Постановление от 20 апреля 2021 г. по делу № А45-23203/2020

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск Дело № А45-23203/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 13 апреля 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме 20 апреля 2021 года

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего

ФИО1,

судей

ФИО2,

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО4 с использованием средств аудиозаписи рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» (№07АП-2801/2021) на решение от 08.02.2021 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-23203/2020 (судья Пахомова Ю.А.) по исковому заявлению Акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Москва к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), г. Новосибирск, о признании недействительным решения от 26.05.2020 №437-пр

третье лицо: ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая центральная районная больница»,

В судебном заседании приняли участие:

от Акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО5 по доверенности от 25.12.2020 (по 01.04.2022),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области: ФИО6 по доверенности от 11.01.2021 (до 31.12.2021)

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» (далее – заявитель, общество, АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – Фонд) о признании недействительным решения от 26.05.2020 №437-пр.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственной бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Новосибирская клиническая центральная районная больница» (далее – третье лицо, Учреждение, ГБУЗ НСО «НКЦРБ»).

Решением от 08.02.2021 Арбитражного суда Новосибирской области в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, общество обратилось с апелляционной жалобой в Седьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований. Ссылается на неправильное применение судом норм материального права, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

Указывает на необоснованность выводов суда о неприменении к спорным правоотношениям Приказа Минздрава России от 02.04.2013 № 183н (далее - Приказа №183н). Диагностическое исследование ГБУЗ НСО «НКЦРБ» не проводилось, сведения о группе крови и резус-принадлежности в нарушение пункта 8 указанного Приказа взяты из иных документов. Пунктом 8 Приказа №183н запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента, организации, в которой планируется проведение трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов реципиенту, с медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента, других организаций, где ранее реципиенту была оказана медицинская помощь, в том числе включающая трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, или проводилось его медицинское обследование. Документы, с которых перенесена информация, в судебном заседании не исследовались.

В связи с изложенным, заявителем обоснованно применен к медицинской организации код 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Фонд возражает против удовлетворения апелляционной жалобы согласно отзыву.

Отзыв на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) от третьего лица не представлен.

В судебном заседании представитель апеллянта поддержал доводы жалобы, настаивал на ее удовлетворении.

Представитель Фонда просил в удовлетворении жалобы отказать, считает решение суда законным и обоснованным.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично, путем размещения информации о слушании дела на интернет-сайте суда, в судебное заседание апелляционной инстанции своего представителя не направило.

В порядке части 1 статьи 266, частей 1 и 5 статьи 156 АПК РФ суд считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие третьего лица.

Заслушав представителей заявителя и Фонда, исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, проверив в порядке статьи 268 АПК РФ обжалуемое решение суда, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции исходя из следующего.

Как установлено судом, между Фондом и ООО «ВТБ Медицинское страхование» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2012 №2.

26.03.2020 ООО «ВТБ Медицинское страхование» реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи с чем к последней перешли все права и обязанности реорганизованного лица.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в силу положений пункта 2.23 договора обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком.

11.02.2020 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в отношении ГБУЗ НСО «НКЦРБ» проведена медико-экономическая экспертиза, проверяемый период с 01.10.2019 по 30.11.2019.

По результатам проведенной экспертизы выявлено 3 нарушения, подпадающие, по мнению заявителя, под диспозицию санкции 3.2.1 «Невыполнение, своевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», о чем составлены акты экспертизы от 11.02.2020 №265301/628/1/41/4, №265301/628/1/41/3. №265301/6258/1/41/2, в которых указано, что медицинской организацией не выполнено необходимое лечебно-диагностическое мероприятие по определению группы крови АВ0 и резус-принадлежности при поступлении пациента в стационар.

Не согласившись с мнением эксперта, ГБУЗ НСО «НКЦРБ» 06.04.2020 направило в адрес Фонда претензию на акты медико-экономической экспертизы (№654/24.021-Исх от 06.04.2020).

29.04.2020 на основании приказа № 114 Фондом в связи с поступившей претензией проведена повторная медико-экономическая экспертиза.

По ее результатам 26.05.2020 оформлен акт № 152 и решением комиссии № 437-пр признан необоснованным примененный АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» дефект 3.2.1.

Не согласившись с решением Фонда, общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что оспариваемый ненормативный акт соответствует нормам действующего законодательства, не нарушает права и законные интересы заявителя по настоящему делу.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции на основании следующего.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и их должностных лиц необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу статьи 65 АПК РФ заявитель не освобожден от обязанности подтвердить нарушение своих прав и законных интересов оспариваемыми ненормативными правовыми актами, решениями, действиями (бездействием) государственных органов и их должностных лиц.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

В силу статьи 4 названного Закона охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, среди которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ).

Согласно части 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 34 Федерального закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностику и лечение.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (часть 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Частью 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

На основании частей 3, 4 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

В части 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено право территориального фонда в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок №36).

В соответствии с пунктом 93 Порядка № 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 Порядка № 36, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае Фонд по претензии Учреждения приказом от 29.04.2020 №114 назначил проведение повторной медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 93 Порядка территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об обязательном медицинском страховании оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Как следует из материалов дела, по результатам реэкспертизы Фондом 26.05.2020 оформлен акт повторной медико-экономической экспертизы № 152 и решение комиссии № 437-пр, которым дефект 3.2.1, примененный специалистом общества, является необоснованным.

В обжалованных Учреждением актах медико-экономической экспертизы №265301/628/1/41/2 от 11.02.2020, №265301/628/1/41/2 от 11.02.2020, №265301/628/41/4 от 11.02.2020 выявленное экспертом общества нарушение значится во всех трех случаях, подпадающих под диспозицию санкции 3.2.1 «Невыполнение, своевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (нет определения группы крови АВО и резус-принадлежность за период пребывания в стационаре (приказ от 25.11.2002 №363).

Формулировка нарушения не допускает двойственного трактования: группа крови АВО и резус-принадлежность отсутствует.

Пациенты поступили в ГБУЗ НСО «НКЦРБ» на плановое оперативное лечение. В медицинской карте стационарных больных имеются результаты исследования крови пациентов на группу крови и резус-фактор, проведенного амбулаторно непосредственно перед госпитализацией.

Таким образом, сведения о группе крови и резус-принадлежности в стационарной карте имелись.

Необходимость повторного исследования заявитель в нарушение статьи 65 АПК РФ суду не подтвердил.

Согласно материалам дела вопрос заключался в наличии (отсутствии) сведений о группе крови и резус-принадлежности у пациентов при поступлении в стационар, в связи с чем судом первой инстанции отклонена ссылка на приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 183-н.

Заявитель в нарушение статьи 65 АПК РФ не доказал и документально не подтвердил необходимость исследования группы крови и резус-принадлежности у пациентов, которые пребывают в стационар, в медицинских картах которых имеются результаты исследований на группу крови и резус-фактор непосредственно перед госпитализацией, в то время как Фонд обосновал со ссылкой на действующее законодательство неправомерное применение обществом в отношении медицинского учреждения дефекта 3.2.1.

Ссылка на Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363, устанавливающий запрет на перенос данных группы крови на титульный лист истории болезни с других документов, судом апелляционной инстанции отклоняется как необоснованный, поскольку общество указывает на отсутствие исследования, а не нарушение порядка его проведения или нарушение требований к оформлению первичной медицинской документации, для которого предусмотрен свой состав нарушения.

С учетом изложенного, оценив фактические обстоятельства и исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, поскольку оспариваемый ненормативный акт соответствует нормам действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы заявителя по настоящему делу.

Ссылка подателя жалобы на судебную практику не может быть принята апелляционным судом во внимание при рассмотрении настоящего дела, так как какого-либо преюдициального значения для настоящего дела не имеет, принята судами по конкретным делам, фактические обстоятельства которых отличны от фактических обстоятельств настоящего дела.

Иные доводы заявителя о том, что оспариваемый ненормативный правовой акт подлежит признанию недействительным, в том числе по формальным основаниям, судом апелляционной инстанции не принимаются как несостоятельные.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, судом первой инстанции дана надлежащая оценка материалам дела и доводам сторон. Несогласие заявителя с выводами суда первой инстанции не свидетельствует о неправильном применении или нарушении судом норм права и необоснованности принятого им судебного акта, поэтому не является основание для его отмены.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы.

По правилам статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на ее подателя; излишне уплаченная подлежит возврату лицу ее уплатившей.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьями 110, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение от 08.02.2021 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-23203/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Акционерного общества «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» - без удовлетворения.

Возвратить акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) (Новосибирский филиал) из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 1500 (Одна тысяча пятьсот) рублей по платежному поручению от 03.03.2021 № 521.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

Председательствующий

ФИО1

Судьи

ФИО2

ФИО3