Постановление от 12 ноября 2025 г. по делу № А78-8714/2024

Четвертый арбитражный апелляционный суд

672007, Чита, ул. Ленина 145

http://4aas.arbitr.ru



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А78-8714/2024
г. Чита
13 ноября 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 29 октября 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 13 ноября 2025 года.


Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Сидоренко В.А.,

судей Басаева Д.В., Будаевой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Черкашиной С.Л.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 28 августа 2025 года по делу № А78-8714/2024 по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672038, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672000, <...>) о признании незаконными действий в части направления в адрес заявителя письма от 08 апреля 2024 года за № 556 вместо заключения или решения, об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 37500012441 от 19 января 2024 года, а также о взыскании расходов по уплате государственной пошлины,

в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвуют: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672000, <...>), государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672038, <...>),


при участии в судебном заседании:

от государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» – ФИО1 – представителя по доверенности от 10 января 2025 года,

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края – ФИО2 – представителя по доверенности № 3/2025 от 13 января 2025 года,

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» – не явился, извещен,

от государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» – не явился, извещен,

установил:

государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» (далее – заявитель, ГАУЗ «Забайкальская краевая клиническая больница», ГАУЗ «ЗККБ» или больница) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее также – ТФОМС Забайкальского края или Фонд) с заявлением, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании незаконными действий в части направления в адрес заявителя письма от 08 апреля 2024 года за № 556 вместо заключения или решения, об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 37500012441 от 19 января 2024 года.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвуют: общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ООО «СМК «Забайкалмедстрах» или страховая медицинская организация), государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (далее – ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» или патологоанатомическое бюро).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 28 августа 2025 года заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ТФОМС Забайкальского края обжаловал его в апелляционном порядке. Заявитель апелляционной жалобы ставит вопрос об отмене решения суда первой инстанции как незаконного, принятого при неприменении закона подлежащего применению. Фонд указывает, что медицинские карты содержат сведения об оказанной медицинской помощи, следовательно, при обмене между медицинскими организациями в целях сохранности данных сведений необходимо изготавливать копии. Патологоанатомические вскрытия с установлением посмертного диагноза проводятся с целью оценки качества оказанной медицинской помощи, что так же является основанием для обязанности по изготовлению копий медицинских карт, что указано в пункте 10 части 4 статьи 13 Закона № 323-ФЗ. Фонд неоднократно указывал на то, что копий медицинских карт и выписок из протоков патологоанатомического вскрытия достаточно для проведения оценки качества оказания медицинской помощи.

Суд первой инстанции счел объективными причины непредставления оригиналов медицинских карт в страховую медицинскую организацию в связи с нахождением их в патологоанатомическом бюро. Однако, по мнению Фонда, судом первой инстанции не установлены объективные причины непредставления копий медицинских карт в адрес страховой медицинской организации, при наличии обязанности их изготовления.

Фонд в представленных письменных дополнениях к апелляционной жалобе считает, что обжалуемое решение вовсе не содержит оценки доводам о пропуске процессуального срока для обращения с заявлением в судебном порядке, который истёк 18 июля 2024 года, что не соответствует статье 170 АПК РФ, суд первой инстанции не отразил мотивы, по которым отверг заявление о пропуске процессуального срока.

В судебном заседании представитель Фонда поддержала доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней.

ГАУЗ «ЗККБ» в представленных письменных отзыве на апелляционную жалобу и возражении на дополнение к жалобе просит обжалуемое решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. Больница считает, что её виновность отсутствует, заявитель не является лицом, не исполнившим обязательства либо исполнившим его надлежащим образом.

Представитель больницы в судебном заседании поддержал доводы отзыва на апелляционную жалобу и возражений на дополнение к апелляционной жалобе.

ООО «СМК «Забайкалмедстрах» и ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» отзывы на апелляционную жалобу не представили.

О месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), что подтверждается отчетом о публикации на официальном сайте Арбитражных судов Российской Федерации в сети «Интернет» (https://kad.arbitr.ru) определения о принятии апелляционной жалобы к производству, однако ООО «СМК «Забайкалмедстрах» и ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии с частью 2 статьи 200 АПК РФ неявка лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 АПК РФ, проанализировав доводы апелляционной жалобы и дополнений к ней, отзыва на апелляционную жалобу и возражений на дополнение к жалобе, изучив материалы дела, выслушав представителей Фонда и больницы, проверив правильность применения судом первой инстанции норм процессуального и материального права, пришел к следующим выводам.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, что по факту оказания медицинской помощи в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ООО «СМК «Забайкалмедстрах» выдано заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 37500012441 от 19 января 2024 года, которым установлено, что не подлежит оплате 37 случаев на сумму 2 155 778,64 рублей по коду нарушения 2.12 «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса страховой медицинской организации».

Заявителем в адрес страховой медицинской организации направлен протокол разногласий от 08 февраля 2024 года № 288, в котором указано о несогласии с вышеуказанным выводом о наличии нарушения по коду 2.12.

По результатам рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация письмом от 16 февраля 2024 года сообщила больнице об обоснованности применения кода дефекта 2.12, поскольку в установленный срок медицинская документация по 37 случаям не была представлена для проведения экспертных мероприятий.

14 марта 2024 года заявитель обратился в Фонд с претензией № 536 со ссылкой на необоснованность применения страховой медицинской организацией кода дефекта 2.12 и как следствие неоплату 37 случаев на сумму 2 155 778,64 рублей.

Письмом от 08 апреля 2024 года № 556 Фонд сообщил заявителю о рассмотрении претензии, по результатам которого оснований для организации и проведения реэкспертизы, не установлено.

Не согласившись с действиями Фонда, выраженными в письме от 08 апреля 2024 года № 556, больница в установленный законом срок обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции правильно установил фактические обстоятельства дела и дал им надлежащую правовую квалификацию, в связи с чем, у суда нет оснований к удовлетворению апелляционной жалобы. Выводы суда первой инстанции являются верными и соответствуют обстоятельствам дела.

Заинтересованное лицо в силу части 1 статьи 4 АПК РФ вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ установлено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие двух условий, а именно:

– оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту;

– оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц нарушают права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В части 5 статьи 200 АПК РФ указано, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Заявитель в свою очередь по смыслу части 1 статьи 65 АПК РФ должен доказать факт нарушения обжалуемыми актами, решениями, действиями (бездействием) своих прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 АПК РФ, судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) указанный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Порядок урегулирования разногласий со страховой организацией заявителем соблюден.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования  в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 82  Порядка № 231 указано, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Согласно пункту 83 Порядка № 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка № 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что в соответствии с приведенными нормами права заявитель обратился в фонд с претензией, в которой указал на несогласие с результатами  экспертизы, с приложением протокола разногласий, с обоснованием возражений относительно результатов экспертизы, проведенной страховой организацией.

Фонд сослался на отсутствие у него оснований для проведения повторной экспертизы по претензии.

Вместе с тем, судом первой инстанции установлено, что ни страховой медицинской организацией, ни Фондом не учтены следующие обстоятельства.

Действительно, приложением № 1 к Порядку № 231н предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), где в пункте 2.12 указано следующее основание: «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».

Указанное основание (2.12)  было отражено страховой медицинской компанией в заключении по результатам  экспертизы качества  медицинской помощи от 19.01.2024 № 37500012441 в отношении 37 случаев по летальным исходам,  поскольку медицинская организация не представила страховой организации для первичных контрольно-экспертных мероприятий медицинскую документацию (медицинские  карты).

Таким образом, при применении пункта 2.12 необходимо устанавливать наличие или отсутствие объективных причин, по которым документация не представлена в установленный срок.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, регулирующей порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, закрепление в составе Порядка № 231н перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) обусловлено приведенной нормой федерального закона.

Из буквального и системного толкования норм Закона № 326-ФЗ следует, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в обязанности медицинской организации входит предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Следовательно, за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь предоставляется только застрахованным гражданам при наступлении страхового случая – заболевания, травмы, иного состояния здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятий.

В свою очередь, согласно части 1 статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» патологоанатомические вскрытия проводятся врачами соответствующей специальности в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с пунктом 1 Порядка проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н (далее – Порядок № 354н), патологоанатомическое вскрытие может производиться, как в патологоанатомическом бюро, так и в патологоанатомических отделениях, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии.

Согласно пункту 2 Порядка № 354н патологоанатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется путем посмертного патологоанатомического исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов.

Согласно пункту 3 Порядка № 354н обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат тела умерших, в следующих случаях: подозрения на насильственную смерть; невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; рождения мертвого ребенка; необходимости судебно-медицинского исследования.

Из пункта 16 Порядка № 354н следует, что при проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Согласно пункту 29 Порядка № 354н для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патологоанатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патологоанатомическое вскрытие. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (пункт 32 Порядка № 354н).

Следовательно, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований направлено на установление причин смерти человека, подтверждения правильного указания клинического диагноза или возможного выявления дефектов оказания медицинской помощи, в целях контроля качества медицинской помощи, оказываемой, в том числе в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований не тождественно понятию медицинская помощь, данному в Законе № 326-ФЗ, страховым случаем не является, в перечень заболеваний и состояний базовой программы оказания медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в спорный период, не входило.

В Забайкальском крае патологоанатомические вскрытия тел умерших, а также мертворожденных в медицинских организациях Забайкальского края производится ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро».

Привлечение стороны договора к ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства возможно лишь при наличии определенных оснований, различающихся в зависимости от подлежащей применению меры ответственности. Общим для всех мер ответственности основанием является факт нарушения, то есть неправомерного (в противоречие с законом или договором) неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (пункт 1 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (пункт 3 статьи 401).

Спорные правоотношения не относятся к предпринимательской деятельности, следовательно, медицинская организация несет ответственность только при наличии вины (умысла и неосторожности), наличие которой в настоящем деле опровергнуто заявителем.

Вменение медицинской организации нарушений в виде непредставления протоколов патологоанатомического вскрытия, проведение которого не относится к полномочиям медицинской организации в рамках договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования, просрочка изготовления которых допущена иным лицом и за временными пределами отношений по обязательному медицинскому страхованию, противоречит как гражданскому законодательству, так и законодательству об обязательном медицинском страховании.

Судом первой инстанции установлено, что отсутствие своевременного представления медицинских карт вызвано объективными причинами, которые не были учтены проверяющими.

Из пояснений заявителя следует, что направляя оригинал карты в адрес патологоанатомическое бюро, сотрудник не делает ее копии,  поскольку предполагает, что в течение 30 дней карта с протоколом вскрытия вернется; на законодательном уровне не закреплена обязанность делать копию карты; не целесообразное расходование материальных и людских ресурсов; не достаток времени (согласно практике у врача есть всего 2 часа для того, чтобы направить тело на вскрытие. За это время, врачу необходимо оформить необходимые документы, в том числе внести всю необходимую информацию в карту, при этом от лечения других пациентов врач не освобождается).

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 26.12.2023  ГУЗ «Краевая клиническая больница» от ГК «Забайкалмедстрах» получило уведомление о проведении экспертизы качества медицинской помощи от 26.12.2023 № 01/К-Б/11314, согласно которому в течение 10 рабочих дней со дня получения запроса должна представить 68 медицинских карт стационарного больного по случаям летальности, предъявленных к оплате (т. 1 л.д. 69-71).

На день поступления уведомления в ГАУЗ «ЗККБ» из числа запрошенных стационарных карт не все имелись в наличии, ГАУЗ «ЗККБ» 27.12.2023 за исх. № 2518 сделала запрос в ГУЗ «ЗКПАБ» о необходимости возврата стационарных карт сроком до 16.01.2024 (т. 3 л.д. 25-26).

03.07.2024 (исх. № 1809) в ГУЗ «ЗКПАБ» был направлен повторный запрос о необходимости возврата стационарных карт (т. 3 л.д. 23-24).

По мере возврата стационарных карт из патологоанатомического бюро карты представлялись в ГК «Забайкалмедстрах» для проведения экспертизы качества медицинской помощи  ЭКМП, что подтверждается следующими сопроводительными письмами: от 17.01.2024 № 97,  от 19.01.2024, от 24.01.2024 № 138, от 30.01.2024 № 181, от 01.02.2024, от 02.02.2024 № 224, от 08.02.2024 № 276, от 14.02.2024 № 314, от 27.02.2024, от 05.03.2024, от 15.03.2024 № 551, от 05.07.2024 № 1868, от 16.07.2024 № 2068 (т. 1 л.д. 72-75, 76-77, 78-79, 80-81, 82-83, 84-85, 86-87, 88, 89, 90-91, 92-93, 94-95,96).

В указанных сопроводительных письмах сообщалось, что карты не могут быть представлены по причине нахождения  в патологоанатомическом бюро.

По мере поступления карт они направлялись в страховую компанию. Как указывалось ранее, заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи оформлено 19.01.2024, тогда как на эту дату не все карты могли быть предоставлены по причине их нахождения в другой организации.

При направлении протокола разногласий от 08.02.2024 (т. 2 л.д. 28-31) и при проведении экспертизы ГУЗ «Краевая клиническая больница» уведомляла ГК «Забайкалмедстрах» о причинах невозможности представления всех запрашиваемых карт. Так, заявитель указывал, что 9 стационарных карт возвращены в больницу позднее крайнего срока их представления в ГК «Забайкалмедстрах», оставшиеся 28 карт не возвращены даже на момент составления претензии.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка № 231н).

Согласно пункту 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.

Судом первой инстанции установлено и следует из материалов дела, что протокол разногласий страховой организацией надлежащим образом не рассмотрен. Не дана объективная оценка действиям медицинской организации, не установлена виновность в действиях медицинской организации, направленность этих действий на нарушение условий договора и неправомерное расходование средств обязательного медицинского страхования. Имеет место формальное рассмотрение протокола разногласий. При таких обстоятельствах уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит общеправовым принципам привлечения к ответственности.

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы у Фонда, как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н.

Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов Фондом не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

С учетом изложенного, при осуществлении контроля страховой организацией допущены нарушения, что в силу подпунктов 1, 2 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н являлось основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой сторон, чего Фондом сделано не было

Так согласно пункту 28 Порядка ведения учетной формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», утвержденного приказом Минздрава РФ от 05.08.2022 530н, в случае смерти пациента карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается руководителю медицинской организации или его заместителю по медицинской части для решения вопроса о направлении на вскрытие либо отмены вскрытия. Соответствующая виза вносится на титульный лист карты. Карта направляется вместе с трупом для проведения вскрытия. После завершения исследования трупа в карту вкладывается протокол патолого-анатомического вскрытия для последующего хранения карты в медицинской организацией.

Согласно пункту 35 Порядка № 354н направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия – дежурный врач.

Далее ответственность за проведение патолого-анатомического вскрытия и своевременное его оформление несет патологоанатомическое бюро.

Согласно пункту 30 Порядка № 354н не позднее 30 суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.

Собственного патологоанатомического бюро у краевой клинической больницы не имеется.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, что  причина несвоевременного представления  заявителем медицинской документации является объективной, независящей от него самого, поскольку задержка в представлении медицинских карт обусловлена несвоевременным возвращением карт из патологоанатомическом бюро, на сроки возврата карт заявитель повлиять не мог.

Данную причину суд признал объективной, в том числе потому, что вменение медицинской организации нарушений в виде непредставления карт (код дефекта 2.12), удержание которых допущено другой организацией, находится за пределами  отношений по обязательному медицинскому страхованию, противоречит как гражданскому законодательству, так и законодательству об обязательном медицинском страховании.

Фактически, как правильно указал суд, как страховая медицинская организация, так и фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины на сумму 2 155 778,64 рублей.

Проверяющими фонда не предприняты меры для проверки обоснованности и достоверности заключения  по результатам экспертизы от 19.01.2024. При заявленном доводе ГУЗ «Краевая клиническая больница» о наличии объективности причин непредставления карт, фонд не стал устанавливать и выяснять эти причины, ограничившись  формальным подходом к вопросу привлечения к ответственности.

Фактически, как страховая медицинская организация, так и фонд ограничили медицинскую организацию в реализации права на получение оплаты оказанной медицинской помощи в отсутствие ее вины. В этой связи доводы фонда о возможности обжалования медицинским учреждением исключительно акта медико-экономической экспертизы страховой организации правомерно отклонены судом первой инстанции.

Ссылка фонда на практику по делу № А33-32930/2023 отклонена судом первой инстанции, поскольку, как правильно указал суд, в нем установлены иные фактические обстоятельства, а именно: в качестве объективной причины непредставления медицинской документации указана невозможность представить запрошенную документацию в связи со значительной удалённостью от места проведения проверки; а также, что в спорный период у медицинской организации не имелось исправного транспорта, то есть причины, на которые объект проверки мог повлиять, тогда как в рассматриваемом настоящем деле причиной непредставления документации является факт ее нахождения у другой организации, повлиять на которую в системе ОМС заявитель не мог.

Довод фонда о необходимости принятия во внимание письма Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2024 в ответ на обращение ТФОМС Ярославской области  также правильно отклонен судом первой инстанции, поскольку носит информативный характер, кроме того, в нем не выясняются причины, по которым объективно документация не могла быть представлена.

При таких обстоятельствах, по мнению суда апелляционной инстанции, суд первой инстанции в соответствии со статьей 71 АПК РФ дал полную и всестороннюю оценку имеющимся в деле доказательствам в их взаимосвязи и совокупности и пришел к обоснованному и правомерному выводу, что оспариваемые действия Фонда не соответствует нормам действующего законодательства Российской Федерации и нарушают права и законные интересы общества больницы.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Таким образом, заявленные больницей требования подлежат удовлетворению.

При указанных фактических обстоятельствах и правовом регулировании суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность принятого по делу судебного акта. Оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ, для отмены или изменения решения суда первой инстанции не имеется.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы, свидетельствуют не о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права, а о несогласии заявителя жалобы с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судом доказательств.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных Картотека арбитражных дел по адресу www.kad.arbitr.ru.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, руководствуясь статьями 258, 268 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 28 августа 2025 года по делу № А78-8714/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в кассационном порядке в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа путем подачи жалобы через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд.


Председательствующий судья                                                      Сидоренко В.А.


Судьи                                                                                               Басаев Д.В.

Будаева Е.А.