1.4.4, указанному во всех строках заключения.

Данный код установлен в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденном Приказом ТФОМС от 19.03.2021 № 231н (ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Заявителем направлена в адрес ТФОМС Челябинской области претензия от 20.04.2023 на заключение медико-экономического контроля, которая получена 26.04.2022.

По итогам рассмотрения данной претензии Фондом подготовлена и направлена в адрес ООО «Кристалл» мотивированная позиция от 22.05.2023 № 01-1510, в соответствии которой доводы заявителя, изложенные в претензии, признаны необоснованными.

Письмом от 17.07.2023 № 01-2062 в адрес ООО «Кристалл» направлена претензия о возврате в бюджет ТФОМС Челябинской области, в том числе 14764286, 36 руб., которая ООО «Кристалл» не исполнена.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения в суд ООО «Кристалл» и ТФОМС Челябинской области с соответствующими заявлениями.

Заслушав объяснения представителя заинтересованного лица, исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

На основании части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как установлено частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из изложенного следует, что для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их действующему законодательству и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

При этом пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ определено, что застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 9 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Так, в пункте 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Пунктом 170 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее 5 рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам

Согласно части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Таким образом, при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи на получение оплаты оказанной гражданам медицинской помощи, в свою очередь, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам.

В обоснование доводов ООО «Кристалл» указывало на нарушение порядка проведения проверки, по результатам которой подготовлено заключение медико-экономического контроля № 807032023/1 от 31.03.2023 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области.

Так, по мнению апеллянта, отсутствуют основания для проведения повторной проверки, установленные законом.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок № 231н).

Как следует из пункта 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится: федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка № 231н).

Согласно пункту 12 Порядка № 231н выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В пункте 13 Порядка № 231н установлено, что результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для: 1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку; 2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля (пункт 71.1 Порядка № 231н).

В случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль. Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля (пункт 13.1 Порядка № 231н).

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Следовательно, вопреки позиции апеллянта, пункт 13.1 Порядка № 231н установлено несколько случаев проведения повторного медико-экономического контроля:

- поступление от медицинской организации протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля;

- обнаружение ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля;

- выявление некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, обществом выставлены и предъявлены в ТФОМС Челябинской области реестры оказанных медицинских услуг за период с 01.01.2021 - 31.12.2022, в том числе на сумму 14 764 286,36 рублей за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам за пределами территории страхования.

Предъявленные после проверки реестров медицинских услуг счета Фондом оплачены в период с марта 2021 года по январь 2023 года (т.1, л.д.143-166).

На основании приказа ТФОМС Челябинской области от 06.03.2023 №177, проведена выездная плановая комплексная проверка по вопросу использования средств обязательного медицинского страхования, полученных ООО «Кристалл» за период с 01.01.2021 по 31.12.2022 (т.1, л.д. 233-234).

По результатам проверки составлен акт выездной комплексной проверки от 31.03.2023 (т.3, л.д. 3-19).

В разделе «Наличие и достоверность данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд и страховые медицинские организации, необходимых в том числе для осуществления контроля за использованием средств ОМС» отражено следующее.

При анализе представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов обращает на себя внимание увеличение объемов оказания медицинской помощи ООО «Кристалл» лицам, застрахованным за пределами Челябинской области:

- по МТР 2021 год – 3 449 случаев оказания медицинской помощи;

- по МТР 2022 год – 4 844 случая оказания медицинской помощи.

В соответствии со служебной запиской от 23.03.2023 № 15к/ЭАОТФОМС Челябинской области организовано проведение повторного медико-экономического контроля по случаям оказания ООО «Кристалл» медицинской помощи по профилю «стоматология общей практики» за 2021-2022 гг.

Таким образом, при проведении выездной проверки были обнаружены ошибки при проведении медико-экономического контроля, что явилось правомерным основанием для проведения повторного медико-экономического контроля.

По существу заявленных требований суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 168 Правил ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) медицинская организация в соответствии с пунктами 146 - 147 Правил ОМС формирует в соответствии направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Одновременно со счетами и реестрами счетов медицинская организация предоставляет в Фонд в электроном виде посредством информационной системы ТФОМС Челябинской области файлы персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской помощи (п. 8.5 Договора, п. 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (действовавший до 01.12.2022), п. 33 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденных постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998 (действующий с 01.01.2022), приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере ОМС», приказ ФФОМС от 31.03.2021 № 34н «Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС» (действующий с 02.02.2022)) в порядке, предусмотренном Правилами информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 26.02.2021 г. № 280/172 (действовал в 2021 году) (далее - Приказ № 280/172) приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 27.01.2022 № 126/36 «Об информационном взаимодействии в сфере ОМС Челябинской области» (действовал в 2022 году) (далее - Приказ № 126/36).

В соответствии с пунктом 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, информация, направляемая в реестрах счета и счетах должна соответствовать как Правилам ОМС, так и Приказу № 280/172 (в 2021 году), Приказу № 126/36 (в 2022 году).

Согласно пункту 169 Правил ОМС, пункта 86 Порядка проведения контроля территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи по базовой программе в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд ОМС по месту страхования.

По результатам повторного медико-экономического контроля 31.03.2023 ТФОМС Челябинской области составлено заключение от 31.03.2023 г. № 807032023/1.

ТФОМС Челябинской области выявлены нарушения, допущенные ООО «Кристалл», а именно, выявлен код дефекта 1.4.4, выразившийся в указании в поле «форма оказания медицинской помощи» значения «плановая», при условии, что застрахованные лица - жители иных субъектов Российской Федерации, медицинская помощь которым оказана в медицинской организации, не выбирали медицинскую организацию Челябинской области в качестве медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 1 статьи 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная;

2) неотложная;

3) плановая.

В соответствии со статьей 33 Закона 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

С учетом частей 3-5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ выделяют следующие виды первичной медико-санитарной помощи:

первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

первичная врачебная медико-санитарная помощь;

первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 80 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются, в частности, первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная.

Следовательно, первичная специализированная медико-санитарная помощь предоставляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с разделом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299, и разделом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505, болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования) включены в перечень заболеваний, по которым гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, ООО «Кристалл» в 2021-2022 гг. оказало первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования 8 293 застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан не на территории Челябинской области.

Как установлено частью 2 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Согласно части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Таким образом, застрахованное лицо вправе обратиться за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи в медицинскую организацию, участвующую в базовой программе обязательного медицинского страхования, по направлению лечащего врача выбранной медицинской организации, либо же без направления, но в установленном порядке.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н.

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи), медицинская организация знакомит гражданина с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому, с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 6 Приказа № 1342н).

Согласно пункту 15 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 данного Положения.

Таким образом, для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию, имеющую прикрепленное население, для медицинского обслуживания на территории оказания медицинской помощи.

Кроме того, при формировании реестра счета в электронном виде медицинской организацией заполняется информация, предусмотренная п. 1.1. приложения 1 к Приказу № 280/172 разделом 1.2.1 Форматов передачи сведений, утвержденных Приказом № 126/36.

В частности медицинская организация заполняет сведения о форме, условиях и профилю оказания медицинской помощи.

Кроме того, в соответствии с пунктом 2 Алгоритма маршрутизации взрослого населения при оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» в медицинских организациях Челябинской области, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 08.02.2021 № 179 «О маршрутизации взрослого населения при оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» на территории Челябинской области» оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи по профилю «стоматология» (далее - Приказ № 179) организуется по территориальному признаку, что подразумевает «прикрепление» граждан к медицинским организациями Челябинской области.

Также данный вывод следует из Схемы прикрепления населения г. Челябинска за медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь взрослому населению, утвержденной приказом Приказом № 179, в соответствии с которой за ООО «Кристалл» закреплено оказание медицинской помощи населению 51 микрорайона.

В рамках проведения повторного МЭК ТФОМС Челябинской области направил в адрес ООО «Кристалл» запрос от 24.03.2023 № 01-901 о предоставлении документов, подтверждающих выбор застрахованными лицами, которым была оказана медицинская помощь за 2021, 2022 годы, медицинских организаций Челябинской области для оказания им первичной медико-санитарной помощи. Подтверждающих документов по данному запросу от ООО «Кристалл» в ТФОМС Челябинской области не поступало.

Кроме того, согласно сведениям, содержащимся в Федеральном едином регистре застрахованных лиц (далее - ФЕРЗЛ), указанные граждане не выбирали для медицинского обслуживания медицинскую организацию («не прикреплялись»), участвующую в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области и имеющую прикрепленное население (примеры выписок прилагаются). Уведомлений о принятии указанных граждан на медицинское обслуживание от медицинских организаций Челябинской области на основании пункта 10 Порядка № 1342н в ТФОМС Челябинской области не поступало.

В рассматриваемом случае отсутствуют сведения об оказании заявителем первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по профилю «стоматология» при обращении в 8 293 случаях по направлению лечащего врача, либо же с прикреплением к медицинской организации (ООО «Кристалл») застрахованных лиц.

Кроме того, судебная коллегия учитывает, что на 2021 и 2022 год ООО «Кристалл» распределено объемов предоставления медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями для оказания медицинской помощи гражданам Челябинской области суммарно в количестве 49 587 УЕТ, в то время как гражданам, застрахованным за пределами Челябинской области, медицинская помощь за аналогичный период по факту оказана заявителем в объеме 92 954,6 УЕТ, то есть в объеме в два раза больше, в связи с чем у Фонда возникли обоснованные сомнения достоверности оказания заявителем медицинской помощи гражданам, зарегистрированным за пределами Челябинской области в таком объеме, например, в отзыве ТФОМС Пермского края указал на то, что 3 пациента ООО «Кристалл» (ФИО2, ФИО3, ФИО4) в период оказания им медицинской помощи не могли находиться на территории Челябинской области.

В соответствии с пунктом 18 договора от 19.01.2021 № 123-ОМС за несвоевременный возврат денежных средств в Фонд при принятии к организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организация уплачивает Фонду за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичные условия указаны в договоре от 13.01.2022 № 123-ОМС.

Таким образом, поскольку судом установлено необоснованная выплата заявителю средств Фонда в размере 14 764 286,36 руб., то встречный иск Фонда правомерно удовлетворен судом первой инстанции.

Доводы апеллянта о наличии процессуальных нарушений судом первой инстанции отклоняются судом.

По вопросу не рассмотрения ходатайства заявителя об отводе судьи судом апелляционной инстанции установлено следующее.

27.03.2024 в суд первой инстанции поступило ходатайство заявителя об отводе судьи Костылева И.В. (т.3, л.д. 178-179).

Как следует из протокола судебного заседания от 02.04.2024 в судебном заседании суда первой инстанции принимал участие представитель ТФОМС Челябинской области. В ходе судебного заседания судом объявлено о поступлении от заявителя заявления об отводе судьи, также в протоколе отражено, что суд, совещаясь на месте, определил: протокольно отказать в удовлетворении заявления об отводе судьи (т.3, л.д. 199-202).

Согласно частям 2 - 5 статьи 184 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определение выносится арбитражным судом в виде отдельного судебного акта или протокольного определения.

Определение в виде отдельного судебного акта арбитражный суд выносит во всех случаях, если настоящим Кодексом предусмотрена возможность обжалования определения отдельно от обжалования судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу.

В других случаях арбитражный суд вправе вынести определение как в виде отдельного судебного акта, так и в виде протокольного определения.

Определение в виде отдельного судебного акта арбитражный суд выносит в условиях, обеспечивающих тайну совещания судей, по правилам, установленным для принятия решения.

Протокольное определение может быть вынесено арбитражным судом без удаления из зала судебного заседания.

Частью 2 статьи 25 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что вопрос об отводе судьи, рассматривающего дело единолично, разрешается тем же судьей.

Согласно части 5 статьи 25 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения вопроса о самоотводе или об отводе выносится определение.

При этом частью 5 статьи 25 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации самостоятельного обжалования определения об отказе в отводе судьи не предусмотрено.

В соответствии с частью 2 статьи 188 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отношении определения, обжалование которого не предусмотрено настоящим Кодексом, а также в отношении протокольного определения могут быть заявлены возражения при обжаловании судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу.

По смыслу приведенных выше положений Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определение, вынесенное по результатам рассмотрения заявления об отводе судьи, не подлежит обжалованию и может быть вынесено судом в виде протокольного определения без удаления из зала судебного заседания.

Таким образом, ходатайство ООО «Кристалл» об отводе судьи было рассмотрено судом первой инстанции по существу, вынесено протокольное определение от 02.04.2024.

Относительно принятия судом первой инстанции встречного заявления ТФОМС Челябинской области имущественного характера (о взыскании) коллегия судей приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 11.09.2023 в суд первой инстанции поступило встречное исковое заявление ТФОМС Челябинской области о взыскании с ООО «Кристалл» необоснованно полученных денежных средств за оказанную медицинскую помощь в соответствии с заключением медико-экономического контроля № 807032023/1 от 31.03.2023 и письма Фонда от 11.04.2023, а также пени (т.2, л.д. 6-11).

В обоснование встречного искового заявления Фонд указывал на проведение повторного медико-экономического контроля, составление заключения № 807032023/1 от 31.03.2023, письма Фонда от 11.04.2023.

В соответствии с частью 1 статьи 132 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик до принятия арбитражным судом первой инстанции судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, вправе предъявить встречный иск для рассмотрения его совместно с первоначальным иском.

Согласно части 3 статьи 132 Кодекса встречный иск принимается арбитражным судом в случае, если встречное требование направлено к зачету первоначального требования (пункт 1); удовлетворение встречного иска исключает полностью или в части удовлетворение первоначального иска (пункт 2); между встречным и первоначальным исками имеется взаимная связь и их совместное рассмотрение приведет к более быстрому и правильному рассмотрению дела (пункт 3).

Частью 4 статьи 132 Кодекса установлено, что в случае отсутствия перечисленных условий арбитражный суд возвращает встречный иск по правилам статьи 129 Кодекса.

Согласно пункту 31 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.12.2021 № 46 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции» по смыслу части 3 статьи 132 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации встречный иск при условии выполнения установленных законом требований к его форме и содержанию принимается арбитражным судом при наличии хотя бы одного из условий, перечисленных в пунктах 1 - 3 данной части, следовательно наличие одновременно всех указанных оснований не требуется.

Встречное исковое требование принимается арбитражным судом, если между встречным и первоначальным исками имеется взаимная связь и их совместное рассмотрение приведет к более быстрому и правильному рассмотрению дела (пункт 3 части 3 статьи 132 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). По указанному основанию суд в рамках одного дела, в частности, может рассматривать требование собственника о возврате переданной в аренду вещи и требование арендатора о возмещении стоимости произведенных им неотделимых улучшений; требование должника об изменении отдельных условий договора и требование кредитора о взыскании задолженности.

Арбитражные суды, на которые возложена государственная обязанность по защите нарушенных прав физических и юридических лиц, должны действовать в рамках Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не допуская со своей стороны ущемления прав обращающихся за защитой лиц. Необоснованный возврат встречного искового заявления нарушает право ответчика на судебную защиту.

Суд апелляционной инстанции, соглашаясь с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для принятия встречного искового заявления Фонда к производству для совместного рассмотрения с первоначальным заявлением общества, считает необходимым отметить, что в данном случае как первоначальное заявление, так и встречный иск связаны по основаниям их предъявления, а также по представляемым доказательствам, поскольку фактически вытекают из обстоятельств: правомерность оказания ООО «Кристалл» медицинской помощи по профилю «стоматология» в 8 293 случаях.

При этом, ООО «Кристалл» заявляет об оспаривании заключения медико-экономического контроля № 807032023/1 от 31.03.2023, письма от 11.04.2023 года ТФОМС Челябинской области, в то время как Фонд на основании названных документов требует от общества возвращения ранее выплаченных денежных средств.

Кроме того, встречное заявление ТФОМС Челябинской области подано в разумный срок: менее чем через 2 месяца, после принятия к производству заявления ООО «Кристалл» определением суда от 17.07.2023.

В силу части 1 статьи 197 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями (далее - органы, осуществляющие публичные полномочия), должностных лиц, в том числе судебных приставов - исполнителей, рассматриваются арбитражным судом по общим правилам искового производства, предусмотренным настоящим Кодексом, с особенностями, установленными в настоящей главе.

Вопреки позиции апеллянта, ни нормы Главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ни нормы статьи 132 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не предусматривают запрета принятия встречного искового заявления имущественного характера при первоначальном заявлении об оспаривании ненормативного правового акта. При этом суд учитывает, что сам ненормативный правовой акт также носит имущественный характер, как указывающий на необоснованную выплату суммы денежных средств Фондом обществу и требующего их возврата.

Согласно части 3 статьи 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено право арбитражного суда первой инстанции выделить одно или несколько соединенных требований в отдельное производство, в случае если он признает целесообразным их раздельное рассмотрение.

По смыслу приведенных нормативных положений арбитражный суд вправе совершить соответствующее процессуальное действие с определенной целью - наиболее скорого, полного, объективного и всестороннего рассмотрения экономического спора. При этом выделение арбитражным судом одного или нескольких соединенных требований в отдельное производство означает фактическое разъединение требований, соединенных одним участником спора.

Если в исковом заявлении соединены несвязанные требования, арбитражный суд может, приняв иск к производству, выделить одно или несколько соединенных требований в отдельное производство, если признает раздельное рассмотрение требований соответствующим целям эффективного правосудия (пункт 3 статьи 130 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Законом не предусмотрено каких-либо специальных условий для выделения одного или нескольких соединенных требований в отдельное производство. Этот вопрос решается по усмотрению суда. Единственный критерий, которым должен в данном случае руководствоваться суд - эффективность реализации права на судебную защиту именно в раздельном производстве, причем в данном случае критерий эффективности должен применяться не только к заявленным истцом требованиям, но и к возможности эффективной реализации ответчиком права на судебную защиту против притязаний истца.

Таким образом, между первоначальным и встречным заявлениями имеется взаимная связь, а принятие встречного иска привело к более быстрому и правильному рассмотрению дела.

В связи с указанным коллегия судей также не находит оснований для вывода о наличии оснований для выделения требований ТФОМС Челябинской области в отдельной производство, что очевидно являлось нецелесообразным для рассмотрения настоящего дела.

Ссылка заявителя на необоснованное удовлетворение ходатайства Фонда о привлечении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требование относительно предмета спора, ФФОМС РФ с применением части 5 статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не принимается.

В соответствии с частью 1 статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда.

Из анализа указанных положений закона следует, что третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - это предполагаемый участник материально-правового отношения, связанного по объекту и составу с тем материально-правовым отношением, которое является предметом разбирательства в суде. Основанием для вступления в дело третьего лица является возможность предъявления иска к третьему лицу или возникновения права на иск у третьего лица, обусловленной взаимосвязанностью основного спорного правоотношения между стороной и третьим лицом.

Целью участия третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, является предотвращение неблагоприятных для него последствий.

Исходя из смысла приведенной правовой нормы привлечение третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, является правом, а не обязанностью суда (определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.10.2017 № 304-КГ17-11116).

Для привлечения лиц к участию в деле необходимо, чтобы судебный акт не просто затрагивал права и обязанности этих лиц, а был принят непосредственно об их правах и обязанностях.

При этом судебный акт может быть признан вынесенным о правах и обязанностях лица, не привлеченного к участию в деле, лишь в том случае, если им устанавливаются права или обязанности этого лица либо возлагаются обязанности на это лицо по установленным судом правоотношениям.

Предметом рассмотрения настоящего спора являются публичные правоотношения между медицинской организацией и Фондом относительно обоснованности ранее осуществленной выплаты денежных средств за оказанную медицинскую помощь в рамках базовой программы страхования.

Обращаясь с ходатайством о привлечении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно спора, ТФОМС по Челябинской области ссылался на положения пункта 2 части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ, порядок формирования нормированного страхового запаса территориального фонда, административную подчиненность ТФОМС федеральному ФОМС.

В соответствии с пунктом 2 части 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства, в том числе для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Нормированный страховой запас территориального фонда в части средств, направляемых на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда, указанных в части 4 настоящей статьи (часть 6 статьи 26 Закона № 326-ФЗ).

Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся также субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов (пункт 1 части 4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ).

Следовательно, с учетом порядка формирования бюджета территориального фонда, понесенных ТФОМС Челябинской области затрат, привлечение в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является правомерным.

Действительно, согласно части 5 статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд вправе отказать в удовлетворении заявления или ходатайства в случае, если они не были своевременно поданы лицом, участвующим в деле, вследствие злоупотребления своим процессуальным правом и явно направлены на срыв судебного заседания, затягивание судебного процесса, воспрепятствование рассмотрению дела и принятию законного и обоснованного судебного акта, за исключением случая, если заявитель не имел возможности подать такое заявление или такое ходатайство ранее по объективным причинам.

С учетом обстоятельств дела суд апелляционной инстанции не усматривает злоупотребление процессуальными правами со стороны ТФОМС Челябинской области.

Поскольку доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с судебным актом, однако не влияют на его обоснованность и законность и не опровергают выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции



ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 10.04.2024 по делу № А76-21878/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Кристалл» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.



Председательствующий судья Е.В. Бояршинова


Судьи А.А. Арямов


М.В. Корсакова