Постановление от 13 июня 2023 г. по делу № А40-250593/2022

919/2023-158133(2)



ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД 127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 09АП-18292/2023

Дело № А40-250593/22
г. Москва
13 июня 2023 года
Резолютивная часть постановления объявлена 05 июня 2023 года Постановление изготовлено в полном объеме 13 июня 2023 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Т.Б.Красновой,

судей: И.В.Бекетовой, И.А.Чеботаревой, при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале № 13 апелляционную жалобу МГФОМС

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 09.02.2023 по делу № А40-250593/22 по заявлению ООО "СМК РЕСОМЕД" (ИНН: <***>)

к МГФОМС третьи лица – 1) ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» 2) ФИО2

о признании незаконным решения,

при участии: от заявителя: не явился, извещен;

от ответчика: ФИО3 по дов. от 28.12.2022;

от третьего лица: 1) не явился, извещен; 2) не явился, извещен;

У С Т А Н О В И Л:

ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд города Москвы к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ответчик, МГФОМС, Фонд) с требованием о признании незаконным решения от 18.08.2022 о необоснованности разногласий по результатам проведенной повторной экспертизе качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25.05.2022.

Решением Арбитражного суда г.Москвы от 09.02.2023 заявленные требования удовлетворены: суд признал незаконной претензию МГФОМС от 18.08.22 № 06-0205/13221 и обязал Фонд принять возражения ООО «СМК РЕСО-Мед», изложенные в протоколе разногласий от 12.08.22 № 4.

Не согласившись с принятым решением суда, ответчик подал апелляционную жалобу, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт, об отказе в удовлетворении заявленных требований.


Представитель ответчика в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, изложил свою позицию, указанную в апелляционной жалобе, просил отменить решение суда первой инстанции, поскольку считает его незаконным и необоснованным, и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В судебное заседание заявитель и третьи лица своих представителей не направили, суд располагает доказательствами их надлежащего извещения о времени и месте судебного заседания. Дело рассмотрено в порядке ст. ст. 123, 156 АПК РФ

Законность и обоснованность решения проверены в соответствии со ст. ст. 266 и 268 АПК РФ. Суд апелляционной инстанции, выслушав объяснения Фонда, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, считает, что решение подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как следует из заявления и материалов дела, в адрес ООО «СМК РЕСО-Мед» поступило обращение ФИО2 (далее по тексту - застрахованный) о нарушении его прав с жалобой на необоснованный отказ в прикреплении.

По факту обращения застрахованного специалистом-экспертом ООО «СМК РЕСО- Мед» в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых выявлено нарушение прав застрахованного на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Актом (внеплановой) экспертизы качества медицинской помощи № R41816812481 от 04.04.2022 г. экспертом качества медицинской помощи выявлено нарушение права на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По данным формы отчета, отражающей распределение прикрепленного населения к медицинским организациям, на 01.03.2022 к ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ" было прикреплено 194 557 человек при заявленных плановых объемах прикрепления к медицинской организации на 2022 год согласно Уведомлению, об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в пределах 197 172 человек. Формулировка отказа "превышение числа прикрепленного населения" не нашла своего подтверждения в ходе проведения контрольно-экспертных мероприятий.

29.04.2022 ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ", не согласившись с проведенной проверкой заявителя, направило в адрес ответчика, претензию № 1-9/812 к результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросу нарушения прав застрахованного лица ФИО2. на выбор медицинской организации.

На основании настоящей претензии экспертом качества медицинской помощи, привлеченным МГФОМС, проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25.05.2022 (далее по тексту - реэкспертиза).

29.07.2022 Обществом получены результаты проведенной реэкспертизы. ООО «СМК РЕСО-Мед», посчитав результаты реэкспертизы противоречащим законодательству РФ, 04.08.2022, в адрес Ответчика направило обоснованные разногласия (возражения) по результатам реэкспертизы.

Итоговым решением от 18.08.2022, МГФОМС не усмотрел оснований для изменения ранее принятого решения по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в суд с заявленными требованиям.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными


ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий, бездействия госоргана недействительным (незаконным) необходимо наличие одновременно двух обязательных условий: несоответствие данных акта, решения, действий, бездействия закону и нарушение ими прав и охраняемых законом интересов заявителя.

Апелляционный суд, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства с учетом всех обстоятельств дела, поддерживает вывод суда первой инстанции о наличии совокупности необходимых условий для удовлетворения заявленных требований.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326- ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по


результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

В статье 5 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) закреплено, что пациент имеет право на выбор врача и на выбор медицинской организации.

Конкретизация указанных прав представлена в статьях 21 и 70 указанного закона. Каждый застрахованный по обязательному медицинскому страхованию гражданин Российской Федерации вправе раз в год сменить поликлинику, к которой он прикреплен, без объяснения причин, принцип прикрепления к поликлинике по месту регистрации отменен. Врач выбирается уже в той поликлинике, к которой происходит прикрепление.

Порядок выбора медицинской организации урегулирован Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (далее - Приказ № 406н).

Особенности реализации права на выбор врача регламентированы статьей 70 Закона № 323-ФЗ. Лечащий врач может выбираться пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации должен содействовать выбору пациентом другого врача.

Порядок выбора врача установлен Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н "Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача" (далее - Приказ № 407н).

Согласно пункту 12 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуется по территориально-участковому принципу.

Однако, системный анализ пункта 12 Приказа № 543н с иными положениями Приказа № 543н не позволяет прийти к выводу о том, что медицинская помощь организуется исключительно по территориально-участковому принципу.

В пункте 15 Приказа № 543н указано, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан,


проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения.

В свою очередь статья 21 Закона № 323-ФЗ указывает на то, что гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу.

В Приказе № 406н также не указано, по каким критериям гражданин может выбирать медицинскую организацию.

Таким образом, территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению не является обязательным.

Это прямо следует из пункта 12 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 мая 2012 г. Приказа № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», имеющего ссылку на статью 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Кроме того, в статье 21 Закона № 323-ФЗ идет речь не о прикреплении к врачам, а постановке на обслуживание в медицинскую организацию, а уже в медицинской организации гражданин имеет возможность прикрепления к выбранному им врачу. Соответственно, положения Приказа № 543н не должны рассматриваться в качестве ограничения права гражданина на выбор медицинской организации.

В настоящем случае должен применяться Закон № 323-ФЗ, а не Приказ № 543н при решении вопроса о возможности выбора гражданином медицинской организации.

В пункте 15 Приказа № 543н указано, что в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.

Превышение числа прикрепленного населения в ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» не подтверждено представленными доказательствами.

Ответчиком не предоставлено достоверных доказательств превышения нормативов прикрепленного населения, в том числе превышение нормативов на каждую должность врача терапевта-участкового, не предоставлено штатного расписания и иных доказательств подтверждающие доводы ответчика.

При этом информация о плановых объемах прикрепления к медицинской организации, была запрошена заявителем в Московском городском фонде обязательного медицинского страхования из единого регистра застрахованных лиц.

Таким образом, у медицинской организации отсутствуют правовые основания для возможности отказа гражданину, изъявившему желание прикрепиться к данному медицинскому учреждению.

В Определении Конституционного Суда Российской Федерации № 2298-0 от 25.10.2016 указано на возможность ограничения выбора гражданином медицинского учреждения только объективными критериями - территориальное местоположение, загруженность, назначение, отсутствие необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования медицинского учреждения.

В материалы дела не представлены доказательства, свидетельствующие о наличии объективных обстоятельств, препятствующих возможности реализации застрахованной своего права на прикрепление к медицинской организации.

При этом ссылка на иное медицинское учреждение, в котором в настоящее время получает медицинскую помощь застрахованный, также не основана на каких-либо нормах законодательства и не имеет правового значения для отказа в прикреплении.

Апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что решение МГФОМС является незаконным.


Доводы апелляционной жалобы о том, что претензия МГФОМС не обладает признаками ненормативного правового акта и не влечет правовых последствий, отклоняются, как не свидетельствующие о незаконности судебного акта.

К решениям относятся акты органов государственной власти, органов местного самоуправления, их должностных лиц, государственных, муниципальных служащих и приравненных к ним лиц, принятые единолично или коллегиально, содержащие властное волеизъявление, порождающее правовые последствия для конкретных граждан и организаций.

В оспариваемой претензии содержатся выводы и утверждается о неправомерности проведенной Обществом экспертизы качества медицинской помощи.

Как установлено судом, МГФОМС вынесен акт повторной экспертизы качества, по результатам которого заявитель привлечен к ответственности в виде штрафа в сумме 2 319,62 руб. за несоблюдение положений договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 11.5 перечня санкций за нарушения договорных обязательств за необоснованное снятие денежных средств с медицинской организации.

Таким образом, вопреки доводам апелляционной жалобы оспариваемое решение нарушает права и законные интересы Общества.

При таких обстоятельствах суд правомерно пришел к выводу о необходимости удовлетворения заявленных Обществом требований, обязав Фонд в соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 201 АПК РФ устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем принятия возражений ООО «СМК РЕСО-Мед», изложенных в протоколе разногласий от 12.08.2022 № 4.

Доводы, приведенные ответчиком в своей апелляционной жалобе, не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

При таких данных апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, принятым с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем, полагает, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит, поскольку указанные в ней доводы не влияют на законность и обоснованность правильного по существу решения суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных ч. 4 ст. 270 АПК РФ и влекущих безусловную отмену судебного акта, коллегией не установлено.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда города Москвы от 09.02.2023 по делу № А40250593/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья Т.Б.Краснова

Судьи И.В.Бекетова

И.А.Чеботарева