Постановление от 3 июля 2024 г. по делу № А14-8663/2023

ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД




П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А14-8663/2023
г. Воронеж
04 июля 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 20 июня 2024 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 04 июля 2024 года.


Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:


председательствующего судьи                                  Серегиной Л.А.,

судей                                                                                     Маховой Е.В.,

 Сурненкова А.А.,


при ведении протокола судебного заседания секретарем Рейф О.В.,


при участии:

от  общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК»: ФИО1, представителя по доверенности №04 от 28.05.2024, диплом, паспорт гражданина РФ;

от Акционерного общества «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала: ФИО2, представителя по доверенности №Д-97/2024 от 01.04.2024, диплом, паспорт гражданина РФ;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области: ФИО3, представителя по доверенности от 23.06.2023, диплом, паспорт гражданина РФ;

от общества с ограниченной ответственностью «МСК «ИНКО-МЕД»: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела;


рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» на решение Арбитражного суда Воронежской области от 20.11.2023 по делу №А14-8663/2023 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к  Акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>), Обществу с ограниченной ответственностью «МСК «ИНКО-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>), Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным по договорам на оказание услуг ОМС, 



УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (далее - ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК», истец) обратилось в Арбитражный суд Воронежской области с исковыми требованиями к Акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании 310206 руб. 00 коп. задолженности за оказанные услуги в период ноябрь - декабрь 2022, к обществу с ограниченной ответственностью «МСК «ИНКО-МЕД» (далее - ООО «МСК «ИНКО-МЕД», ответчик) о взыскании 101836 руб. задолженности за оказанные услуги в период ноябрь - декабрь 2022, а также к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее - ТФОМС Воронежской области, Фонд, ответчик) об обязании перечислить денежные средства АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ООО «МСК «ИНКО-МЕД» в сумме 412 042 руб. 20 коп. по страховым случаям за период ноябрь - декабрь 2022.

Решением Арбитражного суда Воронежской области от 20.11.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ссылаясь на его незаконность и необоснованность, ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» обратилось в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Воронежской области от 20.11.2023 отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» ссылается на то, что ТФОМС Воронежской области был обязан самостоятельно произвести замену в реестре медицинских организаций реорганизованных медицинских организаций на вновь возникшую в результате реорганизации в форме слияния медицинскую клинику. Отсутствие технической возможности на внесение изменений в ГИС ОМС не является, по мнению истца, достаточным основанием для несоблюдения требований нормативно-правового акта, регламентирующего порядок внесения изменений в Реестр ОМС. Также ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» указывает, что ему, как вновь возникшей в результате реорганизации в форме слияния медицинской организации, дополнительно не требовалось обращаться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС за перераспределнием объемов предоставления медицинской помощи с правопредшественников на правопреемника, поскольку с учетом универсального правопреемства указанные объемы перешли к правопреемнику в полном объеме. По мнению истца, суд области пришел к необоснованному выводу о том, что у страховых медицинских организаций (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «МСК «ИНКО-МЕД») не возникло обязанности по оплате счетов. Счета ТФОМС Воронежской области не были отклонены.

В отзывах на апелляционную жалобу АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Воронежской области указывают на законность и обоснованность решения суда первой инстанции, просят решение арбитражного суда области оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции ООО «МСК «ИНКО-МЕД», извещенное о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, не обеспечило явку своего представителя.

В связи с наличием доказательств надлежащего извещения ООО «МСК «ИНКО-МЕД», апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156, 184, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) в его отсутствие. 

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, считая обжалуемое решение незаконным и необоснованным, принятым с нарушением норм материального права, без учета фактических обстоятельств дела, просил суд его отменить и принять по делу новый судебный акт.

Представители АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала и ТФОМС Воронежской области с доводами апелляционной жалобы не согласились, считая обжалуемое решение законным и обоснованным, по основаниям, указанным в отзывах на апелляционную жалобу, просили оставить обжалуемое решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что решение Арбитражного суда Воронежской области от 20.11.2023 подлежит отмене, а апелляционная жалоба общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» - удовлетворению.

Как следует из материалов дела и установлено судом области, 10.01.2022 между ТФОМС Воронежской области, ООО «МСК «ИНКО-МЕД» и ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №99.

Аналогичный договор заключен 10.01.2022 между ТФОМС Воронежской области, ООО «МСК «ИНКО-МЕД» и ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК».

Согласно пунктам 1, 7.1 указанных договоров медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6.4 договоров №99 от 10.01.2022 и №103 от 10.01.2023 установлено, что ТФОМС Воронежской области проводит в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закон об ОМС) медико-экономический контроль (далее - МЭК) по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направляет заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию.

ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) и ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) имели следующие лицензии на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по рентгенологии:

- лицензия №Л041-01136-36/00367216 от 29.04.2020, выданная ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>);

- лицензия №ЛО-36-01-004132 от 29.04.2020, выданная ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>).

31.10.2022 ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» и ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» прекратили деятельность юридического лица путем реорганизации в форме слияния, с образованием нового юридического лица ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (Истец).

01.11.2022 информация о завершении процесса реорганизации с приложением выписок из ЕГРЮЛ была направлена ТФОМС Воронежской области.

В адрес ТФОМС Воронежской области от вновь созданной медицинской организации ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> и ИНН <***>) также направлена оферта о заключении дополнительного соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 №99.

Как полагает истец, пунктом 108 Правила ОМС предусмотрено изменение сведений реестра медицинских организаций территориальным фондом на основании ЕГРЮЛ, в связи с чем, ТФОМС Воронежской области обязан был на основании уведомления истца от 01.11.2022 самостоятельно внести изменения в реестр, исключив из реестра ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» и ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» и включить в реестр вновь образованное юридическое лицо путем слияния - ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК». В этой связи, оказанная пациентам вновь созданной в результате реорганизации в форме слияния Клиникой (Истцом) по Договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным с реорганизовавшимися юридическими лицами, подлежит оплате в объеме, распределенном реорганизовавшимся юридическим лицам на 2022 г.

Между тем, ТФОМС Воронежской области дополнительное соглашение №2 от 01.11.2022 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 №99 не заключено со ссылкой на отсутствие правовых оснований, ввиду того, что ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> и ИНН <***>) не была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2022 году.

Ввиду того, что вновь созданной Клиники не было в ГИС ОМС, следовательно, в системе VipNet CSP она отсутствовала, в этой связи предоставление в электронной форме счетов и реестров счетов для осуществления ТФОМС Воронежской области медико-экономического контроля в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, не представлялось возможным.

Учитывая невозможность направления счетов и реестров счетов за ноябрь, декабрь 2022 г. от вновь созданной Клиники, в ТФОМС Воронежской области по VipNet CSP были направлены счета и реестры счетов от реорганизовавшихся медицинских организаций, так как данные организации не были исключены ТФОМС Воронежской области из ГИС ОМС:

1. По Воронежскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: счет №3607760164 от 30.12.2022 на сумму 240 227,98 руб., счет №3607760165 от 30.12.2022 на сумму 49 089,78 руб., счет №3607760166 от 30.12.2022 на сумму 14 621,39 руб., счет №3607760168 от 30.12.2022 на сумму 3 133,49 руб., счет №3607760169 от 30.12.2022 на сумму 6 266,98 руб., счет №3607761271 от 30.12.2022 на сумму 21 934,43 руб., счет №3607761272 от 30.12.2022 на сумму 5 743,95 руб., счет №3607761273 от 31.12.2022 на сумму 3 133,49 руб. Итого: 344 151,49 руб.

2. По ООО «МСК «ИНКО-МЕД»: счет №360650148 от 30.12.2022 на сумму 65 280,26 руб., счет №360650149 от 30.12.2022 на сумму 6 266,98 руб., счет №360650150 от 30.12.2022 на сумму 5 743,95 руб., счет №360650151 от 30.12.2022 на сумму 5 743,95 руб., счет №360650152 от 30.12.2022 на сумму 21 411,40 руб., счет №360651253 от 30.12.2022 на сумму 6 266,98 руб. Итого: 110 713,52 руб.

ТФОМС Воронежской области сообщил о том, что отказывает в оплате страховых случаев по счетам, указанным выше по причине предоставления их от прекратившей деятельность ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» вместо вновь созданной Клиники.

В целях получения оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь от страховых медицинских организаций, вновь созданная Клиники предоставила счета и реестры счетов за оказанную в ноябре, декабре 2022 г. медицинскую помощь в ТФОМС Воронежской области на бумажном носителе (исх. письмо №6 от 13.01.2022).

Письмом от 01.02.2023 №439/5 ТФОМС Воронежской области отказал в проведении МЭК предоставленных на бумажном носителе счетов и реестров счетов по причине отсутствия вновь созданной Клиники в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Воронежской области.

Также письмом от 07.03.2023 №851/5 ТФОМС Воронежской области повторно отказал в принятии счетов и реестров счетов к оплате в связи с отсутствием вновь созданной Клиники в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2022 г.

Истец ссылается на то, что оснований для расторжения договоров №99 от 10.01.2022 и №103 от 10.01.2023, заключенных между реорганизовавшимися юридическими лицами, страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Воронежской области не имелось, права и обязанности по указанным договорам в полном объеме перешли к истцу в порядке универсального правопреемства, что также подтверждается разъяснениями ФФОМС от 27.10.2022 №00-10-30-2-06/13457. Истец как правопреемник был не вправе приостанавливать деятельность по оказанию медицинской помощи пациентам, обратившимся по полису ОМС в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи и имел права на получение спорных выплат. Основанием возникновения обязанности ответчиков по оплате услуг за счет средств ОМС является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истцом в адрес ответчиков была направлена претензия от 03.04.2023 №36 с просьбой произвести оплату оказанных за период ноябрь - декабрь 2022 года услуг Воронежским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» в размере 310 206,13 руб. и ООО «МСК «ИНКО-МЕД» в размере 101 836,08 руб.

От страховых медицинских организаций ответ на досудебную претензию в адрес истца не поступил.

16.05.2023 в адрес истца поступил ответ ТФОМС Воронежской области №1470/9 от 04.05.2023, в котором Фонд отказал в удовлетворении претензии в связи с отсутствием вновь созданной Клиники в реестре медицинских организаций на даты выставления счетов и реестров счетов и исключением из ЕГРЮЛ ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК», от имени которой были поданы счета и реестры счетов в спорный период.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, оставление без удовлетворения претензионных требований, истец обратился в Арбитражный суд Воронежской области с настоящим иском.

Принимая решение по данному делу, арбитражный суд первой инстанции, руководствуясь статьями 9, 15, 20, 37-39  Закона об ОМС, пунктами 84, 109 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», статьями 49, 51, 57, 58, 63 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), статьей 16 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 129-ФЗ «О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей», пришел выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

При этом, суд первой инстанции исходил из того, что истец в 2022 году не состоял в реестре медицинских организаций, он не мог быть стороной по договору ОМС и, соответственно, не имел прав и обязанностей по договорам № 99 и №103 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2022 г.

Арбитражный суд апелляционной инстанции не может согласиться с указанными выводами арбитражного суда области по следующим основаниям.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 15 Закона об ОМС медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой предусмотренной законодательством организационно-правовой формы (в том числе индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 15 Закона об ОМС предусмотрено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом об ОМС.

Как установлено статьей 37 Закона об ОМС, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона об ОМС) выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования включает в себя возмещение расходов медицинской организации, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, и затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации (пункт 7 статьи 35 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закон об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Исходя из буквального толкования части 1 статьи 39 Закона об ОМС, к медицинской организации для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС установлены следующие требования:               1) включение в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС; 2) выделение комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона об ОМС).

Как следует из материалов дела, ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) и ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>), входящие в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Воронежской области в 2022 году, оказывали медицинскую помощь лицам, застрахованным на территории указанного субъекта РФ на основании договоров на оказание и оплату   медицинской   помощи   по   обязательному медицинскому страхованию, заключенных   со   страховыми   медицинскими организациями - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «МСК «ИНКО-МЕД», а также ТФОМС Воронежской области.

С ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 99 от 10.01.2022 г. С ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 103 от 10.01.2022 г.

На основании пункта 1.1 договоров № 99 и № 103 организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

В пункте 2 вышеуказанных договоров предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, приведены в приложении №1 к Договору. Объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона об ОМС, приведены в приложении №2 к Договору.

Так, согласно приложению 1 к Договору № 99 ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) на 2022 год выделен объем - 1 посещение.

ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) на 2022 год выделен объем - 340 МРТ исследований, что следует из приложения 1 к Договору № 103 в редакции от 31.08.2022, подготовленному на основании выписки из протокола № 8 заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 31.08.2022.

ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) и ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) имели лицензии на осуществление медицинской деятельности при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по рентгенологии: - лицензия № Л041-01136-36/00367216 от 29.04.2020 г., выданная ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>); - лицензия № ЛО-36-01-004132 от 29.04.2020 г., выданная ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>).

ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) и ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) реорганизованы в форме слияния. В результате реорганизации образовано ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> ИНН <***>), зарегистрированное в ЕГРЮЛ 31.10.2022.

В силу части 1 статьи 57 ГК РФ реорганизация юридического лица (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование) может быть осуществлена по решению его учредителей (участников) либо органа юридического лица, уполномоченного на то учредительными документами.

Согласно части 1 статьи 58 ГК РФ при слиянии юридических лиц права и обязанности каждого из них переходят к вновь возникшему юридическому лицу.

В пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что по смыслу пункта 1 статьи 58 ГК РФ при слиянии все права и обязанности каждого из участвующих в слиянии юридических лиц переходят к вновь возникшему юридическому лицу в порядке универсального правопреемства вне зависимости от составления передаточного акта и его содержания. Факт правопреемства может подтверждаться документом, выданным органом, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц, в котором содержатся сведения из ЕГРЮЛ о реорганизации юридического лица, созданного в результате слияния, в отношении прав и обязанностей юридических лиц, прекративших деятельность в результате слияния, и документами юридических лиц, прекративших деятельность в результате слияния, определяющими соответствующие права и обязанности, в отношении которых наступило правопреемство.

Таким образом, в силу пункта 1 статьи 58 ГК РФ права и обязанности юридических лиц, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Воронежской области на 2022 год: ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>), в том числе по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 99 от 10.01.2022 г., равно как и права и обязанности ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>), в том числе по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 103 от 10.01.2022 г. перешли в полном объеме в порядке универсального правопреемства к ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> ИНН <***>).

Частью 13 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закона о лицензировании) предусмотрен исчерпывающий перечень случаев прекращения лицензии, среди них отсутствует реорганизация юридических лиц в форме слияния.

В соответствии с пунктом 3 части 13 статьи 20 Закона о лицензировании, действие лицензии прекращается в случае: прекращения деятельности юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности).

С учетом изложенного, право на осуществление медицинской деятельности в связи с реорганизацией в форме слияния не прекратилось, в реестр лицензий в отношении лицензий на осуществление медицинской деятельности правопредшественников были внесены изменения, что позволило истцу непрерывно оказывать медицинскую помощь пациентам.

Из анализа положений части 2 статьи 15 Закона об ОМС, пункта 105 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Уведомление формируется в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования и подписывается усиленной квалифицированной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации. Этим же пунктом определены требования к содержанию уведомления.

Как следует из материалов дела и никем не оспаривалось, что правопредшественниками истца (ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>), ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>) в установленный срок (до 1 сентября 2021 года) были направлены соответствующие уведомления, содержащие всю необходимую информацию, предусмотренную пунктом 105 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, в ТФОМС Воронежской области, на основании которых они были включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Воронежской области на 2022 год.

Следует отметить, что в силу части 4 статьи 15 Закона об ОМС, медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

В рассматриваемом случае, реорганизация в форме слияния юридических лиц позволила медицинской организации, возникшей в результате такой реорганизации, продолжить непрерывное оказание медицинской помощи пациентам, что свидетельствует о соблюдении основного принципа обязательного медицинского страхования - гарантированности бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также создало условия для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Полагая о необоснованности заявленного иска, суд первой инстанции, также исходил из того, что истец является вновь созданным юридическим лицом и для того, чтобы стать участником правоотношений по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ему как правопреемнику необходимо было направить уведомление о включении в реестр в Территориальный фонд ОМС Воронежской области в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования № 108н (путем подачи уведомления в форме электронного документа в ГИС ОМС, подписанного усиленной квалифицированной подписью уполномоченного лица вновь возникшей медицинской организации), однако, истец не принял мер к внесению медицинской организации в ГИС ОМС, обладая при этом технической возможностью подать уведомление в надлежащем виде.

Между тем, судом области не учтено следующее.

Согласно пункту 108 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н сведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, указанные в подпунктах 4 - 10, 12, 14, 21 - 28 пункта 103 настоящих Правил, изменяются территориальным фондом, в том числе автоматически, на основании соответственно ЕГРЮЛ, ЕГРИП, сведений реестра участников бюджетного процесса и иных лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса (в части сведений об учредителе (учредителях) медицинских организаций, являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, и банковских реквизитов государственных (муниципальных) учреждений (их обособленных структурных подразделений), документов и отчетности, предусмотренных к формированию, утверждению или представлению в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Как указано выше, ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> ИНН <***>) зарегистрировано в ЕГРЮЛ 31.10.2022.

01.11.2022 г. Истцом в адрес ТФОМС Воронежской области было предоставлено письмо, содержащее информацию о завершении процесса реорганизации в форме слияния и образовании вновь возникшего в результате данной реорганизации юридического лица ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> ИНН <***>). Также в указанном письме содержалась просьба о внесении изменений в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 58 ГК РФ, пунктом 108 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н в отношении реорганизовавшихся медицинских организаций: ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>); ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>).

Однако сведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не были изменены территориальным фондом, на основании ЕГРЮЛ, в том числе автоматически, а также на основании информации истца о завершении процесса реорганизации, доведенной до ТФОМС Воронежской области 01.11.2022 с приложением соответствующих выписок из ЕГРЮЛ.

В то же время истец - ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> ИНН <***>), как правопреемник  ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>), ООО «МРТ - ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>), ожидая внесение изменений ТФОМС Воронежской области в Реестр медицинских организаций в ГИС ОМС оказывал медицинскую помощь пациентам на основании, заключенных правопредшественниками, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 99 от 10.01.2022 г. и № 103 от 10.01.2022 г. в соответствии с положениями статьи 58 ГК РФ и части 5 статьи 15 Закона об ОМС.

Как следует из пояснений представителя истца, несмотря на то, что нормативными актами предусмотрен порядок внесения изменений в реестр медицинских организаций территориальным фондом на основании ЕГРЮЛ, учитывая, что в течение двух с половиной недель с момента завершения реорганизации ТФОМС Воронежской области так и не внес изменения в реестр медицинских организаций, истец в целях ускорения решения вопроса включения его в реестр медицинских организаций и оплаты фактически оказанной пациентам медицинской помощи попытался подать уведомление в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования (далее - ГИС ОМС) самостоятельно. Попытавшись сформировать уведомление от истца - ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***> ИНН <***>) в ГИС ОМС в соответствии с Руководством пользователя по созданию уведомлений на включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в ГИС ОМС, 2021.01 возникли сложности технического характера, не зависящие от истца. При заполнении уведомления в ГИС ОМС из ЕГИСЗ не подтягивались структурные подразделения (внесение данной информации является обязательным), внести их вручную также было технически невозможно. Без заполнения раздела «Структурные подразделения» невозможно было перейти к следующему этапу заполнения уведомления. О данной проблеме многократно сообщалось по телефону и письменно посредством электронной почты в техническую поддержку ГИС ОМС. Однако решения проблемы предложено не было, и в итоге техническая поддержка ГИС ОМС порекомендовала решать указанный вопрос с технической поддержкой ЕГИСЗ. Истец безрезультатно продолжительное время пытался самостоятельно устранить проблему посредством взаимодействия с техническими поддержками ГИС ОМС и ЕГИСЗ, однако, такое решение технически было за рамками его возможностей.

Указанные пояснения истца подтверждаются ответом ФФОМС от 29.03.2024 № 00-10-92-3-06/5057, перепиской со службами технической поддержки ГИС ОМС и ЕГИСЗ.

В соответствии с частью 2 статьи 44.1 Закона об ОМС Государственная информационная система обязательного медицинского страхования обеспечивает, в том числе, формирование и ведение единого реестра медицинских организаций; информационное взаимодействие государственной информационной системы обязательного медицинского страхования с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ) и с иными государственными информационными системами, в том числе в соответствии с порядком информационного взаимодействия.

Таким образом, ГИС ОМС обязана обеспечивать информационное взаимодействие ГИС ОМС с ЕГИСЗ, а, следовательно, и решение проблемы интеграции государственных систем. В этой связи, вывод суда первой инстанции о том, что истец, являясь вновь возникшей организацией, не принял мер к внесению медицинской организации в ГИС ОМС, а также о том, что истец обладал технической возможностью подать уведомление в надлежащем виде - в электронной форме, однако ею не воспользовался в 2022 году является ошибочным.

Кроме того, является обоснованным довод заявителя апелляционной жалобы о том, что сведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, подлежали изменению территориальным фондом на основании сведений ЕГРЮЛ, в соответствии с пунктом 108 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Из пояснений участников процесса в суде апелляционной инстанции следует, что истец проинформировал ТФОМС Воронежской области о возникших технических сложностях с подачей уведомления посредством ГИС ОМС и предлагал территориальному фонду подать уведомление на бумажном носителе для внесения истца в реестр медицинских организаций. Между тем, ТФОМС Воронежской области отказал в принятии уведомления о включении в реестр медицинских организаций на бумажном носителе, сославшись на отсутствие возможности включения в реестр на основании такого уведомления. В свою очередь, ТФОМС Воронежской области также предпринимал попытки внесения изменений в ГИС ОМС, однако, ввиду технических сложностей, осуществить внесение  изменений не получилось.

Из переписки истца со службами техничкой поддержки ЕГИСЗ, ГИС ОМС следует, что структурные подразделения истца в ЕГИСЗ («НСИ - ФРМО. Справочник структурных подразделений») в спорный период не отображались. Исходя из этого, они не «подтягивались» в ГИС ОМС. Технические проблемы связаны с ЕГИСЗ, ввиду того, что с 20.10.2022 по 29.12.2022 г. не обновлялись данные в справочнике структурных подразделений.

Наличие проблем с автоматическим заполнением в ГИС ОМС сведений о структурных подразделениях подтверждается также письмом ФФОМС от 21.12.2022 г. № 00-10-92-04/16769.

Как следует из представленного истцом скриншота экрана страницы в сети Интернет https://nsi.rosminzdrav.ru (НСИ - ФРМО. Справочник структурных подразделений) структурные подразделения истца в «НСИ - ФРМО. Справочник структурных подразделений» были внесены лишь 01.02.2024 г.

Истец 28.12.2022 г. в ответе на письмо ТФОМС Воронежской области № 4067/11 от 23.12.2022 г. указал на невозможность в ручном режиме внести структурные подразделения в уведомление. Отсутствие такой возможности подтвердил ФФОМС в своем письме от 29.03.2024 № 00-10-92-3-06/5057.

Таким образом, фактически исполнить требование ТФОМС Воронежской области о подаче уведомления о включении в Реестр медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС на 2022 г. посредством ГИС ОМС было для истца невозможно в силу вышеуказанных объективных причин (отсутствие технической возможности подачи такого уведомления по причинам, не зависящим от истца).

В этой связи довод представителя ТФОМС Воронежской области о злоупотреблении истцом правом, выразившемся в непредставлении посредством ГИС ОМС уведомления о включении в реестр медицинских организаций, отклоняется судебной коллегией, как необоснованный.

С учетом установленных по делу обстоятельств, судебная коллегия полагает, что истец как добросовестный участник гражданско-правовых отношений вправе требовать оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь в ноябре, декабре 2022 г.

Принимая во внимание универсальное правопреемство, не прекращение права на осуществление медицинской деятельности, заключенные правопредшественниками договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99 от 10.01.2022 г. и № 103 от 10.01.2022 г. продолжали действовать в полном объеме после завершения реорганизации, то есть в ноябре, декабре 2022 г.

При этом, в силу действующего гражданского законодательства, перезаключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с вновь возникшим в результате реорганизации в форме слияния юридическим лицом, равно как и внесение в него изменений не требовалось.

На основании изложенного, истцу дополнительно не требовалось обращаться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС за перераспределением объемов предоставления медицинской помощи с правопредшественников на правопреемника, так как с учетом универсального правопреемства указанные объемы перешли к истцу в полном объеме.

Оказывая медицинскую помощь в ноябре, декабре 2022 г. истец не превысил выделенные на 2022 г. объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, выделенные правопредшественникам: ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>); ООО «МРТ-ЭКСПЕРТ БСК» (ИНН <***> ОГРН <***>).

Согласно пункту 5.1 Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99 от 10.01.2022 и № 103 от 10.01.2022 медицинская организация вправе получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования № 108н, с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию - принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля).

В соответствии с пунктами 62, 63 Порядка контроля Территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее — субъекты контроля), проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц.

Взаимодействие субъектов контроля осуществляется в том числе на основе сведений, содержащихся в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования и региональной информационной системе обязательного медицинского страхования.

Информационное взаимодействие в электронной форме между ТФОМС Воронежской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями осуществляется посредством системы VipNet CSP, которая в свою очередь интегрирована с ГИС ОМС.

Именно через VipNet CSP медицинские организации (участники территориальной программы ОМС Воронежской области) обязаны подавать реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи.

Поскольку истец не был включен в реестр медицинских организаций в 2022 г. в ГИС ОМС, то и в системе VipNet CSP он отсутствовал, следовательно, предоставление в электронной форме счетов и реестров счетов от истца для осуществления ТФОМС Воронежской области медико-экономического контроля в соответствии с Порядком контроля не представлялось возможным.

Учитывая невозможность направления счетов и реестров счетов за ноябрь, декабрь 2022 г. от истца в ТФОМС Воронежской области, по VipNet CSP были направлены счета и реестры счетов от правопредшественников, так как данные организации не были исключены ТФОМС Воронежской области из ГИС ОМС.

При этом заслуживает внимания довод истца, о том, что подача документов от правопредшественников была вынужденной мерой в целях соблюдения порядка обмена документацией и оплаты услуг, установленного Договорами и Правилами ОМС.

Получив счета и реестры счетов за ноябрь, декабрь 2022 г. ТФОМС Воронежской области провел медико-экономический контроль в соответствии с Порядком контроля, по результату которого частично принял их к оплате, сняв с оплаты страховые случаи, поданные с нарушениями согласно пункта 12 Порядка контроля, а именно:

-  заключение № 360776/3607760164 от 09.01.2023 (по счету № 3607760164 от 30.12.2022) на сумму 209 416,11 руб. (отклонено от оплаты 30 811,87 руб.),

-  заключение № 360776/3607761273 от 10.01.2023 (по счету № 3607761273 от 30.12.2022) на сумму 0 руб. (отклонено от оплаты 3 133,49 руб.),

-  заключение № 360776/360650152 от 09.01.2023 (по счету № 360650152 от 30.12.2022) на сумму 12 533,96 руб. (отклонено от оплаты 8 877,44 руб.).

Согласно остальным заключениям по результату медико-экономического контроля от 09.01.2023 г. и 10.01.2023 г. счета приняты к оплате в полном объеме, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2023 г. и 10.01.2023 г.

ТФОМС факт проведения данного контрольного мероприятия с подготовкой заключений о принятии к оплате счетов не оспаривал, заключения по результату медико-экономического контроля с отказами в оплате в полном объеме оказанной медицинской помощи в материалы дела не представлял (статьи 65 и 9 АПК РФ).

В силу пункта 12 Порядка контроля, выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2023 г. № 3607761222, предоставленный в материалы дела АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не отражает информацию о снятии с оплаты заявленной истцом суммы. В пункте 2.1 Реестра заключений указано, что не подлежит оплате 0 случаев оказания медицинской помощи на сумму 0 рублей. Также в Реестре заключений указаны даты предоставления счетов 09.01.2023-10.01.2023 гг., однако, дата проверки счетов, как и дата формирования Реестра заключений - 09.01.2023 г., что при надлежащем проведении контрольного мероприятия не представляется возможным, следовательно, позволяет признать Реестр заключений недостоверным доказательством.

Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н утверждены формы документов, предусмотренных Законом об ОМС и порядки их заполнения.

Данным приказом утверждена форма реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, а также имеются сноски о том, какие поля в соответствии с каким нормативным правовым актом заполняются и что указанный реестр должен содержать.

Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля от 09.01.2023 г. № 3607761222 среди прочего не содержит ни код нарушения (дефекта), ни суммы подлежащей неоплате или уменьшению оплаты.

При этом, в силу части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом изложенного, возможность неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи допустима только при соблюдении совокупности следующий условий:

-       проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по ОМС в соответствии с Порядком № 231н с отражением выявленных в реестрах счетов нарушений в заключении о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

-       наличие факта неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых ТФОМС установил вменяемые медицинской организации нарушения.

В этой связи, поскольку счета были приняты ТФОМС Воронежской области, у страховых медицинских организаций - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ООО «МСК «ИНКО-МЕД» возникла обязанность по их оплате.

Поскольку, исходя из пункта 62 Порядка контроля территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций, то в данном случае ТФОМС Воронежской области был обязан обеспечить деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС в части осуществления расчетов с истцом за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам.

Факт оказания медицинской помощи в рамках ОМС подтвержден материалами дела и ответчиками не опровергнут. Доказательств некачественного оказания медицинской помощи в материалах дела не имеется. Представленный истцом расчет не оспорен.

Формальные нарушения в части процедуры оформления и представления счетов и реестров счетов на оплату не могут являться достаточным основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Доводы возражений АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Воронежской области отклоняются судом апелляционной инстанции, как основанные на неправильном толковании норм материального права и как противоречащие фактическим обстоятельствам дела.

Таким образом, с учетом факта оказания истцом медицинской помощи гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации, по страховым случаям, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с положениями действующего законодательства в сфере ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 99 от 10.01.2022 г. и № 103 от 10.01.2022 г., судебная коллегия полагает, заявленные исковые требования законными и обоснованными.

При таких обстоятельствах, апелляционная жалоба подлежит удовлетворению, а решение Арбитражного суда Воронежской области от 20.11.2023 по делу №А14-8663/2023 отмене на основании пункта 3 части 1 статьи 270 АПК РФ, с принятием по делу нового судебного акта об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При подаче иска  ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» произвело оплату государственной пошлины в размере 11 241 руб. по платежному поручению №328 от 23.06.2023 исходя из цены иска 412 042 руб. 20 коп.

За рассмотрение апелляционной жалобы истцом произведена оплата государственной пошлины в размере 3 000 руб. на основании платежного поручения №1784 от 14.12.2023.

С учетом результата рассмотрения спора, на основании положений статьи 110 АПК РФ, апелляционный суд приходит к выводу о взыскании с АО «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала в пользу ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» судебных расходов по оплате государственной пошлины в размере 9 592 руб. 69 коп. (по иску 8 463 руб. 34 коп. и по апелляционной жалобе 1 129 руб. 35 коп.); с ООО «МСК «ИНКО-МЕД» в пользу ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» судебных расходов по оплате государственной пошлины в размере 3 148,31 руб. (по иску 2 777 руб. 66 коп. и по апелляционной жалобе 370 руб. 65 коп.);  с ТФОМС Воронежской области в пользу ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» судебных расходов по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе в размере 1 500 руб.

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Воронежской области от 20.11.2023 по делу №А14-8663/2023 отменить.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) перечислить акционерному обществу «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>) денежные средства в сумме 310 206 руб. по страховым случаям за период ноябрь-декабрь 2022 года.

Взыскать с акционерного общества «Страхования компания «СОГАЗ-Мед» в лице Воронежского филиала (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***>, ИНН <***>)     310 206 руб. задолженности за оказанные услуги в период ноябрь-декабрь 2022 года, а также расходы по оплате государственной пошлины в размере      9 592,69 руб.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) перечислить денежные средства обществу с ограниченной ответственностью «МСК «ИНКО-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в сумме 101 836 руб. по страховым случаям за период ноябрь-декабрь 2022 года.

Взыскать с общества ограниченной ответственностью «МСК «ИНКО-МЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 101 836 руб. задолженности за оказанные услуги в период ноябрь-декабрь 2022 года, а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 148,31 руб.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ БСК» (ОГРН <***>, ИНН <***>) расходы по оплате государственной пошлины в размере 1 500 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий судья                                               Л.А. Серегина


Судьи                                                                             Е.В. Маховая


                                                                                              А.А. Сурненков