Постановление от 11 апреля 2017 г. по делу № А29-11434/2016

ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А29-11434/2016
г. Киров
12 апреля 2017 года
Резолютивная часть постановления объявлена 10 апреля 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 12 апреля 2017 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе судьи Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Республиканский кожно-венерологический диспансер»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.01.2017 по делу № А29-11434/2016, принятое в порядке упрощенного производства судом в составе судьи Вахричева Е.Н.

по иску Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Республиканский кожно-венерологический диспансер»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина»

(ИНН: <***>, ОГРН: <***>),

установил:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – истец, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с иском о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Республиканский кожно-венерологический диспансер» (далее – ответчик, Учреждение) 75 335 рублей 18 копеек задолженности в виде средств обязательного медицинского страхования (по акту реэкспертизы экспертизы качества медицинской помощи от 23.11.2015 № 85).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала общества с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» (далее – третье лицо, Общество).

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 19.01.2017 исковые требования удовлетворены.

Ответчик с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Ответчик считает, что Стандарт медицинской помощи больным псориазом, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.05.2006 № 433, Стандарт медицинской помощи больным с псориатическим артритом, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.12.2007 № 776 носят рекомендательный характер и распространяют свое действие на федеральные специализированные медицинские учреждения при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Дорогостоящая (высокотехнологичная) помощь оказывается не всем пациентам, а только тем, которые подпадают под модель пациента, описанную в стандарте и при условии финансирования оказания такой помощи. Учреждение вправе отказывать дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь только с 27.01.2016. Ответчик считает, что акт реэкспертизы не является ненормативным правовым актом и не мог быть обжалован в установленном порядке в суд. Ответчик также полагает, что истцом нарушен порядок снижения оплаты медицинской помощи, а именно: не издано решение о снятии.

Истец в отзыве на апелляционную жалобу с доводами ответчика не согласился.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Республики Коми руководствовался частью 1 статьи 4, частью 1 статьи 65, статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 9, частями 7, 8 статьи 14, статьей 20, пунктами 8, 12 части 7 статьи 34, частью 1, пунктами 10, 13 части 2 статьи 38, частями 1, 4, 9, 10, 11 статьи 40, статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», частями 1, 2, 3, 4 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктами 39, 40, 48, 49 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, Стандартом медицинской помощи больным псориазом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.05.2006 № 433, Стандартом медицинской помощи больным с псориатическим артритом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.12.2007 № 776, и исходил из того, что материалами дела подтверждается факт нарушения ответчиком порядка оказания медицинской помощи.

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу части 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 39 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), определено, что повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 49 Порядка № 230 средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между Обществом (страховая медицинская организация) и медицинской организацией - Учреждением (организаця) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № 10.

В пункте 4.1. договора указано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико - экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3. договора).

Между Министерством здравоохранения Республики Коми, Фондом, страховыми медицинскими организациями, в том числе Обществом, подписано тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми на 2015 год.

В разделе 4 соглашения определено, что размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества изложен в приложении № 13 к тарифному соглашению (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, далее по тексту - Перечень оснований).

Из материалов дела следует, что Обществом была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением за период с 21.12.2014 по 31.05.2015, о чем составлен акт экспертизы качества медицинской помощи 31.07.2015 № 705. Из акта следует, что в результате проверки страховой медицинской организацией нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи Учреждением не выявлено, в связи с чем оснований для неоплаты (уменьшения оплаты) не установлено.

На основании приказа от 28.10.2015 № 4610 Фондом была организована и проведена реэкспертиза качества медицинской помощи по акту страховой медицинской организации от 31.07.2015 № 705.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи было выявлено ненадлежащее выполнение страховой медицинской организацией обязательств в части организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи и составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи (экспертизы качества медицинской помощи) от 23.11.2015 № 85 (лист дела 20).

Согласно акту реэкспертизы Учреждением в 7 из 10 страховых случаев, проверенных страховой медицинской организацией, не был выполнен стандарт медицинской помощи больным псориазом (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.05.2006 № 433 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным псориазом»), в 1 случае не был выполнен стандарт медицинской помощи больным с псориатическим артритом (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.12.2007 № 776 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с псориатическим артритом»).

Дефекты (нарушения) при оказании медицинской помощи и размер санкции по каждому случаю отражены в экспертных заключениях (протоколах оценки качества медицинской помощи) к акту реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 23.11.2015 № 85.

Нарушения оказания Учреждением медицинской помощи соответствуют пункту 3.2.1. Перечня оснований, а именно нарушение в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками и (или) стандартами оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица при котором применяется санкции  в размере 25% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Фондом определен размер средств ОМС, подлежащих возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС, в сумме 75 335 рублей 18 копеек и размер штрафа, подлежащего уплате страховой медицинской организацией, в сумме 7 533 рублей 52 копеек.

Ответчик направил в Фонд протокол разногласий на результаты реэкспертизы.

Доводы Учреждения, изложенные в протоколе разногласий, были Фондом рассмотрены и признаны необоснованными. Фондом было принято решение о направлении страховой медицинской организации и медицинской организации претензий с требованиями о возврате средств ОМС и уплате штрафа.

Претензией от 13.10.2016 № 03-62/4063 Фонд повторно уведомил Учреждение о результатах реэкспертизы, потребовав произвести возврат денежной суммы в размере 75 335 рублей 18 копеек.

Ответчик указанную денежную сумму не возвратил.

Доводы ответчика о том, что медицинские стандарты, утвержденные приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, рекомендованы к использованию в федеральных специализированных медицинских учреждениях при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, правильно отклонены судом первой инстанции.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) (в редакции, действовавшей в проверяемый период) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В части 2 статьи 37 Закона № 323-ФЗ указано, что порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 4 статьи 37 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

В части 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из анализа вышеуказанных норм права следует, что утвержденный федеральным органом исполнительной власти стандарт медицинской помощи является обязательным для исполнения всеми медицинскими учреждениями.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.05.2006 № 433 утвержден «Стандарт медицинской помощи больным псориазом».

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.12.2007 № 776 утвержден «Стандарт медицинской помощи больным с псориатическим артритом».

То обстоятельство, что в пункте 2 стандартов руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений рекомендовано использовать названные стандарты при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, не означает, что названные стандарты могут быть использованы только федеральными специализированными медицинскими учреждениями при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Из смысла приведенных норм права, в том числе стандартов, данный вывод не следует.

Учитывая изложенное, доводы ответчика о том, что дорогостоящая (высокотехнологичная) помощь оказывается не всем пациентам, а только тем, которые подпадают под модель пациента, описанную в стандарте и при условии финансирования оказания такой помощи, Учреждение вправе отказывать дорогостоящую (высокотехнологичную) медицинскую помощь только с 27.01.2016, также подлежат отклонению как несостоятельные.

Дефекты (нарушения), выявленные Фондом в результате реэкспертизы, ответчиком не оспариваются. Размер примененных к Учреждению санкций соответствует условиям тарифного соглашения.

Доводы ответчика о том, что истцом нарушен порядок снижения оплаты медицинской помощи, а именно: не издано решение о снятии, подлежат отклонению, поскольку из положений Порядка № 230 (в том числе пунктов 41, 45, 46, 48, 48 раздела VI, раздела XI) следует, что решение выносится Фондом по результатам рассмотрения жалобы медицинской организации на заключение страховой медицинской организации.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно взыскал с Учреждения в доход Фонда 75 335 рублей 18 копеек средств обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Республики Коми подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Учреждения – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьями 271, 2721 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.01.2017 по делу №А29-11434/2016 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Республиканский кожно-венерологический диспансер» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Республики Коми только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного суда Российской Федерации (часть 1 статьи 2911 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Кассационная жалоба подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья

Л.И. Черных