Постановление от 9 июня 2024 г. по делу № А60-53122/2023

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Пушкина, 112, г. Пермь, 614068

e-mail: 17aas.info@arbitr.ru



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е



№ 17АП-3904/2024-АК
г. Пермь
10 июня 2024 года
Дело № А60-53122/2023


Резолютивная часть постановления объявлена 05 июня 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 10 июня 2024 года.


Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Васильевой Е.В.,

судей Герасименко Т.С., Голубцова В.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бронниковой О.М.

при участии:

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Уральский институт кардиологии» - ФИО1, паспорт, доверенность от 06.08.2021, диплом;

иные лица, участвующие в деле, не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 03 марта 2024 года

по делу № А60-53122/2023 

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Уральский институт кардиологии» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным решений от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.2023 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.2023 № 26-06-01/4496-конф,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Уральский институт кардиологии» (далее – заявитель, учреждение, ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии») обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – фонд, ТФОМС Свердловской области) о признании незаконными решений от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.2023 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.2023 № 26-06-01/4496-конф.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 03 марта 2024 года заявленные требования удовлетворены. Признаны незаконными решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.23 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.23 № 26-06-01/4496-конф. На фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  учреждения.  В порядке распределения судебных расходов с фонда в пользу учреждения взыскано 9000 рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ТФОМС Свердловской области обратился в суд апелляционной инстанции с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, в удовлетворении требований заявителя о признании недействительными решений фонда отказать.

В апелляционной жалобе фонд указывает, что факт оказания медицинских услуг в соответствии стандартам медицинской помощи, который суд посчитал установленным, фактически не установлен и медицинская помощь, в отношении которой была проведена экспертиза и вынесены оспариваемые решения была оказана с нарушением действующего законодательства, в том числе в нарушение стандартов оказания медицинской помощи.

В судебном заседании представитель заявителя указал на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, против доводов апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в письменном отзыве на жалобу, просил оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

ТФОМС Свердловской области о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещен надлежащим образом, своего представителя для участия в заседании суда не направил, что в силу части 3 статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования и оказывает экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.

По результатам проверки учреждения страховыми медицинскими организациями (по вопросам объема и качества оказания медицинской помощи)  ими выявлены дефекты по кодам 3.2.1 и 2.16.1, в связи с чем произведено уменьшение стоимости подлежащих оплате медицинских услуг.

Учреждение обжаловало акты СМО в ТФОМС Свердловской области, который по итогам реэкспертизы вынес решения  от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф, от 07.07.2023 № 26-06-01/4382-конф, от 11.07.2023 № 26-06-01/4496-конф.

В решении от 05.07.2023 № 26-06-01/4295-конф указано, что реэкспертиза ТФОМС подтвердила:

- код дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, …не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» в 8 случаях;

- код дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного Тарифным соглашением» в 6 случаях. Кроме того, по данным всех 6 историй болезни также выявлен код дефекта 3.2.1.

В решении от 07.07.23 № 26-06-01/4382-конф указано, что реэкспертиза ТФОМС по одной истории болезни не подтвердила код дефекта 3.10, произведена замена на код дефекта 2.16.1; по 12 историям болезни не подтвержден код дефекта 3.11, произведена замена на код дефекта 2.16.1. Кроме того, указанным решением установлено, что реэкспертизой подтвержден:

- код дефекта 3.2.1 по 34 историям болезни, но наиболее значимым реэкспертиза обосновала код дефекта 2.16.1;

- код дефекта 2.16.1 по одной истории болезни.

В решении от 11.07.23 № 26-06-01/4496-конф указано, что реэкспертиза ТФОМС:

- подтвердила код дефекта 2.16.1 по 7 историям болезни;

- выявила дополнительные нарушения с кодом дефекта 3.2.1 по 3 историям болезни;

- подтвердила код дефекта 3.2.1 по 4 историям болезни.

Таким образом, указанными решениями установлено, что в результате проведенных реэкспертиз подтверждены/выявлены коды дефекта 2.16.1 и 3.2.1. Спорные истории болезни относятся к периоду 2018-2021гг.

Полагая, что решения фонда не соответствуют требованиям действующего законодательства, нарушают права и законные интересы, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Судом первой инстанции принято вышеприведенное решение.

Изучив материалы дела, исследовав имеющиеся доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, суд апелляционной инстанции оснований для отмены обжалуемого решения суда не установил.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

Согласно статье 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Статьей 32 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относится специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, а формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая.

Согласно части 1 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация (СМО) производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 16 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденных постановлением Правительства Свердловской области от 25.12.2019 № 994-ПП (далее – Территориальная программа) за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой ОМС застрахованным лицам, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе ВМП, включенная в перечень видов ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Финансовое обеспечение ВМП в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с разделом I перечня видов ВМП осуществляется за счет субвенций из бюджета ФОМС (пункт 18 главы 4 Территориальной программы).

Территориальная программа ОМС устанавливает нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи (в том числе по перечню видов ВМП) (пункт 19 главы 4 Территориальной программы).

Согласно пункту 20 главы 4 Территориальной программы тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ Тарифным соглашением.

Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области, принятым в соответствии с Законом № 326-ФЗ, Законом № 323-ФЗ, Правилами ОМС, Программой, Территориальной программой и Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо от 30.12.2020  Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-20691 и ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51) (далее – Методические рекомендации), установлены способы и условия оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным лицам в рамках Территориальной программы, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Разделом  3 Тарифного соглашения установлено, что  законченный случай лечения в круглосуточном стационаре (дневном стационаре) – совокупность медицинских услуг, оказанных пациенту от даты поступления до даты выбытия, в соответствии с порядками и/или на основе стандартов оказания медицинской помощи с целью профилактики, медицинской реабилитации, диагностики и лечения заболеваний (в том числе выполнения хирургических операций) и состояний (включая беременность, роды и послеродовой период).

Клинико-статистическая группа (КСГ) – группа клинически однородных случаев лечения, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) (раздел 3 Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС – система ставок, определяющих размер оплаты за единицу объема медицинской помощи (обращение, законченный случай лечения, посещение, комплексное посещение, вызов скорой медицинской помощи, услуга), на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся к медицинской организации застрахованных лиц, и состав компенсируемых расходов МО по оказанию медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.

Согласно части 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Согласно пункту 4.10 Тарифного соглашения оплата специализированной, в том числе высокотехнологической медицинской помощи (ВМП), в плановой форме осуществляется при наличии направления лечащего  врача или врача специалиста амбулаторно-поликлинической службы.

В соответствии с пунктом 4.2 Методических рекомендаций допускается сочетание оказания ВМП и специализированной медицинской помощи (СМП) пациенту, при этом оплата производится в следующем порядке: при направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Пунктом 5.2 Тарифного соглашения установлено, что оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, осуществляется: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ);  за случай лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленными для оплаты заболеваний, при которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов ВМП, включенных в Программу ОМС.

Согласно пункту 7.3.1 Тарифного соглашения, если медицинская помощь оказывается пациенту в период одной госпитализации в двух отделениях по двум заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ-10, оплата случая лечения производится по одной КСГ с наибольшим размером оплаты (в случае равной суммы оплаты - по КСГ с более поздними сроками лечения). При этом длительность госпитализации в целях отнесения случая лечения к прерванному, включая случаи длительностью 3 дня и менее, или к случаю со сверхдлительным сроком лечения, определяется с учетом суммарного количества дней пребывания пациента в отделениях стационара.

Пунктом 7.3.4 Тарифного соглашения определено, что если медицинская помощь оказана пациенту в период одной госпитализации в разных отделениях стационара по двум заболеваниям, относящимся к разным классам МКБ-10, оплачиваются отдельно две КСГ случая лечения, каждая по соответствующему тарифу. При этом правила оплаты случая лечения с длительностью 3 дня и менее/сверхдлительного случая лечения применяются для каждой КСГ случая, правило определения прерванного случая применяется для КСГ с более поздними сроками лечения.

Пунктом 7.5 Тарифного соглашения предусмотрено, что при оказании в рамках одной госпитализации ВМП и специализированной медицинской помощи в порядке комплексного обследования и /или предоперационной подготовки пациентов по КСН, а также продолжения лечения после оказания ВМП, оплата производится следующим образом: ВМП оплачивается по нормативу стоимости ВМП, КСГ – по правилам, описанным выше.

В письме Минздрава России от 21.11.2018 № 11- 7/10/2-7543 и ФФОМС № 14525/26-1/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» имеются разъяснения по оплате: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Программа) применяются следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ).

В пункте 4.2 Программы указано, что при направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования. К данным случаям относятся, например, такие как комплексное обследование и (или) предоперационная подготовка пациентов с ОКС (КСГ), с последующим проведением аорто-коронарного шунтирования (ВМП) или имплантация электрокардиостимулятора (ВМП) в одну госпитализацию; после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Суд первой инстанции, проанализировав нормы действующего законодательства, позицию заявителя и возражения фонда, пришел к верному выводу, что действующим законодательством предусмотрена нормативная возможность оплаты случая с применением двух тарифов (КСГ и ВМП) при продолжении лечения после оказания ВМП.

Согласно актам реэкспертизы, которые положены в основу оспариваемых решений, экспертом сделан вывод об отсутствии факта продолжения лечения после оказания ВМП, а также о том, что после оказания ВМП показаний для продолжения лечения не было.

Данный вывод эксперта и довод фонда противоречит стандартам лечения пациентов с острым коронарным синдромом (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) (далее – ОКС), иным нормативным правовым актам.

Указанные пациенты должны получить специализированную медицинскую помощь в профильном кардиологическом отделении, независимо без или с выполнением высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая является частью специализированной медицинской помощью согласно приказу МЗ РФ от 01.07.2015 № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.2017) со средними сроками госпитализации 12 койко-дней, и согласно приказу МЗ РФ от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.2017) со средними сроками госпитализации 9 койко-дней.

Данные акты действовали в 2018, 2019 и 2020 году.

Аналогичные правила содержатся в Приказе Минздрава России от 02.03.2021 № 158н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» и в Приказе Минздрава России от 10.06.2021 № 612н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)», которые вступили в силу в 2021 году.

Из пояснений заявителя установлено, что при ОКС поступившим в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» экстренно и в неотложном порядке выполняется ВМП с обязательным продолжением лечения в формате специализированной медицинской помощи для стабилизации состояния пациента, терапии осложнений, проведения необходимых инструментальных и лабораторных методов исследования, начальной физической реабилитации на основании действующих клинических рекомендаций с учетом стандартов специализированной медицинской помощи в одну госпитализацию.

Согласно пункту 4.2 Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Письмом Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 после оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Аналогичные правила содержатся в пункте 4.2 Письма Минздрава России № 11-7/И/2-20691, ФФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

В пункте 28 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918 (ред. от 22.02.2019) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» указано, что после оказания высокотехнологичной медицинской помощи продолжение лечения оказывается в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Пунктом 7.5 Тарифного соглашения Свердловской области допускается оплата случая с применением двух тарифов (КСГ и ВМП) в случаях продолжения лечения после оказания ВМП, что подтверждает правильное предъявление на оплату случаев с ВМП и КСГ.

Пациенты с острым коронарным синдромом в экстренном порядке поступают в ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии» в отделение кардиореанимации и интенсивной терапии, далее по жизненным показаниям, в отделении ренгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения им проводится инвазивная корононарография и, в зависимости от медицинских показаний, стентирование коронарных артерий, которое является видом высокотехнологичной медицинской помощи, согласно Перечню видов ВМП, ежегодно утверждаемым Правительством РФ. Далее после оказания ВМП, пациент переводится в кардиологическое отделение, где продолжается лечение инфаркта миокарда (нестабильной стенокардии) в рамках специализированной медицинской помощи, в том числе и ранняя реабилитация, согласно Порядку, стандартам и на основе клинических рекомендаций оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля.

Таким образом, пациент может быть выписан из круглосуточного стационара только после улучшения состояния, которое наступило в результате совокупности оказания ВМП и специализированной помощи по соответствующей КСГ.

Довод фонда о том, что ВМП включает в себя все виды медицинской помощи, которые были оказаны пациентам, противоречит закону.  Определение понятия «ВМП» включает в себя лишь новые и сложные (уникальные) методы лечения. Лечение в палате интенсивной терапии и реанимации, различные исследования (ЭКГ, велоэргометрия, анализы, рентген, консультации врачей, коронароангиография), временная эндоваскулярная стимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация тромболизис, прием лекарственных препаратов к таким методам не относятся. Пациентам по указанным медицинским случаям оказывалась специализированная медицинская помощь, в том числе, но не исключительно, ВМП.

Довод фонда о том, что судом не исследовано содержание актов медико-экспертного контроля и историй болезни, противоречит материалам дела и решению суда.

Судом установлено, что в материалы дела представлены копии историй болезни, свидетельствующие о соблюдении порядка проведения лечения и об оказании пациентам ВМП, а также иной специализированной медицинской помощи, в том числе, проведение предоперационного, послеоперационного лечения.

При этом стентирование осуществлялось только в течение 1 одного дня, далее пациент переводился в инфарктный блок, где ему все остальные дни оказывалась специализированная медицинская помощь либо пациент проходил предоперационную подготовку, в том числе дорогостоящее обследование, а затем ему оказывалась ВМП.

Анализ приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 № 404 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.2017) и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 № 405 ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (с изменениями на 01.09.2017) позволяет сделать вывод, что ВМП лишь один из элементов лечения, помимо которого есть большое количество других процедур.

Учитывая, что согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с ОИМ и НС, проведение стентирования (ВМП) является лишь частью специализированной помощи, суд первой инстанции сделал правильный вывод, что сочетание оплаты ВМП и КСГ является обоснованным.

Факт оказания спорных медицинских услуг застрахованным лицам и качество оказанных медицинских услуг фондом не опровергнуты.

Таким образом, заявитель правомерно подавал на оплату истории болезни в сочетании ВМП и КСГ. Код дефекта 2.16.1 фондом применен неправомерно.

Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приведен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым отнесено, в том числе в разделе 3 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» - код 3.2.1.

Законодателем определены основания для применения данного кода дефекта в силу положений пункта 3.2.1 приложения №8 к Порядку является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

1. В числе прочих учреждению вменяется непроведение стратификации риска с помощью шкалы GRACE. В качестве обоснования необходимости указанной шкалы фонд ссылается на клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» 2020г., Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от  31.05.2021 № 1139-п «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Свердловской области», Стандарт медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.03.2021 № 158н (далее – Стандарт № 158н).

Вместе с тем фондом не оспаривается, что учреждение вместо шкалы GRACE применяло шкалу TIMI, что предусмотрено рекомендациями общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST кардиограммы» 2018г.

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н положений об обязательном проведении стратификации риска с помощью шкалы GRACE не содержит.

Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от  31 мая 2021г. №1139-п содержит обязательное проведение стратификации риска ишемических осложнений с помощью шкалы GRACE, однако это касается только случаев перевода пациента из стационара, не имеющего КАГ-лаборатории.

2. Кроме того, учреждением в некоторых случаях не проведено исследование уровня тропонина в динамике.

Однако согласно Стандарту № 158н, показатель частоты исследования тропонинов I, Т в крови – 1, а усредненный показатель кратности применения – 2, то есть не исключает однократное его исследование.

Как указано заявителем и не опровергнуто фондом, в случае получения нормальных значений тропонина через 6 часов после начала ангинозного приступа повторной анализ брать нет необходимости (рекомендации общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2018г.»). В спорных случаях тропонин взят более чем через 6 часов после ангинозного приступа и был ниже верхней границы нормы. В связи с чем повторное взятие анализа не являлось обязательным.

3. Как настаивает фонд, учреждением необоснованно не были назначены антикоагулянты при ОКС до проведения ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) по историям болезни № 4806, 5073, 4332,4753, 4198, 5876, 5908, 5766, 5901, 5742.

Вместе с тем согласно Стандарту № 158н  усредненный показатель частоты предоставления для антикоагулянтов – от 0.43 до 0.46, что подтверждает, что антикоагулянт не назначается непосредственно каждому пациенту.

В каждой истории болезни имеется обоснование отсутствия назначения антикоагулянтной терапии, а именно:

История болезни № 4806 - «Учитывая отсутствие затяжных ангинозных приступов в предшествующие 48 часов, класс стенокардии по Браунвальду IB, показаний для назначения антикоагулянтной и ДАТТ терапии нет».

История болезни № 5073 – «Высокий риск кровотечения по шкале CRUCADE».

История болезни № 4332, 5742 - «Учитывая отсутствие клиники ОКС, показания для антикоагулянтной терапии отсутствовали».

История болезни № 4753 – «Пациентке выполнена КТ КАГ - «Атеросклеротическое поражение коронарных артерий с умеренной кальцинацией». КАГ не проводилась, показания к назначению антикоагулянтов отсутствовали».

История болезни № 5766 -  «Пациентке запланировано проведение КТ КАГ».

Согласно представленным историям болезни № 5876, 5908, 5901, 4198 антикоагулянты были назначены, что подтверждается «листом назначений».

4. В рекомендациях нет двойной антитромбоцитарной терапии  (ИБ №№4806,5073, 4332,4753).

В имеющихся историях болезни (ИБ) указаны причины отсутствия в рекомендациях двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ):

ИБ № 5073, 4753 – при КТ КАГ атеросклеротического поражения коронарных артерий не выявлено (см. раздел «инструментальные исследовании).

ИБ 4806 – назначена монотерапия клопидогрелем из-за непереносимости аспирина (см. «дневник наблюдений»).

В ИБ 4332 - в течение всей госпитализации пациентка получала ДАТТ (см. «лист назначений»). Для продолжения лечения переведена в ЦГКБ №6 в связи с коронавирусной инфекцией, где дальнейшая терапия была назначена лечащим врачом.

Таким образом, в каждом конкретном случае решение о необходимости назначения ДАТТ принималось лечащим врачом в зависимости от наличия показаний и противопоказаний.

5. Согласно ИБ №5248, 4198 ЧКВ проведено позже 1 часа с момента госпитализации.

Из пояснений заявителя по истории болезни 5248 установлено, что проведение ЧКВ позже 1 часа с момента госпитализации было связано с организационными моментами в работе учреждения. Так, операционная в КАГ лаборатории была занята другим пациентом, инвазивное вмешательство заканчивалось. Учитывая минимальное время госпитализации, риск кровотечения, было решено сделать выбор реперфузионной терапии в пользу первичного ЧKB. ЧКВ проведено в минимально возможные сроки, при этом превышение 1 часа с момента госпитализации само по себе не может свидетельствовать о нарушении критериев качества оказания медицинской помощи.

По истории болезни 4198 КАГ проведено на четвертый день, после госпитализации, что вызвано длительным дообследованием пациента, а также возникшими техническими причинами (занятость операционного стола тяжелобольными пациентами), которые не позволили провести КАГ в течение 72 часов, о чем имеются сведения в истории болезни.

6. Исследование липидного спектра проведено на 4 сутки (ИБ 4896, 797).

Вместе с тем срок проведения исследования липидного спектра не был установлен нормативно в поверенный период оказания медицинских услуг, в том числе Стандартом №158н. Вопреки доводам фонда в данном случае лабораторное исследование проведено в максимально возможно короткие сроки после госпитализации.

7. Не проведено обоснование диагноза.

В соответствии с подпунктом «з» пункта 2.2  Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 203)  Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара: установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:

установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

В силу подпункта «и» пункта 2.2 Приказа №203н внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром): оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).

Суд первой инстанции, исследовав представленные в материалы дела истории болезни, установлено, что в каждой из них содержится информация о диагнозе, которому предшествует проведение необходимых для его постановки исследований.

Вопреки доводам жалобы требования о заполнении какого-либо отдельного раздела по обоснованию диагноза, порядка его изложения нормативно не установлено. Лечащим врачом постановка диагноза осуществляется на основании комплексного изучения проведенных исследований, результаты которых заносятся в историю болезни, что и было сделано заявителем.

8. Не проведено ХМ ЭКГ (ИБ №4543).

В данном случае сроки проведения ХМ ЭКГ с момента поступления пациента нормативно не установлены; ХМ ЭКГ не проведено в связи с экстренным переводом пациента в хирургическое отделение с развившейся толстокишечной непроходимостью. Таким образом, у заявителя отсутствовала возможность проведения данного исследования по объективным причинам.

9. Назначена нерациональная комбинация препаратов омепразол и клопидогрел, что приводит к снижению эффективности последнего.

Фонд в обоснование данного нарушения ссылается на инструкцию к препарату клопидогрел, размещенной на официальном сайте государственного реестра лекарственных средств, согласно которой: «Следует избегать одновременного применения с клопидогрелом ингибиторов протонной помпы, являющихся мощными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, омепрозола, эзомепразола)».

Вместе с тем в данной инструкции указано, что следует избегать одновременного назначение данных препаратов из-за возможного ослабления эффекта действия клопидогрела. Категоричного запрета нет, так как назначение обоих препаратов может быть обусловлено состоянием пациента.

Согласно проведенным исследованиям отсутствуют доказательства, что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические результаты лечения (клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» 2020 года – обязательны к применению с 01.01.2022).

Кроме того, в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (распоряжения Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р, от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи») из ингибиторов протонного насоса входят только омепразол и эзомепразол (А02ВС).

Таким образом, судом правомерно не установлено несоответствие оказанных медицинских услуг стандартам качества в данной части.

10. Учреждению вменяется также непроведение психологической адаптации.

Согласно подпункту 4 части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 10 мая 2017г. № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи, которые применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пунктом 3.9.3 данного приказа в качестве критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при ОКС проведение психологической адаптации отсутствует.

Вместе с тем, как пояснил заявитель, при каждом посещении пациента лечащим врачом проводилась его психологическая поддержка. При этом какие-либо нормативные требования, указывающие на обязательное ведение в истории болезни раздела по психологической адаптации отсутствуют.

Таким образом, отсутствие в истории болезни отдельного раздела о проведении психологической адаптации не свидетельствует о том, что она не проводилась. При этом нормативно не закреплено, что именно входит в психологическую адаптацию.

Из представленных историй болезни следует, что лечащим врачом на протяжении всей болезни исследовался нервно-психический статус пациента, проводился осмотр, выяснялось наличие жалоб, проводилась консультация по режиму, осмотры невролога, давались рекомендации, которые необходимо соблюдать после выписки и т.д. (см. например, ИБ №4562). Комплексное исследование истории болезни позволяет установить, что психологическая адаптация проводилась на протяжении всей болезни.

11. В нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы, утв. Приказом Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан, не проведено исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ.

В соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из критериев оценки качества по группам заболеваний (состояний), является: «проведение коррекции плана, обследования и плана лечения с учетом, клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения» (подпункт «л» пункта 2.2), таким образом, необходимость назначения исследования HBsAg, anti-HCV в данном случае не являлось обязательным исследованием.

Данный довод также подтверждается пунктом 3.9.3 указанного приказа, утвердившего критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме, в котором проведение исследований на гепатиты и ВИЧ не является критерием качества медицинской помощи.

Письмом от 23.09.2015 №455 заявитель обращался к фонду с просьбой разъяснить, как будет оцениваться экспертиза качества при отсутствии показаний для проведения анализа на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ.

Согласно письму от 19.10.2015 № 25-02-08/2688 ТФОМС «О разъяснениях при проведении контроля оказания медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России №422ан от 07.07.2015 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи в стационаре и дневном стационаре» обязательной оценки подлежит только факт включения в план лечения с последующим выполнением назначения лекарственных средств, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения – 1. Указания на обязательную необходимость выполнения других лечебно-диагностических мероприятий, утвержденных стандартом оказания при конкретной нозологии с усредненным показателем частоты предоставления – 1, отсутствуют.

Таким  образом, решение о необходимости проведения данных анализов принимается с учетом особенностей лечения конкретного пациента самим лечебным учреждением. Учитывая, что пациенты, как правило, поступали экстренно, а не в плановом порядке, а также, тот факт, что наличие или отсутствие данных исследований не влияет на качество оказания помощи, отказ в оплате медицинской помощи только по факту отсутствия спорных исследований является неправомерным.

12. При проведении ЧКВ установлен ГМС – голометаллический стент (необходимо СЛП – стент с лекарственным покрытием).

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинское помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема ST электрокардиограммы)» усредненный показатель установки непокрытого металлического стента - 0.6, стента с лекарственным покрытием - 0.1. При этом показания к выбору типа стента не регламентированы, что дает рентгенохирургу право выбора типа стента для ЧKB. Ссылки на клинические рекомендации являются необоснованными, поскольку последние в спорный период обязательный характер не носили.

13. Настаивая на необоснованном непроведении учреждением оценки риска кровотечения по шкале CRUSADE, фонд не опроверг выводы суда о том, что необходимость оценки риска кровотечения по шкале CRUSADE в спорный период предусматривалась только клиническими рекомендациями, которые обязательными не являлись. Следовательно, суд первой инстанции верно заключил, что данное нарушение не может приводить к снижению платы за оказание медицинской помощи.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно признал оспариваемые решения фонда недействительными.

В соответствии с частью 1 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд оценивает доказательства и доводы, приведенные лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений.То обстоятельство, что в судебном акте не названы какие-либо из имеющихся в деле доказательств либо доводы, не свидетельствует о том, что данные доказательства и доводы судом не исследовались до принятия судебного акта и не подвергались оценке.

Арбитражный суд апелляционной инстанции по результатам повторной оценки представленных в материалы дела доказательств и установления юридически значимых обстоятельств, оснований для переоценки изложенных в обжалуемом решении выводов суда по приведенным в апелляционной жалобе доводам не усматривает, считает, что судом первой инстанции при рассмотрении дела правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств, выводы, изложенные в обжалуемом судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

С учетом изложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого решения суда не имеется.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области освобожден от уплаты государственной пошлины при обжаловании судебного акта.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 03 марта 2024 года по делу № А60-53122/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационногопроизводства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.



Председательствующий


Е.В. Васильева


Судьи



Т.С. Герасименко



В.Г. Голубцов