Решение № 2-226/2020 2-226/2020(2-5018/2019;)~М-4734/2019 2-5018/2019 М-4734/2019 от 10 февраля 2020 г. по делу № 2-226/2020

Дело № 2-226/2020

УИД 66RS0002-02-2019-004741-26


Решение в окончательной форме принято 17.02.2020

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 февраля 2020 года г.Екатеринбург

Железнодорожный районный суд г. Екатеринбурга в составе председательствующего судьи Матвеевой Ю.В.,

при секретаре Ватолиной А.А.,

с участием представителей истца ФИО1, ФИО2, представителя ответчика ФИО3, представителя третьего лица ФИО4, помощника прокурора Никитина И.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы гражданского дела по иску ФИО5 к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа,

установил:

ФИО5 обратился в Железнодорожный районный суд г. Екатеринбурга с иском к ООО СК «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения в размере 3000 000 руб., неустойки в размере 6100 руб., денежной компенсации морального вреда в размере 30 000 руб., штрафа в размере 50% от присужденной судом суммы исковых требований, расходов по оплате госпошлины в размере 10030,50 руб.

В обоснование своих требований истец указал, что 30.10.2017 между ним и ООО СК «ВТБ Страхование» был заключен договор страхования № ***. Согласно условиям договора страхования страховым случаями являются: 1. обращение застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское или иное учреждение по направлению страховщика для получения медицинской помощи, предусмотренной Программой, вследствие: диагностирования онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора страхования, учитывая применение периода ожидания; выявление подозрений о наличии онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора, учитывая применение периода ожидания, требующих организации и оказания медицинской помощи, повлекшие возникновение расходов у застрахованного по оплате оказанных ему услуг (далее «Лечение онкологического заболевания»), страховая сумма – 3000000 руб., 2. Диагноз онкологического заболевания, установленный застрахованному в период действия страхования, обусловленного договором страхования (далее «онкологическое заболевание»), страховая сумма 150000 руб. Период ожидания установлен с 00 часов *** по 00 часов ***. *** у истца было диагностировано онкологическое заболевание А, что подтверждается выпиской из популяционного канцер-регистра, выданной Свердловским областным онкологическим диспансером. 31.05.2019 истец обратился к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения, однако выплата была произведена только по второму страховому случаю в размере 150000 руб. Вместе с тем, выплата по первому страховому риску не произведена, какие-либо предложения о направлении на лечение, о компенсации понесенных расходов от страховщика не поступали. В связи с нарушением сроков выплаты страхового возмещения истец вправе требовать выплаты неустойки в размере страховой премии – 6100 руб. Действиями ответчика, нарушившими права истца как потребителя услуги, ему причинен моральный вред.

Истец в судебное заседание не явился, направил в суд для участия в деле представителей.

В судебном заседании представители истца ФИО6, ФИО2 (по доверенности), поддержали исковые требования по указанным основаниям, дополнив, что исходя из толкования условий договора размер страховой суммы составляет именно 3000000 рублей, а не в пределах 3000000 рублей, в связи с чем истец имеет право на полную выплату в связи с наступлением страхового случая.

Представитель ответчика ФИО3 (по доверенности), в судебном заседании исковые требования не признал по доводам письменного отзыва, пояснив, что заключенный между сторонами договор является комплексным и включает в себя страхование от болезни (онкологическое заболевание), страховая сумма 150000 руб., а также добровольное медицинское страхование (оплата лечения онкологического заболевания в медицинских учреждениях по направлению страховщика) – страховая сумма 3 000000 рублей. 31.05.2019 истец обратился с заявлением о наступлении страхового случая – диагностирование онкологического заболевания, страховщик признал заявленное событие страховым случаем и произвел выплату страхового возмещения в размере полной страховой суммы 150000 руб. С требованием об организации и оплаты лечения в рамках программы добровольного медицинского страхования истец не обращался, в связи с чем его требования являются необоснованными. Вместе с тем, поскольку договор страхования действует, истец вправе обратиться к страховщику в порядке, предусмотренном договором: позвонить по указанному телефону, получить направление на лечение и затем обратиться в медицинское учреждение. Просил в удовлетворении исковых требований отказать.

Представитель третьего лица ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» ФИО4 (по доверенности) в судебном заседании пояснила, что ФИО5 обратился в диспансер за медицинской помощью ***. На момент обращения были проведены следующие обследования: *** – УЗИ мягких тканей, *** МРТ шеи, *** – операция по удалению А, взята биопсия, *** получены результаты первоначального гистологического исследования № *** – выявлен *** А, *** по результатам пересмотра гистологического препарата врачом ГАУЗ СО «СООД» диагноз подтвержден. Также пояснила, что вся медицинская помощь ФИО5 была оказана в рамках обязательного медицинского страхования.

Помощник прокурора Железнодорожного района г.Екатеринбурга Никитин И.С. в судебном заседании дал заключение об отказе в удовлетворении исковых требований.

В силу статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд полагает возможным рассмотреть дело при данной явке.

Заслушав представителей, заключение прокурора, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В судебном заседании установлено, что 30.11.2017 между ФИО5 (страхователь) и ООО СК «ВТБ Страхование» (страховщик) был заключен договор страхования № *** (л.д.13-19).

Согласно условиям договора страхования страховым случаями являются:

1. обращение застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское или иное учреждение по направлению страховщика для получения медицинской помощи, предусмотренной Программой, вследствие:

- диагностирования онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора страхования, учитывая применение периода ожидания;

- выявление подозрений о наличии онкологического заболевания у застрахованного в течение срока действия договора, учитывая применение периода ожидания, требующих организации и оказания медицинской помощи, повлекшие возникновение расходов у застрахованного по оплате оказанных ему услуг (далее «Лечение онкологического заболевания») (в соответствии с п.3.2.1 Особых условий), Объем медицинской помощи, оказываемый застрахованному и оплачиваемый страховщиком по договору страхования, а также перечень медицинских и иных услуг, которые не оплачиваются страховщиком, определяются Программой. Страховая сумма по указанному случаю установлена в размере 3000000 руб.,

2. Диагноз онкологического заболевания, установленный застрахованному в период действия страхования, обусловленного договором страхования (далее «онкологическое заболевание»), страховая сумма 150000 руб.

Срок действия договора: с 00 часов 31 дня с даты уплаты страховой премии и действует 1 год 6 месяцев, период ожидания установлен с 00 часов *** по 00 часов ***, лечение заболеваний по событиям, признанными страховыми случаями, проводится в течение не более 3 лет с момента подтверждения диагноза онкологического заболевания.

Приложением к Полису (неотъемлемая часть договора) являются: Приложение № 1 – Программа «Лечение онкологических заболеваний в России», приложение № 2 «Особые условия», приложение № 3 «Информация, предоставляемая при активации».

Согласно статье 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

При этом договор страхования должен быть заключен в письменной форме (пункт 1 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации). Согласно пункту 2 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации, договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (пункт 2 статьи 434 Гражданского кодекса Российской Федерации) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (пункт 3 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пунктов 1, 2 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В пункте 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" дано понятие страхового риска, определяемое как предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование, а страховой случай - как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю или иным лицам.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (п. 1 ст. 9 Закона).

Согласно ч.1 ст.32.9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" в Российской Федерации осуществляются следующие виды страхования:

1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события;

2) пенсионное страхование:

3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика;

4) страхование от несчастных случаев и болезней;

5) медицинское страхование, и т.д.;

В силу п.3 ст.4 Закона объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

В соответствии с п.6 ст.10 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" при осуществлении личного страхования страховая выплата (страховая сумма) производится страхователю или лицу, имеющим право на получение страховой выплаты (страховой суммы) по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. В соответствии с условиями договора страхования страховщик в счет страховой выплаты (страховой суммы) вправе организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу.

В соответствии с пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

Согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 942 названного кодекса при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай).

Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Если иное не предусмотрено законом или иными правовыми актами, стороны договора добровольного страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми (в соответствии с п.2 "Обзора по отдельным вопросам судебной практики, связанным с добровольным страхованием имущества граждан", утвержденным Президиумом Верховного Суда РФ 27.12.2017).

В судебном заседании установлено, что 13.05.2019 истцу установлен заключительный диагноз МКБ-10: А, что следует из выписки из популяционного канцер-регистра, выданной ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» (л.д.24).

31.05.2019 истец обратился в ООО СК «ВТБ Страхование» с заявлением о наступления страхового случая по диагнозу онкологическое заболевание (л.д.20-21). Ответчик признал заявленное событие страховым случаем и 31.07.2019 произвел выплату страхового возмещения в размере 150000 рублей (л.д.22-23). Спора по поводу правильности и своевременности выплаты страхового возмещения по страховому случаю «онкологическое заболевание» между сторонами нет. Истец полагает, что страховщик не исполнил свои обязательства по выплате страхового возмещения по страховому случаю «Лечение онкологического заболевания» в размере 3000000 руб.

Согласно приложению № 1 Программа «Лечение онкологических заболеваний в России», по настоящей программе ООО СК «ВТБ Страхование» организует оказание медицинской помощи по поводу онкологических заболеваний, диагностированных впервые в период действия договора страхованиа, но не ранее окончания периода ожидания, и не позднее одного года с момента окончания периода ожидания, и оплачивает те из них, которые выходят за рамки федеральной и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Объем предоставляемых медицинских услуг (раздел 1): покрываемые программой заболевания: онкологическое заболевание, медицинские и иные услуги: консультация врача-онколога, лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для верификации диагноза и составления плана лечения, медицинские услуги в соответствии с согласованным планом лечения: консультации лечащего врача-онколога, хирургическое и консервативное лечение, в том числе, химио- и лучевая терапия, лекарственные препараты и другие средства, необходимые для лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях, пребывание в двух, трехместных палатах при госпитализации в рамках программы, сохранение репродуктивного потенциала. Раздел 3 «Условия и порядок предоставления услуг»: для получения услуг в рамках программы страхования застрахованный должен позвонить по телефону круглосуточного медицинского пульта страховщика 8800100 44 40 (п.2.2). Для организации медицинских услуг в соответствии с программой застрахованный предоставляет документы согласно указанному перечню (п.2.7). После верификации диагноза и согласования плана лечения страховщик осуществляет действия для дальнейшей организации лечения (п.2.10). Выбор профильной медицинской организации на территории РФ для лечения (госпитализации) застрахованного осуществляется страховщиком (п.2.1.3).

Согласно приложению № 2 к полису «Особые условия», раздел 8 «Порядок урегулирования страховых событий»: по риску «Лечение онкологического заболевания в России»: страховая сумма по договору страховая осуществляется страховщиком в виде оплаты стоимости медицинской помощи непосредственно в медицинские и иные организации (п.8.1.1). Страховщик не производит возмещение фактических расходов застрахованного, если последний самостоятельно оплатил медицинскую помощь, предусмотренную программой, если такая не была организована или согласована со страховщиком (п.8.1.3). Выплата страхового возмещения осуществляется путем оплаты медицинской организации медицинских услуг в размере стоимости документально подтвержденных медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой, оказанных застрахованному вследствие его обращения в медицинскую организацию в результате страхового события в соответствии с условиями Программы, в сроки в соответствии с договором с медицинской организацией (п.8.1.4).

В судебном заседании установлено, что истец в предусмотренном договоре порядке не обращался для получения услуг по страховому риску «лечение онкологического заболевания», а именно, не звонил по телефону круглосуточного диспетчерского медицинского пульта страховщика, соответственно, страховщик не организовывал лечение истца, не выдавал ему направление для обращения в медицинскую организацию. Условиями договора страхования по страховому риску «лечение онкологического заболевания» не предусмотрена выплата страхового возмещения непосредственно застрахованному, предусмотрена оплата медицинских услуг в пользу медицинской организации, что не противоречит положениям закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

При этом суд считает необходимым указать, что поскольку в настоящее время договор страхования не прекратил своей действие по страховому случаю «Лечение онкологического заболевания», истец не лишен возможности обратиться к страховщику в установленном договоре порядке и получить направление для оказания медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, суд отказывает истцу в удовлетворении исковых требований о взыскании страхового возмещения в размере 3000 000 руб., а также производных от первоначального требований о взыскании денежной компенсации морального вреда в размере 30000 руб., неустойки в сумме 6100 руб., штрафа в размере 50% от присужденной судом суммы исковых требований.

В связи с отказом в удовлетворении исковых требований в полном объеме, судебные расходы по оплате госпошлины взысканию с ответчика в пользу истца не подлежат (ст.98 ГПК РФ).

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст.194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований ФИО5 к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа - отказать.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Свердловский областной суд в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме, путем подачи апелляционной жалобы через Железнодорожный районный суд г.Екатеринбурга.

Судья Ю.В.Матвеева