Постановление от 30 ноября 2020 г. по делу № А83-19898/2019

ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел.8 (8692) 54-74-95

E-mail: info@21aas.arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А83-19898/2019
30 ноября 2020 года
город Севастополь


Резолютивная часть постановления объявлена 23 ноября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объёме 30 ноября 2020 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:председательствующего Рыбиной С.А.,

судейОльшанской Н.А.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО2

при участии в заседании от:

общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «КРЫММЕДСТРАХ» - ФИО3, представителя по доверенности от 19.12.2019 № б/н;

общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» - ФИО4, представителя по доверенности от 09.12.2019 № 2;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым - ФИО5, представителя по доверенности от 06.05.2020 № 174,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» на решение Арбитражного суда Республики Крым от 02 сентября 2020 года по делу № А83-19898/2019 (судья Радвановская Ю.А.),

по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «КРЫММЕДСТРАХ» (295006, Республика Крым, Симферополь, ул. К. Маркса, 29; ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Медгарант» (295022, Республика Крым, Симферополь, ул. Кечкеметская, 184 А; ОГРН <***>, ИНН <***>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, Республика Крым, Симферополь, бульвар И. Франко, 12-14; ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании денежных средств,

по встречному иску общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «КРЫММЕДСТРАХ», о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «КРЫММЕДСТРАХ» (далее - Страховая компания, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медгарант» (далее - Медицинская организация, ответчик) о взыскании 4279263,80 рублей. Исковые требования мотивированы наличием задолженности, возникшей в результате невозврата авансирования медицинской помощи в размере 603722,00 рублей. Кроме того, истцом начислены санкции по актам экспертиз качества медицинской помощи в размере 3675541,80 рублей (с учетом заявления об уточнении исковых требований, принятого судом).

Медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Республики Крым со встречным исковым заявлением к Страховой компании о взыскании 87129,00 рублей. Встречные исковые требования мотивированы нарушением Страховой компанией условий договора в части перечисления денежных средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, а также необоснованным применением санкций по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 21.11.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 02 сентября 2020 года по делу № А83-19898/2019 (судья Радвановская Ю.А.) исковые требования удовлетворены, в удовлетворении встречных исковых требований отказано.

Не согласившись с решением суда, Медицинская организация обратилась с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт.

Основанием для отмены судебного акта заявитель апелляционной жалобы считает неполное выяснение судом первой инстанции всех обстоятельств дела, что привело к ошибочным выводам и неверному применению норм материального и процессуального права.

Заявитель апелляционной жалобы указывает, что договором истцу не предоставлена возможность в одностороннем порядке устанавливать процедуру доступа к медицинской документации, а предоставление документации в месте нахождения Медицинской организации соответствует требованиям действующего законодательства и является правом истца. Кроме того, судом не установлен факт давления Медицинской организации на экспертов качества медицинской помощи. Обоснование и иные доводы изложены в апелляционной жалобе.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2020 апелляционная жалоба Медицинской организации принята к производству, возбуждено производство и апелляционная жалоба назначена к рассмотрению.

Представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме.

Представители истца и третьего лица против доводов апелляционной жалобы возражали, настаивали на отказе в ее удовлетворении.

Апелляционная жалоба рассматривается в соответствии со статьей 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции установил следующее.

23 марта 2018 года между Страховой компанией и Медицинской организацией заключен договор № 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», согласно которому Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 Договора срок его действия продлен на 2019 год.

Согласно пункту 4.1 Договора Страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 4.2 Договора Страховая компания направляет Медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 5.4 Договора установлена обязанность Медицинской организации предоставлять Страховой компании сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

Пунктом 5.5 Договора установлена обязанность Медицинской организации направлять в Страховую компанию в срок до 10 числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего Договора (в случае периода действия Договора менее трех месяцев).

Согласно пункту 15 Договора при его расторжении стороны производят окончательный расчет в течение 10 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется Страховой компанией в территориальный фонд (Фонд).

Истцом во исполнение условий Договора, на основании направленной ответчиком заявки на авансирование за апрель 2019 года, перечислена сумма в размере 634300,00 рублей по платежному поручению от 30.04.2019 № 1626.

Ответчик предоставил истцу следующие документы:

- счет от 06.05.2019 № 4 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за апрель 2019 года на сумму 626646,20 рублей;

- счет от 03.06.2019 № 5 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за май 2019 года на общую сумму 1095708,60 рублей.

По результатам проведенного медико-экономического контроля, истцом составлены Акты № 20566 от 06.05.2019, № 21252 от 13.06.2019, № 21256 от 13.06.2019 и № 21266 от 13.06.2019, сумма по отклоненным случаям лечения по которым составила 1691776,80 рублей (код дефекта 5.3.2.), сумма принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за апрель и за май 2019 года составила 30578,00 рублей.

Разница между авансом за апрель 2019 года в сумме 634300,00 рублей и принятыми реестрами счетов за апрель-май 2019 года на сумму 30578,00 рублей и составляет 603722,00 рублей.

Полагая вышеуказанную сумму переавансированием, истец обратился в адрес ответчика с письмами исх. № 1942 от 14.05.2019, № 2486 от 19.06.2019, № 2834 от 11.07.2019, № 3406 от 15.08.2019 с просьбой произвести возврат денежных средств, которая оставлена ответчиком без ответа и удовлетворения.

Кроме того, истец просит взыскать санкции по актам экспертиз качества медицинской помощи в размере 3675541,80 рублей.

Вышеизложенное послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с настоящим иском.

Полагая необоснованным применение санкций по результатам экспертиз качества медицинской помощи и отсутствие оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, ответчик обратился в суд со встречным исковым заявлением о взыскании 87129,00 рублей.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 02 сентября 2020 исковые требования удовлетворены, в удовлетворении встречных исковых требований отказано.

Заслушав пояснения сторон, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и письменные возражения на нее, проверив соблюдение судом первой инстанции норм процессуального права, правильность применения им норм материального права и соответствие выводов суда обстоятельствам дела, судебная коллегия пришла к выводу, что решение суда первой инстанции отмене не подлежит по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Общество с ограниченной ответственностью «Медгарант» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Республики Крым, действует на основании Уведомления № 1690 от 28.02.2017 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», осуществление которых на территории Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01.06.2015 без получения лицензии, зарегистрированного Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю.

Согласно пункту 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы, счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда ОМС № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшим до 28.06.2019, и приказом № 36 от 28.02.2019 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действующим с 29.06.2019.

Из анализа представленных в материалы дела документов следует, что Договор, заключенный сторонами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с 01.01.2020 прекратил свое действие в связи с окончанием срока его действия.

Согласно пункту 15 Договора, при его расторжении стороны производят окончательный расчет в течение 10 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

Представленные ответчиком доказательства оказания услуг не приняты истцом, составлены акты об отклонении случаев лечения, в связи с чем разница между принятыми истцом случаями оказания медицинской помощи застрахованным лицам (на сумму 30578,00 рублей) и суммой авансирования (634300,00 рублей) составила 603722,00 рублей и заявлена истцом ко взысканию.

Доказательства того, что на всю сумму выданного на апрель 2019 года истцом аванса были приняты к оплате счета, ответчик не имеет, суду не представил.

Из анализа норм действующего законодательства в сфере медицинского страхования усматривается, что разница между суммой перечисленных страховой медицинской организацией средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и суммой принятых к оплате реестров счетов на меньшую сумму, является переавансированием медицинской организации.

Принимая во внимание то, что заключенный сторонами Договор расторгнут, целевые денежные средства ОМС подлежат возврату в бюджет территориального фонда ОМС.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма в размере 603722,00 рублей, признан апелляционным судом правомерным и обоснованным.

Кроме того, истец просит взыскать санкции по актам по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи в сумме 3675541,80 рублей.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Код дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин» указан в Приложении № 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018 и Приложении № 8 к Приказу № 230).

Санкция за данное нарушение, согласно указанного Приложения к Тарифному соглашению, предусмотрена в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Анализ представленных в материалы дела актов свидетельствует о правомерности указания экспертом качества медицинской помощи кода дефекта 4.1 и, как следствие, применение санкции за данное нарушение, установленное в Приложении к Тарифному соглашению.

Доводы ответчика о необходимости исследования документов в Медицинской организации не принимаются судом, поскольку в соответствии с пунктом 52 Приказа № 230, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Согласно пункту 53 Приказа, а также в соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Указание на необходимость ознакомления с документацией в месте ее нахождения указанные нормы не содержат. Данная правовая позиция признана правильной Арбитражным судом Центрального округа при рассмотрении кассационной жалобы по делам № А83-9226/2018, № А83-1860/2019.

Таким образом, требования истца о взыскании санкций по актам экспертиз качества медицинской помощи в сумме 3675541,80 рублей правомерно удовлетворены судом первой инстанции (расчет проверен судебной коллегией и признан арифметически и методологически верным).

Рассмотрев встречное требование о взыскании 87129,00 рублей, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что принцип конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи никак не может быть соблюден в случае проведения экспертиз качества медицинской помощи в помещении Медицинской организации, поскольку будут нарушаться права эксперта.

Принимая решение об отказе в удовлетворении встречных исковых требований, суд первой инстанции, руководствуясь нормами действующего законодательства в сфере медицинского страхования и условиями Договора, пришел к выводу, что совокупностью представленных в материалы дела доказательств подтверждается правильность указания Страховой компанией кода дефекта 4.1, в связи с чем встречные исковые требования правомерно признаны не подлежащими удовлетворению.

Акты медико-экономического контроля, на которые ссылается Медицинская организация, не были предметом рассмотрения по данному делу, так как Медицинская организация во встречном иске не заявляла требований о взыскании со Страховой компании денежных средств по отклоненным по результатам медико-экономического контроля случаям лечения, по которым ни экспертиза качества медицинской помощи, ни медико-экономическая экспертиза не проводятся.

Исследовав доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия отмечает, что они подлежат отклонению по следующим основаниям.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что Договором истцу не предоставлена возможность в одностороннем порядке устанавливать процедуру доступа к медицинской документации, не принимается судом, поскольку нарушений истцом процедуры доступа к медицинской документации судом не установлено.

Довод ответчика о том, что судом не установлен факт давления Медицинской организации на экспертов качества медицинской помощи не принимается судом, поскольку с целью недопущения нарушения права эксперта качества медицинской помощи на сохранение анонимности/конфиденциальности, предусмотренного пунктом 81 Приказа № 230, страховой медицинской организацией по условиям заключенного с экспертом договора, она самостоятельно осуществляла запрос медицинской документации у медицинской организации и передает ее эксперту для проведения экспертизы. Соблюдение данного порядка и направлено на отсутствие давления Медицинской организации на эксперта.

Довод ответчика о необоснованном отказе Фонда в рассмотрении претензии № 51 от 21.05.2019 не принимается судебной коллегией, т.к. Фонд уведомил Медицинскую организацию о невозможности рассмотрения претензии по существу, поскольку в ней изложены вопросы, по разрешению которых Фонд не наделен соответствующими полномочиями.

Применение положений Приказа Минздрава Республики Крым от 16.09.2015 № 1494 «О предоставлении медицинской документации пациентов для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» к правоотношениям участников обязательного медицинского страхования, возникающим при проведении экспертизы качества медицинской помощи, а именно: относительно места проведения указанной экспертизы и допустимости предоставления медицинской документации за пределы медицинской организации для ее проведения, в части, противоречащей Закону № 326-ФЗ, Приказу № 30, с учетом абзаца 13 статьи 12 ГК РФ, не допустимо.

Данная правовая позиция поддержана Арбитражным судом Центрального округа при рассмотрении кассационных жалоб по делам № А83-1860/2019, № А83-1979/2016, № А83-9226/2018.

Иные доводы заявителя апелляционной жалобы являлись предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка. Кроме того, они опровергаются материалами дела, не содержат фактов, которые в апелляционной инстанции могли бы повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта, основаны на ошибочном толковании правовых норм.

Судом апелляционной инстанции основания для переоценки доказательств не установлены. Выводы суда соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нормы материального права истолкованы и применены судом правильно.

Оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ, при разрешении спора судом первой инстанции не допущено.

Согласно нормам статей 110, 112 АПК РФ, судебные расходы в виде уплаты государственной пошлины не подлежат возмещению заявителю жалобы в случае отказа в ее удовлетворении.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд -

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 02 сентября 2020 года по делу № А83-19898/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медгарант» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий С.А. Рыбина

Судьи Н.А. Ольшанская

ФИО1