Постановление от 31 октября 2024 г. по делу № А48-11958/2023

ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД




П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №А48-11958/2023
г. Воронеж
31 октября 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 17 октября 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 31 октября 2024 года.


Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:


председательствующего судьи Серегиной Л.А.,

судей Сурненкова А.А.,

Маховой Е.В.,


при ведении протокола судебного заседания секретарем Романенко Ю.В.,


при участии:

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО1, представителя по доверенности №Д-139/2024 от 01.04.2024, диплом, паспорт гражданина РФ; ФИО2, представителя по доверенности № Д-197/2023 от 23.01.2024,

от Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Поликлиника №3»: ФИО3, представителя по доверенности от 21.06.2024, диплом, паспорт гражданина РФ;


рассмотрев в открытом судебном заседании с при использовании системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Орловской области апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Орловской области от 28.03.2024 по делу №А48-11958/2023 по исковому заявлению Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Поликлиника №3» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании штрафных санкций в сумме 259457,53 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», истец,) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Поликлиника №3» (далее - БУЗ «Поликлиника №3», ответчик) о взыскании штрафных санкций в сумме 259 457,53 руб.

Решением Арбитражного суда Орловской области от 28.03.2024 по делу №А48-11958/2023 (с учетом определения об исправлении опечатки от 03.05.2024) исковые требования удовлетворены частично. С ответчика в пользу истца взыскан штраф в сумме 97 000 руб., расходы по уплате государственной пошлины в сумме 6 146,55 руб., в остальной части требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой указывает на незаконность и необоснованность решения Арбитражного суда Орловской области от 28.03.2024, в связи с чем, просит решение суда изменить, удовлетворив требования истца в полном объеме.

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель ссылается на то, что при вынесении решения суд первой инстанции пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований в части кодов дефекта 4.6.1., 4.6.2., 2.16.1, 2.16.2. При этом истцом штрафы по кодам дефектов 2.16.1 и 4.6.1 не были заявлены. Также апеллянт указывает на то, что в случае отсутствия в медицинской документации сведений, подтверждающих реальное оказание медицинской помощи, применение штрафа к медицинской организации является законным и обоснованным, в связи с чем исковые требования подлежали удовлетворению в полном объеме. Кроме того, заявитель ссылается на то, что арбитражный суд неверно распределил бремя доказывания между сторонами, возложив на истца обязанность подтвердить отрицательный факт - неоказание медицинской помощи ответчиком.

В отзыве на апелляционную жалобу БУЗ «Поликлиника №3» просило решение арбитражного суда области оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представителя истца поддержали доводы апелляционной жалобы.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по доводам, изложенным отзыве.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 (часть 5) АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы при отсутствии возражений сторон.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав пояснения представителей сторон, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» следует удовлетворить, решение Арбитражного суда Орловской области от 28.03.2024 в обжалуемое части отменить, взыскать с ответчика в пользу истца штраф в сумме 32 000 руб. по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 19.01.2021 между БУЗ ОО «Поликлиника №3», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО -Мед» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №17.

Пунктом 7.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять акты/заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 4.3, 8.15 Договора установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении, а медицинская организация обязана уплатить штраф в страховую медицинскую организацию.

Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в БУЗ «Поликлиника №3», по результатам которых оформлены акты/заключения (указаны в таблице ниже), согласно которым, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, являющиеся основанием для применения к медицинской организации штрафных санкций. Вышеуказанные акты/заключения подписаны Ответчиком без возражений.

Коды нарушения/дефекта указанные в актах/заключениях, применены в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся Приложением к Порядку контроля.

Пунктом 14 Порядка № 36 и Порядка № 231н предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 15 Порядка № 36 и Порядка № 231н).

Согласно пункту 16 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 16 Порядка № 231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде плановой медико-экономической экспертизы и внеплановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктами 17-19 Порядка № 36 целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях: 1) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; 2) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации; 3) оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии; 4) несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований; 5) госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре (структурном подразделении стационара) другого профиля в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (в целях настоящего Порядка далее - непрофильная госпитализация).

Пунктом 75 Приказа 231н установлено, что результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Экспертами истца проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) помощи, оказанной ответчиком, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций по следующим кодам дефектов:

- код нарушения/дефекта 1.1.3. - нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

- код нарушения/дефекта 2.3.1. - необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

- код нарушения/дефекта 2.4. - несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

- код нарушения/дефекта 2.5.1. - непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

- код нарушения/дефекта 2.16.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

- код нарушения/дефекта 3.2.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- код нарушения/дефекта 3.2.6. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий по результатам проведенного диспансерного наблюдения;

- код нарушения/дефекта 3.13. - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента;

- код нарушения/дефекта 4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Размер штрафа за указанные нарушения составил 259 457,53 руб.

Ссылаясь на неуплату ответчиком штрафа в добровольном порядке, истец обратился в Арбитражный суд Орловской области с настоящим иском.

Разрешая настоящий спор по существу, руководствуясь нормами Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», положениями статей 330, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), а также условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №17 от 19.01.2021, суд первой инстанции пришел к выводу о правомерности требований истца о взыскании штрафа в размере 194 745 руб. 09 коп. в отношении допущенных нарушений по кодам дефектов 1.1.3., 3.2.6, 2.4, 3.2.2, 2.5.1, 3.6, 3.13. Оценив соразмерность штрафа последствиям нарушения обязательства, с учетом объяснений сторон и фактических обстоятельств дела, суд счел разумным снизить размер штрафа до 97 000 руб.

Следует отметить, что в указанной части решение суда заявителем апелляционной жалобы не обжалуется.

При разрешении требования о взыскании штрафа в размере 64 712 руб. 49 коп. в отношении нарушений по кодам дефектов 4.6.2, 2.16.2 арбитражный суд области пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска в указанной части требований.

Между тем судом не учтено следующее.

В соответствии с положениями статей 307 и 310 ГК РФ одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно части 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства) (пункт 6 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании).

Медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 часть 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (пункт 1 статьи 6 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 данного Федерального закона.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Согласно статье 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н.

Согласно пункту 7 Порядка к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктами 1.1, 7.1 Договора, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона об обязательном медицинском страховании медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять акты/заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н.

Пунктами 4.3, 8.15 Договора установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении, а медицинская организация обязана уплатить штраф в страховую медицинскую организацию.

На основании положений части 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, а также пункта 4.3 Договора истцом были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, принятой к оплате.

Как установлено судом апелляционной инстанции по спорным случаям медицинской организацией не были предоставлены документы, обосновывающие причины отсутствия записей в картах, не даны какие-либо пояснения по факту отсутствия в картах подтверждающих записей о состоявшихся осмотрах, приемах, в силу чего по результатам контроля истцом были оформлены акты и применены финансовых санкций в виде штрафа за нарушения по коду 2.16.2 (Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу) и по коду 4.6.2 (Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту).



№
п/п

№ Акта/Заключения

Дата Акта/ Заключения

Код

нарушения/дефекта

Сумма штрафных санкций, руб.

15

KMP_CR_21038326_576720/3-3

21.05.2021

4.6.2

1621,78

21

MEE_CD_21038481_576720/3-156

24.05.2021

4.6.2

1621,78

22

MEE_CD_21038481_576720/3-77

24.05.2021

4.6.2

1621,78

23

MEE_CD_21038481_576720/3-98

24.05.2021

4.6.2

1621,78

24

MEE_CD_21038481_576720/3-45

24.05.2021

4.6.2

1621,78

25

KMP_CP_21039154_576720/3-1

21.05.2021

4.6.2

1621,78

26

KMP_CP_21039182_576720/3-3

21.05.2021

4.6.2

1621,78

28

KMP_PT_21037679_576720/3-14

24.05.2021

4.6.2

1621,78

29

KMP_CR_21038306_576720/3-19

24.05.2021

4.6.2

1621,78

56

MEE_CJ_21042407_576720/3-2

03.08.2021

2.16.2

2757,23

57

KM P_CJ_21042406_576720/3-5

16.08.2021

2.16.2

2757,23

72

MEE_CP_21039916_576720/3-27

24.06.2021

2.16.2

2757,23

73

MEE_CP_21039916_576720/3-62

24.06.2021

2.16.2

2757,23

74

MEE_CP_21039916_576720/3-29

24.06.2021

2.16.2

2757,23

77

MEE_CD_21039799_576720/3-23

24.06.2021

2.16.2

2757,23

78

MEE_CD_21039799_576720/3-8

24.06.2021

2.16.2

2757,23

93

KM P_CC_21040226_576720/3-15

30.06.2021

2.16.2

1621,78

103

KMP_CC_21040230_576720/3-1

30.06.2021

2.16.2

1621,78

124

MEE_CD_21041302_576720/3-60

20.09.2021

2.16.2

2757,23

125

MEE_CD_21041512_576720/3-124

01.09.2021

2.16.2

2757,23

128

MEE_CD_21042968_576720/3-25

01.10.2021

2.16.2

2757,23

129

KM P_PT_21039749_576720/3-7

27.08.2021

2.16.2

2757,23

146

KMP_CC_21043821_576720/3-4

24.09.2021

2.16.2

2757,23

148

KMP_CC_21043795_576720/3-4

28.09.2021

2.16.2

2757,23

149

KMP_CC_21043795_576720/3-6

28.09.2021

2.16.2

2757,23

151

KM P_P_21043764_576720/3-2

29.09.2021

2.16.2

2757,23

153

MEE_CP_21044077_576720/3-17

04.11.2021

2.16.2

2757,23

154

MEE_CP_21044077_576720/3-13

04.11.2021

2.16.2

2757,23

ИТОГО:

64 712,49

Указанные обстоятельства подтверждаются материалами дела, в том числе выпиской из реестра счетов застрахованных лиц, письменными пояснениями истца по каждому из спорных случае и ответчиком не опровергнуты.

В целях установления обстоятельств, связанных с тем имели ли в действительности место факты оказания/неоказания/несвоевременного оказания медицинской помощи по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения по кодам дефектов 2.16.2, 4.6.2 суд апелляционной инстанции определением от 11.07.2024 предлагал ответчику представить соответствующие доказательства (медицинские карты, выписки и т.п.). Ответчиком таких доказательств не предоставлено (статьи 65 и 9 АПК РФ).

При таких обстоятельствах, судебная коллегия не может согласиться с выводом суда области о том, что нарушения по кодам 4.6.1, 2.16.2 являются дефектами оформления первичной медицинской документации в медицинской организации и характер указанных нарушений не является основанием для начисления санкций, поскольку нарушения касались ненадлежащего оформления первичной медицинской документации, а не относились к нарушениям, связанным с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, и в свою очередь, является основанием для применения к медицинской организации санкций в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи, поскольку факт оказания медицинской помощи по спорным случаям не подтвержден.

Из положений части 8 статьи 39 и статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании следует, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф.

В силу части 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об обязательном медицинском страховании.

Размер штрафов и подушевой (базовый) норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) был установлен в Тарифном соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год от 15 января 2021 года.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в тарифных соглашениях в виде перечней «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» и по кодам 2.16.2, 4.6.2 составляли 1,0.

Аналогичные положения установлены в пункте 149 Правил обязательного медицинского страхования (утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н).

В соответствии со статьей 42 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Акты экспертизы, в которых зафиксированы нарушения, подписаны медицинской организацией без разногласий, претензия в территориальный фонд ответчиком не направлялась.

На основании изложенного, принимая во внимание, что истцом доказан факт допущенных ответчиком нарушений условий договора по кодам 2.16.2 и 4.6.2, правомерность применения штрафа к ответчику нормативно обоснована, допущенные ответчиком нарушения свидетельствуют о неоказании медицинской помощи и указанное обстоятельство не было опровергнуто ответчиком в ходе судебного разбирательства, судебная коллегия приходит к выводу о том, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для отказа в удовлетворении требований о взыскании штрафа в отношении нарушений по кодам дефектов 4.6.2, 2.16.2.

Представленный истцом расчет штрафной санкции судебной коллегией проверен, признан верным, ответчиком не оспорен.

Таким образом, судебная коллегия признает требование истца о взыскании штрафа в отношении нарушений по кодам дефектов 4.6.2, 2.16.2 в размере 64 712 руб. 49 коп. правомерным.

В суде первой инстанции ответчиком было заявлено о снижении размера штрафа в порядке статьи 333 ГК РФ, мотивированное тем, что в спорный период действовали форс-мажорные обстоятельства, связанные с пандемией Covid-19, которые напрямую затронули работу больницы, на базе которой проводилось лечение больных с диагнозом Covid-19. Этот период характеризуется резким увеличением количества пациентов, обращающихся за медицинской помощью в больницу, болезнью медицинского персонала, и связанного с этими факторами значительного увеличения нагрузки на медицинский персонал больницы. В указанный период больница работала в экстремальных условиях, в связи с чем, не могла обеспечить надлежащее выполнение взятых на себя обязательств по заключенному договору. Кроме того, ответчиком предпринимает меры для недопущения нарушения. В целях совершенствования оказания медицинской помощи населению в соответствии с лицензиями на медицинскую деятельность, нормативными актами РФ в БУЗ «Поликлиника №3» создана и работает врачебная комиссия по клинико-экспертной работе, которая осуществляет контроль за качеством оказания медицинской помощи.

Против удовлетворения заявленного ходатайства истец возражал.

В силу части 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

По смыслу положений статей 332, 333 ГК РФ установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) штрафа не являются препятствием для снижения ее судом.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

При оценке соразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Следует учесть, что истец не ссылается на наличие каких-либо убытков, которые были понесены в связи с указанными нарушениями, из материалов дела не усматривается возникновение у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий, вызванных вменяемым ненадлежащим исполнением ответчиком своих обязательств. Между тем, превращение института неустойки в способ обогащения кредитора недопустимо и противоречит ее компенсационной функции.

С учетом фактических обстоятельств дела, характера допущенных нарушений, заявления ответчика о снижении суммы штрафа, высокую социальную значимость для Орловской области объекта оказания медицинской помощи в период пандемии 2020-2021 годы, когда были выявлены нарушения, оценив соразмерность штрафа последствиям нарушения обязательства, судебная коллегия считает возможным снизить размер штрафа до 32 000 руб.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что при вынесении решения суд первой инстанции пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований в части кодов дефекта 4.6.1., 4.6.2., 2.16.1, 2.16.2, при этом истцом штрафы по кодам дефектов 2.16.1 и 4.6.1 не были заявлены, не принимается во внимание судебной коллегии с учетом принятия определения Арбитражного суда Орловской области от 03.05.2024 об устранении опечатки.

С учетом изложенного выше, решение Арбитражного суда Орловской области от 28.03.2024 в обжалуемой части следует отменить на основании пункта 2 части 1 статьи 270 АПК РФ, взыскав с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Поликлиника №3» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в размере 32 000 руб.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При подаче иска истцом произведена оплата государственной пошлины в размере 8 189 руб. (платежное поручение №1667 от 10.11.2023), при подаче апелляционной жалобы истец произвел оплату государственной пошлины в размере 4 094,50 руб. (платежное поручение №558 от 22.04.2024).

С учетом результатов рассмотрения дела, расходы истца по оплате государственной пошлины в размере 5 042,45 руб. (по иску в размере 2 042,45 руб. и за рассмотрение апелляционной жалобы в размере 3 000 руб.) относятся на ответчика.

Истцу из доходов федерального бюджета следует возвратить 1 094 руб. 50 коп. государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы, как излишне уплаченной.

На основании части 2 статьи 319 АПК РФ исполнительные листы подлежат выдаче судом первой инстанции.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить, решение Арбитражного суда Орловской области от 28.03.2024 по делу №А48-11958/2023 в обжалуемой части отменить.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Поликлиника №3» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗМед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 32 000 руб., расходы по уплате государственной пошлины в сумме 5 042 руб. 45 коп.

Вернуть акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗМед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из бюджета излишне уплаченную государственную пошлину за рассмотрение апелляционной жалобы в размере 1 094 руб. 50 коп.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий судья Л.А. Серегина


Судьи А.А. Сурненков


Е.В. Маховая