Постановление от 24 мая 2022 г. по делу № А76-28487/2021

ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД




ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 18АП-4781/2022
г. Челябинск
24 мая 2022 года
Дело № А76-28487/2021



Резолютивная часть постановления объявлена 17 мая 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2022 года.


Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ширяевой Е.В.,

судей Баканова В.В., Лукьяновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда Челябинской области от 03.03.2022 по делу № А76-28487/2021.


В судебном заседании приняли участие представители:

федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации - ФИО2 (паспорт, доверенность № 24 от 15.04.2022 сроком действия на 3 года, диплом);

общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания «Астрамед – МС» - ФИО3 (паспорт, доверенность № 968 от 27.04.2022 сроком действия по 31.12.2022, диплом);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - ФИО4 (паспорт, доверенность № 9 от 01.02.2022 сроком действия до 31.12.2024, свидетельство о заключении брака, диплом).


Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – истец, ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России, медицинская организация, податель апелляционной жалобы) обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Астра-Металл» (далее – ответчик, ООО СМО «Астра-Металл», страховая медицинская организация) о взыскании 853 695 руб. 70 коп. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в период 01.12.2020 по 31.12.2020, 23 220 руб. 52 коп. пени за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по договору застрахованным лицам за период с 26.01.2021 по 05.08.2021 (с учетом уточнений исковых требований, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; т.3, л.д.8).

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Челябинской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – третьи лица, Министерство, ТФОМС Челябинской области) (т. 1, л.д. 84-87).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 03.03.2022 в удовлетворении исковых требований ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России отказано (т.4, л.д. 11-31).

Не согласившись с принятым решением, ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России обратилось с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда отменить, вынести по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ее податель ссылается на то, что при отсутствии доказательств того, что оказанная истцом медицинская помощь не входит в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинская помощь, оказанная истцом застрахованным лицам в рамках утвержденного Комиссией годового объема медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара на 2020, должна признаваться попадающей под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, и подлежит оплате в полном объеме ответчиком в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования.

Отмечает, что неотложная медицинская помощь оказана в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России застрахованным лицам в декабре 2020 на сумму 610 994 руб. в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 15.10.2018 № 2169 «О маршрутизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Челябинской области, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», Приказом Минздрава России от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».

По мнению истца, при наличии у пациента заболевания и (или) состояния, требующих применения высокотехнологичной медицинской помощи, и направления на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи.

Также апеллянт ссылается на то, что исковое заявление истца рассмотрено в суде первой инстанции без учета заявленных изменений, в решении суда от 03.03.2022 по делу № А76-28487/2021 отсутствуют выводы суда по заявлению истца об увеличении размера исковых требований по исковому заявлению о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, пени за неполную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

От СМК «Астрамед – МС» (АО) 13.05.2022 (вх. №24099), от ТФОМС Челябинской области 25.04.2022 (вх. №21179) поступили отзывы на апелляционную жалобу, в котором просили отклонить изложенные в ней доводы, полагая их несостоятельными. Отзывы приобщены к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представители сторон и третьего лица поддержали позиции, изложенные в апелляционной жалобе и отзывах на апелляционную жалобу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом; в судебное заседание Министерство своего представителя не направило, в связи с чем заседание проведено в его отсутствие в порядке статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Арбитражный суд апелляционной инстанции проверил законность и обоснованность обжалуемого судебного акта в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России и ООО СМО «Астра-Металл» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 14.01.2013 №14/216/ОМС/2013 (далее - договор) (т.1, л.д.17-22).

В свою очередь, между ООО СМО «Астра-Металл» и ТФОМС Челябинской области заключен договор о финансовом обеспечении от 01.01.2019 №1-ОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (далее – типовой договор).

Согласно пункту 1 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.12 настоящего договора.

На основании пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Также пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется плачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.6 медицинская организация предъявила страховой медицинской организацией счет от 13.01.2021 №4 на оплату медицинской помощи медицинской организации за период с 01.12.2020 по 31.12.2020 на сумму 21 586 050 руб. 40 коп. (т.1, л.д.24)

На основании акта медико-экономического контроля ООО «СМК «Астра-Металл» от 09.01.2021 №20115870001 (далее - акт) по результатам экспертизы, проведенной 09.01.2021, в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, страховая медицинская организация исключает из общего объема оплаты сумму в размере 610 994 руб. (т.1, л.д.23).

Истцом письмом от 29.01.2021 №20/2-1-140 вышеуказанный акт возвращен ответчику с протоколом разногласий (т.1, л.д.25-28).

По результатам рассмотрения протокола разногласий ООО «СМК «Астра-Металл» направлен ответ от 05.02.2021 №328/21, в котором истцу предложено воспользоваться механизмом защиты своих прав, в виде обжалования заключения страховой медицинской организации в территориальный фонд (т.1, л.д.29).

В адрес территориального фонда истцом 17.02.2021 направлена претензия №20/2-1-281 (т.1, л.д.30-32).

Территориальным фондом 06.05.2021 письмом №03-1464 направлено решение ТФОМС Челябинской области по результатам проведения повторного медико-экономического контроля, в соответствии с которым возражения истца признаны необоснованными, а решение страховой медицинской организации - правомерным (т.1, л.д.33).

Не согласившись с указанными доводами и решениями, истец обратился в арбитражный суд.

Истец полагает, что в соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон №326-ФЗ) медицинская помощь, оказанная пациентам: № полиса ОМС 7475940828000206, код МКБ-10: 120.0, дата начала/окончания лечения: 17.12.2020-28.12.2020, Т. № полиса ОМС 7476250888000487, код МКБ-10: 148.0, дата начала/окончания лечения: 15.12.2020-18.12.2020, П. № полиса ОМС 7470940898000420, дата начала/окончания лечения: 02.12.2020-09.12.2020, должна быть оплачена в полном объеме.

Согласно расчету истца, ответчик имеет задолженность перед истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в общей сумме 610 994 руб.:

- № полиса обязательного медицинского страхования 7475940828000206 на сумму 368 292 руб. 30 коп.;

- № полиса обязательного медицинского страхования 7476250888000487 на сумму 242 701 руб. 70 коп.;

- № полиса обязательного медицинского страхования 7470940898000420 на сумму 242 701 руб. 70 коп.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1,2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 39 Закона № 326-ФЗ утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенных между сторонами Договоров и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Как установлено судом первой инстанции, материалами дела не подтверждается, что договоры оспорены, либо признаны в установленном порядке недействительными.

Согласно пункту 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (пункт 1 статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судом первой инстанции верно установлено, что основанием для неоплаты со стороны ответчика в оплате медицинской помощи является превышение истцом объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем превышение объема оказания медицинской помощи, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением существенного условия договора, его изменением в одностороннем порядке, в силу части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации недопустимо.

Материалами дела подтверждается, что медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, оплачена ответчиком полностью. Однако превышенные объемы медицинской помощи, распределенные истцу Комиссией, выставленные счета ответчиком не были оплачены.

Признавая действия ответчика правомерными, суд первой инстанции верно исходил из следующего.

В соответствии с частью 6 статье 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действующим в 2020), утвержден порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку контроля «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объёмов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создаётся Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.

Частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Как установлено судом первой инстанции, истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Закона № 326-ФЗ. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, как верно отмечено судом первой инстанции, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Довод апеллянта о том, что медицинская помощь, оказываемая в условиях круглосуточного стационара на 2020, должна признаваться попадающей под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, и подлежит оплате в полном объеме ответчиком в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования, несостоятелен, так как противоречит действующему законодательству Российской Федерации.

Отказ в оплате выставленных счетов и реестров счетов правомерен, поскольку истец в одностороннем порядке изменил существенные условия договора на ООМП.

Кроме того, медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного объема оплачена ответчиком в полном объеме.

Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре на ООМП истцом не представлялось, как и доказательств подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, а также соблюдения установленного Законом порядка по обращению за увеличением лимита финансирования согласованного территориальной программой и договором.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом №326-ФЗ.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Доводы апеллянта о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к договору.

Учитывая изложенное, медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Кроме того, как следует из материалов дела, помимо истца указанную медицинскую помощь имеет возможность оказывать также и иные медицинские организации.

Как верно отмечено судом первой инстанции, при отсутствии объемов медицинской помощи, истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Медицинская помощь классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Рассматриваемые в ходе настоящего судебного разбирательства спорные случаи оказания медицинской помощи являются случаями оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Высокотехнологичная медицинская помощь, является частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью. Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 15.10.2018 № 2169 «О маршрутизации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Челябинской области, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (далее – Приказ о маршрутизации) утвержден перечень медицинских организаций, расположенных на территории Челябинской области, оказывающих виды медицинской помощи:

1) эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора у взрослых при пароксизмальных нарушениях ритма и проводимости различного генеза, сопровождающихся сердечной недостаточностью, гемодинамическими расстройствами и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, возникшие у больных на фоне развившегося острого и/или повторного инфаркта миокарда или других состояний, потребовавших установки электрокардиостимулятора (далее - ЭКС) по экстренным показаниям: Автономная некоммерческая организация «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Магнитогорск, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница № 3», Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги»;

2) эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора у взрослых и детей при пароксизмальных нарушениях ритма и проводимости различного генеза, сопровождающихся сердечной недостаточностью, гемодинамическими расстройствами и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, потребовавших установки электрокардиостимулятора (ЭКС): Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск);

3) коронарная реваскуляризация миокарда с применением аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии (далее - АКШ): Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

В соответствии с Приказом о маршрутизации Автономная некоммерческая организация «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Магнитогорск, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница № 3", Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги2 выполняют установку ЭКС по экстренным показаниям. В иных случаях у больных без развившегося острого коронарного синдрома установку ЭКС выполняет Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

В соответствии с Приказом о маршрутизации при нахождении пациентов в медицинских организациях, на базе которых организованы сосудистые центры, при выявлении у больных с острым коронарным синдромом по результатам проведенной коронароангиографии медицинских показаний для проведения операций коронарной реваскуляризации миокарда с применением аортокоронарного шунтирования организуется направление этих пациентов по предварительному согласованию в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница» (далее именуется - ГБУЗ «ЧОКБ») (для пациентов из региональных сосудистых центров Челябинской области) и в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск) (далее именуется - ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) - для пациентов из г. Челябинска, а также Общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Медеор». Пациентам с острым коронарным синдромом, госпитализированным в Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск открытого акционерного общества «Российские железные дороги», операции коронарной реваскуляризации миокарда с применением аортокоронарного шунтирования выполняются в условиях медицинской организации.

Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в материалы дела не представлены.

В соответствии с пунктом 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок) медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, судом первой инстанции правомерно отказано в удовлетворении заявленных требований на основании вышеизложенного.

Поскольку требование о взыскании пени носит производных характер по отношению к требованию о взыскании основного долга, судом первой инстанции также правомерно отказано в удовлетворении исковых требований о взыскании пени в размере 23 220 руб. 52 коп. за период с 26.01.2021 по 05.08.2021.

Довод апеллянта о том, что исковое заявление истца рассмотрено в суде первой инстанции без учета заявленных изменений, в решении суда от 03.03.2022 по делу № А76-28487/2021 отсутствуют выводы суда по заявлению истца об увеличении размера исковых требований по исковому заявлению о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, пени за неполную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, не принимается судебной коллегией во внимание, как противоречащий вынесенному судебному акту.

Ссылка заявителя жалобы на иную судебную практику отклоняется судом апелляционной инстанции, поскольку обстоятельства, установленные по данным делам, не являются преюдициальными при рассмотрении настоящего дела (часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), по указанным делам имели место иные фактические обстоятельства, не связанные с фактическими обстоятельствами, установленными судом при рассмотрении настоящего дела. Таким образом, правовая позиция судов по другим делам, основанная на оценке иных доказательств, не влияет на оценку доказательств при рассмотрении настоящего дела.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, и не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения. Иная оценка подателем жалобы обстоятельств спора не свидетельствует об ошибочности выводов суда. Каких-либо новых обстоятельств, опровергающих выводы суда, апеллянтом не приведено.

Всем доказательствам, представленным сторонами, обстоятельствам дела, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку, оснований для переоценки выводов у суда апелляционной инстанции в силу статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и в связи с оставлением апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 03.03.2022 по делу №А76-28487/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий судьяЕ.В. Ширяева


Судьи:В.В. Баканов


М.В. Лукьянова