Постановление от 6 декабря 2017 г. по делу № А41-57583/2016

ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А41-57583/16
06 декабря 2017 года
г. Москва



Резолютивная часть постановления объявлена 29 ноября 2017 года

Постановление изготовлено в полном объеме 06 декабря 2017 года


Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бархатова В.Ю.,

судей Немчиновой М.А., Коновалова С.А.,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании:

от ООО «Медика-Ментэ» – ФИО2, по доверенности от 01.02.2017,

от АО «МиБ» – ФИО3, по доверенности от 18.09.2017,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области – ФИО4, по доверенности от 31.10.2017,

рассмотрев в судебном заседании по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции, дело № А41-57583/16 по иску ООО «Медика-Ментэ» к Акционерному обществу «Милосердие и благополучие» о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг и неустойки,

с участием в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области,



УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Медика-Ментэ» обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Закрытому акционерному обществу «Страховая медицинская компания «Милосердие и благополучие» о взыскании задолженности в сумме 476 736 рублей по оплате оказанных медицинских услуг и 40 323 рублей 90 копеек неустойки.

Решением Арбитражного суда Московской области от 31.10.2016 иск удовлетворен.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области в порядке статьи 42 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обратился в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 03.10.2017 решение отменено, в удовлетворении иска отказано.

Арбитражный суд Московского округа постановлением от 08.06.2017 отменил постановление апелляционного суда и направил дело на новое рассмотрение в Десятый арбитражный апелляционный суд.

Направляя дело на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции, кассационный суд указал, что суду апелляционной инстанции надлежит установить факт принятия судебного акта о правах и обязанностях Территориального фонда ОМС Московской области, после чего, в случае установления обстоятельств, являющихся безусловным основанием для отмены решения суда первой инстанции в соответствии с положениями пункта 4 части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с соблюдением установленной процессуальным законом процедуры принять законный и обоснованный судебный акт.

По результатам повторного рассмотрения дела по апелляционной жалобе Территориального фонда ОМС Московской области на решение суда первой инстанции, поданной в порядке статьи 42 АПК РФ, Десятый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу о невозможности разрешения настоящего спора без участия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области.

В связи с указанным обстоятельством определением от 31.07.2017 Десятый арбитражный апелляционный суд перешел к рассмотрению дела № А41-57583/16 по правилам рассмотрения дел в суде первой инстанции. К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

Определением апелляционного суда от 20.09.2017 изменено наименование ответчика с ЗАО «Страховая медицинская компания «Милосердие и благополучие» на Акционерное общество «МИБ», что подтверждается Листом записи в ЕГРЮЛ от 27.06.2017.

Истец представил письменные пояснения в порядке ст. 81 АПК РФ, в которых просит удовлетворить исковое заявление в полном объеме.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области также представил письменные пояснения в порядке ст. 81 АПК РФ, в которых не согласен с суммой задолженности. Фонд считает, что сумма долга за оказанную медицинскую помощь по системе ОМС должна составить не 476 736 рублей, а лишь 244 670,65 рублей.

В судебном заседании представитель ООО «Медика-Ментэ» поддержал исковые требования в полном объеме.

Представители АО «МиБ» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области возражали против удовлетворения исковых требований.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав объяснения представителей истца, ответчика и третьего лица, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» включено в Реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области за номером 509636, и действует на основании лицензии от 27.10.2015 серии ЛО № ЛО-77-01-011143.

Между ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» (медицинской организацией) и ЗАО «СМК «МИБ» (страховой медицинской организацией) заключен договор от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/77-963601-15, по условиям которого истец принял обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Ссылаясь на то, что им в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 была оказана медицинская помощь пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения на общую сумму 603.856 рублей, ответчик оплатил оказанные услуги лишь частично на сумму 127 120 рублей, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании задолженности в сумме 476 736 рублей.

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Из материалов дела следует, что в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 истцом оказана медицинская помощь пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения, согласно медицинским направлениям за счет средств обязательного медицинского страхования, в соответствии с Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы Обязательного медицинского страхования от 28.01.2015 на общую сумму 603.856 рублей.

В силу пункта 5.6 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по предоставлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами.

Во исполнение вышеупомянутых условий договора и требований закона 16.11.2015 ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы ТАСУ ЛПУ 1-0.44.330 направило ответчику реестры счетов, а 25.11.2015 почтой выслало в адрес страховой медицинской организации счета на общую сумму 603 856 рублей.

Претензии к качеству, срокам и объемам оказанной медицинской помощи со стороны страховой организации не заявлены.

Однако оказанные услуги были оплачены ответчиком лишь частично на сумму 127 120 рублей.

Задолженность по оплате составляет 476 736 рублей.

Доказательства погашения задолженности в указанной сумме в материалах дела отсутствуют.

Арбитражному апелляционному суду такие доказательства также не представлены.

При указанных обстоятельствах, оценив в совокупности в соответствии со ст. 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела доказательства, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что требования истца по взысканию основного долга является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки в сумме 40 323 руб. 90 коп. за период с 21.12.2015 по 15.08.2016.

В соответствии с пунктом 7.1 договора и пунктом 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки

Представленный истцом расчёт неустойки проверен апелляционным судом и признан правильным.

Контррасчет неустойки ответчиком не представлен.

Доводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, изложенные в письменных пояснениях, о наличии в действиях истца признаков злоупотребления правом (несвоевременное направление ответчику счетов и реестров счетов на оплату) (т. 2, л.д. 47-55), отклонены арбитражным апелляционным судом, поскольку данное обстоятельство не может являться основанием для освобождения страховой медицинской организации (ответчика) от обязанности оплатить услуги.

Положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Материалами дела подтверждается, что истец письмом от 25.11.2015 направил ответчику счета с приложением сводных справок к реестрам счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период (т.1, л.д. 13-40).

Форма счетов и сводных справок к реестрам счетов соответствует форме, установленной Приложением № 8 к Положению о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программы ОМС, утвержденного приказом ТФОМС Московской области от 31.12.2013 № 268 «Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС».

То есть, истец представил необходимые документы для оплаты медицинской помощи и требовал оплаты за оказанную медицинскую помощь в рамках заключенного договора.

Ни ответчик, ни третье лицо не представили доказательств, что реестры счетов содержат ошибки целостности данных или ошибки идентификации застрахованных лиц.

Доводы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области о том, что медицинская помощь, оказанная пациентам ФИО5 и ФИО6, не соответствует срокам и условиям ее предоставления, установленным территориальной программой ОМС, в связи с чем с учетом задолженность должна составлять не 476 736 рублей, а лишь 244 670,65 рублей, также отклонены.

Приказом Минздрава России от 30.10.2012 №556н утвержден Стандарт медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Стандарт не содержит ни максимальных, ни минимальных сроков длительности лечения бесплодия методом ЭКО в рамках базовой программы ОМС, а также длительности лечения, исходя из этапа лечения.

Стандарт содержит средний срок длительности лечения - 28 дней, корректируемый в каждом конкретном случае исходя из медицинских показателей пациента.

За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий, включая лекарственное обеспечение в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н.

Законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбриона.

Из представленных в материалы дела копий индивидуальных амбулаторных карт пациентов следует, что все случаи лечения завершились переносом эмбриона, следовательно, медицинской организацией выполнен полный объем медицинских услуг, предусмотренный стандартом.

Таким образом, сумма счетов, выставленных истцом ответчику за оказанную медицинскую помощь, соответствует заявленному размеру.

Довод Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области о том, что направление пациентов ФИО5 и ФИО6 для проведения процедуры ЭКО выдано женской консультацией ГБУЗ «Мытищинская районная», которое не является органом власти в сфере здравоохранения, также необоснован.

В материалах дела имеются направления для проведения процедуры ЭКО, выданные женской консультацией ГБУЗ «Мытищинская районная», согласно которым пациенты ФИО5 и ФИО6 направлены для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (т.1, л.д. 38-41).

Довод Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области об отсутствии в амбулаторных картах пациенток сведений об информированном добровольном согласии их на медицинское вмешательство, что в силу пункта 4.3 приложения № 15 к Тарифному соглашению на 2015 год влечет наложение штрафа 10 % от стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, признается необоснованным по следующим основаниям.

В разделе 4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (пункт 4.3) установлен такой дефект оформления первичной медицинской документации как «отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного липа на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

Вместе с тем, указанный код дефекта 4.3 в соответствии с требованиями пункта 10 Приказа ФОМС № 230 должен быть отражен в соответствующем акте медико-экономического контроля.

Однако такой акт медико-экономического контроля в материалах настоящего дела отсутствует.

Принимая настоящее постановление об удовлетворении исковых требований, арбитражный апелляционный суд учитывает также сформировавшуюся по данной категории споров судебную практику о том, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истцом в материалы дела представлены надлежащие доказательства оказания в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС медицинской помощи пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения на общую сумму 603 856 рублей, а именно: счета с приложением сводных справок к реестрам счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период (т.1, л.д. 13-40); копии индивидуальных амбулаторных карт и медицинские карты пациентов (т.2, л.д. 86-122; т. 3, л.д. 10-78).

Ответчиком не представлены доказательства наличия оснований для освобождения его от оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 АПК РФ).

Согласно ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

При обращении с иском истцом платежным поручением от 23.08.2016 № 490 уплачена государственная пошлина в сумме 13 341 рублей (т.1, л.д. 8).

В связи с удовлетворением исковых требований понесенные истцом при подаче иска расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Согласно части 6.1 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при наличии оснований, предусмотренных частью 4 статьи 270 настоящего Кодекса, арбитражный суд апелляционной инстанции рассматривает дело по правилам, установленным для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции.

На отмену решения арбитражного суда первой инстанции указывается в постановлении, принимаемом арбитражным судом апелляционной инстанции по результатам рассмотрения апелляционной жалобы

Руководствуясь статьями 266, ч. 6.1 ст. 268, п. 4 ч. 4 ст. 270, ст. 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 31.10.2016 по делу № А41-57583/16 отменить.

Взыскать с Акционерного общества «Милосердие и благополучие» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ» 476 736 руб. – задолженности, 40 323 руб. 90 коп. – пени, 13 341 руб. – расходов по государственной пошлине.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в течение двух месяцев со дня его принятия.


Председательствующий


В.Ю. Бархатов

Судьи


М.А. Немчинова

С.А. Коновалов