Постановление от 24 июня 2022 г. по делу № А60-64183/2021

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е



№ 17АП-4174/2022-АКу
г. Пермь
24 июня 2022 года
Дело № А60-64183/2021


Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Шаламовой Ю.В.,

рассмотрел без проведения судебного заседания и вызова лиц, участвующих в деле, апелляционную жалобу ответчика, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»,

на мотивированное решение Арбитражного суда Свердловской области

от 18 февраля 2022 года,

принятое в порядке упрощенного производства,

по делу № А60-64183/2021

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании денежных средств в размере 589 711 руб. 10 коп.,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***> ОГРН <***>), Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН <***> ОГРН <***>), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – истец, Учреждение, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России) просит взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, страховая компания, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») 586 711 руб. 10 коп., в том числе задолженность по договору от 27.04.2016 № ГМф-06/ОМ/131/16 в размере 190 766 руб. 01 коп., проценты в размере 21 511 руб. 87 коп., задолженность по договору № 115 от 27.04.2016 в размере 334 815 руб. 39 коп., проценты в размере 39 617 руб. 83 коп., проценты по день фактической оплаты долга.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***> ОГРН <***>, адрес: 620102, <...>); Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН <***> ОГРН <***>, адрес: 620014, <...>); Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (адрес: 620014, <...>.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 18 февраля 2022 года (резолютивная часть от 09 февраля 2022 года) заявленные требования удовлетворены. С ответчика в пользу истца взыскано 586 711 руб. 10 коп., в том числе задолженность по договору от 27.04.2016 № ГМф-06/ОМ/131/16 в размере 190 766 руб. 01 коп., проценты в размере 21 511 руб. 87 коп., задолженность по договору № 115 от 27.04.2016 в размере 334 815 руб. 39 коп., проценты в размере 39 617 руб. 83 коп., продолжать начислять проценты на сумму основного долга в размере 525581 руб. 40 коп., начиная с 09.10.2021 по день фактической уплаты долга, исходя из соответствующих ставок Банка России, имевших место в соответствующие периоды.

Не согласившись с принятым судебным актом, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе приводит доводы о том, что выводы суда об оказании истцом медицинских услуг подлежащих оплате, является необоснованными и противоречат законодательству об обязательном медицинском страховании. Договор между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России считается заключенным и действительным. Медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема финансового обеспечения, оплачена ответчиком полностью. Таким образом, ответчиком договорные обязательства исполнены в полном объеме. Отмечает, что Решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в судебном порядке не были обжалованы, соответственно, они являются до настоящего времени обязательными для исполнения как МО, так и СМО. Следовательно, у истца отсутствует право требования оплаты медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, поскольку данная медицинская помощь является внедоговорной, не подпадающей под действие согласованного сторонами договора.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, согласно которому истец возражает против доводов ответчика, настаивает на законности и обоснованности принятого судебного акта.

В соответствии с письменным отзывом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области на апелляционную жалобу, Фонд поддерживает доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, полагает, судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, а фактически допущено неправильное истолкование закона, выводы, содержащиеся в решении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным судом и имеющимся в деле доказательствам.

Апелляционная жалоба рассмотрена без проведения судебного заседания, без вызова участвующих в деле лиц, после срока, установленного определением суда о принятии апелляционной жалобы к производству для представления отзывов на апелляционную жалобу (20.06.2022).

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

Как установлено судом и следует из материалов дела, 27.04.2016 между ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице директора Екатеринбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» был заключен договор № ГМф-06/ОМ/131/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, с ежегодным пролонгированием.

В соответствии с пунктом 1 договора Институт обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора Институт в течение 2018 года оказывал застрахованным в Екатеринбургском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2018 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП. Медицинская помощь 8 застрахованным пациентам, оказанная в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 190 766 руб. 13 коп.

Кроме того, 27.06.2016 между ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ООО ВТБ Медицинское страхование в лице директора Свердловского филиала ООО ВТБ Медицинское страхование был заключен договор № 115 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее «договор»), с ежегодным пролонгированием.

Письмом от 27.03.2020 №134 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области уведомил медицинские организации, в том числе истца о прекращении деятельности ООО ВТБ МС в результате присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с 26.03.2020.

В соответствии с пунктом 1 договора Истец обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора Истец в течение 2018 года оказывал застрахованным в ООО ВТБ МС лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 г. № 1006-ПП.

Медицинская помощь 11 пациентам застрахованным в ООО ВТБ МС, оказанная в 2018 году в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 334 815 руб. 39 коп. не оплачена Истцу до настоящего времени.

10.06.2019 в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» направлена претензия исх. № 657-11, с требованием произвести оплату за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году, 8 пациентам в размере 190 766,01 рублей по договору от 27.04.2016 № ГМф-06/ОМ/131/16. Ответа не поступило. Также 10.06.2019 направлена претензия исх. № 658-11, с требованием произвести оплату за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году, 11 пациентам в размере 334 815,39 рублей по договору № 115 от 27.04.2016. Документ получен нарочно 21.06.2019, почтовым отправлением 21.06.2019. Ответа не поступило.

Поскольку денежные средства до настоящего времени не выплачены, истец обратился в арбитражный суд с данным исковым заявлением.

Судом первой инстанции принято вышеуказанное решение.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктами 112.2, 122 Правил от 28.02.2011 № 158н при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Пункты 127, 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» содержат в себе аналогичные условия.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, СМК осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС, пункты 4 и 8 Положения о Комиссии, пункт 127 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (Приложение №4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией.

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

Из Письма Минздрава России от 21 декабря 2018 г. № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020-2021 годов» следует, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

На 2018 год расчетный объем медицинской помощи, с учетом мощности коечного фонда и потребностью оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный истцом, составил 5910 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. Однако 27 декабря 2017 года Комиссией истцу было утверждено только 5322 госпитализации, фактически Истцом выполнено 5740 госпитализации (протокол заседания Комиссии №12 от 27.12.2017).

Фактически за 2018 год истцу, в настоящий момент, оплачено 5596 случаев госпитализации, 144 случая остаются не оплаченными по настоящее время, из которых 8 случаев госпитализаций пациентов, в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед», 11 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных ООО ВТБ МС (теперь АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») не оплачено по настоящий момент.

В соответствии с п.7 Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2017 г. № 490- п/129 «Об утверждении регламента мониторинга и контроля медицинской помощи и финансовых средств…» заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана, т.е. за рамками календарного и финансового года. Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2018 год была подана Истцом своевременно – 12.11.2018, 10.12.2018, 15.01.2019.

В п. 11 договора № ГМф-06/ОМ-131/16 от 27.04.2016 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В п. 11 договора № 115 от 27.04.2016 также указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Медицинская помощь пациентам, застрахованным у Ответчика, имеющим направления от лечащего врача, была оказана в условиях круглосуточного стационара, по видам медицинской помощи, включенным в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 № 1006-ПП.

Госпитализация застрахованных в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» пациентов осуществлялась Институтом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертами Института при проведении внутренней экспертизы подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках КСС сверх установленных объемов, при этом все пациенты были застрахованы в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» и поступили в Институт, имея соответствующее направление, а также в рамках установленной маршрутизации. Кроме того, на протяжении 2018 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 06.12.2017 № 2179-п в Институт осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Таким образом, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России от лечащего врача, наличие коечного фонда, медицинского оборудования, медперсонала на момент обращения на госпитализацию, наличие у истца соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи – все эти факты позволяют сделать однозначный вывод об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, является медицинским учреждением оказывающим населению специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на территории Уральского, Приволжского, Сибирского федеральных округов.

Согласно пп. г. п. 28 Приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее - Приказ М3 РФ №572Н) ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением третьего Б уровня, к которым относятся: «акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации».

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России является медицинским учреждением уровня ЗБ, на территории Свердловской области медицинских учреждений уровня ЗБ - нет, соответственно направить пациента в учреждение аналогичного уровня истец не мог. Медицинская помощь, оказанная истцом, не могла быть перенесена на более поздние периоды, в материалы дела представлена первичная медицинская документация, которая подтверждает, что пациентами истца являются пациенты высокой степени риска, когда состояние или заболевание пациента требует немедленного медицинского вмешательства.

Таким образом, факт оказания медицинской организацией медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам в 2018 году по Договору от 27.04.2016 № ГМф-06/ОМ/131/16 в размере 190 766 руб. 01 коп., по Договору № 115 от 27.04.2016 в размере 334 815 руб. 39 коп., подтверждается представленными в материалы дела документами, надлежащим образом не опровергнут.

Контррасчет суммы иска, доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного Договора, что повлекло превышение объемов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе, ответчиком не представлены.

Доказательств искусственно созданных предпосылок для превышения объемов путем создания дополнительного потока пациентов, не прикрепленных к истцу, не представлено. Между тем, лечение пациентов, не прикрепленных к медицинскому учреждению, не влечет автоматического признания того, что истец злоупотребляет своими правами.

Согласно п.3 Решения ТФОМС Свердловской области от 01.03.2013 «О Положении о порядке выделения страховым медицинским организациям недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области из нормированного страхового запаса Территориального фонда» (далее - Решение ТФОМС СО от 01.03.2013), недостающие средства для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области (далее — недостающие средства) предоставляются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд) страховым медицинским организациям (далее - СМО), осуществляющим деятельность в системе ОМС Свердловской области в соответствии с условиями, определенными Законом об ОМС.

Согласно п.4 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 недостающие средства-это целевые средства, предоставляемые сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов.

Согласно п.8 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 для получения недостающих средств СМО предоставляет в Фонд отчёт об использовании целевых средств по форме, утверждённой Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 146 (далее - отчет об использовании целевых средств), и заявку, составленную по прилагаемой форме (Приложение 1).

Согласно п.14 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 основанием для перечисления недостающих средств на счет СМО является приказ директора Фонда.

Согласно п.15 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 полученные недостающие средства направляются СМО на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (согласно представленному реестру неоплаченных счетов) в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.

Как указано выше, свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году в целях дальнейшего возмещения Истцу стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Истец направлял в Комиссию 10.06.2019 исх. № 655-11, а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы не поступили.

10.06.2019 в адрес ответчика истец направил претензию (исх. № 657-11) об оплате случаев оказания медицинской помощи в декабре 2018 года.

Между тем, ответчик не запросил у истца медицинскую документацию в целях проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи, не обращался в ТФОМС СО за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Не предпринял зависящих от него и регламентированного Законом №326-Ф3 действий для обеспечения исполнения своих обязательств.

Раздел 1 Приложения №8 к Порядку №36, содержит основания для отказа в оплате медицинской помощи - Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц. Так, основным основанием для отказа в оплате медицинской помощи и предъявлении штрафов к медицинской организации является в первую очередь необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая. Необоснованным такой отказ будет: когда пациент приходит в медицинскую организацию с направлением от лечащего врача; если пациент поступает в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области»; если мощности медицинского учреждения позволяют принять пациента (имеются свободные койко-места, медицинский персонал, медицинское оборудование).

В настоящем случае у всех пациентов были направления от лечащего врача, они поступили в рамках действующих приказов. По состоянию на декабрь 2018 года в учреждении были свободные койко-места для размещения пациентов и медицинский персонал, оказывающий соответствующую медицинскую помощь, и оборудование.

При таких обстоятельствах оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги правомерно признаны судом первой инстанции страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежащими оплате ответчиком в полном объеме.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что требования истца о взыскании с ответчика задолженности по Договору от 27.04.2016 № ГМф-06/ОМ/131/16 в размере 190 766 руб. 01 коп., по Договору № 115 от 27.04.2016 в размере 334 815 руб. 39 коп., на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования подлежали удовлетворению.

Кроме того, апелляционный суд находит верными выводы суда относительно взыскания с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных по статье 395 ГК РФ

В соответствии со статьей 395 ГК РФ за пользование чужими денежными средствами вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица подлежат уплате проценты на сумму этих средств.

Пунктом 4 статьи 487 ГК РФ предусмотрено, что в случае, когда продавец не исполняет обязанность по передаче предварительно оплаченного товара и иное не предусмотрено законом или договором купли-продажи, на сумму предварительной оплаты подлежат уплате проценты в соответствии со статьей 395 настоящего Кодекса со дня, когда по договору передача товара должна была быть произведена, до дня передачи товара покупателю или возврата ему предварительно уплаченной им суммы.

Поскольку со стороны ответчика имело место нарушение денежного обязательства, требование истца о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных по ст. 395 ГК РФ, заявлено правомерно.

Кроме того, правомерно удовлетворено требования истца о взыскании с ответчика процентов за пользование чужими денежными средствами по день фактической уплаты суммы долга истцу в силу пункта 3 статьи 395 ГК РФ.

В отношении ссылок апелляционной жалобы на определения Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19-569, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, суд апелляционной инстанции отмечает, что они не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу.

Так, указанными решением отказано в признании недействующим пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, которым предусмотрено, что медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем, в решении не содержится указаний на то, что в случае оказания медицинской помощи медицинской организацией в установленном порядке по выданным направлениям она должна оказывать ее исключительно за счет своих средств, а не за счет обязательного медицинского страхования.

Доводы о том, что объем предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания является существенным условием договора, так же не могут быть приняты судом апелляционной инстанции.

В определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-569 содержится вывод, что предписание, содержащееся в разделе IX Правил ОМС (согласно которому медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией), должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества.

Вопреки доводам страховой компании о том, что Решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объёмов истцом не были обжалованы, апелляционным судом принято во внимание, что Арбитражным судом Свердловской области принято решение об отказе в удовлетворении требований ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным протокола №8 от 30.07.2019.

При этом, согласно постановлению Арбитражного суда Уральского округа №Ф09- 4859/20 от 28.10.2020 по делу № А60-61570/2019, суд округа отметил, что отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, являющийся предметом рассмотрения в настоящем споре, не лишает заявителя возможности использования иных процессуальных методов для возмещения случаев оказания медицинской помощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи

В остальном суд апелляционной инстанции отмечает, что доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для отмены (изменения) судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии с требованиями статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 18 февраля 2022 года (резолютивная часть от 09 февраля 2022 года) по делу № А60-64183/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Пермского края.



Судья


Ю.В. Шаламова