Постановление от 16 декабря 2018 г. по делу № А40-209113/2017

ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 09АП-24077/2018

Дело № А40-209113/2017
г. Москва
17 декабря 2018 года
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе судьи С.М. Мухина, рассмотрев апелляционную жалобу ООО ВТБ МС на решение Арбитражного суда г. Москвы от 12.07.2018 по рассмотренному в порядке упрощенного производства делу № А40-209113/2017, принятое судьей Романовым О.В. (43-1851)

по иску: общество с ограниченной ответственностью «АНК ТРЕЙД»

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование

о взыскании денежных средств,

без вызова сторон,

У С Т А Н О В И Л:

ООО «АНК ТРЕЙД» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО «ВТБ Медицинское Страхование» о взыскании долга в размере 320 666 руб.

Решением от 12.07.2018, вынесенным в порядке упрощенного производства, исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционной суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и отказать в удовлетворении заявленных требований. В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает, что вывод суда первой инстанции не соответствуют действительности, также судом неверно применены нормы материального права.

Принимая во внимание положения ч. 6 ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, п. п. 4 - 5 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17 февраля 2011 года N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27 июля 2010 года N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации" суд апелляционной инстанции также полагает необходимым обратить внимание на то, что информация о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещена на официальном сайте в сети Интернет (http://kad.arbitr.ru/).

12.11.2018 в апелляционный суд в соответствии со ст. 262 АПК РФ поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец указал, что решение суда первой инстанции обоснованно, а жалоба не подлежит удовлетворению, по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционной инстанцией в порядке ст.ст. 266, 268, 272.1 АПК РФ.

Изучив все представленные в деле доказательства, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, ООО «АНК ТРЕЙД» (Общество) является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования и в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01 января 2015 № 350-01-01-15, заключенным со Страховой медицинской организацией ООО «ВТБ МС», проводит пациентам процедуры гемодиализа в рамках программы ОМС Московской области.

Процедуры проводятся Обществом в Центрах гемодиализа в г. Электросталь и г. Павловский Посад

В соответствии с п. 1 Договора Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В августе 2017 г. Общество осуществило 1 616 процедур гемодиализа для 127 пациентов.

Согласно Порядку взаимодействия участников системы ОМС (Приложение № 19 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 ) оплата медицинской помощи производится согласно утвержденных объемов предоставления медицинской помощи по Программе ОМС и на основании счета, который в свою очередь формируется на основании Реестра счетов, содержащего сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации. Счета предоставляются на бумажном носителе в одном экземпляре вместе с Реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в электронном виде). Реестры счетов предоставляются в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений.

Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

При попытке направления в электронном виде через программное обеспечение ТФОМС Московской обл. отчетности (в т.ч. счета и реестры счетов) за август 2017, составленной исходя из фактически совершенного объема процедур (l 616 процедур), программное обеспечение выслало на электронный почтовый адрес Общества (anktreyd@mail.ru) автоматическое сообщение, в котором уведомило о непринятии соответствующей отчетности Общества по причине непрохождения формальнологического контроля.

Общество по электронной почте обратилось за разъяснением ситуаций в ТФОМС Московской области. От специалиста ФИО1 по электронной почте был получен ответ, что в качестве ошибки при отправке отчетности программное обеспечение считает превышение фактического объема оказанных услуг (l 616 процедур) над плановым объемом процедур.

После открытия в 2016 г. нового центра по адресу ул. Красная 48, Обществом был направлен запрос на увеличение планового количества пациентов и объёма процедур на 2017.

По результатам рассмотрения запроса, Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС (далее - Комиссия) 15 ноября 2016 г. было принято решение о распределении объёмов проведения заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитониального диализа на 2017 г. в условиях дневного стационара, утверждённое Протоколом Комиссии от 15.11.2016 № 6о. Приложением №1 к Протоколу № 60з в отношении Заявителя были установлены следующие показатели объёмов: по графе «Пациенты»: 120, по графе «Процедуры»: 18 720.

Впоследствии вышеуказанные показатели объёмов были изменены Комиссией в сторону уменьшения, что зафиксировано Протоколами Комиссии № 62 от 27.12.2016 и № 65 от 22.03.2017. Приложениями № 1 к Протоколам № 62 и № 654 в отношении Общества были установлены следующие показатели объёмов: по графе «Пациенты»: 70, по графе «Процедуры»: 10 937.

В течение каждого месяца 2017 г. у Общества возникали угрозы превышения плановых объемов процедур, однако Обществу удавалось оперативно разрешать данные ситуации путем обращений в Минздрав МО и Директору ТФОМС МО, по результатам которых плановые объемы процедур для Общества оперативно увеличивались, и угрозы превышения плановых объемов процедур устранялись.

Однако в 3 квартале 2017 г. Обществу стали отказывать в оплате оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Так, Обществом за июль 2017 г. было осуществлено 1 566 процедур. При этом плановый объем на этот месяц был предусмотрен в размере 643 процедур.

После многочисленных неудачных попыток подачи отчетности в электронном виде через программное обеспечение ТФОМС Московской обл. Обществом была подана отчетность на бумажном носителе за июль 2017 г. исходя из фактически осуществленного объема процедур (l 566 процедур).

Данная отчетность была принята ТФОМС Московской области и Страховой медицинской организацией к оплате в полном объеме, что подтверждается Письмом ТФОМС Московской обл. от 28.08.2017 № 02-01-20/10199, однако это было осуществлено путем распределения объема процедур, запланированного для Общества на 3 квартал 2017 г. (l 748 процедур), в результате чего распределение объемов процедур по месяцам получилось: июль - 1566 процедур; август и сентябрь - 182 процедуры. После перераспределения объемов процедур Общество получило возможность подать отчетность в полном объеме в электронном виде через программное обеспечение ТФОМС Московской обл. и получить оплату процедур в полном объеме.

Однако, поскольку объем процедур за июль был увеличен путем сокращения объема процедур за август и сентябрь, фактический объем процедур за август 2017 г. (l 616 процедур) значительно превысил плановый объем (182 процедуры). Указанное расхождение стало причиной отказа в принятии отчетности в электронной форме за август 2017 с указанием фактического объема процедур.

Таким образом, в своем заявлении общество указало, что из-за технических особенностей программного обеспечения ТФОМС Московской обл. оно лишено права получить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из фактического объема совершенных процедур за август 2017.

Для реализации своего права на получение оплаты в полном объеме Обществом была подана отчетность за август 2017 г. в ТФОМС Московской области и Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе с указанием фактического объема процедур.

При подаче отчетности на бумажном носителе Общество в целях соблюдения требований о защите персональных данных не указало в ней информацию о персональных данных пациентов.

В соответствии с п. 19 Договор Стороны обязуются принимать необходимые организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий. Информация о персональных данных пациентов вместе с электронными дубликатами документов, содержащихся в бумажной отчетности, была направлена Страховой медицинской организации по электронной почте в зашифрованном виде.

Указав, что ТФОМС Московской области и Страховая медицинская организация отказались осуществлять оплату на основании данных, содержащихся в отчетности за август 2017 на бумажном носителе, истец направил претензию с требованием об оплате оказанной медицинской помощи, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения с настоящим иском в суд.

В соответствии со ст. 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии со ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статья 39 Закона).

Судом установлено, что Истцом в августе 2017 осуществило 1 616 процедур гемодиализа для 127 пациентов.

Услуги по проведению процедур гемодиализа, оказанные истцом застрахованным лицам по договору, заключенному с ответчиком, являются страховыми случаями.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Положениями части 1 статьи 41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок проведения контроля).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС, пунктом 7 Порядка проведения контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 9 Порядка проведения контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 Порядка проведения контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку проведения контроля).

При указанных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу о том, что односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ ответчика от оплаты истцу оказанной медицинской помощи неправомерен.

Факт оказания истцом медицинских услуг ответчиком не отрицается, также как и качество оказанных медицинских.

Доказательств оплаты задолженности в материалы дела не представлено.

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и в сроки, предусмотренные договором. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть первая статьи 781 ГК РФ).

Согласно статьям 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Поскольку доказательств оплаты задолженности в указанном размере в материалы дела не представлено, суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленные исковые требования в полном объеме.

Довод заявителя апелляционной жалобы относительно того, что истцом было нарушен п. 5.4 Договора является несостоятельным.

Истец многократно уведомлял Ответчика, Комиссию и ТФОМС МО о недостаточности выделенного Комиссией объема.

Как установлено судом первой инстанции (стр. 2 мотивированного решения) изначально Протоколом Комиссии от 15.11.2016 № 6о в отношении Общества на 2017 г. установлены показатели объемов по графе «Пациенты» - 120, а по графе «Процедуры» -18 720.

Впоследствии данные объемы были изменены Комиссией в сторону уменьшения, что зафиксировано Протоколом Комиссии № 62 от 27.12.2016, которым установлены показатели объемов по графе «Пациенты» - уо, а по графе «Процедуры» - ю 937-

Таким образом, произошло не реальное повышение объемов оказанной медицинской помощи по сравнению с остальными месяцами, а формальное сокращение плановых объемов.

При этом истцом совершаются процедуры гемодиализа, которые пациентам необходимо проходить несколько раз в неделю в течение всей жизни. Поэтому общее количество пациентов Общества из месяца в месяц практически не изменяется.

По этой причине Общество уже с апреля 2017 г. многократно направляло свои обращения председателю Комиссии (Министру здравоохранения Московской обл.), заместителю председателя Комиссии (Директору ТФОМС МО) с просьбой увеличить объемы для Общества (приложения № 13, 14 к исковому заявлению Истца в суд первой инстанции), однако объем на 3 квартал 2017 г. (в частности, на август 2017 г.) не был увеличен до запрашиваемого значения.

Материалами дела подтверждается, что обстоятельства превышения Истцом планового объема были сообщены Ответчику, Комиссии и ТФОМС МО. Данные обстоятельства были установлены судом первой инстанции и обоснованно учтены им при принятии решения. Поэтому утверждение Ответчика о нарушении Истцом п. 5-4 Договора является необоснованным.

Доводы апелляционной жалобы о злоупотреблении истцом правом отклоняются судом апелляционной инстанции.

В соответствии с п.1 ст.10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом)

Оказывая медицинскую помощь (процедуры гемодиализа) пациентам сверх установленного Комиссией объема, Истец преследовал единственную цель по поддержанию здоровья пациентов, имеющих право на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и исполнял, таким образом, свою обязанность установленную законом. Такая цель не может быть признана противоправной.

Кроме того, истец не действовал в обход закона, исполняя обязательные требования законодательства об охране здоровья граждан и ОМС. Истец был обязан оказать данную медицинскую помощь в силу закона.

Ответчик ссылается на несколько судебных актов, которые, по его мнению, подтверждают правомерность его позиции.

При этом данные судебные акты, как и позиция Ответчика, противоречат позиции Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ, а также сложившейся практике Арбитражного суда Московского округа.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, в том числе, связанные с толкованием норм материального права, признаются апелляционной инстанцией несостоятельными, не опровергают выводы суда первой инстанции и не свидетельствуют о наличии оснований для отмены принятого по делу судебного акта.

Таким образом, апелляционный суд считает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, поскольку оно принято по представленному и рассмотренному заявлению, с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства.

Нарушений, предусмотренных ч. 4 ст. 270 АПК РФ, являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, судебной коллегией не установлено.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда г. Москвы от 12.07.2018 по делу № А40-209113/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа только по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 288 АПК РФ.

Судья: С.М. Мухин