Апелляционное постановление № 1-17/2019 22-1831/2019 от 2 июля 2019 г. по делу № 1-17/2019

ВЕРХОВНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

Дело № 1-17/2019

Дело № 22-1831/2019


АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

3 июля 2019 года г. Симферополь

Верховный Суд Республики Крым

в составе председательствующего – судьи Осоченко А.Н.

при секретаре – Педан Р.А.

с участием прокурора – Петриковской Н.В.

защитника – адвоката Мончука А.П.

потерпевшей - ФИО9

законного представителя

несовершеннолетнего ФИО6 – ФИО12

законного представителя Министерства

здравоохранения Республики Крым – ФИО36

осужденной – ФИО2

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам защитника-адвоката Мончука А.П., в интересах осужденной ФИО2, и главного врача ГБУЗ РК «<адрес>» ФИО7 на приговор Красноперекопского районного суда Республики Крым от 16 апреля 2019 года, которым

ФИО1, родившаяся ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, гражданка Российской Федерации, зарегистрированная и проживающая по адресу: <адрес>, ранее не судимая,

осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы сроком на 2 года.

Взыскано с ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» в пользу ФИО9 и ФИО6 компенсацию морального вреда в размере по № рублей каждому.

Заслушав доклад судьи по материалам уголовного дела и доводам апелляционных жалоб, выслушав осужденную ФИО2, её защитника-адвоката Мончука А.П., представителя Министерства здравоохранения Республики Крым ФИО8, поддержавших доводы апелляционных жалоб, выслушав потерпевшую ФИО9 и законного представителя несовершеннолетнего ФИО6 – ФИО12, мнение прокурора Петриковской Н.В., возражавших против удовлетворения апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции,

УСТАНОВИЛ:

Согласно приговору суда, ФИО2 осуждена за причинение смерти по неосторожности ФИО13 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей примерно в 17 часов ДД.ММ.ГГГГ в кабинете № терапевтического отделения поликлиники ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В апелляционной жалобе защитник-адвокат Мончук А.П., в интересах осужденной ФИО2, просит приговор суда отменить, вынести в отношении неё оправдательный приговор.

Свои доводы мотивирует тем, что вина ФИО2 не доказана, она внимательно отнеслась к опросу больной и выполнила записи в открепительных листах амбулаторной карты, согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения от ДД.ММ.ГГГГ №, что подтверждается вкладышем к форме №

Указывает на то, что ФИО3 не направила больную на стационарное лечение потому, что при её осмотре не было достаточных оснований полагать тяжелую форму заболевания, определена средняя тяжесть, что не дает оснований для срочной госпитализации, лечение назначено на основании того, что больная, до обращения к врачу, принимала самостоятельно препараты от простуды, в том числе антибиотики, которые положительного результата не дали.

Считает, что экспертиза №-к от ДД.ММ.ГГГГ является неполной и не обоснованной. Данные выводы экспертизы не раскрывают все стороны обстоятельств, происшедшего и носят односторонний характер, что затрудняет принятие обоснованного решения при установлении факта смерти.

Судом не принят во внимание то, что лекарство «Цефтриаксон», назначенное умершей, в настоящее время является препаратом выбора лечения острых процессов разного происхождения и острого гнойного бронхита в том числе.

Ситуация, которая сложилась у больной, является результатом либо «идиосинкразии», то есть повышенной индивидуальной восприимчивости или суммация и биохимическая реакция, происходящая в крови на фоне постоянно принимающих препаратов, предусмотренных базисной терапией, пожизненно по сопутствующим заболеваниям или по факту принятия препаратов самостоятельно, без назначения врача.

В апелляционной жалобе главный врач ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» ФИО7 просит отменить приговор суда в части гражданского иска о возмещении морального вреда, причиненного преступлением, в пользу ФИО9 и ФИО12, действующего в интересах несовершеннолетнего ФИО6

Свои доводы мотивирует тем, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным порядкам и стандартам, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинских работников, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств, поэтому само по себе наступление вреда здоровью не является основанием для возмещения морального вреда, если не установлена прямая причинно – следственная связь между дефектами назначения лечения и качества оказания медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями.

В поддержании апелляционных жалоб защитника-адвоката Мончука А.П. и главного врача ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» ФИО7, осужденная ФИО2 просит апелляционные жалобы удовлетворить.

Ссылается на то, что ее вина не подтверждается, так как, по мнению стороны обвинения и суда, смерть потерпевшей наступила в результате острой аллергической реакции, осложнившейся в своем течении развитием асфиксии, что подтверждается заключением проведенных экспертиз.

Считает, что компенсация морального вреда сильно завышена.

В возражении на апелляционные жалобы защитника-адвоката Мончука А.П. и главного врача ГБУЗ РК « ЦГБ <адрес>» ФИО7, ФИО12, действующий в интересах несовершеннолетнего потерпевшего ФИО6, и потерпевшая ФИО9 просят апелляционные жалобы оставить без удовлетворения, приговор суда – без изменения.

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции находит выводы суда о доказанности вины ФИО2 в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ правильными, основанными на исследованных в судебном заседании доказательствах, полно и подробно изложенных в приговоре.

При этом суд правильно указал в приговоре, что ее виновность подтверждается следующими доказательствами:

- показаниями в суде потерпевшей ФИО9 о том, что ФИО13 является ее дочерью. За 4 дня до обращения к врачу дочь начала сильно кашлять, держалась высокая температура 38-39 С, но с работы ее не отпускали, т.к. был отчетный период. Дочь сказала, что сделала рентген и ей установили диагноз «пневмония», назначили дневной стационар, она договорилась, что ей будут делать уколы, и она будет уходить домой. ДД.ММ.ГГГГ ФИО37 сообщил, что дочь умерла. В следственном комитете следователь сообщил, что у дочери был гнойный бронхит, просила удовлетворить гражданский иск по доводам, указанным в нем;

- из оглашенных в порядке ч.3 ст. 281 УПК РФ показаний потерпевшей ФИО38 на предварительном следствии следует, что примерно за неделю до ДД.ММ.ГГГГ у ФИО14 поднялась температура до 39 градусов. ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 пошла к врачу ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» ФИО4, которая выписала ей лекарства, примерно за месяц до смерти ФИО13 также простудилась и болела, при этом лежала в отделении терапии. Со слов ФИО13, в указанный период она принимала те лекарства, которые выписала ФИО4. ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 был сделан рентгеновский снимок, врач Сидалисва выписала ФИО13 те самые лекарства и определила ее на дневной стационар ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», ей был выставлен диагноз двухстороннее воспаление легких. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 10 часов она созвонилась с ФИО14, которая сказала ей, что она сейчас идет в больницу, чтобы ей сделали инъекцию, после чего перезвонит ей. Чуть позднее она узнала, что ФИО13 скончалась в процедурном кабинете поликлиники после укола. На сколько ей известно, проба на антибиотик, который был вколот ФИО13, сделана не была. (т.1 л. д. 148-152);

- показаниями в суде законного представителя несовершеннолетнего потерпевшего ФИО6 - ФИО12 о том, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 сделала рентген и у нее выявили пневмонию, ей прописали лекарства и она будет лечиться дома на дневном стационаре. ДД.ММ.ГГГГ ФИО13 должна была идти в больницу делать инъекции. Состояние у ФИО39 было плохое, был сильный кашель, держалась высокая температура несколько дней, она пила лекарства, чай с малиной. Примерно в 11-00 или 12-00 часов к нему на работу приехали сотрудники поликлиники, главврач и сообщили, что супруга умерла, ничего не пояснили. За месяц до случившегося супруга находилась на стационаре в связи с гипертоническим кризом, после выписки чувствовала себя хорошо, на давление не жаловалась, препараты не принимала, а потом через некоторое время начала кашлять и говорила что из-за кондиционера в кабинете, который дул ей в спину. Заявленный гражданский иск в интересах малолетнего ФИО6 поддержал и просил его удовлетворить по доводам, изложенным в иске;

- показаниями в суде свидетеля ФИО15 о том, что причиной смерти ФИО13 является анафилактический шок, возникший после введения ей инъекций препаратов. В ходе служебной проверки было установлено, что вины терапевта ФИО1 не имеется, практически на любой препарат может возникнуть аллергическая реакция. В данном случае препарат «цефтриаксон» был разрешен при данном лечении с целью быстрейшего выздоровления больной, так как у пациентки была установлена осложненная пневмония острый гнойный бронхит. Реанимационные действия проводились врачом ФИО16, медсестрой ФИО19 и бригадой скорой помощи. По оказанию неотложной медицинской помощи также проводилась служебная проверка, нарушений также выявлено не было. Со слов ФИО2 пациентка ранее принимала антибиотик, она подозревала, что у больной начиналась пневмония. При диагнозе «бронхит» препарат «цефтриаксон» не входит в стандарты лечения, может назначаться только комиссионно. В результате индивидуальных особенностей организма, при повторном введении препарата может наступить анафилактический шок, даже если ранее принимали этот препарат. Анафилактический шок происходит на препарат и не зависит от скорости введения инъекции, у ФИО13 была молниеносная реакция и в течение 3-5 минут наступил легальный исход;

- показаниями в суде свидетеля ФИО17 о том, что ДД.ММ.ГГГГ в процедурный кабинет пришла пациентка с направлением, выписанным врачом ФИО5 Она ознакомилась с направлением и спросила, принимала ли она ранее указанные препараты, на что женщина ответила, что принимала в терапии. Проба на аллергическую реакцию делается только на пинициллин. Людмила села на стул, а она в свою очередь начала набирать растворы и вводить ей препараты путем внутривенных инъекций. После того, как ФИО13 стала подниматься со стула у нее начался сильный кашель, она посинела на лице, сделала пару шагов до кушетки и начала валиться на неё, после этого она попросила парня практиканта сбегать в соседний кабинет за адреналином, девушка практикант побежала за терапевтом ФИО18 Когда пришла ФИО18 она уже сделала ФИО13 4 укола адреналина. С ФИО18 повторили дозы предназолона, супраетина, димедрола, эуфелина, лазекса. Потом стянули ФИО13 с кушетки на пол и начали реанимировать с помощью непрямого массажа сердца, искусственного дыхания, также была вызвана скорая помощь, которая по приезду констатировала смерть. Полагает, что с ФИО18 выполнили все необходимые реанимационные действия;

- показаниями в суде свидетеля ФИО18 о том, что она является заведующей терапевтическим отделением ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>». ДД.ММ.ГГГГ ее позвала в процедурный кабинет девушка практикант, сказала, что пациенту плохо. Зайдя в кабинет, увидела больную, которая лежала на боку на кушетке, глаза были закрыты, дыхание было прерывистое. Со слов ФИО19 ей стало известно, что женщине ввели инъекции «цефтриаксона» и «амбробене», после чего ей резко стало плохо. Сразу померяла давление, было 60 на 0, пульс плохо прослушивался, у женщины было красное лицо. По её указанию спустили женщину на пол. ФИО19 стала набирать препараты, вызвали скорую помощь и позвали на помощь медицинских сестер. Гормональные препараты делали в плечевые вены, т.к. вены у женщины практически не просматривались. Также делали непрямой массаж сердца, однако сердце не прослушивалось. По приезду скорой помощи женщина уже умерла. У женщины была молниеносная реакция организма на препарат, анафилактический шок 4 степени, все органы отказали и реанимационные действия не помогли бы. У ФИО13 была гипертоническая болезнь 2 стадии из-за ожирения, ей были назначены препараты, которые необходимо было принимать пожизненно и была тяжелая форма пневмонии;

- показаниями в суде свидетеля ФИО20 о том, что на период смерти женщины в процедурном кабинете работала медсестрой скорой медицинской помощи. По вызову прибыли в процедурный кабинет, где находились медицинский персонал и практиканты. Женщина находилась на кушетке, у нее было посиневшее лицо. Потом фельдшер сказал принести грушу с кислородом для искусственного дыхания, когда принесла грушу, женщина уже была на полу, фельдшер ФИО22 делал непрямой массаж сердца, вроде бы набирал один шприц, а потом фельдшер сказал, что она уже умерла и после фельдшером была констатирована смерть, уколы при ней никакие не делались;

- показаниями в суде свидетеля ФИО21 о том, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ год он занимал должность заведующего поликлиникой ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», по факту смерти ФИО13 было проведено служебное расследование, в котором он принимал участие. По обстоятельствам дела известно, что пациентка не пожелала ложиться в стационар, поэтому было принято решение о проведении инъекций без стационара в условиях процедурного кабинета. Лечение ФИО13 было не первичное, лечение принимала дома еще до обращения к врачу. Каких-либо значимых дефектов и нарушений при проверке не было установлено;

- показаниями в суде свидетеля ФИО22 о том, что он работает фельдшером скорой помощи, летом 2017 года, точную дату не помнит, поступил вызов на скорую помощь. По прибытию скорой помощи в процедурный кабинет поликлиники была обнаружена женщина на полу без признаков жизни, зрачки были расширены, пульс отсутствовал, также находился врач, заведующий терапевтическим отделением и медсестры, начал спрашивать у медицинского персонала, что случилось, было сообщено, что после инъекций женщине стало плохо, были проведены реанимационные действия, а именно сделано два укола адреналина в вену, которые не привели к успеху и им была констатирована смерть до прибытия, о чем было указано в карте вызова;

- показаниями свидетеля ФИО23, оглашенными в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ, о том, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени между 10 и 11 часами в процедурный кабинет пришла ФИО13, которая достала из пакета лекарства Цефтриаксон и Амбробене, медсестра ФИО19 спросила у ФИО13 делали ли ей инъекции данными лекарствами раньше, на что ФИО13 сказала, что делали, и она хорошо их переносит. Далее, ФИО19 ввела внутривенно ФИО13 Амбробене и Цефгриаксон, после этого, самочувствие ФИО13 резко ухудшилось, она начала сильно кашлять, а лицо у нее стало красным, начался анафилактический шок, то есть реакция на введенный препарат, по крайней мере, судя по клиническим проявлениям, это выглядело так. ФИО19 предложила ФИО13 лечь на кушетку. К тому моменту, когда пришла ФИО18 состояние ФИО13 было еще хуже. ФИО19 в это время в целях реанимационных мероприятий вводила какие-то препараты, какие именно, она не знает. Они спустили ФИО13 на пол, ФИО19 и ФИО18 стали проводить ФИО13 реанимационные мероприятия, а именно ФИО18 делала непрямой массаж сердца, а ФИО19 дыхание рот в рот. К этому моменту прибыли врачи скорой помощи. В указанный день ФИО19 находилась в трезвом состоянии и усталости у нее не наблюдалось (т. 1 л. д. 183-186);

- показаниями в суде специалиста ФИО24 о том, что она была привлечена следователем в качестве специалиста в связи с летальным исходом пациента. По обстоятельствам дела ей известно, что женщина пришла на прием к врачу, у нее был гнойный кашель, было проведено объективное обследование, прослушивались хрипы с обеих сторон, была небольшая отдышка и повышенная температура. Был поставлен диагноз хронический или острый бронхит, было назначено лечение внутривенно цефтриаксоп и амбробене, был открыл больничный лист, от госпитализации ФИО13 отказалась. После введения препарата цефтриаксон больной стало плохо. Также указала, что для постановки диагноза врачу необходимо три дня, в данном случае не исключен был диагноз, даже пневмония. Полагает, что лечащим врачом был нарушен стандарт лечения, т.к. при остром бронхите цефтриаксон внутривенно не назначается. А также были нарушения при оказании реанимационных действий, т.к. сразу необходимо было вводить адреналин внутривенно. Отказ пациента от стационарного лечения оформляется в специальной форме бланка. При пневмонии и остром бронхите необходима госпитализация. При введении цефтриаксона внутримышечно реакция аллергическая тоже будет, но замедленного типа. Антибиотик может иметь накопительные свойства, и после повторного введения может быль реакция. При выборе тактики лечения врач должен подходить с осторожностью, желательно назначать лечение путем внутримышечного введения;

- показаниями в суде специалиста ФИО25 о том, что она является доцентом кафедры внутренней медицины № с курсом клинической фармакологии Медицинской академии имени ФИО26, главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Республики Крым по специальности «клиническая фармакология». По данному делу ей известно, что смерть ФИО13 наступила в результате анафилактического шока от введения цефтриаксона, который развился очень быстро, в течение 5 минут произошла гемодинамическая форма. Главное в данном случае быстрее ввести адреналин. Пациентке был выставлен диагноз острый бронхит, который в 80% случаев вызывается вирусами и в данном случае антибиотики бесполезны, бывают осложнения вирусной инфекции, и если состояние больного не улучшается, усиливается кашель, мокроты, а также плохой анализ крови, тогда назначаются антибиотики. Указала, что при остром бронхите назначение антибиотика цефтриаксон является допустимым, однако внутривенное введение цефтриаксона и амброксола должно проходить в условиях стационара под контролем медицинского персонала. Учитывая, что два препарата вводились одновременно определить в данном случае шкалу невозможно. Скорее всего, из практики анафилактический шок был вызван именно препаратом цефтриаксон. Анемнез у пациента должен быть собран подробно, активно, какие препараты больной принимал ранее, какие были реакции. Если была информация о том, что пациент ранее принимала препараты дома и температура не падала, необходимо было принимать решение о госпитализации. Отказ от госпитализации должен быть оформлен письменно и собственноручно. При проведении реанимационных действий адреналин лучше колоть внутривенно, т.к. он действует мгновенно, трижды, а также необходимы все реанимационные действия. Трахеотомию может делать только реаниматолог, в данном случае возможно наступление благоприятного исхода. Цефтриаксон может действовать накопительно, это называется сенсибилизация, когда антитела накапливаются до того момента, пока не начинается реакция;

- показаниями в суде специалиста ФИО27 о том, что он является заведующим кафедрой внутренней медицины № Медицинской академии имени ФИО26. По данному факту указал, что в данном случае имело место молниеносная реакция развития анафилактического шока на введение препарата Цефтриаксон внутривенно пациенту при лечении острого бронхита, которая привела к смерти пациента. Согласно рекомендаций, стандартов при лечении острого бронхита предусмотрено назначение антибактериальных препаратов, муколитов и амоксицелиновых препаратов. Основанием для назначения антибактериальных средств является наличие гнойной мокроты. Пациенту был назначен цефтриаксон, который был введен внутривенно. Каких-либо принципиальных нарушений по инструкции препарата не имеется, т.к. у пациента аллергологический анемнез не был отягощен, данный препарат вводился без предварительных проб. Данный препарат относился к категории «Б» как к независимому и непредсказуемому препарату. При назначении лечения врач должен руководствоваться поставленным диагнозом, отсутствием поражения легких, в данном случае, необходимо было исключить пневмонию на снимке. При остром и гнойном бронхите стандарт лечения одинаковый. От тяжести лечения заболевания зависит форма лечения, где больной будет принимать лечение, тяжелая форма заболевания предусматривает только стационарное лечение. Реакция мгновенного тина развивается в течение 30 минут. Полагает, что врачом назначение было правильным, однако исключить аллергическую реакцию на препарат невозможно;

- показаниями специалиста ФИО28 о том, что она работает заведующей поликлиникой ГБУЗ РК имени ФИО40, принимала участие в проведении служебной проверки но факту смерти женщины в ЦГБ <адрес>. Пациентке был назначен цефтриаксон, который ей не был противопоказан. У пациентки наблюдались хрипы влажные, гнойная мокрота, поэтому необходимо было назначение такого лечения, т.к. антибиотики уже не помогали. Цефтриаксон не предназначен только в стационарных условиях. Возможно, было его назначить внутримышечно в процедурном кабинете, диагноз был поставлен правильно, но не полностью собран аллергологический анемнез. Возможно, было выбрать введение препарата цефтриаксон внутримышечно либо выбрать иной антибиотик. Врач должен был изначально поставить правильный диагноз. После просмотра медицинской карты, рентгенологического снимка сделала вывод о том, что у пациентки изначально течение бронхита не было тяжелым, поэтому возможно было амбулаторное лечение, у больной была гнойная мокрота, поэтому врач установил гнойный бронхит. Для лечения пневмонии в стационаре необходима 3 клиническая группа. Если имеется реакция на препарат, способ введения (внутримышечно либо внутривенно) не имеет значения. Реакция цефтриаксона с иными лекарствами маловероятна;

- показаниями в суде специалиста ФИО32 о том, что по данному делу была назначена судебно-медицинская экспертиза по постановлению следователя, выводы которой она поддерживает в полном объеме. На экспертизу был предоставлен весь пакет подлинников медицинских документов ФИО13, снимок. Было установлено, что причиной смерти ФИО13 является анафилактический шок при введении лекарственных препаратов цефтриаксон и амброксол, путь введения в данном случае, не имеет значения. С учетом медицинских документов полагает, что диагноз острый гнойный бронхит был установлен верно. В условиях поликлиники были выявлены дефекты оказания первой медицинской помощи, нарушен стандарт, не соблюден алгоритм реанимационных действий, а также врачом-терапевтом не был собран тщательный фармакологический анемнез, т.к. назначая лечение средней тяжести внутривенно, врач-терапевт должна была точно собрать аллергологический анемнез. Также пациентке был назначен препарат «кориод», который блокировал действие адреналина при реанимационных действиях. В данном случае, назначенное лечение ФИО13 не в полной мере соответствовало тяжести заболевания. Прогнозирование благоприятного исхода было невозможно в связи с злокачественным течением и стремительным ухудшением состояния здоровья больной, с полным угнетением жизненно-важных органов, а также снижением эффективности препаратом «кориол». Комиссия экспертов в связи с невозможностью прогнозирования благоприятного исхода, отсутствием протокола оказания первой медицинской помощи, противоречивостью и недостаточностью медицинских данных, не смогла прийти к однозначному выводу о наличии причинно-следственной связи либо отсутствии таковой между действиями медицинского персонала и наступившим последствиями в виде смерти ФИО13;

- показаниями в суде путем допроса в режиме видеоконференции эксперта ФИО29 о том, что выводы комиссионной экспертизы №-к от ДД.ММ.ГГГГ он поддерживает, указал, что комиссия дала исчерпывающие ответы на все поставленные вопросы. При проведении экспертизы были изучены медицинская карта ФИО13, материалы проверки по факту смерти пациентки, все заключения экспертиз и иные медицинские документы. Смерть пациентки наступила в результате острой аллергической реакции немедленного типа - острый ангионевротический отек (отек Квинке), осложнившейся в своем течении развитием асфиксии. Диагноз был поставлен верно - острый гной бронхит, однако лечение врачом было назначено как для тяжелобольного, для которого показана госпитализация. Если больной отказывается от госпитализации, должен быть оформлен отказ и предупрежден об ответственности. Цефтриаксон согласно инструкции возможно было назначать как внутримышечно так и внутривенно, для не тяжелой степени заболевания возможно лечение указанным препаратом внутримышечно. Осложнения в виде аллергической реакции изложены в инструкции по применению препаратов. После наступления реакции на введенные препараты, должны быть незамедлительно приняты реанимационные действия, в данном случае, протокол реанимационных действий оформлен не был, все действия были оформлены в виде посмертного эпикриза, алгоритм действий был нарушен. В данном случае, при назначении внутривенного введения препаратов необходимо было назначить стационарное лечение. Врачом было диагностирована нетяжелая форма течения заболевания, однако лечение было назначено, как для тяжелой формы заболевания, каких-либо показаний для внутривенного введения препаратов также не имелось. Цефтриаксон по инструкции можно вводить внутримышечно, а амбробене внутримышечно и иными способами, кроме внутривенного. Врач, назначивший лечение таким способом должен был отдавать отчет тому, что внутривенное введение препаратов цефтриаксон и амбробене может осложниться аллергической реакцией, в связи с чем, целесообразно было назначить ФИО13 иной способ введения указанных лекарственных препаратов, кроме внутривенного.

Данные показания потерпевших, экспертов и свидетелей суд обосновано счел допустимыми доказательствами и положил в основу приговора, поскольку они были получены в соответствии с положениями и требованиями уголовно-процессуального закона и подтверждаются совокупностью других, исследованных в судебном заседании доказательств, приведенных в приговоре, а именно:

- заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого смерть ФИО13 наступила от аллергической реакции немедленного типа острого ангионевротического отека гортани, надгортанника (отек Квинке), осложнившейся асфиксией от закрытия дыхательных путей (т.1 л.д.28-31);

- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого причиной смерти ФИО13 явился анафилактический шок (тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствитслыгости), в данном случае возможно на введение лекарственных препаратов цефтриаксона и (либо) амброксола, сопровождающийся выраженными нарушениями гемодинамики, дыхания, центральной нервной системы, кожными проявлениями с развитием острого ангионевротического отека гортани, надгортанника, бронхосназма, о чем свидетельствуют клинические, секционные данные, результаты судебно-гистологического исследования. Не собран врачом терапевтом тщательный аллергологический анамнез при отсутствии консультации аллерголога-иммунолога с целью выявления и исключения возможных лекарственных средств и пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые продукты. При установленном терапевтом диагнозе «острый гнойный бронхит» (гнойная мокрота, повышение температуры тела, сухие и влажные хрипы в легких, на рентгенограмме корни умеренно расширены, интенсивны, структурны, патологически тени не просматриваются) назначенное лечение не соответствует тяжести состояния (средней тяжести) и условиям его реализации, не показано лечение в амбулаторных условиях антибиотиком цефтриаксон внутривенно вместо таблетированного, парентеральная антибиотикотерапия назначается и проводится при тяжелом течении заболевания в условиях стационара (т.1 л.д.71-91);

- заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы №-к от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого при оказании ФИО13 специализированной медицинской помощи в условиях поликлиники ГБУЗ РК «ЦГБ в <адрес>» допущены нарушения, и судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что между действиями медицинского персонала ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», а именно лечащими врачами (которые производили соответствующие назначения и оказывали реанимационное пособие) и наступлением неблагоприятного исхода (смерть) для ФИО13 имеется причинно-следственная связь (т.1 л.д.101-137);

- протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого проведен осмотр процедурного кабинета № поликлиники ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», а также трупа ФИО13, в ходе которого изъято: листок с назначением медицинских препаратов лечащего врача ФИО1C. для ФИО13: журнал учета процедур кабинета № поликлиники ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>»; столовая ложка; ампула из под Цефтриаксона; две ампулы из-под Амбробене, «Натрия хлорид 0.9 %»; коробка «Амбробене»- раствор для внутреннего введения 15 мг/2мл., с 5 ампулами по 2 мл.; коробка «Амбробене»- раствор для внутреннего введения 15 мг/2мл. с 3 ампулами по 2 мл; шприц инъекционный однократного применения стерильный с иглой инъекционной однократного применения вместимостью 10 ml. марки МПК «Глец» (4 шт.); шприц марки «VM VOGT VEDICAL» вместимостью 20 ml. (4 шт.); «Цефтриаксон»- порошок для приготовления раствора для внутреннего и внутримышечного введения 8 шт.; «АЦЦ» - ацетилцистеин 600 мг. гранулы для приготовления раствора для приема внутрь; таблетки от кашля марки ОАО «Татхимфармпрепараты» (т. 1 д.<адрес>);

- протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого осмотрен кабинет № поликлиники ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», в котором ФИО1C. исполняет свои профессиональные обязанности (т.2 л.д.1 10-144);

- протоколом осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого осмотрены: описание рентгенограммы органов грудной клетки ФИО13; амбулаторная карта № поликлиники ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» на имя ФИО13; рентгенограмма органов грудной клетки № от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО13: гистологический архив от трупа ФИО13; журнал учета процедур; столовая ложка (т.1 л.д.231-234);

- постановлением о признании и приобщении к уголовному делу вещественных доказательств от ДД.ММ.ГГГГ (т.1 л. д. 246-247);

- протоколом осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого осмотрен «Натрия хлорид 0.9 %»: коробка «Амбробене»- раствор для внутреннего введения 15 мг/2мл., с 5 ампулами по 2 мл.: коробка «Амбробене»- раствор для внутреннего введения 15 мг/2мл. с 3 ампулами по 2 мл: шприц инъекционный однократного применения трехдетальный стерильный с иглой инъекционной однократного применения вместимостью 10 ml. марки MПK «Глен» (4 шт.); Шприц марки «VM VOGT VEDICAL» вместимостью 20 ml. (4 шт.); «Цефгриаксон»- порошок для приготовления раствора для внутреннего и внутримышечного введения 8 шт.; «АЦЦ» - ацетилцистеин 600 мг. гранулы для приготовления раствора для приема внутрь: таблетки от кашля марки ОАО «Татхимфармпрепараты», изъятые ДД.ММ.ГГГГ в ходе осмотра места происшествия по адресу: <адрес> (т.2 л.д.122-124);

- постановлением о признании и приобщении к уголовному делу вещественных доказательств от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л.д 129-131);

- протоколом осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого осмотрены: ампула из под Цефгриаксона, две ампулы из-под Амбробене, изъятые ДД.ММ.ГГГГ в ходе осмотра места происшествия по адресу <адрес> (т. 2 л. д. 140-142).

- постановлением о признании и приобщении к уголовному делу вещественных доказательств от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л. д 145-146);

- протоколом осмотра предметов (документов) от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого осмотрен листок с назначением медицинских препаратов лечащего врача ФИО1 для ФИО13 изъятый в ходе осмотра места происшествия (т.2 л. д. 133-135);

- постановлением о признании и приобщении к уголовному делу вещественных доказательств от ДД.ММ.ГГГГ (т.2 л. д 138-139);

- копией постановления от ДД.ММ.ГГГГ, которым отказано в возбуждении уголовного дела в отношении врача - терапевта ФИО18 и медицинской сестры ФИО19, оказывавших реанимационное пособие ФИО13 отказано, в связи с отсутствием в их действиях состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ (т.2 л.д. 185-188);

- должностной инструкцией врача-терапевта участкового терапевтического отделения поликлиники ГРУЗ РК «ЦГБ <адрес>», согласно которой в своей деятельности врач терапевт руководствуется, в том числе, методическими рекомендациями по улучшению медицинской помощи больным терапевтического отделения (п.1.8). в функции ФИО1 входит диагностика, течение, профилактика заболевания, оценка клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи (п 2.1), определение тактики ведения больного в соответствии с правилами и стандартами (п. 3.3).

Собранные по делу доказательства получены с соблюдением требований ст. 86 УПК РФ, соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Суд апелляционной инстанции не усматривает оснований сомневаться в их достоверности и допустимости.

Существенных противоречий, которые могли бы повлиять на выводы суда о виновности ФИО2 и квалификацию её действий в перечисленных выше показаниях потерпевших, экспертов, свидетелей и других доказательствах, не установлено.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда о квалификации действий осужденной ФИО2 по ч.2 ст. 109 УК РФ – как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Оснований для переоценки доказательств, и оправдания осужденной, как указывает об этом в апелляционной жалобе защитник, суд апелляционной инстанции не усматривает, приговор суда постановлен в соответствии с требованиями ст. 307 УПК РФ.

Суд первой инстанции сделал правильный вывод о том, что осужденная ФИО2 обладала достаточными знаниями, опытом, дающим ей возможность надлежащим образом выполнить свои профессиональные обязанности, однако, в нарушение ст. 41 Конституции РФ, ст. ст. 18, 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №п «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», должностной инструкции врача-терапевта участкового терапевтического отделения поликлиники ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», ФИО2 не собрала в полном объеме аллергологический анамнез, то есть не выяснила, когда именно ФИО13 принимала цефтриаксон и амбробене, когда именно ей делались инъекции данными препаратами, а также каким способом, что также подтверждается записями в амбулаторной карте ФИО13, установив диагноз - «острый гнойный бронхит», не определила тяжесть течения заболевания и назначила лечение для тяжело протекающего заболевания, для которого показана госпитализация, которая назначена не была, при отсутствии эффективности лечения в амбулаторных условиях не перевела больную на стационарное лечение, т.к. письменных доказательств отказа от госпитализации ФИО13 в медицинской карте не имеется, что подтвердили в судебном заседании свидетель ФИО41., специалисты ФИО30 и ФИО31, эксперты ФИО32 и ФИО33, а также назначила больной ФИО13 лечение с применением не предусмотренных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом» и протоколом диагностики и лечения в пульмонологии ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», утверждённого главным врачом ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» ДД.ММ.ГГГГ препаратов - цефтриаксон и амбробене, назначила данные препараты путем внутривенного введения, о чем выписала листок назначений. При этом, ФИО2 не учла методических рекомендаций при лечении данного вида заболевания, особенностей характеристик и особенностей выписанных препаратов, инструкций по их применению, то, что введение каждого из этих препаратов внутривенным путем, может осложниться аллергической реакцией (анафилактический шок, ангионевротический отек), поскольку при внутривенном введении биодоступность лекарства составляет 100%, в виду того, что они напрямую попадают в кровоток, что намного дольше происходит при других путях введения препаратов, например, перорально или внутримышечно, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своего деяния в виде наступления смерти ФИО13 хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия.

Психическое состояние осужденной изучено полно, у суда нет оснований сомневаться в её вменяемости.

Оснований не доверять выводам экспертизы №-к от ДД.ММ.ГГГГ, сомневаться в объективности её выводов, у апелляционного суда не имеется. Экспертиза проведена квалифицированными экспертами, в пределах их компетенции, в соответствии с постановлением о её назначении, вынесенным в порядке ст. 195 УПК РФ. Заключение экспертов соответствует требованиям ст. ст. 80, 204 УПК РФ.

Между действиями врача терапевта поликлиники «ЦГБ <адрес>» ФИО5, назначившей ФИО13 соответствующее лечение, не предусмотренное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым бронхитом», протоколом диагностики и лечения в пульмонологии ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>», утвержденного главным врачом ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» ДД.ММ.ГГГГ, и наступлением неблагоприятного исхода (смертью) для ФИО13 имеется прямая причинно-следственная связь, при этом ФИО5 не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти ФИО13 хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, должна была и могла предвидеть эти последствия.

Все доводы апелляционной жалобы о недоказанности вины осужденной в совершении данного преступления судом первой инстанции тщательно проверялись и своего подтверждения не нашли.

Суд апелляционной инстанции, также не нашел оснований для проведения повторной сложной судебно-медицинской экспертизы, не усматривая неполноты либо противоречивости в выводах экспертиз №-к от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем, в удовлетворении заявленного ходатайства защиты было отказано.

Согласно ч. ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Вопреки доводам апелляционной жалобы главного врача ГБУЗ РК «ЦГБ <адрес>» ФИО7, компенсация морального вреда, принята судом в соответствии с положениями ст. ст. 151, 1099, 1101 ГК РФ, с учетом характера причиненных потерпевшими нравственных и физических страданий, а также с учетом требований разумности и справедливости.

Наказание назначено в соответствии с требованиями ст. ст. 6, 43, 60 УК РФ, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного ФИО2 преступления, данных о личности осужденной, а также влияния назначенного наказания на ее исправление и на условия жизни её семьи.

В качестве обстоятельств, смягчающих наказание осужденной ФИО2 судом первой инстанции обоснованно признано, в соответствии с ч.2 ст. 61 УК РФ – совершение преступления впервые, положительные характеристики, наличие значительного трудового стажа, ее возраст.

Обстоятельств, отягчающих наказание, судом не установлено.

Наказание осужденной назначено в соответствии с требованиями закона.

Каких-либо нарушений норм уголовно процессуального закона, влекущих отмену судебного решения, при расследовании и рассмотрении дела, других апелляционных поводов для отмены приговора суд апелляционной инстанции не усматривает.

Вместе с тем, приговор подлежит изменению по следующим основаниям.

ФИО2 совершила преступление ДД.ММ.ГГГГ, её действия квалифицированы за совершение преступления по ч.2 ст. 109 УК РФ, которое согласно ч. 2 ст. 15 УК РФ относится к категории небольшой тяжести.

В соответствии с п. «а» ч.1 ст. 78 УК РФ лицо, осужденное за преступление небольшой тяжести, освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления истекли два года.

Поскольку преступление, предусмотренное ч.2 ст. 109 УК РФ, относится к преступлениям небольшой тяжести, совершено ДД.ММ.ГГГГ, то есть по истечении двух лет до рассмотрения уголовного дела в суде апелляционной инстанции, в соответствии с п.3 ч.1 ст. 24 УПК РФ ФИО2 подлежит освобождению от наказания за истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.

Согласно ч.8 ст. 302 УПК РФ если основания прекращения уголовного дела или уголовного преследования, указанные в п. п. 1-3 ч.1 ст. 24 настоящего кодекса, обнаруживаются в ходе судебного разбирательства, то суд продолжает рассмотрение уголовного дела в обычном порядке до его разрешения по существу. В случае, предусмотренном п.3 ч.1 ст.24 настоящего кодекса, суд постановляет обвинительный приговор с освобождением осужденного от наказания.

На основании изложенного, руководствуясь п.3 ч.1 ст. 24, ч.8 ст. 302, ст. ст. 389.13, 389.20, 389.28 УПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор Красноперекопского районного суда Республики Крым от 16 апреля 2019 года в отношении ФИО1 – изменить, на основании п.3 ч.1 ст. 24, ч.8 ст. 302 УПК РФ освободить её от наказания за совершение преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности.

Меру пресечения осужденной ФИО2 – отменить.

В остальной части приговор оставить без изменения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в порядке, установленном главой 47-1 УПК Российской Федерации.

Председательствующий: