Постановление от 24 июня 2019 г. по делу № А43-1404/2019

Дело № А43-1404/2019
24 июня 2019 года
г. Владимир


Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Мальковой Д.Г., рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 04.04.2019 по делу № А43-1404/2019, принятое судьей Мясниковой Е.Н. по иску общества с ограниченной ответственностью «Женский центр» (ИНН 5258029606, ОГРН 1025202616482) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН 9723030797, ОГРН 1177746612581), с участием в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, –Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Нижегородской области, о взыскании задолженности,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Женский центр» (далее – ООО «Женский центр») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование в лице Нижегородского филиала (далее – ООО ВТБ МС) о взыскании 242 089 руб. 34 коп. задолженности за август 2018 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 158/1, а также 30 000 руб. судебных расходов.

Заявленное требование основано на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьях 3, 7-9, 38, 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивировано тем, что ООО ВТБ МС не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Решением от 04.04.2019 Арбитражный суд Нижегородской области исковые требования удовлетворил.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО ВТБ МС обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции.

В обоснование своих возражений заявитель указал, что Страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций. Заявитель считает, что действовал в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Определением суда от 06.05.2019, которым настоящая апелляционная жалоба принята к производству, судом устанавливался срок для представления мотивированного отзыва на апелляционную жалобу и документов, подтверждающих его направление другим участвующим в деле лицам до 29.05.2019.

В отзыве на апелляционную жалобу истец возразил против доводов заявителя, указал на то, что судом первой инстанции дана надлежащая оценка всем представленным в дело документам и верно установлены фактические обстоятельства спора, просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2018 ООО ВТБ МС (страховая медицинская организация) и ООО «Женский центр» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 158/1, по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В пунктах 4.1, 4.2 сделки и приложении № 1 к ней определены:

- объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 год (устанавливается решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и составляет в том числе 4215 случаев обращений по заболеванию) и порядок ее оплаты (до 15-го числа каждого месяца включительно на основании счетов и реестров счетов предъявленных медицинской организацией; до 7-го числа месяца, следующего за расчетным путем направления аванса в размере суммы указанной в заявке медицинской организации на авансирование).

Во исполнение условий договора истец в августе 2018 года оказал медицинские услуги на общую сумму 377 592 руб. 36 коп. (счет от 03.09.2018 № 115).

Вместе с тем, актом медико-экономического контроля от 12.09.2018 № 115 ООО ВТБ МС отказало истцу в оплате, в том числе 335 случаев оказания медицинской помощи на сумму 242 089 руб. 34 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес ответчика претензию от 18.10.2018 № 302 с требованием оплатить образовавшуюся задолженность, которая оставлена без удовлетворения, что и послужило основанием предъявления в суд настоящего иска.

Удовлетворяя заявленные истцом требования, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующего.

Согласно статьям 309, 781 (пункту 1) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства; заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 указанной нормы за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Факт оказания ООО «Женский центр» медицинских услуг гражданам в августе 2018 года с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи на сумму 242 089 руб. 34 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 12.09.2018 № 115 и никем не оспаривается.

Расчет задолженности за август 2018 года в размере 242 089 руб. 34 коп. судом проверен, признан выполненным верно. Мотивированных возражений по арифметической верности расчета взыскиваемой задолженности ответчиком не заявлено, в том числе в суде апелляционной инстанции.

Доводы ООО ВТБ МС о невозможности оплатить медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год, были предметом рассмотрения в суде первой инстанции правомерно отклонены, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. В связи с этим оказание истцом медицинских услуг сверх установленного объема является страховым случаем и подлежит оплате в заявленном размере.

Учитывая вышеизложенное суд на законных основаниях удовлетворил иск ООО «Женский центр».

Учитывая исход рассмотрения спора, руководствуясь положениями статей 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд также отнес на ответчика обязанность по возмещению истцу понесенных в связи с рассмотрением настоящего спора судебных расходов на оплату юридических услуг в сумме 10 000 руб., факт несения которых документально подтвержден, а размер определен судом с учетом критерия разумности.

Таким образом, в ходе проверки законности и обоснованности принятого по делу решения по доводам, изложенным в апелляционной жалобе, коллегия судей не установила каких-либо нарушений со стороны суда первой инстанции.

Следовательно, оснований для отмены обжалуемого решения и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции также не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 04.04.2019 по делу № А43-1404/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия в порядке части 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

ФИО1