Постановление от 25 мая 2022 г. по делу № А67-7581/2021

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

город Томск Дело № А67-7581/2021


Резолютивная часть постановления объявлена 23 мая 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 мая 2022 года.


Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хайкиной С.Н.,

судей Кривошеиной С.В.,

ФИО1,


при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2, с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (№ 07АП-2617/2022) на решение от 21.02.2022 Арбитражного суда Томской области по делу №А67-7581/2021 (судья Идрисова С.З.), по заявлению ООО «Люмена» (634034, <...>, эт.1, ИНН <***>, ОГРН <***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании частично незаконными решений №6-21 от 03.06.2021, №8-21 от 13.07.2021,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: АО «Макс-М» (115184, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала в г.Томске (634061, <...>), АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, <...>, пом.3.01, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала в г.Томске (634034, <...>).

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: ФИО3 – доверенность от 01.02.22, ФИО4 – доверенность от 01.02.22, ФИО5 _ доверенность от 01.02. 22

от заинтересованного лица: ФИО6 – доверенность от 10.08.22

от третьих лиц: без участия, извещены



УСТАНОВИЛ:

ООО «Люмена» (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС ТО) с требованиями

1) признать незаконными пункты 1 - 10, 12 решения ТФОМС ТО от 13.07.2021 № 8-21 в части подтверждения нарушений по коду 4.2,

2) признать незаконным решение ТФОМС ТО от 03.06.2021 № 6-21 в части подтверждения нарушений по коду 4.3,

3) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии № 108 от 12.05.2021,

4) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 298/165 (оказание медицинской помощи: ФИО7),

5) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 01.02.2021 № 299/165 (оказание медицинской помощи: ФИО7),

6) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 312/165 (оказание медицинской помощи: ФИО8),

7) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 311/165 (оказание медицинской помощи: ФИО8),

8) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 320/165 (оказание медицинской помощи: ФИО9),

9) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 01.02.2021 № 319/165 (оказание медицинской помощи: ФИО9),

10) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 325/165 (оказание медицинской помощи: ФИО10),

11) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 324/165 (оказание медицинской помощи: ФИО10),

12) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 327/165 (оказание медицинской помощи: ФИО11),

13) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 326/165 (оказание медицинской помощи: ФИО11),

14) обязать восстановить нарушенное право путем признания обоснованной претензии ООО «Люмена» № 123 от 08.06.2021 на акт МЭЭ Томского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» от 20.04.2021 № 360/165 (оказание медицинской помощи: ФИО12) (с учетом уточненных требований).

Определением суда от 28.10.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: АО «Макс-М» в лице филиала в г.Томске, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице филиала в г.Томске.

Решением Арбитражного суда Томской области от 21.02.2022 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО «Люмена» обратилось в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование апелляционной жалобы, с учетом представленных дополнений, Общество указывает, что вывод суда о необходимости оформления информированного добровольного согласия перед каждым амбулаторным приемом основан на неверном толковании норм материального права; ни Приказ №203н от 10.05.2017, ни Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, ни Приказ Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 не указывают на необходимость наличия осмотра врача-терапевта на догоспитальном этапе и не определяют медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.

ТФОМС ТО и АО «Макс-М» представили отзывы на апелляционную жалобу, в которых просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. На основании статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) отзывы приобщены к материалам дела.

Арбитражный апелляционный суд считает возможным на основании статей 123, 156, 266 АПК РФ рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней, отзывов, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает решение суда не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, 19.01.2021 между ТФОМС ТО, АО «МАКС-М», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «Люмена» заключен договор на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №91,в рамках которого заявитель оказал застрахованным лицам медицинскую помощь.

По итогам проведения АО «МАКС-М», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медико-экономических экспертиз, составлены акты, в соответствии с которыми заявитель признан нарушившим коды 4.2, 4.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Перечень).

По результатам рассмотрения претензий ООО «Люмена» от 04.05.2021, от 08.06.2021 Фондом приняты решения об обоснованности актов страховых медицинских организаций.

Полагая, что решения Фонда являются незаконными, ООО «Люмена» обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что оспариваемые решения Фонда приняты в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Арбитражный апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, в связи с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из установленных фактических обстоятельств дела и следующих норм права.

По смыслу части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ для признания ненормативного акта недействительным, решений и действий (бездействий) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, незаконными необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решений, действий (бездействий) закону и нарушение актом, решениями, действиями (бездействиями) прав и законных интересов заявителя.

На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу статьи 65 АПК РФ заявитель не освобожден от обязанности подтвердить нарушение своих прав и законных интересов оспариваемыми ненормативными правовыми актами, решениями, действиями (бездействием) государственных органов и их должностных лиц.

На основании пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 42 указанного Закона предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), которые, в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, оформляются решением территориального фонда.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В статье 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) помимо прочих обязанностей медицинской организации указано, что медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях.

Согласно пункту 1 статьи 22 Федерального закона № 323-ФЗ каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 320 Федерального закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ лица, указанные в частях 1 и 2 настоящей статьи, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании части 8 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из буквального содержания вышеназванных положений закона следует, что информированное добровольное согласие должно быть предварительным, то есть подписанным до начала оказания медицинской услуги. Закон прямо называет его «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства», позволяющим пациенту получить полную и исчерпывающую информацию, необходимую для осознанного выбора способа дальнейшего медицинского вмешательства.

Таким образом, медицинское вмешательство является невозможным без информированного согласия пациента на его проведение.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», которым утвержден порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, распространяется только на те виды медицинских вмешательств, которые перечислены в приказе Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (далее - Приказ № 390н).

Так в соответствии с Перечнем определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н, к первичной медико-санитарной помощи относятся, в том числе: опрос, осмотр, термометрия, тонометрия, лабораторные методы обследования, рентгенологические методы обследования.

Исходя из вышеизложенного любое другое медицинское вмешательство, не включенное в названный перечень, требует оформления отдельного информированного согласия. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является одноразовым документом, а значит его необходимо оформлять каждый раз перед оказанием того или иного медицинского вмешательства, перед обращением к тому или иному специалисту.

Как следует из материалов дела, даты получения информированного добровольного согласия пациентов при первоначальном обращении к заявителю приходятся на 06.03.2019 и 14.11.2019. В последующем первичная медико-санитарная помощь оказана пациентам в следующие сроки: с 09.10.2020 по 09.10.2020, с 26.01.2021 по 26.01.2021, в отсутствие информированного добровольного согласия, что свидетельствует о наличии дефекта оформления медицинской документации в медицинской организации по коду 4.3 Перечня.

ООО «Люмена» не является медицинской организацией, имеющей прикрепленное к ней население, соответственно, вопреки доводам апелляционной жалобы обязано оформлять информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство каждый раз перед оказанием того или иного медицинского вмешательства.

При таких обстоятельствах, апелляционный суд поддерживает вывод суда первой инстанции о наличии дефекта оформления медицинской документации в медицинской организации по коду 4.3 Перечня.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы об отсутствии дефекта по коду 4.2 Перечня, апелляционный суд исходит из следующего.

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее - Типовая инструкция № 1030) и приказ Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)» продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II Критериев качества заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного (дневного стационара), отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у должна содержать все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежали внесению в медицинские карты стационарных больных.

Между тем, осмотр терапевта не представлен в первичной медицинской документации, в том числе на основании которого врачебная комиссия пришла к выводу о необходимости оперативного вмешательства.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно отклонил довод заявителя об отсутствии необходимости в осмотре терапевта со ссылкой на п. 1 Стандарта специализированной медицинской помощи при возрастной макулярной дегенерации, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012 №1276н.

Доводы и аргументы, приведенные в апелляционной жалобе, апелляционный суд изучил и признает несостоятельными, поскольку все они сводятся к иному, нежели у суда, толкованию норм действующего законодательства и оценке фактических обстоятельств спора. Однако наличие у апеллянта собственной правовой позиции по спорным вопросам не является основанием для отмены принятого по делу судебного акта.

В связи с изложенным, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

По правилам статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд



ПОСТАНОВИЛ:

решение от 21.02.2022 Арбитражного суда Томской области по делу №А67-7581/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».



Председательствующий С.Н. Хайкина



судьи С.В. Кривошеина


Т.В. Павлюк