Постановление от 27 марта 2019 г. по делу № А67-8458/2017

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

634050, г. Томск, ул. Набережная реки Ушайки, 24


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Томск Дело № А67-8458/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 26 марта 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 27 марта 2019 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего: М.Ю. Кайгородовой,

Судей: Д.Г. Ярцева

ФИО1

при ведении протокола судебного заседания с применением средств аудиозаписи помощником ФИО2 с применением средств аудиозаписи,

рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Центр Семейной Медицины» (07АП-4536/2018(1)) на решение от 10 апреля 2018 года Арбитражного суда Томской области по делу № А67-8458/2017 (судья С.В. Григорьев)

по иску ООО «Центр Семейной Медицины» (634009, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (634012, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании пени в сумме 100 996 рублей 39 копеек,

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (634034, <...>, ИНН <***>),

при участии:

от истца: представителя ФИО3, действующей по доверенности № 1/2019 от 01 января 2019 года;

от ответчика : представителя ФИО4, действующего по доверенности № 28 от 01 января 2019 года;

от третьего лица: представителя ФИО5, действующей по довернности № 28 от 29 декабря 2018 года;

У С Т А Н О В И Л :

общество с ограниченной ответственностью «Центр Семейной Медицины» (далее – ООО «ЦСМ») обратилось в суд с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании 100 996 рублей 39 копеек пени за просрочку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, за период с 21.01.2016 по 15.10.2016, начисленной на основании части 7 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на задолженность по договору от 01.01.2013 № 13/78/543 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за октябрь-декабрь 2015 года.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – ТФОМС Томской области, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Томской области от 10 апреля 2018 года в удовлетворении исковых требований отказано.

ООО «ЦСМ» не согласилось с принятым решением, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, принять по делу новый судебный акт, удовлетворив исковые требования в полном объеме, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, выразившееся в неприменении закона, подлежащего применению.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель указал, что вывод суда о том, что истцом не доказана совокупность условий, при наличии которых истребуемая сумма может быть взыскана с ответчика, не основан на нормах материального права – пункт 7 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).

В отличие от споров о взыскании основного долга, объектом спора по такой категории дел выступают не денежные средства системы обязательного медицинского страхования (денежные средства ТФОМС Томской области), а денежные средства страховой медицинской организации, что прямо предусмотрено пунктом 7 статьи 39 Закон об ОМС.

Апеллянт указывает, что вывод суда о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх установленных комиссией объемов, сделан без учета выводов решения по настоящему делу № А67-1543/2016, имеющему преюдициальное значение относительно обязанности оплаты сверхобъемов.

Судом первой инстанции не учтено, что договорное основание – взыскание пени – пункт 7.1 договора, заключенного между истцом и ответчиком, а не пункт 4.1 договора как это указано в судебном акте. В данном пункте , также безусловно оговорена ответственность страховой медицинской организации в случае просрочки оплаты, которая, в свою очередь, преюдициально установлена.

Полагает, что ссылка арбитражного суда на пункт 2.11 договора, заключенного между ответчиком и третьим лицом, в обоснование выводов об отсутствии денежного обязательства у ответчика перед истцом, является не относимым обстоятельством применительно к предмету спора.

Отзыв в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на апелляционную жалобу не представлен.

Постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 21 сентября 2018 года принятый судебный акт отменен , принят новый об удовлетворении заявленных требований.

Постановлением арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 16 января 2019 года постановление апелляционной инстанции отменено, дело направлено на новое апелляционное рассмотрение.

В заседании суда апелляционной инстанции представители сторон поддержали свои доводы и возражения.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность принятого судебного акта, суд апелляционной инстанции считает его подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, 01.01.2013 между ЗАО «Центр семейной медицины» (медицинская организация) (реорганизована форме преобразования в ООО «ЦСМ») и ООО «СК «Медика-Томск» (страховая медицинская организация) (реорганизовано путем присоединения к АО «СК «СОГАЗ-Мед») заключен договор № 13/78/543 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в редакции дополнительного соглашения), по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Пунктами 3.1.-3.3. договора установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора.

В соответствие с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 55% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Страховой медицинской организацией не принята сумма за оказание услуг медицинской помощи в условиях дневного стационара, за период с октября по декабрь 2015 года в размере 819 024 рубля 72 копейки, по причине превышения ее плановых объемов на 2015 год.

Данный факт установлен вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Томской области от 14.09.2016 по делу № А67-1543/2016.

Решением Арбитражного суда Томской области от 14.09.2016 по делу № А67-1543/2016 с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ЗАО «ЦСМ» взыскано 819 024 рубля 72 копейки основной задолженности за медицинские услуги, оказанные в условиях дневного стационара за период с октября по декабрь 2015 по договору от 01.01.2013 № 13/78/543 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с просрочкой оплаты оказанной медицинской помощи, в период с октября по декабрь 2015 года, истец на основании части 7 статьи 39 Закона об ОМС начислил неустойку в сумме 100 999 рублей 48 копеек за период с 21.01.2016 по 25.10.2016.

В рамках досудебного урегулирования спора истец обращался к ответчику с претензией от 25.07.2017, которая оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства, отказал в удовлетворении иска в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции полагает, что выводы арбитражного суда ошибочны и исходит из следующего.

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 (далее – Закон № 323-ФЗ), каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 1 ст. 81 Закона № 323-ФЗ).

Пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Закона № 323-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам оказания услуг, в том числе медицинских (п. 2 ст. 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить предоставленные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

В силу части 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренным законом или договором.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности при просрочке исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно части 7 статьи 39 Закона об ОМС за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Исходя из пунктов 1, 2 статьи 39 Закона об ОМС, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Суд первой инстанции пришел к выводу, что страховая медицинская организация не вправе направлять целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организацией объемов и без решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, перечисление денежных средств обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организацией объемов, возможно лишь после их получения от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Денежное обязательство у ответчика возникает при наличии решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Моментом наступления обязательств по оплате услуг медицинской помощи оказанной истцом сверх установленных объемов, является не дата оплаты по договору, а дата вступления в законную силу решения.

Однако, суд первой инстанции не учел следующего.

Пунктом 6 ст. 38 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (п. 7 ст. 38 Закона № 323-ФЗ).

Из материалов дела следует, что ответчик не обращался в Фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Ответчик не представил доказательств того, что имеются в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона № 323-ФЗ основания для отказа в предоставлении ООО «ЦСМ» средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи, застрахованным в системе ОМС, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону об ОМС осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Ссылка арбитражного суда о полном исполнении ответчиком принятых на себя обязательств и о том, что страховая медицинская организация имеет право оплачивать счета исключительно в пределах объемов финансирования от ТФОМС Томской области, судом апелляционной инстанции не принимаются.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (пункт 112.2 Правил ОМС).

Доказательств того, что ответчик обращался в ТФОМС Томской области за предоставлением средств из нормируемого страхового запаса, и ему было отказано, материалы дела не содержат.

Факт нарушения обязательств по договору № 13/78/543 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 подтвержден материалами дела, в частности вступившим в законную силу судебным актом, ответчиком не оспорен.

В силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение Арбитражного суда Томской области от 14.09.2016 по делу № А67-1543/2016 является преюдициальным и обстоятельства, установленные указанным решением, не доказываются вновь.

Поскольку факт просрочки исполнения ответчиком обязательств установлен судом и подтверждается материалами дела, требования истца о взыскании с ответчика неустойки являются признаются судом апелляционной инстанции обоснованными.

Однако, суд апелляционной инстанции не согласен с размером неустойки, который первоначально рассчитан истцом в сумме 100 996 рублей 39 копеек, поскольку данная сумма начислена с учетом штрафных санкций в сумме 176 525 рублей 94 копейки, которые должны быть вычтены из базовой суммы при расчете неустойки.

Представленный в суда апелляционной инстанции расчет истца не содержит в базовой части данную сумму , однако, истцом необоснованно начислена неустойка за один день в сумме 442 рубля 29 копеек.

Таким образом, расчет должен быть произведен : 89 953 рубля 82 копейки – 4442 рубля 29 копеек – 3 003 рубля 09 копеек (сумма оплаченная ответчиком ранее) =86 508 рублей 44 копейки.

Данная сумма должна быть взыскана по иску.

Доводы ответчика о том, что неустойка должна быть исчислена с суммы 819 020 рублей 72 копейки, определенной решением суда, отклоняются как необоснованные , поскольку срок оплаты оказанной медицинской помощи установлен договором, также установлен размер неустойки и основания ее начисления, следовательно, данные обстоятельства от какого-либо судебного акта не зависят.

Ссылки апеллянта на иной срок , с которого начинается начисление неустойки, также несостоятельны , поскольку противоречат как условиям договора, так и нормам действующего законодательства.

Учитывая изложенное, апелляционный суд пришел к выводу о том, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для отказа в удовлетворении иска.

Государственная пошлина по иску и по апелляционной жалобе подлежит распределению по правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации применительно к размеру удовлетворенных требований.

Руководствуясь статьей 110, пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270 и статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Седьмой арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение от 10 апреля 2018 года Арбитражного суда Томской области по делу № А67-8458/2017 отменить, принять по делу новый судебный акт.

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр Семейной Медицины» неустойку в сумме 86 508 рублей 44 копейки, а также расходы по государственной пошлине за подачу апелляционной жалобы в сумме 2 580 рублей и 1713 рублей расходов по государственной пошлине по иску.

Постановление вступает в законную силу с момента принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок , не превышающий двух месяцев, через арбитражный суд Томской области.

Председательствующий Кайгородова М. Ю.

Судьи Ярцев Д.Г.

ФИО1