Постановление от 8 октября 2025 г. по делу № А60-35295/2024

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, <...>

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е



№ 17АП-6332/2025-АК
г. Пермь
09 октября 2025 года
Дело № А60-35295/2024


Резолютивная часть постановления объявлена 08 октября 2025 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 09 октября 2025 года.


Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Герасименко Т.С.,

судей Васильевой Е.В., Муравьевой Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Тауафетдиновой О.Р.,

при участии в судебном заседании в режиме веб-конференции посредством использования информационной системы «Картотека арбитражных дел»:

от заявителя:  ФИО1, паспорт, доверенность от 02.04.2025, диплом;

лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционные жалобы заявителя, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и заинтересованного лица, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 05 июня 2025 года

по делу № А60-35295/2024

по заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третьи лица: ГАУЗ СО «Краснотурьинская городская больница»(ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «СОКБ № 1»(ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «Качканарская ЦГБ» (ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «ЦГБ г. Кушва»(ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «Демидовская ГБ»(ИНН <***>,  ОГРН <***>), ГАУЗ СО «Арамильская ГБ»(ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «ЦГБ № 20»(ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «ГИБ г. Нижний Тагил» (ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «ССМП г. Первоуральск», ГАУЗ СО «ДГКБ № 9» (ИНН <***>, ОГРН<***>), ГАУЗ СО «ГКБ № 40» (ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «Артемовская ЦРБ» (ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «Сухоложская РБ» (ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «ЦГКБ № 1»(ИНН <***>, ОГРН <***>), ГАУЗ СО «Серовская ГБ»(ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным акта и решения в части,

установил:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-мед" (далее – заявитель, АО "СК "СОГАЗ-мед", общество, СМО) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – заинтересованное лицо, фонд, ТФОМС) о признании недействительным Акта выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пунктах:

- 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), штраф 2 316 802,86 руб.

- 15 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в 2023 году (2 случая), недоведение до заявителя результатов рассмотрения, сумма штрафа 32 960,20 руб.); пункты 1 и 3 решения ТФОМС Свердловской области, изложенного в Письме № 20-04- 03/215 от 11.04.2024 о привлечении АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ответственности в виде штрафа в размере 2 349 763,06 руб. по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 (с учетом уточнения требований, принятого судом в порядке ст. 49 АПК РФ).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ГАУЗ СО «Краснотурьинская городская больница», ГАУЗ СО «СОКБ № 1», ГАУЗ СО «Качканарская ЦГБ», ГАУЗ СО «ЦГБ г. Кушва», ГАУЗ СО «Демидовская ГБ», ГАУЗ СО «Арамильская ГБ», ГАУЗ СО «ЦГБ № 20», ГАУЗ СО «ГИБ г. Нижний Тагил», ГАУЗ СО «ССМП г. Первоуральск», ГАУЗ СО «ДГКБ № 9», ГАУЗ СО «ГКБ № 40», ГАУЗ СО «Артемовская ЦРБ», ГАУЗ СО «Сухоложская РБ», ГАУЗ СО «ЦГКБ № 1», ГАУЗ СО «Серовская ГБ».

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 05 июня 2025 года заявленные требования удовлетворены частично. Признан недействительным Акт выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), штраф 2 015 263,10 руб. Признаны недействительными в части пункты 1 и 3 решения ТФОМС, изложенного в Письме № 20-04-03/215 от 11.04.2024 о привлечении АО «СК «СОГАЗ-Мед» к ответственности в виде штрафа в размере 2 015 263,10 руб. по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения. В остальной части в удовлетворении заявленных требований отказано.

Общество, ссылаясь на неполное исследование доказательств, несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела; нарушение норм материального права, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда изменить в части размера примененного штрафа по п. 9.2 Перечня санкций к Договору за нарушение сроков проведения медико-экономических экспертиз по 113 случаям с ХМТ лечения с коэффициентом затратоемкости более 5 в КСС;

- признать недействительным Акт выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), штраф 2 294 339,38 руб.;

- а также признать недействительными в части пункты 1 и 3 решения ТФОМС, изложенного в Письме № 20-04-03/215 от 11.04.2024 о привлечении АО «СК «СОГАЗ-Мед» к ответственности в виде штрафа в размере 2 294 339,38 руб. по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024.

В обоснование доводов заявитель указывает на незаконность выводов суда в части корректности расчета размера штрафа, отраженного в Акте проверки, несогласии с методикой расчета штрафов, примененной ТФОМС в Акте проверки ввиду несоответствия её условиям договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2023 № 3 (далее - Договор), действующего в проверяемый период с 01.01.2023 по 31.12.2023. Считает, что судом оставлено без внимания и должной правовой оценки то обстоятельство, что пункт 9.2 Перечня санкций к Договору предусматривает ответственность за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида. При определении доли должен быть принят в расчет вид экспертиз или МЭЭ, или ЭКМП. Дальнейшее разделение на подвиды МЭЭ и ЭКМП (например, в связи с повторным обращением по поводу одного и того же заболевания; получением жалобы от застрахованного лица; оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5; летальным исходом вне медицинской организации до приезда бригады скорой медицинской помощи; первичным выходом на инвалидность и т.д.) пункт 9.2 Перечня санкций при расчете штрафа не предусматривает. Заявителем в материалы дела был представлен контррасчет примененных ТФОМС к Обществу штрафных санкций (письменные пояснения от 07.02.2025) по всем случаям, по мнению общества, за нарушение сроков проведения МЭЭ по 113 случаям ХМТ лечения с коэффициентом затратоёмкости более 5 в КСС, признанных судом предъявленными обосновано, сумма штрафа должна была составлять не 301 354,59 руб., а 22 278,31 руб. из расчета общего объема МЭЭ, подлежащих проведению в рассматриваемый период. Указывает, что из решения суда неясно, какой именно штраф признан судом обоснованным, из двух оспариваемых Обществом, и по каким мотивам. Кроме того, обращает внимание, что уточнение штрафных санкций ТФОМС от 16.01.2025 не содержало в себе указания, что фонд отказывается от требования к Обществу в оставшейся части и что данным уточнением вносятся изменения в ненормативный правовой акт, обжалуемый Обществом в судебном порядке. Ссылается на судебную практику в обоснование своих доводов.

Дополнительные документы, представленные обществом с апелляционной жалобой (копия письма Минздрава России от 03.08.2023 № 31-1/581; Акт проверки № 04-25.04.2.63.11.25 выездной плановой комплексной проверки деятельности Екатеринбургского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед») приобщению к материалам дела не подлежат по основаниям части 2 статьи 268 АПК РФ.

Фонд, ссылаясь на неполное исследование доказательств, несоответствие выводов суда, изложенных в решении, обстоятельствам дела;  нарушение норм материального права, также обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда в части признания недействительным Акта выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения в дневном стационаре по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), штраф 2 015 263,10 руб., а также признания недействительными в части пунктов 1 и 3 решения ТФОМС, изложенных в Письме № 20-04-03/215 от 11.04.2024 о привлечении АО «СК «СОГАЗ-Мед» к ответственности в виде штрафа в размере 2 015 263,10 руб. по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 полностью и принять по делу новый судебный акт, которым Заявителю в удовлетворении требований отказать.

В обоснование доводов заинтересованное лицо указывает, что  судом не учтено, что 05.12.2024 Фондом в суд было представлено заявление об уточнении штрафных санкций с учетом представленных Заявителем по ходатайству Фонда документов, в котором Фонд подтвердил обоснованность привлечения заявителя к ответственности в виде штрафа в общей сумме 1 224 710 руб. 78 коп. Считает, что суд не принял во внимание, что фактически штраф применяется Фондом только по 38 случаям с летальным исходом (ЭКМП), а сумма штрафа составила 163 965 руб. 52 коп. (10% РВД за месяц, в котором выявлено нарушение, делится на количество экспертиз, которые проведены по отдельным поводам, умноженное на количество незагруженных заключений ЭКМП). Указывает, что поступившая от МО информация дополнительно подтвердила обоснованность применения Фондом штрафных санкций по данному основанию, однако решение суда не содержит результаты оценки данных документов, представленных Фондом в качестве доказательств обоснованности применения штрафа. Считает, что судом при принятии решения не было учтено, что Заявитель фактически во время проведения проверки и при рассмотрении настоящего дела не представил в суд допустимые доказательства - документы, подтверждающие достоверность сведений, указанных в «распечатках поручений» из программы 1C, экспертных заключениях, и соблюдение порядка проведения экспертных мероприятий. Суд в нарушение норм АПК РФ не истребовал от Заявителя первоисточники - договоры, заключенные между Заявителем и экспертами, и оформленные во исполнение данного договора документы (поручения, акты выполненных работ), а также надлежащим образом заверенные копии данных документов. По второму эпизоду фонд также считает необоснованными выводы суда, поскольку  согласно подпункту 2 пункта 11.2. Порядка контроля в обязанности Фонда в рамках медико-экономического контроля (МЭК) входит осуществление выявления случаев оказания медицинской помощи для последующей организации проведения по ним МЭЭ и (или) экспертизы качества медицинской помощи: оказания онкологической медицинской помощи. При этом, Порядок контроля не содержит положения о том, что при выполнении данной функции Фонд обязан осуществлять проверку правильности указания медицинскими организациями в реестре счета профиля койки. Соответственно, Фонд в подтверждение начисления штрафа за непроведение МЭЭ по спорным случаям не обязан был представлять суду доказательства «о возможном ошибочном указании» в реестре счета медицинской организации профиля койки, отличной от профиля «онкология». С учетом того, что спорные случаи, оказанные в дневном стационаре отделений «терапия», «кардиология», «нейрохирургия», относятся к случаям оказания онкологической медицинской помощи и были оплачены Заявителем по КСГ «Онкология», то правовых оснований для удовлетворения требования Заявителя в данной части у суда не имелось.

До начала судебного заседания, 09.09.2025 Фонд представил отзыв на апелляционную жалобу общества, согласно которому Фонд, ознакомившись с доводами Заявителя относительно методики расчета штрафа, примененного ТФОМС, считает необходимым привести расчет штрафных санкций в части нарушения срока проведения экспертизы согласно нормативных требований, с учетом общего количества проведенных и представленных СМО в Региональную информационную систему (далее - РИС) обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) экспертиз соответствующего вида за месяц, в том числе, проведенных с нарушением срока в данном месяце. Указывает, что общая сумма требования ТФОМС в части оспариваемой СМО, по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 составит: 117 516 руб. 50 коп. (185,17+24 401,65+58 511,83+1 457,65+32 960,20), в оставшейся части ТФОМС отказывается от штрафных санкций по акту проверки, оспариваемых Заявителем (справка прилагается к отзыву Фонда на апелляционную жалобу заявителя). Остальные доводы, изложенные ТФОМС в своей апелляционной жалобе в части правомерности и обоснованности применения к Заявителю штрафных санкций Фонд поддерживает в полном объеме.

До начала судебного заседания, 15.09.2025 АО «СК «СОГАЗ-Мед» представило дополнение к апелляционной жалобе, согласно которым с учетом представленного фондом отзыва, где, в том числе, ТФОМС отказывается от штрафа на сумму 276 952,94 руб. за оспариваемые Обществом нарушения по 113 случаям (301 354,59 - 24 401,65 (расчет ТФОМС п.п. 2, п. 2 отзыва), в связи с чем, Общество согласно со штрафом в размере 24 401,65 руб. (п.п. 2, п. 2 отзыва), в размере 185,17 руб. (п.п. 1, п. 2 отзыва ТФОМС), в размере 32 960,20 руб. (п.п. 5, п. 2 отзыва), всего 57 547,02 руб. В остальной части доводы Общества остаются без изменения, решение суда в неоспариваемой части считает законным и обоснованным, просит решение суда изменить в части размера примененного штрафа по п. 9.2 Перечня санкций к Договору за нарушение сроков проведения медико-экономических экспертиз по 113 случаям с ХМТ лечения с коэффициентом затратоемкости более 5 в КСС;

- признать недействительным Акт выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с К3=>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), штраф 2 292 216,04 руб.,

- а также признать недействительными в части пункты 1 и 3 решения ТФОМС Свердловской области, изложенного в Письме № 20-04-03/215 от 11.04.2024 о привлечении АО «СК «СОГАЗ-Мед» к ответственности в виде штрафа в размере 2 292 216,04 руб. по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024.

ГАУЗ СО «ЦГБ № 20» представило отзыв на апелляционную жалобу Фонда, согласно которому третье лицо сообщает, что по запросам АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС были предоставлены документы, которые приобщены к материалам дела. Согласно заключениям медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ГАУЗ СО «ЦГБ № 20», по случаям, являющимся предметом спора, нарушений со стороны медицинской организации не выявлено. Требования апелляционной жалобы Фонда оставляет на усмотрение суда.

Иные лица, участвующие в деле, отзывы на апелляционные жалобы не представили.

До начала судебного заседания от ГАУЗ СО «ЦГБ № 20» поступило ходатайство о рассмотрении дела без участия своего представителя, ходатайство рассмотрено судом по правилам статьи 159 АПК РФ, удовлетворено.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции 17.09.2025 представитель заявителя на своих доводах настаивал.

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2025 судебное разбирательство было отложено на 08.10.2025. Фонду предлагалось представить суду сведения о внесении изменений в оспариваемые акт и решение об уменьшении суммы штрафа в отношении оспариваемых эпизодов, в соответствии с позицией, изложенной в отзыве от 09.09.2025 на апелляционную жалобу Общества до 117 516 руб. 50 коп.:

Кол-во случаев

Сумма штрафа (в руб.)

1

185,17

113

24 401,65

274

58 511,83

3

1 457,65

2
32 960,20

Обществу предлагалось представить суду в случае внесения Фондом вышеуказанных изменений и при сохранении позиции о необходимости обжалования акта и решения представить суду подробные пояснения в отношении примененного штрафа в сумме 58 511,83 руб. (по 274 случаям).

До начала судебного заседания, 23.09.2025 от Фонда поступило заявление, согласно которому заинтересованное лицо указывает, что оформление отдельного документа о внесении изменений в оспариваемый заявителем акт проверки, а также в решение - письменное сообщение фонда о результатах рассмотрения возражений СМО на акт проверки, положениями Порядка не предусмотрено. С учетом позиции Фонда, изложенной в отзыве от 09.09.2025 на апелляционную жалобу АО «СК «СОГАЗ-Мед» общая сумма требований ТФОМС в части, оспариваемой СМО по акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024, составляет 117 516 руб. 50 коп., исходя из следующего расчета:


Наименование и количество случаев

Сумма штрафа

1 случай с летальным исходом до приезда СМП (МЭЭ) (RECID 454045214 ФИО2, ГАУЗ СО «Алапаевская ССМП»)

185 руб. 17 коп.

113 случаев проведения XT лечения в круглосуточном стационаре (МЭЭ)

24 401 руб. 65 коп.

274 случаев проведения XT лечения в дневном стационаре (МЭЭ)

58 511 руб. 83 коп.

3 случая с летальным исходом (ЭКМП)RECID 455122235 (ФИО3, ГАУЗ СО «ГИБ г.Нижний Тагил»);RECID 455122498 (ФИО4 ГАУЗ СО «ГИБ г.Нижний Тагил»);RECID 460263771 (ФИО5 ГАУЗ СО «ССМП г.Первоуральск»)

1 457 руб. 65 коп.

2 случая нарушения сроков ответа на жалобы граждан ФИО6 и ФИО7

32 960 руб. 20 коп.


(185,17+ 24401,65+ 58 511,83+1457,65 +32 960,20), в оставшейся части ТФОМС отказывается от штрафных санкций по акту проверки, оспариваемых Заявителем.

Остальные доводы, изложенные ТФОМС в своей апелляционной жалобе в части правомерности и обоснованности применения к Заявителю штрафных санкций Фонд поддерживает в полном объеме.

До начала судебного заседания, 01.10.2025 от АО «СК «СОГАЗ-Мед» представлен отзыв на апелляционную жалобу Фонда, в котором общество просит оставить решение суда в неоспариваемой заявителем части без изменения, а апелляционную жалобу ТФОМС - без удовлетворения.

Также, по мнению заявителя, отраженному в отзыве, уточнение штрафных санкций заинтересованным лицом в любой форме, отличной от той, в которой был принят оспариваемый ненормативный правовой акт, не влечет правовых последствий для его действительности. Доводы ТФОМС (п. 2, 3 апелляционной жалобы) о необоснованности признания судом недействительным акта проверки в части требования Фонда об уплате штрафа по 298 случаям с летальным исходом (ЭКМП), сумма штрафа 1 285 834,88 руб., в части требования об уплате штрафа по 274 случаям проведения ХМТ-лечения с коэффициентом относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5 в дневном стационере (СЗП) в сумме 726 245,30 руб., считает неправомерными.

В судебном заседании суд апелляционной инстанции 08.10.2025 представитель заявителя доводы, изложенные в жалобе, поддерживал в полном объеме, просит решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить. Против доводов апелляционной жалобы заинтересованного лица возражал по основаниям, указанным в отзыве, просил оставить без удовлетворения.

Представителю заинтересованного лица ФИО8 также было удовлетворено ходатайство об участии в судебном заседании путем использования системы веб-конференции, однако по независящим от арбитражного суда причинам представитель не подключился к веб-конференции надлежащим образом (с трансляцией звука и изображения) и не принял участие в судебном заседании.

Иные лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, представителей для участия в заседании суда апелляционной инстанции не направили, что на основании части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела судом.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что АО «СК «СОГАЗ-Мед» является страховой медицинской организацией и осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с лицензией Центрального Банка Российской Федерации на осуществление страхования № ОС 3230-01 от 28.02.2019.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» Екатеринбургский филиал включено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области на 2022 и 2023 год.

Между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 27.12.2022 № 3 в соответствии с формой типового договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 793н. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору является приложением к договору.

В соответствии с п. 14.6. Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств ОМС указанными СМО и медицинскими организациями», ТФОМС проверяет:

- соблюдение требований порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС страхования, в том числе наличия приказа, определяющего работников СМО, допущенных к работе с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц, соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах и сведений об изменениях в этих данных в территориальный фонд, достоверности сведений, внесенных СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

- осуществление СМО сбора и обработки данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечения их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между участниками ОМС в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н.

На основании Приказа ТФОМС от 21.02.2024 № 86 в отношении заявителя проведена выездная плановая комплексная проверка Екатеринбургского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» в сфере ОМС за период с 01.04.2023 по 31.12.2023.

По результатам проверки Фондом составлен Акт выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 28.03.2024, в соответствии с которым Фонд требует от заявителя перечислить на счет ТФОМС штраф в сумме 2 449 621,46 руб.

Расчеты санкций были проведены Фондом в соответствии с п. 9.2. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору (Приложение №2 к договору, далее - Перечень санкций) в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, соответствующей доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида.

В пункте 9 выводов Акта (стр. 52) Фондом определено, что соответствии с п. 9.2 Перечня санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненные экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых медико[1]экономических экспертиз, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам) составил 2 316 802,86 руб., в т. ч.:

 - по 2 случаям с летальным исходом до приезда СМП (МЭЭ) сумма штрафа составила 3 368,09 руб.;

- по 113 случаям с ХМТ лечения с коэффициентом затратоемкости более 5 в КСС (МЭЭ) сумма штрафа составила 301 354,59 руб.;

- по 274 случаям с ХМТ лечения с коэффициентом затратоемкости более 5 в СЗП (МЭЭ) сумма штрафа составила 726 245,30 руб.;

- по 298 случаям с летальным исходом (ЭКМП) сумма штрафа составила 1 285 834,88 руб.

В пункте 15 выводов Акта (стр. 53) Фондом определено, что в соответствии с п. 6 Перечня санкций, за нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в 2023 (2 случая), недоведение до заявителя результатов рассмотрения, размер штрафа составит 32 960,20 руб.

Акт был подписан заявителем с возражениями (письмо от 04.04.2024 исх.№ И-1038/Р-66/24).

По результатам рассмотрения возражений заявителя на Акт ТФОМС письмом от 11.04.2024 № 20-04-03/215 сообщил обществу о том, что возражения по п. 9 и п. 15 не принимаются, по п. 10 - возражения принимаются частично.

Заявитель не согласился с решением заинтересованного лица и обратился в арбитражный суд.

Суд первой инстанции усмотрел основания для частичного удовлетворения требований.

Изучив материалы дела, исследовав представленные доказательства, обсудив доводы, изложенные в апелляционных жалобах, отзывах и дополнениях к ним, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, необходимо одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту, и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

На основании п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с ч. 7, ч. 8 ст. 14, ст. 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечает по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров.

Форма типового договора утверждена приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н, которая предусматривает обязанности и ответственность СМО в соответствии с законодательством Российской Федерации за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС (ст. 38 Закона №326-Ф3).

Предоставление СМО результатов проведенного контроля закреплено п. 69 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля).

Как указано выше, установлено судом первой инстанции и из материалов дела следует, что между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС заключен договор о финансовом обеспечении ОМС от 27.12.2022 № 3 в соответствии с формой типового договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 № 793н. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору является приложением к договору.

Суд первой инстанции, удовлетворяя требования частично, пришел к выводу о неправомерности предъявления Фондом требования об оплате штрафа в размере 1 285 834,88 руб. по 298 случаям незавершения проведения внеплановой ЭКМП с летальным исходом, а также требования об оплате штрафа в размере 726 245,30 руб. по 274 случаям ХМТ лечения в дневном стационаре с коэффициентом затратоёмкости более 5 в СЗП (МЭЭ), в остальной части оснований для удовлетворения требований не усмотрел.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи по правилам, установленным ст. 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает доказанным наличие оснований для изменения решения суда первой инстанции, при этом исходит из следующего.

Согласно представленному 09.09.2025 Фондом  отзыву на апелляционную жалобу, общая сумма требования ТФОМС в части оспариваемой СМО, по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 составила: 117 516 руб. 50 коп., (185,17+ 24 401,65+ 58 511,83+1457,65 +32 960,20).

Так, Фонд на стадии апелляционного обжалования произвел следующие уточняющие расчеты:

1) по случаю с летальным исходом до приезда СМП (МЭЭ):

В соответствии с п. 9.2 Перечня санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, к СМО предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (RECID 454045214 ФИО2, ГАУЗ СО «Алапаевская ССМП»), всего сумма штрафа составит 185,17 руб., в том числе по периодам:

Период нарушения

10% РВД

Кол-во проведенных СМО МЭЭ

Сумма штрафа, руб.5=2/3*4

Итого*

в т. ч. с нарушением срока проведения

1
2

3
4

5
Декабрь 2024

1 789 639,89

9 665

1
185,17

ИТОГО

1
185,17

*общее количество проведенных СМО экспертиз равняется количеству предоставленных СМО в РИС ОМС результатов проведенного контроля, датируемых декабрем 2024 года по состоянию на 28.03.2024.

2) по 113 случаям проведения ХТ лечения в стационаре (МЭЭ):

В соответствии с п. 9.2 Перечня санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, к СМО предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида, всего сумма штрафа составит 24 401,65 руб., в том числе по периодам:

Период нарушения

10% РВД

Кол-во проведенных СМО МЭЭ

Сумма штрафа, руб.5=2/3*4

Итого*

в т. ч. с нарушением срока проведения

1
2

3
4

5
Июнь 2023

1 793 440,40

9 550 

6 

1 126,77 

Июль 2023

1 792 234,40

8 704 

9 

1 853,18 

Август 2023

1 794 960,43

9 754 

8 

1 472,18 

Сентябрь 2023

1 796 468,25

7 239 

10 

2 481,65 

Октябрь 2023

1 794 975,93

8 189 

13 

2 849,52 

Ноябрь 2023

1 787 354,76

9 862 

10 

1 812,37 

Декабрь 2023

1 789 639,89

9 665 

16 

2 962,67 

Январь 2024

1 920 100,52

9 400 

17 

3 472,52 

Февраль 2024

1 919 730,47

7 232 

24 

6 370,79 

ИТОГО

113

24 401,65

*общее количество проведенных СМО экспертиз равняется предоставленным СМО в РИС ОМС результатам проведенного контроля, датируемых периодами июнь 2023 - февраль 2024 гг. по состоянию на 28.03.2024. 

3) по 274 случаям проведения ХТ лечения в дневном стационаре (МЭЭ):

В соответствии с п. 9.2 Перечня санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, к СМО предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида, всего сумма штрафа составит 58 511,83 руб., в том числе по периодам:

Период нарушения

10% РВД

Кол-во проведенных СМО МЭЭ

Сумма штрафа, руб.5=2/3*4

Итого*

в т. ч. с нарушением срока проведения

1
2

3
4

5
Июнь 2023

1 793 440,40

9 550 

24 

4 507,08 

Июль 2023

1 792 234,40

8 704 

26 

5 353,64 

Август 2023

1 794 960,43

9 754 

10 

1 840,23 

Сентябрь 2023

1 796 468,25

7 239 

6 

1 488,99 

Октябрь 2023

1 794 975,93

8 189 

20 

4 383,87 

Ноябрь 2023

1 787 354,76

9 862 

44 

7 974,41 

Декабрь 2023

1 789 639,89

9 665 

32 

5 925,35 

Январь 2024

1 920 100,52

9 400 

44 

8 987,70 

Февраль 2024

1 919 730,47

7 232 

68 

18 050,56 

ИТОГО

274

58 511,83

*общее количество проведенных СМО экспертиз равняется предоставленным СМО в РИС ОМС результатам проведенного контроля, датируемых периодами июнь 2023 - февраль 2024 гг. по состоянию на 28.03.2024.

4) по случаям с летальным исходом (ЭКМП):

Фонд вменяет 3 случая из 38 по причине несоблюдения месячного срока с даты выдачи поручения эксперту или отсутствия таковой в акте экспертизы:

RECID

Дата окончания лечения

Дата МЭК

Дата выдачи поручения эксперту

Заключение ЭКМП

Кол-во дней с даты выдачи поручения  до заключения ЭКМП

Месяц нарушения  срока проведения экспертизы

455122235

21.10.2023

09.11.2023

18.01.2024

19.02.2024

32

Февраль 2024

455122498

23.10.2023

09.11.2023

18.01.2024

19.02.2024

32

Февраль 2024

460263771

26.12.2023

16.01.2024

24.01.2024

26.02.2024

33

Февраль 2024


RECID 455122235 (ФИО3, ГАУЗ СО  «ГИБ г.  г. Нижний Тагил»); 

RECID 455122498 (ФИО4 ГАУЗ СО  «ГИБ г.  г. Нижний Тагил»); 

RECID 460263771 (ФИО5 ГАУЗ СО «ССМП г. Первоуральск»).

В соответствии с п. 9.2 Перечня санкций за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, к СМО предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующая доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида, всего сумма штрафа составит 1 457,65 руб., в том числе по периодам:

Период нарушения

10% РВД

Кол-во проведенных СМО ЭКМП

Сумма штрафа, руб.5=2/3*4

Итого*

в т. ч. с нарушением срока проведения

1
2

3
4

5
Февраль 2024

1 919 730,47 

3 951 

3
1 457,65 

ИТОГО

3
1 457,65

*общее количество проведенных СМО экспертиз равняется предоставленным СМО в РИС ОМС результатам проведенного контроля, датируемых февралем 2024 по состоянию на 28.03.2024.

Согласно дополнению к апелляционной жалобе АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 15.09.2025 Общество согласно с представленным расчетом в части штрафа в размере 57 547,02 руб.:

- 185,17 руб. (п.п. 1, п. 2 отзыва ТФОМС) – по 1 случаю с летальным исходом до приезда СМП (МЭЭ),

-24 401,65 руб. (п.п. 2, п. 2 отзыва) - по 113 случаям проведения ХТ лечения в стационаре (МЭЭ),

- 32 960,20 руб. (п.п. 5, п. 2 отзыва), по 2 случаям недоведения до заявителя результатов рассмотрения.

С учетом отсутствия разногласий между лицами, участвующими в деле, по размеру штрафа, определенному в вышеуказанном размере, обжалуемый акт Фонда подлежит признанию недействительным в части начисления штрафов по спорным эпизодам в размере, превышающем указанные суммы.

С учетом откорректированной позиции лиц, участвующих в деле, спорным остаются два эпизода доначисления штрафа:

- 58 511,83 руб. - по 274 случаям проведения ХТ лечения в дневном стационаре (МЭЭ),

- 1 457,65 – по 3 случаям с летальным исходом (ЭКМП).

В отношении штрафа по 3 случаям с летальным исходом (ЭКМП) в размере 1 457,65 руб., в частности: идентификатор случая 455122235 (ФИО3); идентификатор случая 455122498 (ФИО4); идентификатор случая 460263771 (ФИО5) суд первой инстанции посчитал недоказанным наличие оснований для доначисления штрафа.

При этом судом первой инстанции не учтено следующее.

Согласно подп.2 пункта 35 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля) внеплановая целевая ЭКМП проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой ЭКМП) по летальным исходам, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда.

Пунктом 36 Порядка контроля определено, что внеплановая ЭКМП проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения ЭКМП.

Факты нарушения сроков по ЭКМП в отношении спорных случаев были установлены в ходе проверки и заявителем не опровергнуты.

В целях уточнения информации о соблюдении Заявителем сроков проведения ЭКМП по спорным случаям Фондом были направлены в медицинские организации запросы о предоставлении информации:

- когда в адрес медицинской организации (далее - МО) была возвращена первичная медицинская документация (ПМД) из патолого-анатомического бюро (ПАБ) по указанным идентификаторам случая (RECID);

- когда Заявителем были направлены запросы на предоставление ПМД по указанным RECID в целях проведения экспертных мероприятий и когда ПМД была фактически направлена в СМО с предоставлением подтверждающих документов (запрос из ViPNet, акт приема-передачи и т.д.);

- когда Заявителем были направлены заключения экспертного контроля с указанием даты получения МО.

Поступившая от МО информация дополнительно подтвердила обоснованность применения Фондом штрафных санкций по данному основанию.

Так, ГАУЗ СО «ГИБ г. Нижний Тагил»:

- по идентификатору случая 455122235 (ФИО3) МЭК проведен 09.11.2023. ПМД передана МО и получена СМО 10.01.2024. Поручение эксперту СМО выдано от 22.01.2024  (дата указана заявителем в Приложении № 3 к заявлению) и 18.01.2024 (поручение представлено Заявителем в ходе судебного разбирательства). Заключение ЭКМП от 19.02.2024;

- по идентификатору случая 455122498 (ФИО4) МЭК проведен 09.11.2023. ПМД передана МО и получена СМО 10.01.2024. Поручение эксперту СМО выдано 22.01.2024 (18.01.2024). Заключение ЭКМП от 19.02.2024;

ГАУЗ СО «ССМП г. Первоуральск»:

- по идентификатору случая 460263771 (ФИО5) МЭК проведен 16.01.2024. МО не представила информацию в ТФОМС о том, когда МО представила в СМО ПМД. Уведомление от СМО о проведении ЭКМП от 22.01.2024. СМО представила поручение от 24.01.2024 (28.01.2024 указано Заявителем в Приложении № 3 к заявлению). В уведомлении СМО указан срок представления ПМД до 29.01.2024. Исходящее письмо от СМО от 11.03.2024 в МО с заключением и реестром заключений ЭКМП от 26.02.2024.

Вышеперечисленные документы имеются в материалах дела и подтверждают позицию Фонда о нарушении сроков проведения ЭКМП по трем спорным случаям.

Доводы заявителя о том, что сроки не нарушены, поскольку окончание срока проведения ЭКМП попадают на нерабочие дни, отклоняются судом апелляционной инстанции как несоответствующие фактическим обстоятельствам.

Таким образом, штраф в сумме - 1 457,65 – по 3 случаям с летальным исходом (ЭКМП) предявлен фондом обоснованно.

Иного из материалов дела не следует, апелляционному суду не доказано.

С учетом изложенного по указанному эпизоду требования заявителя подлежали удовлетворению в части штрафа в сумме, превышающей 1 457,65 руб.

В отношении штрафа по 274 случаям проведения ХТ лечения в дневном стационаре (МЭЭ) суд первой инстанции посчитал недоказанным наличие оснований для доначисления штрафа.

Данный вывод суда первой инстанции суд апелляционной инстанции также считает необоснованным, при этом учитывает следующее.

В п. 22 Порядка контроля № 231 н приведен исчерпывающий перечень случаев проведения страховой медицинской организацией внеплановой медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), в том числе в случае оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5.

В обоснование применения штрафа Фондом указано, что указанные случаи оплачены по клинико-профильной группе «Онкология» пациентам с диагнозом Злокачественное новообразование (далее - также ЗНО) с указанием схемы противоопухолевой лекарственной терапии в составе клинико-статистической группы коэффициентом относительной затратоемкости более 5, но в реестре счета медицинские организации указали профиль койки, отличный от профиля «онкология». Несоблюдение медицинскими организациями требований Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н, в части оказания помощи пациентам с ЗНО на койке по профилю, отличному от профиля «онкология», либо некорректное заполнение ими полей реестров счетов (техническая ошибка при указании профиля койки) не отменяют обязанности СМО в ежемесячном режиме осуществлять внеплановые целевые экспертизы, установленные п. 22.3 Порядка контроля (стр. 21 Акта проверки).

При проверке соблюдения Заявителем порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в части объемов и сроков внеплановых, в том числе целевых - МЭЭ по случаям, предусмотренным подпунктом 3 пункта 22 Порядка, Фондом установлено и материалами дела подтверждено, что Заявителем не исполнены объемы и сроки целевых МЭЭ по случаям медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии (113 случаев в КСС (стационар) и 274 случаев в СЗП (дневной стационар) не проведение целевой МЭЭ).

Заявителем заключения в ходе проверки по данным спорным случаям не представлены.

Иного из материалов дела не следует, апелляционному суду не доказано.

Таким образом, фонд пришел к правомерному выводу о том, что заявителем допущено нарушение условий п.2.2 и 2.23. договора о финансовом обеспечении ОМС от 27.12.2022 №3, заключенного с ТФОМС, СМО в части неосуществления в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономических экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля и непредставление в территориальный фонд отчета о результатах контроля.

Кроме того, апелляционный суд считает заслуживающими внимания следующие пояснения фонда.

В соответствии с пунктом 2 «б» Постановлений Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 и от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Минздраву России поручено совместно с Федеральным фондом ОМС (ФФОМС) давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий и плановый период, в том числе по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС.

Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденными Минздравом России и ФФОМС № 31-2/И/2-1075 00-10-26- 2-06/749 от 26.01.2023 и от 19.02.2024 №31-2/200/00-10-26-2-06/2778 установлены понятия и термины:

- «Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ)» - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

- «Клинико-профильная группа заболеваний (далее - КПГ)» - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;

- «Группировщик» и «Группировщик детальный» - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев;

- «Коэффициент относительной затратоемкости КСГ» - устанавливаемый Программой коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

- Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами «Группировщик» и «Группировщик детальный» (таблицы идентичны, за исключением того, что «Группировщик детальный» содержит расшифровки кодов МКБ 10, Номенклатуры и КСГ);

- «Группировщик» позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю и позволяет их фильтровать, в том числе по «Коэффициенту относительной затратоемкости КСГ».

Пунктом 1 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях (далее - Порядок оказания медицинской помощи), утвержденного Приказом Минздрава России от 19.02.2021 №116н, определено, что настоящий Порядок устанавливает правила организации оказания медицинской помощи взрослым с онкологическими заболеваниями, входящими в рубрики С00-С97 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).

В соответствии с пунктом 29 Порядка оказания медицинской помощи медицинские организации вносят информацию об оказанной медицинской помощи пациентам с установленным диагнозом онкологического заболевания класса С00-С97 в медицинскую информационную систему медицинской организации для последующей передачи сведений в государственную систему в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации по профилю «онкология».

Данный порядок не предусматривает оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями по профилю «терапия», «кардиология», «нейрохирургия», а только по профилю «онкология» вне зависимости наименования отделения, в котором находится койка при оказании пациенту онкологической медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 19.09.2022 №120н (далее - Приказ №120н) утверждена форма заключения МЭЭ, согласно которой в заключении по результатам МЭЭ указывается профиль оказанной медицинской помощи (графа 3) и диагноз по коду МКБ-10, а не наименование отделения медицинской организации, в котором оказывалась онкологическая медицинская помощь.

Все спорные случаи оказания медицинской помощи в стационаре и в дневном стационаре оплачены Заявителем за счет средств ОМС по КПГ «Онкология» пациентам с диагнозом злокачественное новообразование (далее - ЗНО) с указанием схемы противоопухолевой лекарственной терапии в составе КСГ группы «Онкология» с коэффициентом относительной затратоемкости более 5.

В связи с изложенным, суд апелляционной инстанции поддерживает доводы Фонда о том, что к оплате предъявлены случаи оказания медицинской помощи по клинико-профильной группе «Онкология», КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) «Злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов)» с указанием диагнозов, входящих в рубрики С00-С97 - МКБ-10 онкологические заболевания.

С учетом изложенного, предъявление штрафа по спорному эпизоду в размере 58 511,83 также является обоснованным.

Более того, апелляционная коллегия учитывает, что именно по данному основанию судом было отказано заявителю в удовлетворении требования о признании недействительным Акта проверки в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в п. 9 раздела «Выводы» Акта проверки в отношении 113 случаев проведения XT-лечения в стационаре с коэффициентом относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в связи с чем, соответствующие доводы заявителя о неправомерности предъявления штрафа отклоняются судом апелляционной инстанции как необоснованные, поскольку пояснить разницу в основаниях доначисления штрафа по 113 случаям  (штраф в размере 24401,65 руб. по этому основанию заявителем не оспаривается) и 274 спорным случаям представитель АО "СК "СОГАЗ-мед" в судебном заседании суда апелляционной инстанции пояснить не смог.

С учетом вышеизложенного, применение Фондом к Заявителю санкций в размере 58 511,83 по данному поводу является правомерным, что не было учтено судом первой инстанции.

Иного из материалов дела не следует, суду апелляционной инстанции не доказано.

Соответственно, оснований для признания действительным акта (в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), в сумме штрафа, превышающей 84 556,30 руб., в том числе:

 - 1 случай с летальным исходом до приезда СМП (МЭЭ) (RECID 454045214 ФИО2, ГАУЗ СО «Алапаевская ССМП») - 185 руб. 17 коп.;

- 113 случаев проведения XT лечения в круглосуточном стационаре (МЭЭ) - 24 401 руб. 65 коп.;

- 274 случаев проведения XT лечения в дневном стационаре (МЭЭ) - 58 511 руб. 83 коп.;

- 3 случая с летальным исходом (ЭКМП)RECID 455122235 (ФИО3, ГАУЗ СО «ГИБ г. Нижний Тагил»);RECID 455122498 (ФИО4 ГАУЗ СО «ГИБ г. Нижний Тагил»);RECID 460263771 (ФИО5 ГАУЗ СО «ССМП г. Первоуральск») - 1 457 руб. 65 коп.

и в соответствующей части решения фонда, изложенного в письме от 11.04.2024 № 20-04-03/215, у суда первой инстанции не имелось.

Законность акта в части предъявления штрафа в сумме, не превышающей 84 556,30 руб. (по п. 9 раздела «Выводы»), а также в части п.15 раздела «Выводы» (в части нарушения сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в 2023 году (2 случая), недоведение до заявителя результатов рассмотрения, сумма штрафа 32 960,20 руб. доказана фондом в установленном порядке.

В удовлетворении этой части требований следовало отказать.

Повторно проанализировав представленные в материалы дела доказательства, суд апелляционной инстанции, приходит к выводу о том, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе ТФОМС, удовлетворению не подлежат.

Что касается внесения изменений в акт, апелляционный суд отмечает следующее.

Как указано ранее,  09.09.2025 от Фонда поступил отзыв на апелляционную жалобу, согласно которому общая сумма требования ТФОМС в части оспариваемой СМО, по Акту выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 составит: 117 516 руб. 50 коп. (185,17+24 401,65+58 511,83+1 457,65+32 960,20).

В рассматриваемом случае, хоть и внесение изменений в акт проверки после ее окончания законодательно не предусмотрено, внесенные изменения улучшают положение общества и не нарушает права и законные интересы субъекта предпринимательской деятельности.

При указанных обстоятельствах апелляционная жалоба общества подлежит удовлетворению, а решение суда отмене в части.

Следует признать недействительным акт выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), в сумме штрафа, превышающей 84 556,30 руб. (185,17+24 401,65+58 511,83+1 457,65) и в соответствующей части решение ТФОМС, изложенное в письме от 11.04.2024 № 20-04-03/215.

Оспариваемый акт фонда в данной части признается недействительным, как не соответствующий Закону об ОМС, Правилам об ОМС и Порядка N 231н. В силу части 4 статьи 201 АПК РФ на фонд возлагается обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов СМО.

Указания фонда на отказ им от взыскания штрафа в сумме, указанной в акте, с учетом уточнения, не свидетельствует об отсутствии оснований для удовлетворения требований, поскольку, как указано выше, неправомерность акта в соответствующей части фондом признается, однако, возможность внесения изменений в него не имеется.

В остальной части решение суда оставлено без изменения, апелляционная жалоба Фонда - без удовлетворения, в том числе в части взыскания с фонда судебных расходов общества по уплате госпошлины в сумме 3000 рублей.

Поскольку апелляционная жалобы общества удовлетворена (фонд фактически признал обоснованность доводов жалобы общества в части неверного определения суммы штрафа и пересчитал суммы спорных санкций), его расходы по уплате государственной пошлины в сумме 30 000 рублей подлежат взысканию с фонда.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

Руководствуясь статьями 110, 176, 258, 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 05 июня 2025 года

по делу № А60-35295/2024 отменить в части, изложив пункт 2 его резолютивной части в следующей редакции:

«Признать недействительными как несоответствующие законодательству об обязательном медицинском страховании вынесенные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области Акт выездной плановой комплексной проверки Екатеринбургского филиала за период с 01.04.2023 по 31.12.2023 от 28.03.2024 в части требования об уплате штрафа и выводов, изложенных в пункте 9 раздела «Выводы» Акта проверки (в части нарушения сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля, штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения, соответствующий доле невыполненных или несвоевременно выполненных экспертиз в общем объеме экспертиз соответствующего вида (не завершено проведение целевых МЭЭ, МЭЭ по случаям проведения XT-лечения по КСГ с КЗ =>5, внеплановой ЭКМП, тем самым не соблюдены сроки проведения экспертиз по отдельным поводам), в сумме штрафа, превышающей 84 556,30 руб., в том числе:

 - 1 случай с летальным исходом до приезда СМП (МЭЭ) - 185 руб. 17 коп.;

- 113 случаев проведения XT лечения в круглосуточном стационаре (МЭЭ) - 24 401 руб. 65 коп.;

- 274 случаев проведения XT лечения в дневном стационаре (МЭЭ) - 58 511 руб. 83 коп.;

- 3 случая с летальным исходом - 1 457 руб. 65 коп.

и в соответствующей части решение, изложенное в письме от 11.04.2024 № 20-04-03/215.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В удовлетворении остальной части требований отказать.".

В остальной обжалуемой части решение Арбитражного суда Свердловской области от 05 июня 2025 года по делу № А60-35295/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области - без удовлетворения.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)  в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе в сумме 30 000 рублей.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.


Председательствующий


Т.С. Герасименко


Судьи


Е.В. Васильева


Е.Ю. Муравьева