Приговор № 1-153/2023 1-3/2024 от 9 сентября 2024 г. по делу № 1-153/2023

Дело № 27RS0014-01-2023-000802-74

№ 1-3/2024


П Р И Г О В О Р

именем Российской Федерации

09 сентября 2024 года г. Советская Гавань

Советско-Гаванский городской суд Хабаровского края в составе:

председательствующего судьи Гаркуль И.В.,

с участием государственных обвинителей –заместителя Советско-Гаванского городского прокурора Ковалева И.В., Советско-Гаванского городского прокурора Лариошина А.С., помощника Советско-Гаванского городского прокурора Хабарова А.А., помощника Советско-Гаванского городского прокурора Бариновой Д.В., заместителя Советско-Гаванского городского прокурора Борисова А.А.,

защитника - адвоката Ульяновой Е.Л., представившей удостоверение № 1236 от 26 октября 2015 г. и ордер № 006651 от 04 апреля 2023 г.

подсудимого ФИО2,

потерпевших ФИО33 №1, ФИО88

представителя гражданского ответчика ФИО3,

защитника – адвоката Лазненко С.И., представителя потерпевших и гражданских истцов, представившего удостоверение № 7883 от 06.09.2021 г. и ордер № 34251 от 11.09.2023 г. (по ВКС),

при секретарях Поцепня Н.А., Бовт А.А., Шарыповой В.И., помощнике председателя суда Тягунова К.А., помощнике судьи Сергушевой Ю.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, гражданина РФ, военнообязанного, образование высшее, женатого, на иждивении имеет несовершеннолетнего ребенка, работает КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» врачом хирургом, проживающего по адресу <адрес>, ранее не судимого, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО2 причинил по неосторожности смерть ФИО89. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершил в <адрес> при следующих обстоятельствах:

Так, согласно диплому серии № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 получил высшее образование по специальности «лечебное дело», и приобрел квалификацию врача.

Согласно удостоверению № ФИО2 присвоена квалификационная категория по специальности хирург.

В соответствии с сертификатом специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» сроком на 5 лет.

Приказом главного врача МУЗ «Районная больница» г. Советская Гавань» № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 с ДД.ММ.ГГГГ переведен на постоянную работу в хирургическое отделение на должность врача хирурга чистого поста.

Согласно п. 2.2. трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительного соглашения № от ДД.ММ.ГГГГ к нему, ФИО2 обязан добросовестно выполнять обязанности в соответствии с должностной инструкцией.

Согласно п. 5 раздела 1, п. 1, 2, 3, 11, 15 раздела 2, п. 2, 3 раздела 3 должностной инструкции врача-ординатора хирургического отделения МУЗ «Районная больница <адрес>» ФИО2:

в своей работе руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, настоящей инструкцией;

обеспечивает надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники. В случае необходимости организует консилиум врачей-специалистов по согласованию с заведующим отделением и реализацией рекомендации консультантов;

обеспечивает необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии, а также выполнения больными установленного больничного режима;

ежедневно совместно с заведующим отделением и старшей медицинской сестрой проводит обход больных, отмечает основные изменения в их состоянии, происшедшие за сутки, и в зависимости от этого определяет необходимые мероприятия по лечению и уходу за больными;

перед уходом из отделения сообщает в письменном виде дежурному врачу о тяжелобольных, требующих особого врачебного наблюдения;

в отсутствие заведующего отделением принимает участие в приеме смены дежурным медицинским персоналом, сообщает заступающей на дежурство смене о состоянии вновь поступивших больных, о проводимой им терапии;

осуществляет выписку и перевод больных в другое отделение больницы или другое лечебно-профилактическое учреждение по согласованию с заведующим отделением;

привлекает в необходимых случаях врачей других специальностей для консультации и проведения лечения больным, а также направляет больных на консультацию и лечение в другие лечебно-профилактические учреждения по согласованию с заведующим отделением.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»» врач-хирург обязан выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

Врач-хирург должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям; топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; основы водно-электролитного обмена; кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения в детском возрасте и у взрослых; патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса; физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых и детей; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунобиологии, микробиологии; основы рентгенологии и радиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику «пограничных» заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, педиатрия, инфекционные болезни); принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведение послеоперационного периода; вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, диспансеризации и реабилитации хирургических больных; основы рационального питания, принципы диетотерапии у хирургических больных, при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде; оснащение операционных палат интенсивной терапии; хирургический инструментарий, применяемый при различных хирургических операциях.

Кроме того, ФИО2 в своей профессиональной деятельности должен руководствоваться п. п. 4, 5 ст. 10, ст. 18, 19, п. п. 2, 5 ст. 70, п. 2 ст. 73 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которыми:

- доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- каждый имеет право на охрану здоровья; право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи;

- каждый имеет право на медицинскую помощь; пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе, явившемся причиной смерти пациента;

- медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями;

а также п. 12 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», утвержденного 15.11.2012 приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 922н, при наличии медицинских показаний лечение проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации.

Врач хирург ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ находился на рабочем месте в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края, расположенном по адресу: Хабаровский край, г. Советская Гавань, проезд имени Г.А. Поречина, д. 1 (далее - КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ»).

ФИО90 ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 07 минут бригадой скорой медицинской помощи доставлена в КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» с направительным диагнозом «острый аппендицит», где осмотрена заведующим хирургическим отделением КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» Свидетель №6, которым по результатам жалоб пациента, анамнеза, объективного осмотра и обзорной рентгенограммы органов брюшной полости, в соответствии с которой у больной определялись признаки кишечной непроходимости в виде единичной чаши Клойбера, выставлен клинический диагноз: «Острый аппендицит. Перитонит и динамическая кишечная непроходимость (под вопросом)».

По поручению Свидетель №6 врачом хирургом ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в период с 13 часов 10 минут до 16 часов 00 минут в экстренном порядке ФИО91 проведена операция по удалению червеобразного отростка в объеме аппендоэктомии, в ходе которой хирургом установлено значительное раздутие купола слепой кишки и наличие в брюшной полости большого количества выпота серозного характера.

По результатам операции ФИО2 выставлен диагноз: «Острый катаральный аппендицит. Мезаденит. Серозный диффузный перитонит». При этом диагноз: «Острый катаральный аппендицит» с учетом патоморфологических изменений червеобразного отростка им установлен неверно. Указанные изменения характерны для простого катарального аппендицита, а отсутствие характерных для перитонита воспалительных изменений париетальной и висцеральной брюшины свидетельствовало о наличии у ФИО92 иной патологии – воспаления брюшины, связанного с прорастанием опухолью стенки кишки, брыжейки и острой кишечной непроходимости.

При этом, ФИО2, занимая должность врача-хирурга хирургического отделения КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» и, являясь лечащим врачом ФИО93 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, имел необходимые специальные знания, практику и опыт работы, необходимые врачу-хирургу, однако, мероприятия по дальнейшей диагностике и установлению верного диагноза им не проводились.

ФИО94 ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 15 минут проведена многосрезовая рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости, органов малого таза, на которой определялась выраженная дилатация (увеличение) просвета толстой кишки во всех её отделах до 70 мм максимальным диаметром в правой половине. Врачом Свидетель №13 дано заключение о состоянии после оперативного лечения, наличии признаков нарушения пассажа по толстой кишке, что свидетельствовало об острой кишечной непроходимости.

Вместе с тем, развивавшиеся у ФИО95 признаки толстокишечной непроходимости, ФИО2 интерпретировались как парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость, которая в соответствии с клиническими рекомендациями «Острая неопухолевая кишечная непроходимость», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.09.2021 (далее – клинические рекомендации), требовала уточнения её причины.

Таким образом, установленный ФИО96 в 13 часов 05 минут ДД.ММ.ГГГГ при обзорной рентгенограмме органов брюшной полости диагноз: «кишечная непроходимость», подтвержденный данными компьютерной томографии от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с указанными выше клиническими рекомендациями и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – приказ от 10.05.2017 № 203н) требовал расширения объема диагностических мероприятий и проведения коррекции плана обследования и плана лечения.

В соответствии с п. 2.4 вышеуказанных клинических рекомендаций всем пациентам с подозрением на острую кишечную непроходимость необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости (комплексное) для подтверждения факта непроходимости, определения формы (странгуляционная, обтурационная) и причины непроходимости.

В качестве дополнительного метода исследования рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) тонкой и толстой кишки с двойным контрастированием с целью определения причины, уровня непроходимости, возникновения ишемических нарушений стенки кишки.

Вместе с тем, указанные инструментальные методы диагностического исследования ФИО2 в период с 08 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ по 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ в нарушение указанных клинических рекомендаций и приказа от 10.05.2017 № 203н не назначены и не проведены.

При развивающейся у ФИО97 кишечной непроходимости в 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 для усиления моторики желудочно-кишечного тракта назначена стимуляция прозерином, противопоказанным при перитоните, а в последующем, ДД.ММ.ГГГГ - магния сульфатом (слабительное средство), противопоказанным при аппендиците, кишечной непроходимости, остром воспалительном заболевании желудочно-кишечного тракта.

ФИО98. ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут после осмотра ФИО2, в ходе которого врачом отмечается картина вялотекущего пареза кишечника, самостоятельно покинула стационар, в связи с чем выписана ФИО2 на амбулаторное лечение.

В этот же день ДД.ММ.ГГГГ в 20 часов 20 минут ФИО100 в связи с ухудшением состояния здоровья экстренно с болями доставлена бригадой скорой медицинской помощи в КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», где в 22 часа 40 минут наступила её смерть в результате заболевания: темноклеточной аденокарциномы толстого кишечника, осложнившейся развитием обтурационной кишечной непроходимости, приведшей к некрозу и перфорации восходящего отдела кишечника, развитию калового перитонита, сепсиса и септического шока.

Перфорация восходящего отдела кишечника у ФИО101 образовалась в результате совокупности механического и сосудистого факторов: растяжения стенки кишки при повышении давления содержимого внутри её просвета, и, как следствие, нарушение кровообращения, привела к разлитому каловому перитониту, которые возникли ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 04 часов 40 минут до 10 часов 40 минут, и не ранее 09 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, ФИО2, осознавая, что является лечащим врачом ФИО102, и состояние здоровья последней непосредственно зависит от должного исполнения им своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде смерти ФИО103 вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, в период с 13 часов 05 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, имея подтвержденную рентгенологически и посредством компьютерной томографии ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ картину кишечной непроходимости, не исполнил должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО104, а именно:

- при постановке диагноза не установил причину развития «динамической кишечной непроходимости», не провел комплекс инструментальной диагностики; не провел показанные больной ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию толстой кишки с двойным контрастированием с целью подтверждения/исключения факта кишечной непроходимости, определения её формы и причины;

- не диагностировал опухолевое образование нисходящего/сигмовидного отделов ободочной кишки; обтурационную толстокишечную непроходимость; не установил причину «большого количества выпота», обнаруженного в ходе операции аппендоэктомия ДД.ММ.ГГГГ;

- в отсутствии положительной динамики лечения не провел коррекцию плана обследования и лечения ФИО105

- назначил противопоказанные при установленных диагнозах лекарственные препараты;

- не предпринял достаточных мер для направления ФИО106 в иное лечебное учреждение, обладающее инструментальными методами исследования, для выявления кишечной непроходимости.

Указанные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ФИО2 в период с 13 часов 05 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, причинили тяжкий вред здоровью ФИО108 по признаку опасности для жизни, и состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО107

При надлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей у ФИО2 имелась возможность своевременно установить ФИО109. верный диагноз - обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью толстой кишки (умеренно дифференцированная аденокарцинома), назначить адекватное лечение, и предотвратить наступление смерти ФИО110

Каких-либо объективных причин, препятствующих ФИО2 установлению правильного диагноза, назначению соответствующих лечебных мероприятий, с целью благоприятного исходя для ФИО111 не имелось.

В судебном заседании подсудимый ФИО2 вину в инкриминируемом ему деянии не признал, указал, что в должности врача хирурга он работает с ДД.ММ.ГГГГ. В его должностные обязанности входит: надлежащий уровень обследования и лечения больных в пределах врачебной компетенции в условиях оснащения районной больницы. В своей деятельности он руководствуется должностными инструкциями, ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», Клиническими рекомендациями и Стандартами, утвержденными Министерством Здравоохранения РФ, национальными клиническими руководствами.

ДД.ММ.ГГГГ., он находился в операционной, когда заведующий отделением дал указание провести аппендэктомию пациентке ФИО6, которая поступила в КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» по экстренным показаниям, и передал историю болезни последней. Первичный осмотр указанной пациентки проводил заведующий отделением. Кроме того, накануне, ДД.ММ.ГГГГ, ФИО6 обращалась с жалобами на боли в животе. У него не было оснований не выполнить указание заведующего отделением, а также сомневаться в обоснованности диагноза. Согласно полученному описанию на рентгенограмме, которую он смотрел на бумажном листе формата А-4 плохого качества, у пациентки ФИО112 была описана единичная чаша Клойбера, которая могла возникнуть как следствие аппендицита, так на фоне проведенных ДД.ММ.ГГГГ очистительных клизм. Он провел операцию ФИО113 в ходе которой провел ревизию тонкого кишечника, удалил аппендикс, и увидел, что купол слепой кишки вздут, у основания брыжейки слепой кишки был увеличенный до 0,8 см единичный лимфоузел, выпот из брюшной полости был направлен на бактериологическое исследование. По результатам исследования было установлено, что к назначенному антибиотику флора была чувствительна, это означает, что терапия была назначена правильно. Для него раздутый купол слепой кишки и воспаленный единичный лимфоузел явились основанием для проведения дальнейшей диагностики. Всегда врач исключает самый тяжелый диагноз. После проведения операции ФИО6 находилась под наблюдением врача Свидетель №1. Он вышел из операционной и сказал ему о том, что у пациентки установлена такая картина: раздут купол, лимфоузлы и необходимо провести СКТ. До ДД.ММ.ГГГГ, до получения результатов СКТ лечащим врачом ФИО6 был Свидетель №1 ДД.ММ.ГГГГ после получения результатов СКТ пациентки ФИО114., где у последней были обнаружены метатуберкулярные явления в правом легком, она была переведена в отдельный бокс на первый этаж гнойного блока, в котором он является заведующим. ФИО115 была назначена щадящая диета - 1 б стол. ДД.ММ.ГГГГ. был его последним рабочим днем перед выходными. Следующий его рабочий день был ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ, он сделал обход, осмотрел ФИО6, изучил записи истории болезни, сделанные дежурными врачами, и было установлено, что ДД.ММ.ГГГГ. последняя отмечала улучшение состояния, наличие стула и самовольно покинула стационар.

На вечернем обходе ДД.ММ.ГГГГ около 20.00 часов больная жалоб не предъявляла, со слов больной отмечала отхождение стула, живот при пальпации оставался мягкий, болезненный в зоне послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины отмечено не было, повязка скудно пропитана светлым серозным отделяемым, больная употребляла пищу в пределах диеты 1б, рвоты не отмечено. Поэтому данное обстоятельство им расценено как положительный сдвиг в течении заболевания.

Утренний обход им был выполнен около 08.00 утра ДД.ММ.ГГГГ. Больная была активная, жалоб не предъявляла. Настаивала на выписке из отделения в связи с семейными обстоятельствами, говорила, что ей стало легче, отмечала наличие стула на фоне медикаментозной стимуляции, при осмотре у нее был живот умеренно болезненный в послеоперационной области, мягкий, симптомов раздражения брюшины не было, отмечалась вялая перистальтика. Со стороны раны, воспаления не отмечено, какого- либо раневого отделяемого в повязку не отмечено. Им было отмечена сохраняющаяся картина пареза кишечника, которая требовала нахождения в отделении и дополнительного обследования. Он планировал продолжить диагностический поиск, сохранялась картина пореза кишечника, расцененная им как динамическая кишечная непроходимость в следствии серозного перитонита.

Им учитывалось полученное МСКТ заключение от ДД.ММ.ГГГГ, где не описывалось какое либо механическое препятствие в кишечнике, также отсутствовало описание, указывающее на кишечную непроходимость (наличие чаш Клойбера характерных для кишечной непроходимости). Также им было выполнено ректально пальцевое обследование ФИО6- опухоли в просвете кишки он не обнаружил. На перевязке рана у потерпевшей была без признаков воспаления, каловых масс по дренажам не поступало. Учитывая скудное отделяемое, дренажи были удалены и наложена асептическая повязка. Динамическую кишечную непроходимость необходимо наблюдать, проводить лечение и оценивать клиническую картину в динамике. Однако, ФИО6 чувствовала себя удовлетворительно и категорически настаивала на выписке. ДД.ММ.ГГГГ на обходе он сообщил ФИО116 что выписывать ее не намерен. У ФИО6 при нем не было признаков перитонита и нарастающего перитонита. После завершения утреннего обхода ДД.ММ.ГГГГ, медицинский персонал сообщил ему, что ФИО117 самовольно покинула стационар. Так же дежурной сменой ему было доложено, что в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ больная провела дома, встречала новый год в кругу семьи за новогодним столом, употребляла пищу, тем самым нарушила диету, у дежурного врача разрешения получено не было. Данное обстоятельство расценено им как приведшее к ухудшению течения послеоперационного пареза кишечника. Исходя из этого, не имея достоверных симптомов механического блока, кишечной непроходимости больной была назначена терапия на восстановление перистальтики (прозерин, магнезия сульфат). У больной не исключалась онокопатология, либо другие заболевания ОБП с которыми необходимо было проводить дифференциальную диагностику ( перфорация полого органа, о. аппендицит, о. холецистит, о. нарушение мезентериального кровообращения, асцит, перитонит, мегаколон). Выписка была оформлена уже после ухода пациента и передана ей вечером ДД.ММ.ГГГГ при повторной госпитализации. Он не собирался ее выписывать, потому что стул не восстановился, хотя инструментальные методы исследования (ФИО7) не содержали признаков какой либо онкопатологии, он все равно решил ее наблюдать, потому что был воспаленный лимфоузел, который на снимках не описан и на СКТ не визуализировался. Кроме того, формула крови ФИО6 была сдвинута влево. Поскольку причиной непроходимости может быть несколько диагнозов, но исключать необходимо наиболее тяжелый, в частности онкопатологию. Учитывая, что ДД.ММ.ГГГГ проведен рентген, 29 - СКТ, продолжать обследование с использованием рентгенологических методов с контрастированием было не безопасно, в связи с высокой лучевой нагрузкой. Кроме того, он не имел достаточных клинических оснований для назначения данного вида исследования, так как по результатам проведенных диагностических исследований не было косвенных признаков опухолевого процесса (выделения крови и слизи из прямой кишки, наличие анемии, повышенного СОЭ), а также отсутствовали данные по СКТ органов брюшной полости о наличии опухоли. В совокупности то, что он увидел при аппендэктомии — раздутый купол слепой кишки, и единичные увеличенные лимфатические лимфоузлы, и поддутый живот у ФИО6 после операции, отсутствие стула, свидетельствовало о том, что сохраняются признаки частичной непроходимости.

По правилам, при условии самовольного ухода из стационара врач должен оформить выписку. В данном случае в выписке он не указывал, что подозревается онкопатология, он не предполагал, что больная покинет отделение. Он присутствовал при вскрытии трупа ФИО118 картины септического шока, полиорганной недостаточности, характерной для септического шока, у ФИО6 не видел, то есть процесс был острым, полагает, что каловый перитонит у ФИО6 возник непосредственно после выписки. Результаты микробиологического анализа выпота поступили только ДД.ММ.ГГГГ.

На вопросы председательствующего пояснил, что в Советско-Гаванской больнице в интересующий период имелась возможность проведения СКТ с контрастированием, при наличии оснований, он как лечащий врач, имел право принять решение о проведении данного обследования с контрастированием, если бы была рекомендация рентгенолога, что есть подозрение на онкопатологию. У него отсутствует опыт просмотра рентгеновских снимков и СКТ. Вещи ФИО119 могли находиться в палате или их мог выдать младший персонал. При покидании стационара ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 он должен был подготовить выписку, однако из-за нехватки времени этого не сделал. Если больной выписан, то оформляется новая история болезни. Реанимационные мероприятия ФИО6 проводил Свидетель №1.

У ФИО120 была кишечная непроходимость, в дальнейшем была необходима длительная диагностика в онкоцентре, в среднем до установки диагноза проходит около шести месяцев. Полагает, что время в данном случае было упущено.

ДД.ММ.ГГГГ Свидетель №1, назначил ФИО6 очистительную клизму, он не поставил диагноз перитонит. Если бы был поставлен диагноз перитонит, то тактика была бы другая: назначена была инфузионная терапия, была бы приглашена реанимационная бригада для подготовки больного в операционную. История болезни ФИО6 находилась в ординаторской и Свидетель №1 мог с ней ознакомиться.

Несмотря на непризнание подсудимым ФИО2 своей вины, его вина в совершении преступления нашла свое подтверждение исследованными в ходе судебного следствия доказательствами:

Так потерпевшая ФИО33 №1 в судебном заседании пояснила, что ФИО121 приходилась ей матерью, отказалась от дачи показаний, воспользовавшись своим правом, предусмотренным ст. 51 Конституцией РФ.

По ходатайству государственного обвинителя, в связи с отказом потерпевшей от дачи показаний, оглашены ее показания, данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенного протокола допроса потерпевшей ФИО33 №1, данного в ходе предварительного следствия, следует, что ее мать ФИО1, каких-либо хронических заболеваний не имела, никаких жизненноважных лекарственных препаратов не принимала, обращалась в больницу в крайнем случае. Ей на телефон ДД.ММ.ГГГГ от матери пришло сообщение, что у нее болит живот. На карете скорой помощи мать увезли в больницу в хирургическое отделение, где поставили клизму и отправили домой. Мать находилась дома до следующего дня. Со слов матери ей известно, что та от госпитализации не отказывалась, даже наоборот, была возмущена таким отношением врачей. На следующий день ДД.ММ.ГГГГ примерно в 14 часов 30 минут ей написала бабушка ФИО78 и сообщила, что маму на скорой снова увезли в больницу с подозрением на аппендицит. Маме провели операцию и перевели в реанимацию. На следующий день ДД.ММ.ГГГГ они снова созвонились в 17 часов 08 минут, мама рассказала, что самостоятельно встает, передвигается по палате. ДД.ММ.ГГГГ она приехала в <адрес> в 19 часов. Маму в этот день на праздники отпустили домой. Приехав домой она увидела маму, лежащую на кровати, по ее состоянию было видно, что той плохо. Всю новогоднюю ночь ФИО122 пролежала в кровати, передвигаться самостоятельно не могла, высказывала постоянные жалобы на боли в животе, была общая слабость и сильная жажда пить. ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 30 минут мама, вернулась в больницу, где к 10 часам на обход должен был прийти ее лечащий врач. Они сказали маме, чтобы та все рассказала о своем самочувствии, как ей плохо. После обхода они созвонились, мама ей сообщила, что все рассказала врачу. В больнице мама находилась до ДД.ММ.ГГГГ, тогда же ее выписали рано утром до 9 часов. В выписке состояние здоровья ее значилось, как удовлетворительное. Самочувствие матери абсолютно не изменилось, мама также себя плохо чувствовала, как и днем ДД.ММ.ГГГГ и накануне ДД.ММ.ГГГГ. Утром после выписки ДД.ММ.ГГГГ мама пришла к бабушке и весь день пролежала у нее дома в кровати. Днем бабушка позвонила в скорую помощь и сообщила, что маме плохо. ФИО123 высказывала постоянные жалобы на боли в животе, было сильное вздутие живота, жажда, температура тела 35 градусов. Соседка ФИО25, медик, приходила и осматривала маму, сообщила, что ее срочно нужно госпитализировать, бабушка снова позвонила в скорую. На данное обращение приехал фельдшер, который сразу же сообщил, что у мамы перитонит и ей срочно требуется госпитализация. На машине скорой помощи маму доставили в хирургическое отделение примерно 19 часов 30 минут. В 23 часа отцу позвонили из больницы и сообщили о смерти. Она уверена, что мама скончалась в больнице практически сразу же и никакое лечение ей не оказывалась. /т. 1 л.д. 124-127/

После оглашенных показаний потерпевшая ФИО33 №1 подтвердила их в полном объеме, указала, что давала их добровольно. Дополнила, что она приехала в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ и новогоднюю ночь провела с матерью. Мать на праздники отпустили домой. ФИО124 в новогоднюю ночь ничего не ела. Она не проживала с матерью совместно и та ей не высказывала ей жалоб на боли в животе, но ей известно, что при необходимость мать вызывала скорую помощь. Утром ДД.ММ.ГГГГ мама вызвала такси и уехала в больницу. ДД.ММ.ГГГГ она уехала домой в <адрес>, мама была в это время в больнице. После того как она уехала с матерью по телефону не разговаривала, ДД.ММ.ГГГГ ту уже выписали домой. Она разговаривала с бабушкой, потому что весь день ДД.ММ.ГГГГ маме было плохо. Поддержала заявленный гражданский иск, в его обоснование пояснила, что тяжело перенесла смерть близкого человека, за медицинской помощью не обращалась, сама принимала успокоительные, также у нее была бессонница, нервные переживания, плакала, после смерти матери вновь вернулась проживать в <адрес>, до этого проживала в <адрес>, но навещала маму практически ежемесячно, заявила исковые требования и в интересах сына ФИО12, который приходится внуком ФИО126 уточнила, что в своих интересах просит взыскать 10 000 000 рублей, а также в интересах ФИО12 10 000 000 рублей. Указала, что тот проживал с ФИО78, мать ФИО127 тоже участвовала в его воспитании, ребенку не сразу сказали о смерти бабушки, тот тоже тяжело переживает данные события.

Потерпевшая ФИО128 в судебном заседании показала, что ФИО129 приходилась ей дочерью, по обстоятельствам дела показала, что точную дату не помнит, возможно ДД.ММ.ГГГГ дочь ей высказывала жалобы на запор, просила поставить ей клизму, но она отказалась. Дочь вызвала скорую и уехала в больницу. При этом ей об этом не сказала, а позвонила уже из больницы и сообщила, что ей сделали клизму и она едет домой. На следующий день, дочери вновь было плохо и они вызвали скорую. Приехала девушка, она ее посмотрела и сказала, что подозревает аппендицит. ФИО130 увезли в больницу. Из больницы дочь позвонила и сообщила, что аппендицит подтвердился. После операции ФИО6 позвонила и сообщила, что была в реанимации, потом ее привезли в палату, чувствует себя нормально. ДД.ММ.ГГГГ дочь пришла к ней, сказала, что ей плохо, жаловалась на сильные боли, прошла в комнату и легла, пила воду, ничего не ела. Она ей предложила вернуться в больницу, но та не захотела, ответив, что поедет утром. Утром они вызвали такси, и ФИО131 уехала. Потом дочь звонила, высказывала жалобы на плохое самочуствие. ДД.ММ.ГГГГ дежурил ФИО2, при разговоре дочь сообщила, что все нормально. А ДД.ММ.ГГГГ, дочь уже ничего не ела, говорила, что у нее сильные боли со жжением. Она удивилась, что ту выписали, а дочь сказала, что ДД.ММ.ГГГГ ей назначен прием. Помнит, что выписки из истории болезни у дочери с собой не было. ДД.ММ.ГГГГ она не хотела вызывать скорую, поскольку ФИО18 только выписали, но когда начал расти живот, позвонила своей соседке, которая работает в больнице, та пришла, осмотрела ФИО18 и сообщила, что это нужно сделать. Она позвонила в скорую в первый раз, но те отказались принимать вызов, сослались, чтобы дочь приходила на прием в назначенное время. После второго звонка, по вызову приехал фельдшер, который осмотрел больную и сказал, что у нее начался перитонит и нужно срочно в больницу. Они помогли ФИО18 одеться, обуться и ее увезли. После к ней пришел муж дочери и сказал, что она уже умерла. Тело дочери забирал ее муж, ему отдали выписку, что ФИО132 выписана ДД.ММ.ГГГГ в удовлетворительном состоянии.

По ходатайству государственного обвинителя, в связи с наличием противоречий, оглашены показания потерпевшей ФИО133 данные в ходе предварительного расследования.

Из оглашенного протокола допроса потерпевшей ФИО134 данного в ходе предварительного расследования следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 21 час дочь ей позвонила и сообщила, что самостоятельно обращалась в больницу, вызвала скорую помощь, которая отвезла ее в хирургическое отделение. На следующий день, то есть ДД.ММ.ГГГГ дочь пришла к ней домой примерно к обеду, жаловалась на сильные боли в животе, они решили вызвать скорую помощь. Дочь доставили в хирургическое отделение. Около 15 часов дочь позвонила и сообщила, что ее решили оперировать по поводу аппендицита. На следующий день, то есть ДД.ММ.ГГГГ в течении дня она и зять созванивались с ней. На следующий день, то есть ДД.ММ.ГГГГ дочь по-прежнему высказывала жалобы на боли в области живота. ДД.ММ.ГГГГ дочь сообщила, что ее на Новый год отпустили домой. Вечером ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов дочь на такси приехала домой. Утром ДД.ММ.ГГГГ на такси дочь вернулась в больницу в хирургическое отделение, где оставалась до ДД.ММ.ГГГГ./т. 1 л.д. 154-157/

После оглашенных показаний потерпевшая ФИО135 показала, что их подтверждает, в связи с прошествием времени не помнит даты событий. Поддержала заявленные исковые требования, указав о том, что в связи с утратой дочери испытывала сильные переживания, дочь оказывала ей помощь по хозяйству, также покупала продукты питания, одежду, помощь оказывала регулярно, она обращалась за медицинской помощью, после того как ей стало известно о смерти последней, начались проблемы с давлением, которым ранее не страдала, принимала лекарственные средства. У нее трое детей, все умерли в течении трёх последний лет, ФИО136. была младшей дочерью и ушла из жизни последней. Когда ей сообщили о ее смерти, ей стало плохо, пришлось вызывать скорую помощь.

Свидетель Свидетель №17 в судебном заседании показала, что работает фельдшером скорой помощи КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» 5 лет, по роду деятельности принимает множество вызовов от пациентов, потерпевшую не смогла вспомнить. Если пациент отказывается ехать в больницу, то ее задача уговорить человека, если случай экстренный, в ином случае пишется отказ от госпитализации.

По ходатайству государственного обвинителя, в связи с наличием существенных противоречий, оглашены показания свидетеля ФИО137 данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенного протокола допроса свидетеля Свидетель №17, данного на следствии следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 50 минут поступил вызов по адресу: <адрес>. В 12 часов 28 минут она была уже на адресе. Когда вошла в квартиру, то на кровати лежала женщина, которая жаловалась на боли в животе и рвоту. Данной женщиной являлась ФИО1. ФИО138. говорила, что ДД.ММ.ГГГГ она вызывала скорую помощь и ей поставили диагноз капростаз (непроходимость в кишечнике). Ее в тот день отвезли в хирургическое отделение, но не госпитализировали. Живот у нее был вздут и напряжен, резко болезненный в правой подвздошной области. Симптом ФИО11 – ФИО13 положительный (то есть при нажатии в правую подвздошную область начинается резкая боль). Она предварительно поставила диагноз острый аппендицит, под вопросом. После этого госпитализировала ФИО139 в хирургическое отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ». /т. 1 л.д. 186-188/

После оглашенных показаний, а также ознакомления с медицинской картой вызова № в томе 1 л.д. 189, свидетель ФИО140 подтвердила, что данная карта о вызове скорой помощи ФИО141. заполнена ею. Подтвердила показания, которые ею давались в ходе предварительного расследования. Ею у пациентки был диагностирован аппендицит, по имеющимся признакам, их диагноз является предварительным, требующим уточнения в больнице, пациент жаловалась на боли в животе, которые появились около 3 дней назад, тошноту, многократную рвоту. В допросе указано, что ФИО6 ей сообщила о том, что была в больнице ДД.ММ.ГГГГ. В карте указано, что у пациента была нормальная температура. При аппендиците наблюдаются признаки непроходимости в кишечнике, а бывает наоборот, жидкий стул. В карте указано, что пациент передвигалась самостоятельно.

Свидетель Свидетель №5 в судебном заседании показала, что работает няней в хирургическом отделении КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» с 2009 года, в ее обязанности входит помощь медицинской сестре. ФИО142 помнит плохо, та лежала у них в отделении, они с медсестрой ФИО43 готовили ее к срочной операции, операция была проведена по указанию заведующего отделением Свидетель №6 После того, как пациентка отошла от наркоза, вечером того же дня, та сама встала и начала собираться домой, она с медсестрой ее уговаривали, что сразу после операции этого делать нельзя, та успокоилась, но утром следующего дня снова засобиралась домой, поясняя, что ей стало лучше, болей нет. После операции пациентка находилась в отделении на втором этаже, когда она заступила на следующую смену, той там уже не было. После операции пациенты питаются в палате, но кормили ли ФИО6 вечером после операции или утром следующего дня, она не помнит. После данной операции пациентам сразу разрешается только пить жидкость, прием пищи запрещен. Она осуществляла послеоперационный уход за ФИО6, может сказать, что та только мочилась, домой они ее не отпустили, при ней она стационар не покидала.

Свидетель Свидетель №3 в судебном заседании показал, что работает фельдшером скорой помощи КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», помнит, что выезжал по вызову к женщине, которая не хотела ехать в больницу с перитонитом, скорую вызвала ее мама. Приехав на вызов ДД.ММ.ГГГГ, он увидел, что женщина лежала на кровати, жаловалась на боли в животе, он осмотрел ее живот- живот был напряжен, он предложил поехать в больницу. Мать пациентки ФИО143 сказала, что дочь только с больницы, после операции и поэтому ехать не хочет, но ему не понравилось ее состояние, она была бледная, диагноз перитонит он поставил интуитивно, решил, что ее необходимо госпитализировать, та ехать не хотела, ничем не мотивировав, ее долго уговаривали. Ранее к данной пациентке он дважды приезжал на вызов по поводу панкреатита, месяца за три до последнего вызова, первый раз она поехала в больницу, а во второй раз отказалась. ДД.ММ.ГГГГ, когда ФИО6 госпитализировали, при нем та в обморок не падала. Он также выезжал по адресу <адрес>, к ее маме ФИО144 измерял давление, после того, как ей стало известно о смерти дочери. В тот день дежурил Свидетель №1, который принимал пациентку, врач к ним быстро спустился. В приемном покое ФИО6 госпитализировать не отказывались. Лично он никаких процедур пациентке не делал, только завел в больницу, передал ее врачу, и уехал. Ему известно, что в этот же день ФИО6 умерла.

По ходатайству защитника Ульяновой Е.Л., в связи с наличием существенных противоречий, оглашены показания свидетеля Свидетель №3, данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенного протокола допроса свидетеля Свидетель №3, данного на следствии следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 10 минут поступил вызов о том, что болит живот у женщины. В квартире лежала на диване на спине ФИО1, родившаяся ДД.ММ.ГГГГ. В доме была мать ФИО146 и муж ФИО147 Когда он увидел ФИО148., то она просто лежала на спине и ни на что не жаловалась, а наоборот говорила: «Мама, зачем ты вызвала скорую помощь?». ФИО149 до последнего не хотела уезжать в хирургическое отделение. У ФИО150. был сильно вздут по всей поверхности живот. ФИО151 ему сообщила, что ДД.ММ.ГГГГ была прооперирована в связи воспалившимся аппендицитом, от нее исходили жалобы на вздутый живот и отдышку. Предварительно он поставил диагноз: перитонит под вопросом, так как живот был болезненный и вздутый. Живот пропальпировать было нельзя, так как он был напряжен и вздут. ФИО152 утверждала, что ей уже лучше и она никуда не поедет, при этом мать ФИО153 настаивала на госпитализации и говорила, что ФИО154 врет и ей очень плохо. Состояние ФИО155 было стабильное. При осмотре ФИО156 он померил артериальное давление (120/70), пульс 122 удара в минуту, у нее наблюдалась тахикардия. Более ничего к ФИО157 не предпринималось. Около 15 минут он уговаривал ФИО158 чтобы доставить ее в хирургическое отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» и в последствии она с неохотой согласилась поехать в отделение. При этом в автомобиле скорой помощи она отказывалась от госпитализации. К автомобилю ФИО159 дошла сама, ее на носилках никто не перевозил. Перевозили ФИО160 на автомобиле скорой медицинской помощи. Во время поездки ФИО161 в медицинской помощи не нуждалась, никакие препараты не применялись. В автомобиле скорой помощи он опять померил артериальное давление (120/70) и пульс 118 ударов в минуту. В 20 часов 10 минут он доставил ФИО162 в хирургическое отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» где передали ее дежурному врачу – Свидетель №1. Дополнил, что он выезжал к ФИО6 еще два раза в 2020 году, по поводу болей в животе. Первый раз ФИО163 отказалась от госпитализации и он ей поставил диагноз: острый гастрит. ФИО164 тогда ему сообщила, что принимает алкогольные напитки, но немного, при этом когда он приехал та была в подвыпившем состоянии. /т. 1 л.д. 209-211/.

После оглашенных показаний, свидетель Свидетель №3, подтвердил показания, которые им давались в ходе предварительного расследования. Помнит, что он ранее выезжал к ФИО6 и та сказала, что не поедет, потому что выпила, она жаловалась на боли в животе, но он ставил панкреатит, а не гастрит, какой это был год точно не помнит.

Свидетель Свидетель №18 в судебном заседании показал, что работает заведующим отделения реанимации и анестезиологии в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница». Он проводил обезболивание пациентки, фамилию которой не помнит. При первичном осмотре пациентки ничего особенного выявлено не было. Во время операции диагноз острый аппендицит был подтвержден. Выход из анестезии у нее тоже был без особенностей, какое-то время ее понаблюдал, а после перевели в общую палату для дальнейшего лечения. Операцию проводил ФИО14. Он в устной форме выясняет у больных основные моменты, которые могут повлиять на анестезию, переносил ли больной в ближайшее время простудные заболевания, также выясняет моменты по поводу сердечной системы, хронической патологии, состоят ли на учете. Оценка обследования и медицинской документации в его обязанности не входит. Данная пациентка жаловалась на дискомфортные ощущения в желудочно-кишечном тракте, показания для оперативного лечения ставит врач-хирург и анестезиологом эти показания не оспариваются. Он должен обеспечить процедуру, при этом делает акцент на сосудистой системе, на аллергии, про тошноту, рвоту также спрашивает, потому что те могут приводить к обезвоживанию. Они с ней все обговорили, что касается анестезии. Обстоятельств операции он не помнит. При проведении операции он интересуется, есть аппендицит или нет. В данном случае аппендицит там был. На протяжении всей операции он находится в операционной. В области хирургии он обладает не глубокими познаниями, прошел первичную специализацию по хирургии в 1983 году. Пациентке ставилась тотальная внутривенная анестезия, а также искусственная вентиляция легких. У данной пациентки ничего особенного не было, в частности разлитого перитонита, так как она ему не запомнилась. Пациентка могла ему жаловаться на проблемы с кишечником, но это входит в общую картину аппендицита.

По ходатайству государственного обвинителя, в связи с наличием противоречий, оглашены показания свидетеля Свидетель №18, данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенного протокола допроса свидетеля Свидетель №18, данного на следствии следует, что ДД.ММ.ГГГГ в хирургическом отделении КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» перед операцией он проводил осмотр пациентки ФИО1 и установил следующее: состояние средней степени тяжести, то есть на момент осмотра у нее нет обострений и сопутствующих патологий, патология которая имеется у нее, то она не критична. У нее был аппендицит, а также сопутствующая патология ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезни, с ее слов она принимает препараты по данному заболеванию, что позволяет держать болезнь вне обострения. ФИО165 стабильно по гемодинамики, давление 140 на 90, пульс 108 в минуту удовлетворительных качеств, сатурация (снабжение периферии кислородом) 98 процентов (абсолютная норма), физиологические отправления в норме, то есть у нее нет проблем в мочеполовой системой и кишечным трактом. Течение анестезии удовлетворительно, больная стабильна. Давление от 160 до 140, нижнее 90-80, а верхнее 160-140, пульс от 110 до 80 в минуту, сатурация 100 процентов. /т. 1 л.д. 203-205/.

После оглашенных показаний, свидетель Свидетель №18, подтвердил показания, которые им давались в ходе предварительного расследования.

Свидетель ФИО167 в судебном заседании показал, что ФИО166 приходилась ему супругой, ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ ее забрали в больницу, сделали операцию, супруга жаловалась на боли в животе. Он видел супругу на Новый год, когда ее отпустили домой, тогда она была в плохом состоянии, все время пролежала и просила воду, а утром он ее отправил в больницу на такси. ДД.ММ.ГГГГ числа приехали двое сотрудников скорой помощи, сказали, что у ФИО168 перитонит и нужно везти в больницу, при этом супруга поехала в больницу добровольно. После того, как супруга умерла, ему вечером позвонили, примерно в пол одиннадцатого, сказали приехать и забрать ее в морг, он приехал, она была в той же одежде, в которой ее увезли из дома. У медицинского персонала интересовался, что произошло, на что женщина ему ответила, что у супруги не выдержало сердце. За пол года до смерти, супруга пару раз вызывала скорую, ей ставили укол, при этом госпитализацию не предлагали, после укола ей ненадолго становилось легче. С больницы супругу выписали ДД.ММ.ГГГГ, документы о выписке у нее были на руках. Вредных привычек у супруги не было, спиртные напитки она не употребляла. На тот период, когда все произошло, они с супругой проживали вместе, отдельно от тещи, супруга не работала. Когда она находилась на лечении, он с ней созванивался, она говорила, что доктор к ней не приходит. После операции на аппендицит супруга жаловалась на боль, они ее успокаивали, после операции шов заживает, вздутия живота не было, была установлена трубочка. До больницы ФИО169 еще как-то ходила, а после больницы только лежала, за три дня в больнице супруга ничего не ела. За период нахождения в больнице, с ДД.ММ.ГГГГ число, супруга жаловалась, что болит шов, а врач ей говорил потерпеть, что все пройдет, никаких исследований ей не проводили, ДД.ММ.ГГГГ числа решили ее вновь отвезти в больницу, потому что боли становились все сильнее.

По ходатайству защитника Ульяновой Е.Л., в связи с наличием существенных противоречий, оглашены показания свидетеля ФИО170 данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенного протокола допроса свидетеля ФИО171 данного на следствии следует, что ДД.ММ.ГГГГ из больницы выписали его супругу ФИО172. В начале 8 часа утра ФИО173 ему позвонила и сообщила, что ее выписывают, попросила приехать и забрать с больницы. Утром после работы он приехал в больницу около 7 часов 40 минут. Жена его уже ждала с собранными вещами, готовой ехать домой. Стояла она полусогнутой, от боли в животе. Он посчитал, что эти боли от последствий операции по удалению аппендицита. По приезду домой жена легла в кровать. Как и обычно всю основную часть времени она проводила дома у своей матери. Так и случилось ДД.ММ.ГГГГ. Спустя час примерно в 9 часов утра та попросила помочь ей дойти к матери. Придя к теще, та снова легла в кровать и весь день, что находилась у нее пролежала не вставая, практически ничего не ела. Он оставил ее у тещи, и ушел на рыбалку. Около 17 часов он пришел к теще. Жена все также лежала, выглядела очень плохо, живот был сильно вздут, по-прежнему жаловалась на боли в животе, стала жаловаться на боли в шее. Говорила, что ей жарко, хотя на ощупь была холодная. Температура была 35,3 градуса. Все время просила пить. При этом у жены были проблемы со стулом. Посовещавшись, они позвонили в скорую помощь, минут через 40 приехали два фельдшера, осмотрели жену, сообщили, что у нее подозрение на перитонит и что ее срочно требуется госпитализировать. Собрав ей вещи, ее доставили в больницу около 20 часов. Спустя примерно час, где-то в 21 час он позвонил ей узнать, как самочувствие, но на телефонный звонок она не отвечала. В 23 часа ему раздался звонок из хирургического отделения, звонила женщина, которая сообщила, что его жена умерла, сказала приезжать ему с кем-нибудь вдвоем, чтобы перевезти труп в морг, пояснив при этом что у супруги не выдержало сердце. В больницу он приехал примерно к 12 часам ночи и со своим другом ФИО174 они перевезли труп в морг. Забрали в хирургическом отделении вещи жены. Труп лежал в палате, она по-прежнему была одета в той же одежде в которой ее и привезли в больницу, то есть фактически с момента поступления в больницу ее даже не осматривали и никакую помощь не оказывали. /т. 1 л.д. 177-180/.

После оглашенных показаний, свидетель ФИО175 подтвердил показания, которые им давались в ходе предварительного расследования. Помнит, что живот у супруги болел постоянно, а про температуру, не помнит. Когда он пришел ее забирать, она лежала на каталке, оказывали ли ей там какую-то помощь, он не знает. Когда супругу привез домой ДД.ММ.ГГГГ, то выписка была у нее в пакете. Когда она была дома ДД.ММ.ГГГГ, то у нее была трубочка с лейкопластырем, а ДД.ММ.ГГГГ числа лейкопластырь был, а трубочки уже не было, при этом, она говорила, что врачи ее так и не смотрели. Он читал выписку, там было написано, что она выписана в удовлетворительном состоянии и что-то было указано про аппендицит, ДД.ММ.ГГГГ числа ей нужно было идти на прием.

Свидетель Свидетель №7 в судебном заседании показала, что с 2020 года работает медсестрой приемного покоя хирургического отделения КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ». ФИО176 поступила в дежурство врача Свидетель №6, ей была назначена очистительная клизма, которую делала непосредственно она. После процедуры, пациентка не дождалась доктора и самовольно ушла, пояснив, что ей стало легче, письменный отказ от нее не отбирали. Стул пациентки она не видела. Заступив на смену через двое суток, она видела ФИО6, когда та лежала в отделении и была уже прооперирована, по назначению врача она ей ставила уколы, при этом пациентка говорила, что все хорошо, ее надо отпустить домой, жалоб не предъявляла. После проведенной операции, пациентка могла самостоятельно передвигаться, в туалет ходила самостоятельно в палате. Ее лечащим врачом во второй раз, был ФИО2. В день смерти пациентки и новогодние праздники она не дежурила. Пациентов домой на праздники отпускают только с разрешения врача. ФИО27 проводит осмотры ежедневно, в новогодние праздники также находился на месте и осматривал пациентку. Пациентка хотела домой, она ей объясняла, что ее еще не выписывают, что она пойдет домой, когда выпишут, но потом та все равно самовольно ушла, это было не в ее смену.

По ходатайству защитника Ульяновой Е.Л., в связи с наличием существенных противоречий, оглашены показания свидетеля Свидетель №7, данные в ходе предварительного следствия в части, касающихся противоречий.

Из оглашенного протокола допроса свидетеля Свидетель №7, данного на следствии в части следует, что Свидетель №6 сообщил ей, чтобы она сделала ФИО177 клизму. Она отвела ФИО178 в клизменную комнату, где сделала необходимые процедуры по очищению кишечника, то есть поставила клизму. Далее проверила проведенную манипуляцию убедившись, что она подействовала. После ФИО179 сообщила, что ей уже лучше, живот не болит и она поедет домой и ушла. К тому же сообщила, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО180. утром ей сказала, что надо домой. Она ФИО181 сказала, что нельзя никуда и только как скажет доктор, далее она позвала хирурга – ФИО2, который ФИО182 объяснил, что нельзя покидать хирургическое отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница». Что именно ФИО183 тогда говорил ФИО2, она не знает, так как она отошла к другим пациентам. ФИО184 все время хотела уйти из хирургического отделения домой, мотивируя тем, что к ней кто-то приехал. Все сотрудники хирургического отделения ФИО185 это запрещали делать. Дополнила, что ФИО186 когда порывалась идти домой, то говорила, что у нее ничего не болит и с животом все хорошо. /т. 1 л.д. 228-230/.

После оглашенных показаний, свидетель Свидетель №7, подтвердила показания, которые ею давались в ходе предварительного расследования, пояснив, что когда она давала показания на следствии, то помнила события лучше, она работает сутками, с 08-00 до 08-00, не помнит, что именно ДД.ММ.ГГГГ числа она работала, смерть ФИО187 она не застала, поскольку смерть наступила не в ее смену, она не видела, чтобы ФИО14 ДД.ММ.ГГГГ числа отдавал ФИО188. выписку.

Свидетель Свидетель №8 в судебном заседании показала, что её маму - ФИО4, которой 84 года, перед Новым Годом положили в больницу, мама не могла ходить в тот период, там она пробыла около 10 дней, при этом одну ночь провела вместе с ФИО6, которую лично знала, так как проживали в одном районе. Со слов матери ей известно, что ФИО6 все время стонала, мама спрашивала, почему она стонет, та поясняла, что болит живот, утром ФИО6 встала и сказала, что ей стало лучше, сходила в туалет, больше на боли в животе не жаловалась, потом мать перевели в другую палату. Мама говорила, что та самостоятельно ходила после операции. ФИО6 заходила к матери и сообщила, что отпросилась и ее отпустили на Новый Год, что к ней приехала дочка, после Нового Года ее выписывают, и больше они не виделись. О смерти ФИО6 мама не знала.

Свидетель Свидетель №4 в судебном заседании показала, что работает в должности палатной медсестры ХО КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», ФИО14 является ее руководителем, в её обязанности входит лечение пациентов. Фамилию пациентки, которая была прооперирована по поводу аппендицита, она не помнит, в дальнейшем ей стало известно, что пациентку оперировал ФИО14, когда она пришла утром на работу, та уже была прооперирована и находилась в 10-й палате, в хирургическом отделении, в котором есть чистое и гнойное отделение, изначально та лежала в чистом отделении, пациентке утром сделали рентген легких, и на основании того, что у нее было подозрение на туберкулез, по указанию лечащего врача Свидетель №1 ее перевели в гнойное отделение, на первый этаж, где пациентами занимается медсестра Свидетель №7. Жалобы пациентка не высказывала. На следующий день после операции пациентке по назначению сделали либо рентген, либо СКТ. Она видела пациентку в течение часа, пока ты была в ее отделении, она ходила по палате, жалоб никаких не предъявляла. После рентгена пришли назначения. Пациентка кушала, съела 2-3 ложки манной каши, несмотря на запрет, который она озвучила. Обстоятельства смерти пациентки, ей не известны. Из телефонного разговора с санитаркой, которая является соседкой ФИО6, ей известно, что у той дома болел живот, она (Свидетель №4) сказала данной соседке, чтобы родственники везли ее в отделение, предполагая что та чего-то наелась, так как были новогодние праздники.

Свидетель Свидетель №16 в судебном заседании показала, что работает санитаркой хирургического отделения КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», находится в подчинении у врача ФИО2, проживает по соседству с мамой ФИО189 - ФИО5, помнит, что ДД.ММ.ГГГГ числа она ей позвонила и попросила прийти. Когда она пришла, ФИО190 сказала, что ФИО191 плохо, у нее был вздутый живот, боли. ФИО26 спрашивала, что делать, при этом сказала, что температуры у дочери нет, выписки из больницы не показывала. Она спросила у нее, ФИО192 вообще что-то пьет, кушает, на что та ответила, что покушала суп. При ней ФИО6 села на кровати, попила воды. Она им посоветовала вызывать скорую, что они и сделали. При этом ФИО193 говорила, что не хочет ехать в больницу, что у нее ничего не болит, потом она ушла домой. ФИО26 ей позвонила и сказала, что приехала скорая, ФИО194 отвезли в больницу. ДД.ММ.ГГГГ около 21 часов к ней пришел муж ФИО18 и сообщил, что она умерла. Ей известно со слов ФИО26, что ту выписали ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ числа необходимо было явиться на прием к ФИО14. Еще ей известно, что ФИО195 самовольно ушла с больницы 31-го числа. В 23 ч. ДД.ММ.ГГГГ она зашла к ФИО26, ФИО6 нормально себя чувствовала, находилась в комнате, она спросила у нее, почему она дома, та пояснила, что ее отпустил ФИО14 и что ей 1-го числа нужно в больницу, она не поверила этому, т.к. дежурил другой доктор. ДД.ММ.ГГГГ, в свою смену в больнице, она заходила ФИО196., та нормально себя чувствовала, жаловалась только на боли в области шва, это было после аппендицита на второй день, по поводу стула не жаловалась. Другой медицинский персонал ей также не говорил, что та не может в туалет сходить. Из отделения можно свободно выйти, у ФИО6 одежда была с собой в палате.

По ходатайству государственного обвинителя, в связи с наличием существенных противоречий, оглашены показания свидетеля Свидетель №16, данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенного протокола допроса свидетеля Свидетель №16, данного на следствии следует, что она в должности санитарки хирургического отделения КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» работает уже 7 лет. На протяжении 20 лет она знакома с семьей ФИО6, с ними у нее дружеские соседские отношения. ДД.ММ.ГГГГ примерно около 20 часов 00 минут ей позвонила ФИО197 и сообщила, что ФИО198. выписали из больницы, она дома, у нее болит и дует живот, а также добавила, что она звонила в больницу, но там с ней разговаривать не стали. Она сразу же пришла домой к ФИО199 по адресу: <адрес>, на кровати лежала ФИО200 на спине. Состояние ФИО18 было очень плачевное, ей было сильно плохо, было видно, что у нее сильные боли, стонала, гладила всю поверхность живота. Ей было видно, что живот сильно вздуло. По опыту она сразу поняла, что необходимо вызвать скорую и везти ФИО18 в больницу. К тому же ей ФИО18 сообщила, что ФИО2 выписал ее и назначил прием на ДД.ММ.ГГГГ число, хотя насколько она знает приемы ФИО2 не ведет. Она даже возмутилась этому. Далее она спросила осматривал ли ФИО201 ФИО14 и ФИО18 сказала, что да, в 08 часов 00 минут. Она еще ФИО202. тогда сказала, что у них в отделении так рано выписки не бывают, а только после обеда, при этом в 08 часов 00 минут ФИО2 осматривать не мог, так как к этому времени он только приходит на работу, также проходят планерки, могут быть какие-то операции. К тому же лично ей ФИО203 говорила, что у нее ничего не болит, хотя было видно, что ей очень больно. По ее словам, она поняла, что та не хочет ехать в больницу. ФИО204 никак не мотивировала свой отказ, просто говорила, что не хочет. У нее было подозрение, что у ФИО205 непроходимость каловых масс. Узнав всю информацию, она сразу же сказала, чтобы ФИО206 вызывала скорую помощь и ушла к себе в квартиру. Потом ей звонила опять ФИО207 и сказала, что ФИО208 не хочет в больницу, но в последствии ее все-таки забрали. После ФИО209. добавила, что фельдшеры поставили диагноз «перитонит», и чтобы она присмотрела за ФИО210. В 23 часа 20 минут к ней пришел Свидетель №15, который сообщил, что в 23 часа 00 минут ему позвонили из больницы и сообщили, что ФИО211 умерла. Добавила, что ДД.ММ.ГГГГ примерно около 15 часов 00 минут ей позвонила ФИО212 и попросила позвонить в хирургическое отделение и узнать, как там ФИО1, ведь ее забрали в хирургию с подозрением на аппендицит. Она позвонила коллеге по работе – ФИО21, которая сообщила, что ФИО213 привезли недавно и уже прооперировали, в настоящее время отходит от наркоза и через два часа ее переведут в палату. Сказала, что с ФИО214 все хорошо. ДД.ММ.ГГГГ она была на смене и утром сразу же отправилась к ФИО18, которая еще спала. В 08 часов 20 минут она на кресле-каталке покатила ФИО18 на рентген. После рентгена она ее прикатила также в палату и более не видела. В тот день она была бодрая, живот у нее вздут не был, все было с ней хорошо, на здоровье она не жаловалась. ФИО215 у нее еще спросила когда она пойдет домой, а она ей ответила, что Новый год будет здесь праздновать. ДД.ММ.ГГГГ она отдыхала и не виделась с ФИО216. ДД.ММ.ГГГГ она пришла на работу и пришла к ФИО217 около 10 часов 00 минут. С ФИО218 было все нормально, но при этом она жаловалась, что болит в том месте где был разрез, живот был в норме. Она сказала ФИО219, что после операции будет болеть. Медсестра вколола обезбаливающее. После этого она еще раза три в течении дня к ней заходила и с ней было все нормально, никаких жалоб не было. ФИО6 все время просилась домой. ДД.ММ.ГГГГ она с ней не виделась. Добавила, что в больнице ходят разговоры о том, что ФИО220 с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ самовольно покинула больницу без разрешения лечащего врача. К тому же около 23 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ к ней пришла ФИО221 и спросила про градусник. Она вынесла ей градусник и ФИО222 добавила, что ФИО223 ФИО2 отпустил домой до утра ДД.ММ.ГГГГ. При этом ФИО2 не дежурил в тот день и не мог ее отпустить. В тот день дежурил Свидетель №2. Она спустилась вместе с ФИО26 к ней домой, чтобы поздравить всех с Новым годом. Дома уже была ФИО1, которая лежала на кровати животом вниз сообщила, что у нее все также болит в месте, где была проведена операция. ФИО224 ей сказала, что у ФИО6 себя плохо чувствует и как приехала с больницы, то все время лежит и не встает. Она сказала, чтобы везли ее опять в больницу. /т. 1 л.д. 181-185/.

После оглашенных показаний, свидетель Свидетель №16, подтвердила показания, которые ею давались в ходе предварительного расследования. Помнит, что было видно, как у ФИО6 болел живот. Всю информацию о том, что ФИО6 выписали, что та приехала рано утром на такси, что у той болит живот, ей сообщала мама ФИО6, сама ФИО6 ей только сказала, что 6-го числа ей надо на прием к Сергею Витальевичу, при этом в больницу категорически ехать не хотела. До ДД.ММ.ГГГГ к ней как к медику соседи не обращались с жалобами, только ДД.ММ.ГГГГ числа мама ФИО6 сказала, что они вызывали несколько раз скорую дочери, ФИО18 жаловалась на боли в животе, ее обезболивали и все проходило. От чего наступила смерть ФИО6 Свидетель №16 не известно.

Свидетель Свидетель №2 в судебном заседании показал, что работает врачом-хирургом Ванинской районной больницы, также имеет сертификат по специализации онкология. ДД.ММ.ГГГГ он был дежурным врачом экстренной медицинской помощи в хирургическом отделении Советско-Гаванской районной больницы, примерно в 7 часов вечера пациентка ФИО6 попросила отпустить ее домой. Он отказал ФИО6 в ее просьбе, в связи с недавним проведением операции и ее общим состоянием. Данную пациентку он видел однократно, ранее не отслеживал. Осмотр данной пациентки показал, что послеоперационный рубец был нормальным, немного подвздут живот, но это считается нормой для операции на брюшной полости. Жалоб пациентка ФИО6 не предъявляла. В документах свой запрет уходить домой он не отразил, но запись в историю болезни о том, что пациентка ФИО6 покинула больницу сделал после того, как медицинский персонал в 20.00-21.00 час сказал ему об этом. Утром ДД.ММ.ГГГГ около 7 часов ФИО6 Т.А. вернулась в больницу, она не была в алкогольном опьянении и запаха алкоголя от нее не было. Послеоперационных осложнений у пациентки не было, жалоб на боли она не высказывала. Прямых или косвенных признаков онкопатологии у пациентки ФИО6 при проведенной пальпации он не выявил, выпот по дренажам был серозно-геморрагический и его количество не указывало на кишечную непроходимость, а было обычным послеоперационным явлением. Состояние здоровья пациентки не вызывало у него каких-либо опасений. Кишечную непроходимость на третий день после операции нельзя диагностировать, так как после таких операций застои бывают до 5 суток. Приоритетным методом онкодиагностики кишечника является фиброколоноскопия с забором биопсии, диагноз онкопатологии ставится только гистологически, все остальное это подозрение. УЗИ в диагностировании онкологии кишечника малоинформативно, кишечник плохо просматривается на УЗИ, но если грандиозные изменения, то их можно увидеть, если квалификация специалиста это позволяет. Сигмовидную кишку пальцем прощупать невозможно. Также пояснил, что онкология кишечника выявляется обычно на 3-4-й стадии, потому что у нее очень скрытое течение, пока не начинается распад опухоли, никак даже заподозрить нельзя, пациент не на что не жалуется, может быть небольшая анемия. Причин непроходимости кишечника много, из них онкология на предпоследнем или последнем месте. На диагностику в виде фиброколоноскопии в Ванинскую ЦРБ направить пациентку в декабре 2021-январе 2022 было невозможно, так как оборудование имелось в наличии, а специалист-фиброколоноскопист приехал только в феврале 2022 года. При оказании медицинской помощи существует порядок: купировать острое состояние и амбулаторно и планово отправить на диагностику. На диагностику обычно пациентов направляют в 10-ю городскую больницу, так как там отделение колопроктологии, также в 1-ю городскую больницу, но там они исследование не делают, а также в онкоцентр г.Хабаровска и онкоцентр г.Комсомольск-на-Амуре. Диагноз онкозаболевания ставиться пожизненно, от него вылечиться нельзя, можно уйти в глубокую ремиссию, когда нет рецидивов и прогрессирования заболевания в течении более 5 лет с момента выявления заболевания и последнего лечения. Благоприятный исход возможен при 1-ой или 2-ой А стадии онкозаболевания, а 2-ая Б это уже увеличение лимфоузлов и прогноз сомнительный, а 4-я стадия это только химия лечение, 3-я -это где-то 50% на 50% комплексное лечение с химиотерапией, лучевой терапией, операцией. На момент декабрь 2021-январь 2022 здесь не выполняли анализы на онкомаркеры. Онкомаркеры не показывают на активность процесса, их чаще берут, когда пациент уже пролечен, прооперирован, для контроля исследования, а при отсутствии диагноза, они могут показать, что все в норме. При раке кишечника имеется риск метастазирования печени, легких, головного мозга. Стадия заболевания ставится от объема опухоли, от размера ее стадирования, а если опухоль низкодифференцированная и недифференцированная, то она очень быстро делиться и разлетается по всем органам. Исследования при выяснении причин отсутствия стула - это рентгеноскопия кишечника, фиброскопия. Когда есть блок, если кишка завернется, то стула не будет совсем, начнется рвота, а когда есть частичное прохождение, то можно рентгеноскопию сделать. При острой необходимости назначается оперативное лечение, так как есть всего сутки, чтобы разрешить проблему, для отсутствия ухудшения состояния. Пациентку ФИО6 он наблюдал с 8 утра до 7 вечера, она не была передана как тяжелый пациент, за ней нужно было только наблюдение, все назначения выписывал лечащий врач. Пациентка была стабильная, про наличие стула он спрашивал у ФИО6, но не помнит был ли он у нее. Пояснил, что лечащим врачом ФИО225 был ФИО2 В случае установления кишечной непроходимости, если непроходимость не разрешается, то ее разрешают операцией. При кишечной непроходимости исследование колоноскопия не назначается, так как человек не сможет поехать на исследование, он в течении 3-4 дней умрет, у него в организме находятся продукты распада. Если будет выявлена опухоль, то пациенту устанавливается колостома, саму опухоль не трогают, состояние больного нормализуется. Для того, чтобы развился каловый перитонит в связи с прорывом кишечника необходимо время от 6 до 12 часов, даже до суток. Перитонит-это угрожающее жизни состояние. Для того, чтобы развился сепсис нужно больше времени. У человека с нарастающим перитонитом должны быть боли и вздутие, но самостоятельно передвигаться он может. Чтобы диагностировать перитонит необходимо провести клинический анализ крови, будет высокий лейкоцитоз, также будет напряженный, болезненный живот. Хронические алкоголики долго могут терпеть боль, если злоупотребляют, то у них болевой порог снижен, слабая иммунная система. У пациентки ФИО226 были признаки алкогольной зависимости: отечное лицо, одутловатость лица, цвет лица, склер глазных яблок. В случае обнаружение перитонита, проводится операция, санация, это считается экстренная операция. При диагностировании перитонита операция должна пройти не позднее 2-х часов.

Свидетель Свидетель №1 в судебном заседании показал, что работает врачом-хирургом КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ». Помнит, что в 2021 году, перед новым годом, поступила пациентка, фамилию которой не помнит, с клиникой острого аппендицита, была прооперирована. Пациентка самовольно уходила из отделения. До операции он не осматривал пациентку, посещал её после операции как лечащий врач. Её смотрел и принимал заведующий Свидетель №6, именно он определил необходимость проведения операции. Он знакомился с медицинской документацией пациентки. После операции пациентке был поставлен диагноз острый аппендицит, этот диагноз подтвердился и в ходе операции, и гистологически. Сопутствующих диагнозов в ходе проведения операции установлено не было. Со слов ФИО2, у пациентки была раздута петля толстой кишки, это его насторожило и могло свидетельствовать, о чем угодно. В связи с этим он назначил пациентке СКТ органов брюшной полости. Приоритетнее для диагностирования МРТ, а вообще колоноскопия, но учитывая, что в раннем послеоперационном периоде они не могли это сделать, то провели СКТ. Что было выявлено по СКТ, он точно не помнит, кажется то же самое – раздутая петля толстой кишки. Также по СКТ поставили диагноз – туберкулез легких и в связи с этим, на второй день после операции, в течение рабочего дня, до 13 часов, пациентку перевели на первый этаж, где работает ФИО2, о результатах анализов ему известно со слов заведующего отделением. Со слов младшего персонала ему известно, что на следующий день после операции, пациентка ела без разрешения, хотя из разрешенного ей можно было только воду. В день операции он был дежурным врачом, после операции она находилась у него в палате, пробыла менее суток, он её лично осматривал. После операции было улучшение самочувствия, беспокоили боли в области послеоперационной раны, но это является нормой в первые сутки. Пациентка говорила, что самочувствие у нее хорошее, стало лучше. При проведении операции присутствовали врач-анестезиолог, медицинская сестра-анестезиолог, непосредственно сам оператор – ФИО2, операционная медицинская сестра, в таком составе всегда оперируют, если есть какие-то нюансы, оператор приглашает второго хирурга, либо перед операцией, либо планово решается требуется ли ассистент. Он с пациенткой контактировал в последний день, когда её доставили на скорой, а именно, ближе к вечеру, помнит, что пациентка самостоятельно зашла в приемный покой, жаловалась на то, что не может сходить в туалет, это началось за 1-2 дня до госпитализации, с её слов, раньше такого не было. При поступлении повторно ДД.ММ.ГГГГ медицинских документов на руках у нее не было, сама она ничего не поясняла. С какими признаками пациентку привезла скорая он не помнит. Сотрудник скорой помощи передал ему только сопроводительное, что там было написано он не помнит. Фельдшер пояснял, что пациентка до последнего отказывалась ехать в отделение. В отделении просила сделать ей очистительную клизму, чтобы потом сразу уехать домой, он сразу её осмотрел. Провел следующие манипуляции: осмотр – живот, пульс, давление, язык, ректально (пальцевое исследование прямой кишки), на момент осмотра признаков перитонита – это напряженный живот, симптомы раздражения, он не увидел, у пациентки был мягкий живот, поддутый, при осмотре ректально ампула прямой кишки была забита каловыми массами. Зачастую, после операции наблюдается динамическая кишечная непроходимость, на фоне ослабления перистальтики, по кишечнику идет застой. Чтобы диагностировать перитонит необходимо дальше наблюдать, смотреть, делается УЗИ органов брюшной полости, для определения наличия свободной жидкости, СКТ. По его указанию персонал сделал пациентке очистительную клизму, дали препараты, стимулирующие моторику кишечника. Кал отошел, она стала собираться домой. Когда пациентка вызывала такси, в этот момент ей стало плохо, это ему известно со слов персонала. Когда он спустился в приемный покой, пациентка лежала на полу, её сразу поместили на каталку, начали проводить реанимационные мероприятия. Как он понял – произошла перфорация кишечника на фоне опухоли толстой кишки. Ход лечения он с подсудимым не обсуждал. Согласно той клинической картине и непосредственно тем жалобам, которые предъявляла пациентка, оснований для направления пациентки в другое учреждение для обследования не было. Инфекционных осложнений в операционной области у пациентки не имелось, шов был спокойный, кажется стояли дренажи, сброса по дренажам не было. Вечером, во время обхода, она сказала, что ей стало лучше, единственное беспокойство – боль в области послеоперационной раны, на следующий день, до осмотра её им, она сама встала и ходила по палате. Когда он делал ей послеоперационную перевязку, а также в день поступления - 03 января, он делал пальпацию, но каких-либо инфильтратов, изменения покровов не было, рвоты у пациентки не было. У таких пациентов, если перекрыт просвет кишечника – обтурация, каловым массам необходимо куда-то выходить, это вызывает появление тошноты и рвоты. Это один из клинических симптомов кишечной непроходимости. Пациентка не собиралась оставаться в отделении, она не хотела ложиться на лечение, она и в больницу ехать не хотела. Когда врач предполагает у пациента онкологию, то проводят соответствующее обследование: анализ крови на онкомаркеры. В их условиях они могут сделать только рентген – снимки бария, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки и пассажа бария по кишечнику, а также ирригоскопию кишечника. Но это не проводят пациенту в первые сутки после операции, даже в первую неделю. Приоритет - колоноскопия, все остальные методы – несут в себе субъективные данные. УЗИ вообще не метод исследования для кишечника. Проведение колоноскопии возможно не ранее 10 суток. Лимфоузлы увеличиваются при любом воспалительном процессе, которые находятся рядом с местом воспаления, на фоне туберкулеза могут быть воспалены. Для постановки правильного диагноза, нужно собрать правильный анамнез. Считается, что клинический диагноз должен быть выставлен в первые трое суток. В их условиях данные сроки пролонгируются и окончательный диагноз выносится только после результатов гистологии, спустя 2-3 недели. Наличие единичной чаши Клойбера на рентгенограмме не может свидетельствовать о наличии онкопатологии. Возможно появление единичной чаши Клойбера также на фоне проведенных манипуляций очищения кишечника клизмами. Ректально определить опухоль, локализующуюся в области параректального угла на расстоянии более 20 см, невозможно, до сигмовидной кишки подобным образом не достать. При эндофитном росте опухоли толстой кишки возможно диагностировать опухоль клинически, применяя колоноскопию. Онкология в определенной стадии — это истощенность пациента, низкий уровень гемоглобина в крови, СОЭ не показатель, при любом воспалительном процессе повышается. При наличии опухоли, эти показатели, могут быть и в норме. Причина механической непроходимости кишечника — это не обязательно онкология, это может быть инвагинация, каловый завал, миома, полипы, наличие кист по-женски. 2-3 дня задержки стула - естественная задержка при проведении каких-либо манипуляций, либо при воспалительном процессе. Запор – это хроническое состояние. Все выясняется у пациента. Для установления непроходимости нужно собрать анамнез. У лиц, страдающих алкоголизмом, изменена чувствительность, есть такое понятие как алкогольная нейропатия, такие больные не чувствительны к боли. Потенциально возможно, что такой пациент может не чувствовать, либо чувствовать не в полной мере те болевые процессы, которые происходят при перитоните. ФИО227 сделали клизму, она спустилась на первый этаж, должна была быть им повторно осмотрена, стала собираться домой, и ей стало плохо. Реанимационные мероприятия результата не дали. Решение по госпитализации принималось, но она отказывалась. Отказ от госпитализации взять не успели, никакие документы ей не выдавали на руки о том, что сделано, что рекомендовано. В момент обращения в отделение, перед операцией она поясняла, что возникли проблемы со стулом. Когда второй раз она была доставлена, он спрашивал у нее, как давно проблемы со стулом, были ранее запоры, сменяющиеся диареей, она пояснила, что это началось, когда она обратилась в хирургическое отделение, также она поясняла, что пока лежала в отделении, стул был. Далее она пояснила, что дома поела, опять появилось вздутие живота, задержка стула.

Свидетель Свидетель №9 в судебном заседании показала, что работает врачом ультразвуковой диагностики КГБУЗ «Советско-Гаванская поликлиника №1». Ультразвуковое исследование при обследовании кишечника не является информативным, они его не используют в практике, потому что это нецелесообразно. Согласно выдержки из работы доцента медицинских наук ФИО15, заведующего отделением лучевой диагностики ФГБУ МЦ онкологии им. ФИО16: «Эхоконтрастирование, это не простая процедура, она требует наличие специального оборудования и навыка. Трудность заключается в том, что нужно подготовить раствор со специальным контрастным веществом. Контрастирование считается дорогостоящей и технически сложной процедурой. Как правило в аппаратах, которыми оснащают медицинские учреждения первичного звена, отсутствуют данные функции, не каждый врач предлагает такую услугу, и не каждый пациент имеет к ней доступ. С помощью контрастирования возможно исследовать: печень, почки, мочевой пузырь, лимфатические узлы, щитовидную железу, молочную железу, матку и яичники, опухоли мягких тканей. Также имеются сведения об успешном применении эхоконтрастирования в исследовании предстательной и поджелудочной желез». Обращает внимание, что здесь про кишечник не говорится ни слова, то есть, это невозможно и это не делается, даже в НИИ ФИО17. КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» - является больницей общего профиля, не специализированной. Кроме того, в институте усовершенствования врачей, который находится в г. Хабаровске на базе первой краевой больницы, не существует циклов обучения по исследованию кишечника, она консультировалась с преподавателем кафедры, которая ей это подтвердила. Приоритетные методы исследования кишечника - колоноскопия, СКТ с контрастированием или без него, ирригоскопия кишечника, рентгеноскопия с барием, но только не УЗИ, это неинформативно. В КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» четыре врача УЗИ, из них никто не обладает познаниями в области эхоконтрастирования. В наличии имеются аппараты «Алока-300, 400», «Лоджик», среднего класса, в хирургии такой один. Насколько она помнит, рост опухоли был эндофитный (внутрь кишечника), поэтому нужна была колоноскопия. Если колоноскопия невозможна, в результате послеоперационного состояния, тогда нужно делать СКТ. В КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» не проводят колоноскопию, но в п. Ванино есть один специалист. Перитонит, наверное, возможно выявить по УЗИ исследованию. Пациенту в данном случае проводили СКТ, он более информативный.

Свидетель Свидетель №6 в судебном заседании показал, что работает врачом-хирургом КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ». Помнит, что, в последних числах ДД.ММ.ГГГГ, на скорой помощи привезли женщину с болями в животе. Он ее осмотрел, сделали обзорный рентген брюшной полости – было подозрение на острый аппендицит. Ее госпитализировали в стационар, стали готовить к операции, он назначил лечащего врача ФИО2 Врач ему после операции сказал, что у пациентки был катаральный аппендицит, который также подтвердился гистологическим исследованием, в животе был небольшой серозный выпот, вздутого кишечника, сопровождающего данную патологию, не было. Пациентку прооперировали, доставили в общую палату, после был сделан рентген легких – обнаружен туберкулез легких, в связи с чем, её перевели на 1-й этаж, то есть из чистого блока в гнойное отделение. ФИО2 продолжал её лечить, потом больная уходила из отделения, 2 или 3 раза. Критического состояния у пациентки, что могло предвещать потом такие последствия как смерть, не было. Жалоб больная не предъявляла, к концу операционного дня стала вставать, передвигаться по палате. ФИО14 успел сделать ей компьютерную томографию брюшной полости, в плане у него было провести колоноскопию кишечника, но после новогодних выходных. Но пациентка самовольно ушла из отделения. Дня за два до этого данную пациентку привозила в отделение скорая с каловым завалом. Когда он с ней стал разговаривать, она пояснила, что у нее это довольно часто, принимает слабительное, а в этот раз не помогло. Они сделали ей клизму, пациент сходила в туалет, ей стало легче, не дождавшись врача ушла. Потом её повторно привозили на скорой, он начал с ней повторно разговаривать, пациент сказала, что было все нормально, живот заболел, они её положили в стационар. Перед операцией он разговаривал с подсудимым по поводу предварительного диагноза, сказал ему, что госпитализирует женщину с острым аппендицитом, показана операция. Под диагнозом аппендицит может скрываться, что угодно. У пациентки была клиника острого аппендицита, характерные боли вначале, затем спустились в правую подвздошную область, там локализовались, там же были клинические симптомы раздражения брюшины, напряжение брюшной стенки. А когда доктор вскрыл живот, он там не увидел содержимое желудка, как при перфорации, кишечное содержимое. Была типичная картина катарального аппендицита с небольшим светлым серозным выпотом. Рентген он сам назначал и смотрел. По рентгену - в левом подреберье были 1 или 2 небольших чаши Клойбера, не резко выраженные, это может быть и при парезе кишечника, застое, нарушении пассажа кишечного содержимого. Наличие чаши Клойбера может быть связано с тем, что перед этим пациентке делали клизму. В данном случае не было такой классической картины непроходимости, как бывает при чашах Клойбера. На момент госпитализации у пациентки не было непроходимости. После операции он её смотрел вечером, также не было. И в последующем также никто не докладывал, ни лечащий врач, ни дежурные врачи, что у пациентки есть какая-то клиника кишечной непроходимости. На следующий день после операции она самостоятельно сходила в туалет. Контроль за проводимой операцией осуществляет врач, который оперирует. После проведенной операции они с ФИО14 обсуждали послеоперационную картину, он ничего не заподозрил, кишечник не был раздут, признаков непроходимости не было, перистальтика была нормальная. У них в больнице нет оборудования для колоноскопии, делают рентгеноскопию с барием. После очередного ухода пациентка пришла, стала жаловаться на дискомфорт, тяжесть, он решил, что человек долежит и уже обследуют кишечник. Любая непроходимость начинается с консервативного лечения, сразу в операционную человек не отправляется. Он настаивает на диагнозе аппендицит. На операции он не присутствовал, по должностным инструкциям он не обязан там присутствовать. Через аппендикулярный доступ кишка вытаскивается инструментом и весь кишечник просматривается, чтобы исключить дивертикулез кишечника, осматриваются лимфоузлы брыжейки. Полномочия лечащего врача не передаются дежурному врачу, дежурный может наблюдать за оперированными больными в свое дежурство. Если случилась какая-то ситуация, дежурный врач проводит какие-то методы исследования, анализ крови, мочи, УЗИ, рентген, звонит лечащему врачу, а если это необходимо, то лечащий врач выходит на него. Каждый врач отвечает за свою группу пациентов. Максимальная задержка стула, которая квалифицируется как запор - до пяти суток. Естественная задержка стула допускается - до трех, четырех суток. Для проведения колоноскопии в послеоперационном периоде кишечник должен быть чистый, возможно проведение после операции на 5-6 сутки, не раньше. УЗИ для кишечника совершенно неинформативно. Наиболее приоритетными методами исследования кишечника являются колоноскопия, ирригоскопия. В день операции признаков механической непроходимости кишечника у пациентки не имелось. Причины механической непроходимости кишечника, это не обязательно онкопатология, может быть все, что угодно, спайки, полипы, паразиты. Опухоль в сигмовидном отделе кишечника нащупать невозможно. ФИО14 предпринимал действия по осмотру кишечника, это обязанность хирурга. Изымать кишечник для осмотра возможно не более 50 см. У данной пациентки был нормальный, простой аппендицит, он не мог вызвать проблем со стулом, тем более после операции у неё их не было. Он спрашивал у пациентки о ее состоянии, данных жалоб не было, самочувствие было нормальное, хотела домой. На новый год пациентов домой они не отпускают. Перитонит невозможно пропустить, это огромный вздутый живот, твердый как доска, специфический звук при простукивании живота. Ему известно, что причиной смерти пациентки стал разрыв кишки в зоне опухоли, это произошло в приемном покое. Дежурным врачом в тот день был Свидетель №1, который не мог не заметить перитонит.

По ходатайству государственного обвинителя, в связи с наличием противоречий, оглашены показания свидетеля Свидетель №6, в части постоперационного состояния пациентки, данные в ходе предварительного следствия.

Из оглашенного протокола допроса свидетеля Свидетель №6, в части постоперационного состояния пациентки, данного на следствии следует, что обычно пациенты с аппендицитом находятся в хирургическом отделении от 4-х до 7-ми дней, а тут ФИО2 что-то настораживало, последний сообщал ему, что у нее что-то с кишечником. Все-таки были у него подозрения на то, что у ФИО228 что-то происходит с кишечником. Ему также известно, что ФИО2 проводил ей компьютерную томографию органов брюшной полости, которая показала, что опухолей не было. /т. 1 л.д. 219-222/.

После оглашенных показаний в части, свидетель Свидетель №6, подтвердил показания, которые им давались в ходе предварительного расследования, подтвердил, что после операции он общался с ФИО14, и тот высказывал свои подозрения, что у ФИО6 что-то происходит с кишечником.

Эксперт ФИО65 в судебном заседании показала, что является врачом КГБУЗ Бюро СМЭ по Советско-Гаванскому и Ванинскому районам Министерства здравоохранения по Хабаровскому краю. Ею проводилось исследование трупа ФИО229 Указала, что к выводам указанным в экспертизе 0008, она пришла на основании морфологических данных исследования трупа, гистологических данных, которые лежали в основе подтверждения диагноза, медицинской карты стационарного больного. Давность перитонита можно взять, исходя из морфологического описания при внутреннем исследовании. На 10 странице заключения указано: «брюшина серо-зеленоватая, с резко выраженными инъецированными сосудами на всем протяжении». Инъекция сосудов говорит о воспалительной реакции, это говорит о том, что это не произошло одномоментно, должен был пройти определенный промежуток времени, но все индивидуально, у разных людей – разный период. Этот промежуток можно определить гистологически, данная задача эксперту не ставилась. Диагноз – обтурационная кишечная непроходимость – это общее понятие, могут быть как каловые камни, так и инородные предметы, как например, опухоль, закрывающая просвет кишки, за счет этого, содержимое кишечника не может продвигаться. Аденокарцинома у ФИО230 закрывала просвет толстой кишки, данная опухоль имела хрящевидную структуру и рост в полость органа. На стр.9 заключения перечислены медицинские манипуляции – 4 пункта, это след от проведенной аппендэктомии, дренажная трубка, 2 следа от инъекций. Эксперт показала участникам процесса на схеме место оперативного вмешательства и место локализации опухоли. Опухоль находилась с противоположной стороны от операционного разреза, соответственно увидеть в нем образование, находящееся в том месте, где схематически ею указано было невозможно. Причину смерти обозначенную в своем заключении, поддержала. Что касается сопутствующих процессов – удаленный аппендикс, послеоперационная рана, может отметить, что швы были состоятельные, ткани не разваленные, в этой области все спокойно, это не повлияло на исход данной ситуации. Признаков того, что смерть наступила от паталогии сердца, также не имеется, данный факт подтверждается гистологическим исследованием. При первичной экспертизе гистология удаленного аппендикса не учитывалась, такой вопрос не ставился перед экспертом. При секционном исследовании они используют стандартно утвержденный набор, в этом наборе есть ковшик объемом 98 мл. При исследовании эксперт забирает содержимое брюшной полости пациента данным ковшиком. Также были исследованы ткани опухоли, врач гистолог определяет тип клеток, чтобы дать морфологию. Стадийность определяется по другим клиническим признакам: наличие метастазирования, разрастание опухоли в ткани, врачи-онкологи устанавливают диагноз. Насколько она помнит, в экспертизе метастазические участки не были обнаружены, был обнаружен первичный очаг опухоли ректосигмоидной кишки. Давность этого процесса, она, как эксперт, сказать не может. Ею определен тип клеток, и то, что опухоль злокачественная. Лимфоузлы было видно, но они были без патологий. Центральные лимфоузлы были не изменены. Лимфоузы увеличиваются не только при онкопатологии, но и при любом воспалительном процессе. При онкопатологиях кишечника метастазы идут на сальник, на брюшину, на петли тонкой кишки, на брыжейку, на печень. По своему опыту может сказать, что у пациентки в данном случае была не последняя стадия рака, иначе метастазы были бы везде. Опухоль только формировалась, там не было признаков распада, но она росла внутрь, и закрыла просвет кишечника. Человек с перитонитом может до 2 дней не обращаться за помощью, но все индивидуально, зависит от болевого порога. При ректальном осмотре, никак нельзя было обнаружить данную опухоль. Ткани легких пациентки исследовали гистологически, страница 12 экспертизы подпункт 3. Обнаруженные на рентген снимках инфильтраты были незначительные. Аденокарцинома является причиной развития перитонита. Перитонит мог возникнуть и при другой патологии непроходимости кишечника. В данном случае опухоль закрыла просвет кишечника, кишечник раздулся, прорвался, все содержимое кишечника вылилось в брюшную полость. У данной пациентки не было других причин перитонита. Наличие на рентгеновском снимке единичной чаши Клойбера - это косвенный признак кишечной непроходимости. На наличие онкозаболевания берут кровь на онкомаркеры. При проведении операции был выпот совсем другого характера – это реакция на воспалительный процесс, а выпот в результате перитонита в данном случае это каловые массы. Это процесс который сопряжен, и выпот и перитонит, это реакция брюшины, образование выпота на тот объект который там должен быть. Содержимое желудка пациентки – 100 мл коричневой жидкости – это желудочный сок с переваренными частичками пищи. Наложение нитей фибрина с умеренной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией – это признаки ответной реакции организма на воспаление, на сроки давности образования перитонита это не может указывать. Заболеванием, которое привело к смерти, являлось аденокарцинома сигмовидной кишки, которое осложнилось развитием кишечной непроходимости, которое в свою очередь привело к перфорации восходящей части ободочной кишки, и соответственно перитониту. Осложнения, которые возникли в организме, имели необратимый процесс. Каловый перитонит – самый тяжелый перитонит, который возможен, убрать из организма все последствия невозможно, пациентам неоднократно делают операции для того, чтобы все убрать и почистить. Разрыв кишечника не вызывает болевой шок, так как болевых рецепторов на кишечнике нет, реагирует брюшина. Любой шок подтверждается гистологически, гистологи об этом не пишут, значит наступление смерти от шока не подтверждается. Происходил объемный септический процесс, все органы начинают работать на износ, чтобы ликвидировать этот момент, но он никуда не исчезает, в конечном итоге это приводит к таким нарушениям, которые организм не может исправить. Даже при наличии определенной медицинской помощи при каловом перитоните– процент спасения жизни низкий. Патологический процесс в данном случае был запущен, его очень сложно повернуть. Разрыва у пациентки было 3, на странице 15 экспертизы в фототаблице, указаны участки десерозации в области восходящей части поперечно-ободочной кишки. О воспалении брюшной полости свидетельствуют первичные трупные изменения и поздние признаки гниения. Когда у пациента воспалительный процесс, то процессы гниения в этой области тела происходят быстрее, особенно, если это связано с инфекцией, косвенный признак - цвет живота, также его увеличение. В данном случае явно выраженного вздутия не было. Объем жидкости который был выбран при проведении экспертного исследования составлял более 2-х литров. Опухоль почти полностью – на 90% перекрывала просвет кишки. Данная опухоль имела хрящевидную ткань, это влияло на возможность кишечника растягиваться при прохождении каловых масс, т.к. это плотное образование. Давность перитонита определяется по морфологическим признакам. Если перитониту от суток до трех, они говорят про реакцию брюшины, наличие нитей фибрина, сама стенка прокрашивается в зеленовато-коричневый цвет, то есть идет активное воспаление, на разрезе брюшина имеет другой вид – ткани уже плавятся, это описание давнего перитонита. В данном случае у ФИО231 был недавний перитонит. При перитоните имеется следующая симптоматика - «острый живот». Каждый человек по-разному чувствует боль. Разрыв произошел в месте наибольшего скопления воздуха, газов и каловых масс, просвет был закрыт, давление нарастало, произошел разрыв. При таком количестве калового перитонита самостоятельное передвижение пациентки было невозможно.

Специалист ФИО64 в судебном заседании показал, что он работает КГБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения Хабаровского края отделение Советско-Гаванского, Ванинского района заведующим. Он присутствовал при исследовании трупа ФИО232 Узи брюшной полости и узи кишечника -это одно исследование, т.к. кишечник находится в брюшной полости. Кишечник – это полуорган и узи в данном случае малоинформативно. Приоритетным исследованием для кишечника является колоноскопия, МСКТ, рентген может выявить косвенные признаки. У ФИО6 опухоль была расположена таким образом, что при пальпации её почувствовать невозможно. Полагает, в случае с ФИО6, она могла совершать только ограниченные действия, из-за болей и токсического шока. Каловый перитонит - это когда большой объем кишечного содержимого (в экспертизе указано про 2 литра) выливается в брюшную полость, это выработка токсинов, которые вызывают поражения на клеточном уровне органов, тканей. Наличие единичной воспалённой чаши Клойбера на снимке может указывать на наличие кишечной непроходимости. На наличие патологии, в частности в крови, могут указывать онкомаркеры. Гистологические исследования были проведены, наложение единичных нитей фибрина свидетельствуют о сроке перитонита который образовался до 24 часов. При данной патологии у ФИО6 была реакция брюшины до 24 часов; при наличии кала, фибрин просто не успеет образоваться, фибрин образовался до того, как порвалась кишка. Разрыв кишки не может свидетельствовать о нарушении диеты в постоперационном периоде. Наличие очаговой инфильтрации в легких можно было бы оценить, как метастазы, при условии проведения гистологического исследования. При сужении кишечника до 0,5 см, если сохраняется его просвет, будет частичный пассаж. При исследовании трупа ФИО6 в желудке была мутная жидкость, не сказано, что это каловое содержимое. Выпот, описанный ФИО14, можно идентифицировать с разлитым коричневым содержимым с каловым запахом. Лимфоузлы свидетельствуют о стадии заболевания, а нарушение пассажа может свидетельствовать о наличии онкозаболевания. Причина смерти ФИО6 – это каловый перитонит. Разрыв произошел в наиболее раздутом месте в толстой кишке, их было три, что зависело от объема кишечного содержимого, которое составило минимум 2 литра, но под напором тот мог выйти быстро. Действия медицинских работников в случае калового перитонита по спасению пациента - это экстренная лапаротомия, промывание. Каловый перитонит внешне не проявляется симптомами, но любой перитонит — это боль, порез. При установлении любого перитонита показана лапаротомия. Идентифицируют наличие перитонита по хирургическим симптомам, а также берутся анализы. Признаки раздражения - хирургические симптомы раздражения брюшины, клинические симптомы при пальпации. После перфорации кишечника каловой рвоты у пациента быть не может. Лапаротомия - это экстренная операция, сначала берутся анализы, если необходимо, то стабилизируется состояние больного, должна прийти бригада. При проведении лапаротомии, согласно литературы, до 70% это летальный исход при каловом перитоните. При перитоните возможно использовать клизму, если пациент говорил, что у него запор и нет раздражения, это не противоречит. У дежурного врача есть доступ к картам больных. Двухлитровое содержание кишечника является большим, могло свидетельствовать о наличии в нем препятствия, одномоментно все собралось. Причиной смерти является также бактериальный шок. Серозный выпот образуется при воспалении брюшины, которая формирует жидкость, аппендицит мог его спровоцировать, но не мог спровоцировать раздутие петель кишечника, если нет патологий. Причина механической непроходимости — это не всегда патология, может быть причиной непроходимости инвагинация, инородные тела. В случае с ФИО6 если бы она сказала, что нет стула и газов, основанием для лапаротомии было бы по осмотру, по клинике, по дополнительным исследованиям.

Специалист ФИО70 в судебном заседании показал, что работает в 301 военном госпитале, врачом-рентгенологом, стаж работы рентгенологом 37 лет. По снимкам, представленным ему ДД.ММ.ГГГГ, он отвечал на вопрос есть ли там какие-то дополнительные образования в брюшной полости. Он увидел, что имеется забрюшинные париетальные лимфоузлы и жидкостное образование возле матки по правой стороне. Лимфоузлы могли быть воспалительного характера, а что касается образования возле матки это могла быть киста яичника, точно сказать невозможно было. При подозрении на опухоль кишечника исследование делается с подготовкой, то есть должен быть очищен кишечник, в остальных случаях исследование делается с контрастированием, когда более четко визуализируются измененные участки. СКТ -это нативное исследование, без подготовки, дифференцировать каловые массы, изменение микробиота кишечника, довольно сложно. По СКТ если подозревается опухоль кишечника, он в своей практике делал виртуальную колоноскопию, которая заключается в том, что кишечник очищают, заполняют воздухом, и проводится СКТ исследование на специальной программе. При таком исследовании видно стенку толстой кишки, изменение, утолщение, сужение просвета. Исследование, которое было проведено у ФИО6 не позволяет этого сделать. Нативное КТ для определения заболевания толстого кишечника нужно только в случае, когда уже запущенный случай и т огромная опухоль, достаточно видимая, если нет каловых масс и было контрастирование. Принимает решение по контрастированию лечащий врач и рентгенолог, обычно это делают совместно. При заболевании толстого кишечника, возможно также назначить такое исследование как колоноскопия. Единичная чаша Клойбера на рентгене свидетельствует о частичной не проходимости, в таком случае обычно делают серию снимков в динамике и смотрят нарастают ли симптомы непроходимости. Такое исследование должен назначить лечащий врач. Непроходимость не появляется сразу одномоментно. Чаша Клойбера не может свидетельствовать об остром катаральном аппендиците. В случае выявления по рентгену единичной чаши Клойбера какие необходимо проводить дополнительные исследования решает лечащий врач, в зависимости от того, что он предполагает. Можно было сделать колоноскопию. Также не было препятствий для проведения пациентке КТ с контрастированием, противопоказаниями являются тяжелое состояние больного и аллергические реакции на препарат. Если у пациента имеется перитонит, то на КТ исследовании это отразилось. В случае если на КТ исследовании указано наличие выраженной дилатации просвета толстой кишки это свидетельствует, что кишечник газирован. Увеличение просвета кишечника может быть признаком непроходимости.

Эксперт ФИО66 в судебном заседании показал, что им проводилась 371 экспертиза, является врачом –хирургом, экспертом отдела особо сложных экспертиз КУ МАО-Югры «Бюро судебно –медицинской экспертизы». В ходе оказания медицинской помощи пациентке ФИО233 им были установлены нарушения со стороны сотрудников медицинского персонала Советско-Гаванской больницы. ФИО6 обращалась ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение, первично была осмотрена доктором Свидетель №6, всё было со слов, поскольку никаких записей не было оставлено, есть только сопроводительный лист скорой медицинской службы о том, что ФИО6 была доставлена в отделение. На 27 декабря не установлен диагноз, отсутствуют рекомендации. В последующем пациентке был выставлен диагноз динамическая кишечная непроходимость, при такой непроходимости есть время для лечения, но при этом не было никакого контроля динамики непроходимости в виде контроля пассажа кишечника с использованием контрастных веществ. Любая кишечная непроходимость должна контролироваться, зачастую они опираются на клинические данные. Думает, что в этом конкретном случае если бы применялось контрастирование, была бы возможность увидеть в каком конкретном месте кишечника происходит эта непроходимость. ДД.ММ.ГГГГ пациентке выполнялась компьютерная томография и по компьютерной томографии эту опухоль было видно, они смотрели снимки вместе с их врачами рентгенологами, а врач рентгенолог местной больницы опухоль не описал, указав только признаки кишечной непроходимости. Изначально пациентке ставился острый аппендицит, этот диагноз они не могут исключить иными методами, и берут пациента на оперативное лечение и на операции устанавливают есть ли острый аппендицит. В районных больницах это нормальная практика с подозрением на острый аппендицит. Он приводил в своей экспертизе что острый аппендицит был с низкой долей вероятности, диагноз не исключался полностью. При поступлении пациенту было выставлено несколько диагнозов, острый аппендицит, перитонит, воспаление брюшной полости, динамическая кишечная непроходимость. Абсолютных показаний для расширения операции у ФИО6 не было. Как он понял оперирующим доктором этот выпот был расценен как явление перитонита, из-за воспаления аппендикса. Нужно понимать, как рассуждал доктор, он оценил всё в рамках катарального простого воспаления аппендикса с последующем развитием динамической кишечной непроходимости. Если исходить из этого, то можно сделать пассаж бария по толстой кишке, по кишечнику, и если проходимость динамическая, то достаточно консервативных методов лечения. Консервативные методы все равно были назначены, только не было контроля этой непроходимости. Проблема в том, что если бы ДД.ММ.ГГГГ на КТ врач-рентгенолог описал опухоль, то возможно клиническая картина и понимание ситуации у доктора бы изменилась, а опухоль была достаточно больших размеров. На практике они сами осматривают ли снимки. ДД.ММ.ГГГГ выполнили операцию, а 30 декабря был последний рабочий день, следующий рабочий день был 3 января, там скорее всего оставалась дежурная бригада. Перфорация возникла и разлился перитонит скорее всего не в больнице, поскольку она бы не покинула отделение, там выраженный болевой синдром. Процесс, который ведет к перфорации он достаточно протяженный, 27 декабря пациентка обратилась, на тот момент 4 дня у неё уже не было стула. Опухоль, которая перекрывала просвет, зачастую видят диагноз непроходимости, бывает, что закупоривание толстой кишки приводит к раздутию толстого кишечника, в тонком кишечнике не было признаков непроходимости. Это происходит, потому что между толстым и тонким кишечником имеется заслонка и если она хорошо работает, то заслонка не пропустит ничего обратно в тонкую кишку. Этот процесс длился в течении 10 дней и разрыв происходит в последний день, до разрыва идут паталогические процессы в кишке, она растянута, испытывает недостаточность кровоснабжения, где-то имеются разрывы серозной оболочки, там образуется фибрин, где-то что-то пропотевает. До минуты, часа сложно сказать, когда все произошло, потому что там в секции присутствовал фибрин, гной, каловые массы, это достаточно затяжной процесс. По ему мнению перфорация произошла 3 января, когда пациентка повторно обратилась. С разлитым перитонитом пациент не может больше суток ходить. Толстая кишечная непроходимость склонна не проявляться такими выраженными симптомами как каловая рвота, тошнота, озноб, лихорадка. Есть понятие компенсированная непроходимость – это когда вообще нет никакого просвета, есть субкомпенсированная – это когда имеется маленькое отверстие и оттуда могут выходить газы, когда они выходят, пациенту, становится лучше, но это не может длиться вечно. Полагает, что можно было принять дополнительные меры диагностики кишечной непроходимости, ввести контрастное вещество либо исследовать толстую кишку, по возможности. Если бы доктор понимал, что непроходимость вызвана опухолью, то полагает, что он бы сделал разрез, вывел колостому. Доктор же это расценивал как динамическую непроходимость, исходя из записей в истории болезни, назначил пациентке препараты для стимуляции кишечника, ввел очистительную клизму. Если бы написали сразу, что обнаружили опухоль, то думает, что врач сразу взял пациентку в операционную. Исходя из данных проведенной экспертизы в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО6 состоит - опухоль в толстой кишке, осложнённая кишечной непроходимостью, некрозом и перфорацией, что привело к сепсису и септическому шоку. Он при ответе на вопросы следователя указывал, что диагноз острый аппендицит установлен с низкой долей вероятности. Его привлекали как эксперта, писал заключение судебно-медицинский эксперт, он отвечал на вопросы в рамках своей компетенции. У него как у эксперта нет претензий что взяли пациентку на операцию, применяются любые методы диагностики, в том числе и оперативные. В заключении был указан катаральный простой аппендицит, при катаральном аппендиците возможно не удалять аппендикс. Симптомы такие как постоянная боль в правой половине живота, слабость, тошнота, отсутствие стула 4 дня, рвота, положительные симптомы ФИО11-ФИО13, Ситкоского, ФИО19, напряжение и болезненность живота при пальпации, увеличение числа нейтрофилов до 86,7 процентов по данным анализов крови могут ли встречаться при остром аппендиците. Явление кишечной непроходимости при аппендиците встречается, но как правило катаральный аппендицит не приводит к динамической кишечной непроходимости. Во время операции ФИО14 описал раздутый купол слепой кишки, даже при манипуляции он частично её повредил, вопрос только почему его это не насторожило и он это расценил как динамическая кишечная непроходимость. А почему она была раздута никто не смотрел, делали компьютерную томографию 29 декабря, и кишка была по-прежнему раздута, опухоль эту видно, но врач это не описал. Если бы врач рентгенолог написал, что слева опухоль, закрывающая просвет, а над опухолью стоит непроходимость, тогда можно было сделать соответствующие выводы. В ответе на вопросы 9,10,11 он ссылается на клинические рекомендации острая неопухолевая кишечная непроходимость, помимо клинических рекомендаций есть сертификаты специалиста и по программе написано с какими патологиями оказывалась помощь. Выставили динамическую кишечную непроходимость, динамическая – значит не опухолевая непроходимость. В ответе на вопрос 14 и 18 он указывает, что у врача есть обязанность не просто провести диагностику, а именно в 100 процентах случаях установить диагноз, эта обязанность закреплена в должностных инструкциях. Опухоль не увидел врач рентгенолог. У врачей сейчас много клинических рекомендаций, приказов и надо исходить из того то у врачей есть диплом, программы, сертификат врача. В ответе на вопрос он указал что между дефектами и смертью есть прямая причинно- следственная связь. Если вовремя не пролечить опухоль, то это приведет к осложнению, будет и кровотечение и перфорация. Диагностику наверное затрудняло наличие острой хирургический патологии, не полный анамнез самой пациенткой при госпитализации и не однократные нарушения пациенткой режима. При поступлении было поставлено несколько диагнозов и аппендицит, и динамическая кишечная непроходимость, и перитонит, взяли на операцию, удалили аппендикс, должно было стать пациенту лучше, в дальнейшем должны проводиться исследование, проходимость сохраняться. При поступлении ставилась непроходимость, в дальнейшем она не контролировалась, не наблюдалась, потом доктор пришел к тому то это динамическая непроходимость. Как он говорил катаральный аппендицит не вызовет динамическую непроходимость, не было контроля за проходимостью. После операции на аппендицит считает, что на третьи сутки можно провести колоноскопию. По времени отведено по экстренным показаниям аппендектомии в течении двух часов. Локализация аденокарциномы у ФИО6 не попадала в область доступности при пальпации кишечника. Лимфоузлы при онкологии кишечника могут увеличиваться при метастазировании, а также могут ли быть воспалены на фоне других заболеваний, в частности туберкулезных явлениях. Метастазы могут быть на любой стадии. В начальной стадии перитонита фибрин не образуется. При сужении до полусантиметра может происходить пассаж по кишечнику. Скорее всего врач расценивал как динамическая непроходимость, мог назначить лечение для динамической, стимуляцию кишечника, что категорически нельзя делать при операционном кишечнике. При эндофитном росте опухоли можно сделать колоноскопию, в таком случае видно опухоль, могут её оценить, направить на гистологическое исследование. А дальше считает нужна компьютерная томография, ультразвуковое исследование. Можно провести ирригоскопию, это тоже рентген, только контрастный, контраст вводится через задний проход. Это регламентировано клиническими рекомендациями. Выраженная дилатация просвета толстой кишки во всех её отделах до 7 см свидетельствует о непроходимости. При наличии достаточного опыта можно было напальпировать через живот. С точки зрения научности, обоснованности и общепринятых норм исследования, он руководствовался отвечая на свои вопросы Клиническими рекомендациями, в них же есть ссылка на уровень доказательств: а, б, с. С – говорит о том, что было мало исследований проведено. Те утверждения, которые написаны в 203 приказе, в основном там о ведении медицинской документации, там нет ничего по клиническим моментам, там ни одной доказательной базы нет. При изложении выводов ими учитывалась выписка из истории болезни от ДД.ММ.ГГГГ где указано, что врач ФИО14 подозревает онкологическое заболевание. При вопросе защитника о методиках, проверке выводов и установке причинно-следственную связи, указал, что пациентка с ДД.ММ.ГГГГ находилась в стационаре, 9 дней она была в стационаре, что ими было принято во внимание. Про аппендицит, он посчитал по шкале, по жалобам и получилось, что диагноз с низкой долей вероятности. На вопрос суда нужна ли дополнительная экспертиза, действия кого из сотрудников Советско-Гаванской районной больницы стоят в прямой причинно-следственной связи со смертью потерпевшей ФИО6, указал, что необходимо отметить, что пациентку смотрел заведующий отделением два раза ДД.ММ.ГГГГ, подумал, что какое-то функциональное нарушение кишечника, запор, 28 декабря повторно так как пациентка жалуется, что стул задерживается, уже возникает идея о дисфункции, опухоль визуализируется, почему-то её не описали, помнит, что пациентка сама отказалась и ушла из отделения, но не было выписного эпикриза. Когда пациентка обратилась повторно, записи началась вестись в этой же истории болезни. Должно быть указано в истории болезни что пациент отказался от лечения, отказ должен быть письменный и подписанный пациентом. Если отказ не взять, пациент сам покинул отделение, то врачом делается запись о том, что пациент покинул отделение. Перфорация произошла в стационаре, даже если бы её прооперировали, объем операции достаточно большой, мало вероятно был бы хороший исход, при такой патологии достаточно большая летальность. Если бы разобрались изначально, повторили компьютерную томографию, что-то еще бы повторили, была бы выше вероятность спаси пациента, но скорее всего там был достаточно запущенный процесс в какой-то мере, шансов на положительный исход было бы больше если бы она осталась в медицинском учреждении и её прооперировали до разрыва. Но в случае разрыва, летальность достигает 40-50 процентов. Врач хирург не специалист в области рентгенологии, но любой врач может ознакомиться с любым исследованием, а заключение должен дать врач рентгенолог. Хирургов обучают только рентгенологии, читать рентгенологические снимки. Врач рентгенолог пациенту он никак не подходит, он смотрит только снимки. Но они не всегда, верно, интерпретируют что есть на снимках, поэтому они вынуждены сами их пересматривать. Он исходя из опыта, сам научился читать снимки. Такого обязательного требования не имеется. В случае проведения дежурным врачом ДД.ММ.ГГГГ манипуляций в виде очистительной клизмы, это не могло вызвать перфорацию толстого кишечника в том отделе, где была опухоль, а только прочистило бы прямую кишку. Медсестра которая делала эту манипуляцию она обратила внимание что вода не проходит, но какой-то объем воды вошел. Если перфорация произошла дома, то пациентка возможно смогла бы передвигаться самостоятельно. С перфорацией желудка, двенадцатиперстной кишки такое уже мало вероятно, поскольку выраженные боли. Клизма бы не вызывала у пациентки облегчение в случае наличия соответствующих болей. В случае наличия перфорации дома ДД.ММ.ГГГГ у пациентки, была следующая клиническая картина при поступлении в хирургическое отделение -болевой синдром, интоксикация, порез кишечника, скорее всего развился сепсис и септический шок. Дежурный врач ДД.ММ.ГГГГ мог не увидеть, что у пациентки произошла перфорация кишечника, вздутия могло не быть. Врачи оценивают не только жалобы, но и проводят осмотр пациента. Опытный хирург сразу поймет симулирует пациент или нет. Синдром, когда происходит воспаление в области брюшины, имеет выраженную болевую реакцию. Она была описана у данной пациентки при первичном поступлении, он думает, что она была обусловлена не воспалением аппендикса, а расширением слепой кишки, она с самого начала расширилась и болела. Аппендикс это и есть продолжение слепой кишки, можно запутаться. Нужно выяснить почему расценили непроходимость как динамическую, с катаральным аппендицитом мало вероятна динамическая кишечная непроходимость. По дневникам описывалось, что стул есть, в тот период состояния описан как стабильный. Какие-то остатки может быть выходили. Исходя из их практики, всегда за допущенные нарушения отвечает лечащий врач. Если ему предоставят материалы уголовного дела, поставят вопросы, он не сможет ответить на вопрос кто виноват. У ФИО234. подтвердился катаральный аппендицит – это простой аппендицит, не острый, указано что на начальной стадии воспаления. Порой они удаляют катаральный аппендицит, чтобы в следующий раз не вводить в заблуждение коллег и пациентов при повторном поступлении. С этой точки зрения доктор все правильно сделал. ФИО14 на операции видел лимфатическим узлы, он их описывает в протоколе операции и выставляет диагноз мизадения. Лимфоузлы — это такая вещь они могут давать реакцию при кишечной инфекции и при опухоли, туберкулезе, это иммунный барьер. Они всегда включают увеличение или воспаление, но, чтобы сказать какая это опухоль, нужно узлы исследовать. Он отвечал на вопросы 3,4,5,7,8,9,10,12,17. Заведующий отделения раз в неделю должен сам смотреть пациента, у пациента после операции сохраняется кишечная непроходимость, не выставлен сам диагноз кишечной непроходимости, назначены консервативные методы лечения. Дефекты были допущены не только лечащим врачом. При ответе на вопрос суда с чьей стороны было допущено ненадлежащее исполнение своих обязанностей указал, что лечащим врачом.

Свидетель Свидетель №14 в судебном заседании показала, что работает в должности и.о. главного врача КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница». Врач хирург в своей работе руководствуется Федеральным законом № 323 от 21.11.2011 года, а также санитарными правилами, приказами здравоохранения РФ, основной приказ № 203 это о критериях правил медицинской помощи, а также локальными нормативными актами, стандартами, клиническими рекомендациями, национальными клиническими руководствами, если они утверждены министерством здравоохранения РФ, научным советом при министерстве. Процент летальности в хирургическом отделении больницы составляет от 2,1 до 5 процентов за три года, также является низким процент расхождения между клиническим и паталогическим диагнозом в хирургическом отделении. Хирургическое отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» с декабря 2021 года по январь 2022 года не было оснащено колоноскопом. Основаниями, для проведения телеконсультации является не ясный диагноз, неясная клиническая картина, отсутствие динамики на фоне назначенного лечения. ФИО6 не числилась в категории тяжелых больных, что может сказать как ответственный в данном направлении сотрудник больницы. Самовольный уход пациента из стационара оформляется в соответствии с правилами внутреннего распорядка, который на сайте больницы размещен в широком доступе. До пациентов, которые поступают на госпитальную службу, его доводят сведения путем создания памятки, которая является краткой выжимкой правил. Когда пациент уходит, врачом делается запись в истории болезни, они это не оформляют актами или иными документами. После ухода пациента должна закрываться карта и создаваться новая, если он вернулся, но это не всегда реализуемо, возможно продолжение старой же карты. Вещи должны храниться в гардеробе, но в случае необходимости пациент их может забрать и больница не может их не выдать. Федеральный закон 323-ФЗ предусматривает обязательный письменный отказ пациента от дальнейшей госпитализации, самовольный уход заверяется тремя подписями. При этом врач должен разъяснить последствия самовольного ухода. В Новогодние праздники пациенты часто самовольно покидают стены лечебного учреждения. Также врач может отпустить пациента на несколько часов, оценив его состояние. Советско-Гаванская городская больница обладает возможностью проведения СКТ с 2016 года, также имеется возможность проведения данного исследования с контрастированием. СКТ снимки читает у них внешний совместитель из Иркутска, работа осуществляется в режиме 24/7. Если их больница не имеет возможности провести диагностику, то можно сделать выезд в рядом расположенную лечебную организацию, или провести теле-медицинскую консультацию и перевести пациента в медицинское учреждение, расположенное в крае, или в г.Хабаровск. В Ванино имелась возможность проведения колоноскопии. В Советско-Гаванской районной больнице также имелась возможность провести Рентгенологическое исследование, в том числе с использованием бария, если необходимо посмотреть перистальтику кишечника и внутреннюю поверхность. Дежурные врачи передают друг другу информацию кто поступил, и кто требует внимания, также могут выдать направление о проведении СКТ с контрастированием.

Свидетель Свидетель №10 допрошенный в судебном заседании посредством ВКС показал по ходатайству защиты, что работает профессором кафедры патологической анатомии и судебной медицины Дальневосточного государственного медицинского университета. По запросу защитника он проводил исследование по представленным ксерокопиям материалов дела, ксерокопии медицинской карты 974/7 на имя ФИО6, амбулаторной карты, и СД диска с результатами СКТ, и было подготовлено заключение специалистов. Смерть ФИО6 была вызвана опухолью, умеренно дифференцированной аденокарциномой, которая осложнилась перфорационной кишечной непроходимостью, перфорацией и в последующем развитием перитонита, которая привела к полиорганной недостаточности и скоропостижной смерти. Пациентка ДД.ММ.ГГГГ поступила с явными клиническими признаками аппендицита, данный диагноз ей был установлен, по данному поводу проведена операция, воспаление отростка было подтверждено гистологическим исследованием, на сколько это возможно проведена ревизия тонкого кишечника через операционную рану, иных патологических состояний, кроме увеличенного лимфоузла восточной области установлено не было. Полагает, что не выполнение чего-либо со стороны врача не может причинить вред здоровью пациента и привести к смерти, это позиция судебной-медицинской экспертизы. В данном случае опухоль не была диагностирована, при том, что диагностика опухоли это длительный процесс. У пациентки были признаки кишечной непроходимости, причинной этой кишечной непроходимости могла являться и динамическая кишечная непроходимость и аппендицит. Как он понимает, исследуя материалы дела, врач всё-таки заподозрил и решил исключить возможно какие-либо паталогические процессы, поэтому ДД.ММ.ГГГГ было проведено СКТ, по которому рентгенолог патологий не увидел. Учитывая объем разлитого перитонита и макроскопические воспалительные изменения, которые обнаружены по ходу анатомического исследования пациентки, данный перитонит был, за 12 часов до момента смерти. Врач следует клиническим рекомендациям относительно диагноза, который он установил. В приказе критериев оказания качества медицинской помощи указано, что в случае экстренной медицинской помощи диагноз должен быть установлен в течении 24 часов, окончательный клинический диагноз в течении 72 часов. Процесс установления диагноза связан с более полным обследованием и соблюдением всех рекомендаций и лечения пациента. В данном случае пациент дважды покидал лечебное учреждение. Если пациент отказался от лечения или самостоятельно нарушает схему лечения, то ответственность как минимум делится пополам. При каловом перитоните смертность достигает 40 процентов при своевременной диагностике. По колоректальному раку не может в цифрах сказать, но от него тоже люди умирают, раковые состояния кишечника развиваются на протяжении длительного времени, постепенно и пациент привыкает к ощущению боли и только резкая и непонятная боль приводит их к тревоге. При проведении данного исследования специалисты не предупреждались об уголовной ответственности.

Свидетель Свидетель №11, допрошенный в судебном заседании посредством ВКС по ходатайству защиты показал, что работает ассистентом кафедры патологической анатомии и судебной медицины Дальневосточного государственного медицинского университета. По запросу защитника им выдавалось по данному делу заключение специалиста. Смерть ФИО235 наступила вследствие опухоли толстой кишки, которая осложнилась обтурационной кишечной непроходимостью, что привело к некрозу и перфорации восходящего отдела стенки кишки, развитию сепсиса и полиорганной недостаточности. Иные состояния или заболевания, которые состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью пациентки установлены не были. На основании клинической картины, которая описана в медицинских документах, данных лабораторных методов обследования, результатов операции и гистологического исследования при производстве экспертиз, можно высказаться что, ФИО236 был верно установлен диагноз острый аппендицит. Во время операции каких-либо объективных признаков и абсолютных показаний для расширения объема оперативного вмешательства ими не установлено. В данном случае был установлен дефект диагностики, который выражался в том, что не было диагностировано наличие рака. Но данный дефект какого-либо иного состояния или повреждений не повлек, следовательно, вред здоровью причинен не был, и в причинно-следственной связи со смертью данный дефект не состоит. Во время оперативного вмешательства у данной пациентки дефектов не установлено, дефект установлен в дальнейшей диагностике, имелась сложная клиническая ситуация в виде наличия двух заболеваний, одно имитировало симптомы другого, а так же было установлено, что при проведении СКТ диагностики не установили наличие опухоли, что соответственно повлекло за собой не вынесение такого диагноза. СКТ снимок читает специалист узкого профиля, который имеет специальные познания и подготовку. Согласно данным медицинских документов в после операционном периоде и до момента самовольного оставления пациентом медицинского учреждения, клинической симптоматики перитонита у нее не фиксировалось. Ухудшение было диагностировано при повторной госпитализации, значит перфорация произошла в период между покиданием медицинского учреждения и повторной госпитализацией, более точно определить период возможности нет. Согласно Федеральному закону об охране здоровья граждан, врачи должны оказывать медицинскую помощь на основе рекомендаций, но клинические рекомендации можно применять только если человеку установлен диагноз, если диагноз не установили, то применение клинических рекомендаций может повлечь не только неправильную тактику лечения, но и наоборот ухудшить состояние. Нормативными актами устанавливается, что врач должен проводить диагностику и выставлять предварительный, заключительный клинический диагноз в определенные сроки. Прогнозировать исход заболевания эксперты не могут. Возможно лишь опираться на статистические данные, которые изложены в литературе, если говорить про каловый перитонит, то это тяжелое состояние, которое заканчивается не благоприятно для пациента, по различным статистическим данным, до 40 процентов, даже при условии своевременной медицинской помощи и установки верного диагноза и проводимого лечения. По стандартам при постановке диагноза каловый перитонит в максимально короткие сроки необходимо начать оперативное лечение. Также имеется риск не заметить перитонит, это складывается от опыта врача и пациента, некоторые симптомы могут быть не ярко выражены, например при ослаблении организма может быть не ярко выражен болевой синдром, рвота и вздутие живота уже отсутствует, имеется болезненность при пальпации, наибольшая боль выражена в момент перфорации. В обязанность дежурного врача входит осмотр пациента, особенно если это тяжелый послеоперационный пациент, в зависимости от клиники которую он наблюдает возможна корректировка лечения, назначенная лечащим врачом, это прописывается в должностных инструкциях дежурного врача, а также проводят оперативное лечение, если оно показано пациенту.

Свидетель Свидетель №13 допрошенный в судебном заседании посредством ВКС в судебном заседании показал, что работает в Иркутской городской клинической больнице № врачом рентгенологом, им выполнялась описание СКТ исследования, проведенного пациентке ФИО238 в Советско-Гаванской районной больнице в соответствии с заключённым контрактом. Предварительно до судебного заседания он был ознакомлен со снимком и может пояснить, что исследование ФИО237 было выполнено в послеоперационном периоде с целью поиска послеоперационных осложнений. Данное исследование отличается от полноценного первичного диагностического поиска. Им было описано состояние пациента после проведения операции – аппендэктомии, была описана дренажная трубка, установленная в соответствующим не типичном месте, и из отклонений от нормы было указано паталогическое расширение просвета поперечно ободочной кишки. Это косвенный признак различных состояний. Повторно ознакомившись со снимком он дополнительно увидел, что возможно у пациента есть киста яичника, однако препятствий для обструкции просвета он не выявил. Расширение просвета поперечно ободочной кишки позволяет заподозрить либо наличие какого-то препятствия, либо динамическое расстройство работы толстой кишки, то, что может быть в раннем послеоперационном периоде. По его мнению это может быть вызвано различными состояниями, то есть в том числе послеоперационными осложнениями, наиболее часто такими как абсцессы. Но таковых не было выявлено, поэтому он указал единственный симптом проявления, причина как таковая отсутствовала. Ранее он работал в Иркутском областном онкологическом диспансере рентгенологом, стаж работы 17 лет. В данном было возможно проведение компьютерной томографии, с применением контрастирующих веществ. Контрастирование дает дополнительную информацию о наличии каких-либо отклонений сосудистого характера. Кроме того, помимо контрастирования должна применяться подготовка пациента к исследованию -это пероральный прием водного раствора, которое позволяет дополнительно выявлять и проводить поиск послеоперационных осложнений, в частности на желудочно-кишечном тракте. Первично при выполнении описания исследования ФИО6 Т.А. им не было указано признаков перфорации полого органа, скопления свободного газа в брюшной полости не было выявлено, однако не исключает прикрытую перфорацию. При перфорации полого органа свободный газ поступает в брюшную полость. Он указал что просвет толстой кишки расширен, привел диаметр расширения просвета и вынес это в заключение, чтобы обратить внимание доктора. Не может сказать позволило бы проведение СКТ с контрастом выявить опухоль, т.к. данный метод не является приоритетным для диагностики опухоли толстой кишки. Золотым стандартом в медицине является фиброколоноскопия. Компьютерная томография обычно применяется уже при выявленной опухоли для стадирования. СКТ не является динамическим исследованием. Указывает, что у пациентки не было типичных классических проявлений острой кишечной непроходимости, не было уровней содержимого в просвете кишки. У неё были признаки нарушения пассажа, это лишь вздутие, которое имеет динамический характер у любых пациентов оперированных на брюшную полость. Конкретно здесь он никакого препятствия не видел, все нижние дистальные отделы кишечника, что идут ниже уровня расширения, прослеживались и просвет сохранялся на всем протяжении. Пациентке возможно было назначить исследование с барием для изучения пассажа, снимки делаются последовательно через определенный интервал времени, чтобы судить о продвижении бария. Он был вправе порекомендовать врачу провести ФИО6 те или иные диагностические манипуляции. Ректосигмоидный переход относится к толстой кишке, находится на границе перехода между сигмовидной кишкой и прямой кишкой. У пациентки были сужения, но расценить их как паталогические сложно, потому что в той зоне расположена матка, которая сдавливает просвет кишки, также не было полной сатурации. Порез – это динамическое расстройство работы кишечника, то есть это какие-то нарушения в моторной функции. В брюшной полости воспалённых лимфоузлов, у этой пациентки не было. Исследование, связанное с компьютерной томографией, назначается лечащим врачом клиницистом. Он может рекомендовать провести контрастирование, но у этой пациентки показаний для него дополнительно не было. СКТ кишечника проводится в рамках исследования органов брюшной полости. При направлении пациента необходимо было указать клиническую картину, анамнез и цель исследования, для чего необходимо провести дообследование, уточнить поиск, правильно заполнить направление, также не стояла цель онкопоиска. Рентгенологическая картина может отличаться от интероперационной. Также у него имеется сертификат на проведение УЗИ, однако такое исследование усложняется анатомическими особенностями кишки, т.к. все полые органы не визуализируются, поэтому считает, что данным метод не применим. Узи с контрастированием могло бы помочь с выявлением метастаз в печени. В случае отсутствия колоноскопии, можно применить дополнительный метод исследования – ирригоскопию, это клизма с барием, которая позволяет выявить какие-то паталогические сужения препятствий просвета толстой кишки. Иногда в практике проводится просмотр снимков с клиницистами, в том числе на базе Советско-Гаванской районной больницы, данное обсуждение проводится по инициативе одной из сторон для разрешения каких-то вопросов. СКТ с контратированием не помогло бы для выявления опухоли, есть другие методы, как виртуальная колоноскопия, но они крайне редко применяются на практике. Он написал в случае с ФИО6, что кишка расширена, это была подсказка доктору на то, что проблема в толстой кишке, а какая проблема он на тот момент не мог ответить. Лечащий врач видит пациента, он с ним взаимодействует, осматривает, разговаривает с ним. При наличии выполненной компьютерной томографии, дополнительно можно было бы сделать обзорную рентгенографию брюшной полости с пероральным контрастированием барием с оценкой бария по желудочно-кишечному тракту, где регистрируется передвижение бария по определенным критериям и на основании этого принять решение какая это непроходимость или это просто нарушение пассажа. В 2022 году на январских праздниках их больница работала круглосуточно, устанавливались дежурства врачей, которые осуществляют круглосуточный мониторинг описаний. Указанное им в заключении описание на наличие признаков нарушения пассажа по толстой кишке, означает, что толстая кишка функционирует не правильно, может быть с замедлением, моторная функция продвижения содержимого страдает по какой-то причине и соответственно возникают процессы застоя и просвет кишки может расширяться. В данном случае у пациентки расширение было паталогическим, поэтому им было на это указано. Поэтому когда подозревают толстую кишку и конкретно ищут препятствие в толстой кишке у врача складывается какая-то клиническая картина об опухолевом поражении, предпочтительнее проводить ретроградно через задний проход клизму с барием. На тот момент у ФИО6 по СКТ исследованию не было признаков перитонита, не было паталогических жидкостных скоплений, инфильтративных изменений, ни скопления воздуха за пределами просвета кишки. Магнитно-резонансная томография предпочтительнее, пациентам, которые находятся в онкологии, однако ее редко применяют, т.к. связана с длительным пребыванием в аппарате. Порез -это полное отсутствие стула, сократительной деятельности кишки, то есть отсутствует её перистальтика. На СКТ пациентки ткань плюс не просматривалась.

Эксперт ФИО46 допрошенный в судебном заседании посредством ВКС пояснил, что он являлся экспертом организатором при проведении повторной судебно-медицинской экспертизы, которая была поручена судом бюро судебно-медицинской экспертизы ЕАО. Экспертиза проводилась комиссионно, все эксперты отвечали на поставленные перед ними вопросы, полностью изучили материалы уголовного дела, постановления суда и медицинские документы, только онколог ФИО9 по одному вопросу высказал особое мнение, которое отразил в заключении собственноручно. Вопрос о возможности благоприятного исхода входит в компетенцию хирургов, онкологов, к его компетенции относится судебно-медицинский вопрос по тяжести вреда здоровью пациентки. Также им как организатором были проанализированы ответы на вопросы, данные хирургом и онкологом, и с учетом своих ответов, материалов дела, им были сделаны общие выводы, которые все члены экспертной комиссии подписали и согласились с ними. ДД.ММ.ГГГГ окончено производство экспертизы, эксперты находились в городе Хабаровске, он в городе Биробиджане, поэтому не было возможности приехать в г. Хабаровск, чтобы подписать подготовленном им заключение, как возможность появилась он приехал и подписал у них заключение. Эксперт ФИО9 указал то, с чем он был не согласен, это выводы о прямой причинно-следственной связи, выразил особое мнение на оборотной стороне заключения в рукописной форме ДД.ММ.ГГГГ, со всем остальным он согласился полностью и подписал заключение. Он и хирург считают, что к смерти пациентки ФИО239 привела непроходимость, а не сама опухоль, не выявили здесь именно последствия опухоли – непроходимость, хотя все признаки непроходимости были. В судебной медицине прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти может быть только одна. Причиной смерти пациентки ФИО240 является кишечная непроходимость, а последствия непроходимости — это перитонит, сепсис и прочее. Разъяснил о том, что благоприятный исход, о котором говорит хирург ФИО8 в своих ответах в заключении относится к непроходимости. В общих выводах при ответе на вопрос номер 3, как эксперт организатор он сформулировал вывод о том, что учитывая возраст ФИО241 (46 лет) и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, можно было с высокой вероятностью рассчитывать на излечение от острой кишечной непроходимости путем наложения сигмостомы или выполнения операции Гартмана, который он основывал на исследовании хирурга, поскольку в данном случае это хирургическая патология. Не знает почему онколог на обороте экспертизы сделал вывод об отсутствии прямой причинно-следственной связи, т.к. это не онкологическая патология, а хирургическая. Больная находилась в отделении больницы, лечащий врач наблюдал за пациентом днем, вечером уходил домой и оставался дежурный врач, поэтому они указали такой ответ в вопросе № 2, что не могут точно ответить на данный вопрос. Вопрос про благоприятный исход пациентки ФИО242. был в компетенции хирурга, поскольку это хирургическая патология. В данном случае если вовремя выявить непроходимость, выводится колостома, через какое-то время всё успокаивается, проводится операция по восстановлению кишечника, после чего люди живут нормально. Дежурный врач смотрит за состоянием больной, если состояние ухудшается, то назначает лечение, проводит консультации, ведет дневниковые записи, доводит до лечащего врача о происшествиях за период дежурства. В случае установления верного диагноза о причинах острой непроходимости, возможно было избежать перфорации, перитонита и смерти пациента ФИО243 если взять ее вовремя на операцию.

Эксперт ФИО8 допрошенный в судебном заседании посредством ВКС показал, что работает в Дальневосточном медицинском университете заведующим кафедры общей и клинической хирургии, является профессором, доктором медицинских наук, по специальности хирургия. Им проводилось экспертное исследование по настоящему уголовному делу. Может отметить, что у пациентки ФИО244 была классическая клиника для обтурационной острой кишечной непроходимости и подтверждало эту клинику рентгенологическое обследование, на котором была выявлена большая чаша Клойбера. Поэтому при этой ситуации, больной была показана лапаротомия, потому что лапароскопия на раздутом кишечнике опасна, поскольку можно повредить кишку. В клинических рекомендациях есть такой метод обследования как лапаратомия. В принципе рентгена органов брюшной полости было достаточно для того, чтобы подтвердить или исключить указанный диагноз. Когда он изучил документы, у него не было сомнений, что клиника была классическая, пациентке нужно было делать лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. При поступлении пациентки ФИО245 врачи ошиблись в диагнозе указав острый аппендицит, пошли правосторонним не большим доступом, через который ревизию органов брюшной полости сделать практически невозможно и поэтому не диагностировали эту патологию, что в конечном итоге привело к разрыву толстой кишки, каловому перитониту и летальному исходу. Рентгенограмма пациентки была сделана в 13:05 в день поступления, а хирург её посмотрел в 13:07. Не знает почему хирург не обратил внимание на рентгенисследование, Чаша Клойюера -это характерный патогномоничный показатель острой кишечной непроходимости, патогномоничный – это тот который практически гарантирует 100 процентный диагноз. При проведении экспертизы он приводил ссылку на руководство органов брюшной полости, где указано, что катаральный аппендицит дается – 12 часов от начала заболевания, флегмонозный – 24 часа, гангренозный – 48 часов, а дальше идет перфорация, за четверо суток от начала заболевания у пациентки должна быть 100 процентов перфорация. На операции у пациентки находят практически не изменённый отросток и пишут острый аппендицит, как врач он не знает как объяснить такую запись. Полагает, что у врачей было достаточно времени для проведения лапаратомии, с учетом того, что пациентка находится в стационаре, времени проведения рентгена. Даже если убрали катаральный аппендицит, при этом ведя наблюдение за больной отмечаешь, что пациентка не идет на поправку, учитываем, что было несколько дней, чтобы уточнить диагноз. ФИО6 сделали КТ, на котором так же были признаки выпота, имелся порез, как таковой динамической непроходимости не было, было расширение толстой кишки, а при динамической непроходимости расширяется тонкая кишка. Не понимает почему пациентку в последующие дни не взяли на серединную лапаротомию и ревизию, этот метод описан как метод диагностики. Уходы пациентки ДД.ММ.ГГГГ, утром ДД.ММ.ГГГГ по его мнению не повлияли на состояние пациентки, хотя они и написали, что немного повлияло, но это комиссионная экспертиза. 31 декабря перед Новым Годом в больнице никого нет, пациентке ничего не собирались делать и естественно она ушла домой. ДД.ММ.ГГГГ когда всё разорвалось, возможно была интоксикация, каловые массы начинали под давлением проникать по лимфатической системе в кровь и у человека наступает энцефалопатия, человек не соображает, он болен и не может за себя отвечать. Это известный факт интоксикации на фоне острой кишечной непроходимости. ДД.ММ.ГГГГ, не за долго до разрыва, пациентка ушла, он уверен, что она была не адекватная и ничего не понимала. По всей стране применяется, что такое катаральный аппендицит, это значит, что врач ошибся, то есть там нет аппендицита, но пишешь катаральный и убираешь его. Поэтому если они нашли катаральный аппендицит у пациентки, которая болеет четыре дня, значит это не аппендицит, они сделали не большую ревизию и нашли раздутую слепую кишку, она вообще не бывает раздутая, если нет перитонита, был серозный выпот, начальная стадия перитонита, они должны были сделать серединную лапароскопию или лапаротомию. При катаральном аппендиците не бывает раздута слепая кишка. Может отметить, что они учат студентов о том, что врач несет ответственность за пациента, и не важно кто тебе что сказал из вышестоящего руководства. Отвечает за всё оперирующий хирург. Если ФИО14 был не согласен, то должен был оспорить указание, там было понятно, что это не аппендицит, и пригласить на операцию заведующего и показать ему, что имеется катаральный аппендицит, но с такой клиникой не может быть катаральный аппендицит. Такой большой чаши Клойбера, как у данной пациентки, он в жизни не видел, она была огромная, это точно говорит о том, что там имеется непроходимость. Толстая кишка никогда просто так не расширяется, если происходит порез, какая то функциональность, то расширяется тонкая кишка, а на СКТ была расширена толстая. Он ничего не понимает по снимкам СКТ, так как там черно-белое изображение. Подозревает, что не все специалисты лучевой диагностики тоже являются высококвалифицированными, и они тоже дают такое описание из диагноза, как и здесь было. СКТ это один из методов диагностики, а учитывая комплекс клиники, анамнез, что нашли на операции, на всё это должен опираться лечащий врач, он должен всё суммировать, чему-то верить, а чему-то нет, врач должен всё проанализировать и принять решение. Полагает, что проведенное ФИО6 СКТ только всех запутало, возможно причина в не качественном аппарате или не очень опытном специалисте. Они написали в экспертизе, что не помешало бы проведение СКТ с контрастированием, но он не чувствует насколько оно эффективно. В данном случае нужно проверять всё что было возможно, но и того, что есть было достаточно для установления правильного диагноза пациентке ФИО6. На его взгляд всё было очевидным и клиника, и СКТ, которое первым сделали. Также было желательным проведение исследования УЗИ, какую-то информацию оно дало бы. Но СКТ с контрастированием, если бы сделали, не было бы такого, что сразу всё стало ясно, он тоже читал литературу, что эти исследования улучшают диагностику, но до 100 процентов не доводят. Это такой же метод, как и обычное СКТ, но немного поточнее, УЗИ тоже метод, но он не абсолютно видит жидкость. Были раздутые петли кишечника, нужно было все оценивать в комплексе. Он бы попытался сделать все методы исследования, в данном случае врачи тоже пытались, просто были предновогодние дни, было другое настроение. Эти исследования не решили бы ничего принципиально нового. По своему опыту может сказать о том, что наблюдение в динамике тоже очень важно. Именно когда смотришь в динамике, появляется много мыслей, смотришь за пациентом после операции и на вторые сутки у него не наступили улучшения, начинаешь анализировать почему не наступили улучшения, сравнивать и через несколько дней появляются какие-то мысли, тем более в больнице несколько хирургов и они могли посоветоваться, консилиум устроить, поскольку больные с таким диагнозом встречаются очень редко. Специалисты в своем заключении пришли к выводу о том, что хирурги не виноваты, потому что случай был не очень простой, но тем не менее здесь кое-какие симптомы были классические для непроходимости. Когда ФИО6 покидала стационар, у нее еще не было перитонита, была острая кишечная непроходимость и порез толстого кишечника, за счет того, что опухоль передавила кишку, перитонит развился, когда лопнула кишка. Она бы не смогла с каловым перитонитом идти, насколько он знает по своему опыту все больные с каловым перитонитом, это 100 процентная смерть. Затруднился ответить на вопрос защиты о том, была ли установлена причина динамической непроходимости, если в медицинских документах указано, что врач ФИО14 подозревает онкопотологию. Имелась клиника перитонита у пациентки, раз есть перитонит, то нужно делать операцию, решение было только одно - делать серединную лапаротомию, делать ревизию, диагностику патологии. Основная ошибка в том, что сразу не сделали лапаротомию, но у врачей еще были шансы в другие дни ее провести, пока кишка не разорвалась. Чаша Клойбера - это воздух, который скопился в кишке и вытекает в такой вид чаши, обычно это классический признак любой непроходимости, там сверху воздух, а снизу жидкость. И на рентгеновском снимке ФИО6— это хорошо видно, это классический признак острой кишечной непроходимости, этот признак открыли уже как 150 лет. Аппендицит никогда не вызывает чашу Клойбера. В соответствии с нормативными документами, для установления диагноза при клинике обтурационной непроходимости, даётся не более 6 часов для принятия решения и проведения операции. Если нет перитонита разрешается до суток, немного пролонгировать. У ФИО246 был стандартный диагноз - это рак сигмовидной кишки, который вызывает обтурационную кишечную непроходимость, лечение довольно простое, накладывается колостома, выводится кишка выше и разгружается, вся операция занимает 25-30 минут. В Советско-гаванской городской больнице имелась возможность проведения лапаротомии. Аппендицит мог бы быть причиной непроходимости, если бы не был катаральным, а раз он катаральный, то он не может вызвать кишечную непроходимость. Он полагает, что дежурный врач отвечает за больных, чтобы их состояние не ухудшилось, а если состояние ухудшается, то они принимают какие-то меры по стабилизации состояния, проводят операцию или консервативную терапию. Клиническая картина данной пациентки описана в клинических рекомендациях -опухолевая кишечная непроходимость, там описаны эти все жалобы в общих чертах: вздутие живота, увеличение размеров толстой кишки, чаши Клойбера, болевой синдром. ФИО14 перед операцией должен был посмотреть э осмотр пациентки, который проводил заведующий, также сам осмотреть пациента, т.к. он несет ответственность за жизнь пациента. Вместе с судебно-медицинским экспертом ФИО47 они решили поставить наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами и смертью пациентки ФИО247 Он указал, что данный вопрос находится в компетенции Бурдинского, но сам понимает какая там связь и в случае несогласия не подпишет экспертизу. Он знал, что будет прямая связь, но тем не менее они обсуждали в данном случае возможна ли косвенная связь. Как эксперт-хирург он считает, что была прямая связь. Ему известно, что онколог, который проводил экспертизу имеет своё мнение, но тот может высказываться только по поводу лечения рака, он не является хирургом и не может высказывать мнение по лечению кишечной непроходимости. Направление на СКТ с контрастированием может выдать лечащий врач, и дежурный врач, и оперирующий хирург, КТ отличается от КТ с контрастированием только несколькими процентами более точной диагностики. Не совершение лечащим врачом и оперирующим хирургом ФИО2 действий по проведению лапаротомии является обязательным условием наступившего последствия, таким условием устранение которого предупредило бы последствие, то есть смерть ФИО248 Не согласен категорически с выводами в заключении специалистов, где указывалось о том, что врач не виноват, т.к. чего-то не сделал. ФИО2 виноват, потому что все руководства, методические рекомендации говорят о том, что нужно делать серединную лапаротомию, им не были выполнены клинические рекомендации, где рекомендуется проведение всех методов диагностики в том числе серединная лапаротомия. Когда произошла перфорация кишки и наступил каловый перитонит, у пациентки практически не было шансов. Как он написал в заключении пациентке было 46 лет, необходимо было выполнить наложение колостомы, это простая операция, которая займет 30-40 минут у неопытного хирурга, с его точки зрения, в этой ситуации было бы выздоровление от непроходимости 100 процентов, а на счет рака он не уверен. Единичная чаша Клойбера - это значит всегда острая обтурационная кишечная непроходимость, но при условии, что еще есть клиника, а в данном случае была клиника и чаша Клойбера, если была бы просто чаша Клойбера, то можно было попытаться её чем-то еще объяснить, но тут была классическая клиника. Без клиники чаша Клойбера никогда просто так не встречается, он ни разу не встречал случая, чтобы чаша Клойбера появлялась у здорового человека. Дело в том, что если бы она была маленькая, то можно попытаться ее чем-то объяснить, но она была громадная, такая чаша не могла быть просто так. Когда есть клиника непроходимости и чаша Клойбера, то дальше можно не обследовать. Гипотетически если у пациентки был каловый завал, есть скопление кала, тоже самое бы произошло и с каловым завалом, кишка бы лопнула.

Вина ФИО2 в совершении преступления подтверждается следующими письменными доказательствами:

- копией диплома серии № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 получил высшее образование по специальности «Лечебное дело» и приобрел квалификацию врача (т. 1 л.д. 75),

- удостоверением № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 экзаменационной комиссией после обучения в интернатуре по специальности «хирургия» присвоена квалификационная категория по специальности хирург ( т. 1 л.д. 76),

- удостоверением № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 прошел повышение квалификации по программе «актуальны вопросы хирургии» ( т. 1 л.д. 77),

- сертификатом специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «хирургия» сроком на 5 лет, выдан ГКБОУ ДПО ИПКСЗ (т. 1 л.д. 78),

- копией диплома о профессиональной переподготовке № г., согласно которой ФИО2 прошел профессиональную переподготовку по «эндоскопии» в 2011 г. ( т. 1 л.д. 79-81),

-удостоверением № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 прошел повышение квалификации в КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края по программе эндоскопии ( т. 1 л.д. 82),

- сертификатом специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «эндоскопия» сроком на 5 лет, выдан ГКБОУ ДПО ИПКСЗ ( т. 1 л.д. 83),

- приказом главного врача МУЗ «Районная больница» г. Советская Гавань» № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 с ДД.ММ.ГГГГ переведен на постоянную работу в хирургическое отделение на должность врача хирурга чистого поста ( т. 1 л.д. 74),

- трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительными соглашениями к нему № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО2 обязан добросовестно выполнять обязанности в соответствии с должностной инструкцией ( т.1 л.д. 87-109).

- должностной инструкцией врача-ординатора хирургического отделения МУЗ «Районная больница г. Советская Гавань», согласно которой в своей работе врач руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц, настоящей инструкцией

обеспечивает надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники. В случае необходимости организует консилиум врачей-специалистов по согласованию с заведующим отделением и реализацией рекомендации консультантов;

обеспечивает необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии, а также выполнения больными установленного больничного режима;

ежедневно совместно с заведующим отделением и старшей медицинской сестрой проводит обход больных, отмечает основные изменения в их состоянии, происшедшие за сутки, и в зависимости от этого определяет необходимые мероприятия по лечению и уходу за больными;

перед уходом из отделения сообщает в письменном виде дежурному врачу о тяжелобольных, требующих особого врачебного наблюдения;

в отсутствие заведующего отделением принимает участие в приеме смены дежурным медицинским персоналом, сообщает заступающей на дежурство смене о состоянии вновь поступивших больных, о проводимой им терапии;

осуществляет выписку и перевод больных в другое отделение больницы или другое лечебно-профилактическое учреждение по согласованию с заведующим отделением;

привлекает в необходимых случаях врачей других специальностей для консультации и проведения лечения больным, а также направлять больных на консультацию и лечение в другие лечебно-профилактические учреждения по согласованию с заведующим отделением ( т. 1 л.д. 84-85);

- справкой от ДД.ММ.ГГГГ, работодателя о замещении ФИО2 в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края должностей с ДД.ММ.ГГГГ врача-хирурга хирургического отделения (чистый пост), согласно приказу № от ДД.ММ.ГГГГ, далее с ДД.ММ.ГГГГ по 10.07. 2009 г. врача хирурга хирургического отделения (гнойный пост) на время отпуска основного работника согласно приказу № от ДД.ММ.ГГГГ, с ДД.ММ.ГГГГ врача –хирурга хирургического отделения (гнойный пост) постоянно по настоящее время, приказ от ДД.ММ.ГГГГ № ( т. 1 л.д. 86, т 2 л.д. 81-82, 83, 84)

-Протоколом осмотра места происшествия с фототаблицей от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрено помещение по адресу: Хабаровский край, г. Советская Гавань, проезд имени Г.А. Поречина, д. 1 и прилегающая территория. В данном помещении находится хирургическое отделение КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница»./т. 2 л.д. 66-73/

-Протоколом осмотра предметов и документов с фототаблицей от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрена медицинская документация и оптический диск, содержащий МСКТ ОБП и ОМТ ФИО249 от ДД.ММ.ГГГГ. /т. 2 л.д. 98-107/

-Заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому смерть ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения наступила от заболевания - темноклеточная аденокарцинома толстого кишечника, которое осложнилось развитием обтурационной кишечной непроходимости, перфорацией восходящей части поперечно-ободочной кишки, разлитым каловым перитонитом, что подтверждается морфологическими изменениями со стороны внутренних органов (…в области ректосигмоидного изгиба толстой кишки определяется опухолевидное образование округлой формы диаметром 4,0 см, на разрезе хрящевидной плотности, имеющее эндофитный рост, обтурирующее просвет кишечника. В области восходящей части поперечно-ободочной кишки имеются два участка десерозации. На участке десерозации длиной 11 см имеются три дефекта стенки толстой кишки линейной формы.) и данных гистологического исследования (в представленных гистологических препаратах морфологические признаки умеренно дифференцированная темноклеточная аденокарцинома толстого кишечника, фибринозного перитонита.).

Согласно данным медицинских документов (протокола проведения сердечно-лёгочной реанимации от 03.01.2022г) смерть ФИО250 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 22:40 минут. При судебно-медицинском исследовании телесные повреждения не обнаружены. При судебно-химическом исследовании крови от трупа гр. ФИО251 ДД.ММ.ГГГГ этиловый спирт не обнаружен. /т. 2 л.д. 116-132/

- Заключением комиссионной –медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, выполненной на основании постановления следователя экспертами КУ Ханты-Мансийского автономного округа –Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава РФ, согласно которому на вопрос: «какова причина и давность наступления смерти ФИО252 ДД.ММ.ГГГГ года рождения?» комиссией дан ответ, что основным заболеванием ФИО253 следует считать обтурационную кишечную непроходимость, обусловленную опухолью толстой кишки (умеренно дифференцированная аденокарцинома). Данное патологическое состояние привело к некрозу и перфорации восходящего отдела кишечника, развитию калового перитонита, сепсиса и септического шока. Согласно данным, изложенным в медицинской карте, биологическая смерть констатирована медицинскими работниками ДД.ММ.ГГГГ в 22:40. Согласно «Заключению эксперта №», при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО254 были обнаружены: послеоперационный рубец в области передней брюшной стенки, хирургическая рана в области передней брюшной стенки справа, точечные раны и кровоподтеки в области правого локтевого сгиба, передней поверхности левого плеча с переходом на область локтевого сгиба.

На вопрос: какие заболевания имелись у ФИО255 при поступлении в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» ДД.ММ.ГГГГ?

Дан ответ: при обращении ФИО256 за медицинской помощью ДД.ММ.ГГГГ она предъявляла жалобы на отсутствие стула в течение 3-4 дней. Иных жалоб не было. При осмотре хирургом установлено, что «живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные, перистальтика в норме. При пальцевом исследовании прямой кишки был получен плотный оформленный кал».

Вышеизложенное напрямую не свидетельствует о клинической симптоматике острой кишечной непроходимости и укладывается в диагноз «запор» (К 59.0 МКБ-10).

Вопросы 9,10,11: Верный ли поставлен диагноз, в полном ли объеме проведены диагностические и лечебные мероприятия при госпитализации ФИО257 ДД.ММ.ГГГГ врачами КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница»? Правильно и своевременно ли проведена операция ФИО258.? Имелись ли основания для расширения объема операции в ходе ее проведения?

Ответ: На этапе оказания скорой медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ.

Отсроченное прибытие бригады скорой медицинской помощи – через 38 минут после его поступления (нарушение требования Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи"). Поскольку вызов поступил в экстренной форме (жалобы на боль в животе, рвоту), время прибытия бригады должно составлять не более 20 минут от момента поступления вызова.

В состав выездной бригады скорой медицинской помощи входили врач и водитель, что является нарушением требования Приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". В составе бригады предписано наличие не менее двух медицинских работников. Указанные недостатки не оказали влияния на наступивший исход. Оценке по степени тяжести причиненного вреда здоровью не подлежат.

При обращении ФИО259 за медицинской помощью в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» ДД.ММ.ГГГГ.

Принимая во внимание жалобы пациентки, данные осмотра хирурга (положительные симптомы ФИО11-ФИО13, Ситковского, Ровзинга, напряжение и болезненность живота при пальпации), данные лабораторных и инструментальных методов исследований (увеличение числа нейтрофилов до 86.7 % по данным анализа крови, наличие единичной чаши Клойбера в правой половине живота по данным рентгенографии), эксперты заключают, что диагноз «острый аппендицит», был установлен необоснованно.

В данной клинической ситуации было необходимо выполнить комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью исключения/ подтверждения острой кишечной непроходимости, определения её формы и причин возникновения (нарушение Клинических рекомендаций –острая неопухолевая кишечная непроходимость ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ).

Необходимо отметить, что ультразвуковое исследование позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать острую кишечную непроходимость у 72-94% пациентов ( Клинические рекомендации –острая неопухолевая кишечная непроходимость ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ).

Принимая во внимание направительный диагноз («острая кишечная непроходимость?»), жалобы пациентки, результаты обзорной рентгенографии органов брюшной полости, выявившей чашу Клойбера, требовалось расширение объема диагностических мероприятий – проведение компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ).

По данным разных авторов, точность метода в дифференциальной диагностике механической и динамической непроходимости составляет 83-94% ( Клинические рекомендации –острая неопухолевая кишечная непроходимость -ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ).

Таким образом, невыполнение надлежащего объема диагностических мероприятий не позволило установить правильный диагноз, что в свою очередь привело к выбору неверной хирургической тактики.

Исходя из вышеизложенного, эксперты заключают, что диагноз «острый аппендицит» был установлен неверно. Согласно протоколу допроса оперирующего хирурга ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ он не осматривал пациентку перед операцией и не был ознакомлен с результатами обследования. При этом в истории болезни имеются дневниковые записи, выполненные за его подписью. Полагают, что формальных оснований у него для расширения объема операции не было.

Оперативное вмешательство было выполнено технически правильно. В протоколе операции хирургом описано расширение слепой кишки (« купол слепой кишки значительно раздут, при выделении и ревизии брюшной полости произошло десерозирование купола слепой кишки»). В последующем объяснения данным изменениям нет. Хирургом указано на «большое количество выпота серозного характера», при этом воспалительные изменения находились в пределах червеобразного отростка. Нет описания воспалительных изменений париетальной и висцеральной брюшины, характерных для перитонита. Следовательно, перитонит, был маловероятен, а большое количество выпота было обусловлено другой патологией. Причина «большого количества выпота» врачом установлена не была.

Не диагностировано образование нисходящего /сигмовидного отделов ободочной кишки. Обтурационная толстокишечная непроходимость ( по данным компьютерной томографии от ДД.ММ.ГГГГ)

В послеоперационном периоде у пациентки сохранялись признаки толстокишечной непроходимости, подтвержденные данными компьютерной томографии органов брюшной полости (из протокола исследования КТ от ДД.ММ.ГГГГ «выраженная дилатация просвета толстой кишки во всех её отделах до 70 мм, максимальным диаметром в правой половине»).

Несмотря на результаты КТ, коррекция плана обследования и лечения пациентки не проводилась ( нарушение п.2.2. пп «к» Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 г. № 203 н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

В дневниковых записях от ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом делается запись, что у больной картина динамической кишечной непроходимости, пареза кишечника; проведена инфузионная терапия и стимуляция прозерином. Эксперты отмечают, что что динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого состояния скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит и др.). нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов), либо нарушение мезентериального кровотока.

Причина развития «динамической кишечной непроходимости» лечащим врачом установлена не была (нарушение Клинических рекомендаций - Острая неопухолевая кишечная непроходимость - ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ).

Дефекты фармакотерапии (нарушение п. 2.2. п.п. «е» Приказа Министерстве здравоохранения РФ от 10 мая 2017 года N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»):

не назначены абсолютно показанные лекарственные препараты.

пациентке не проведена оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений.

не начаты консервативные методы лечения при острой кишечной непроходимости.

не проведено хирургическое лечение спустя 36 часов (максимальное время отсрочки) при неэффективности консервативного лечения.

не назначена гипотензивная терапия (при поступлении уровень артериального давления 160/ 85 мм рт. ст., в наркозной карте АД 175/103 мм рт. ст.).

нерациональный выбор антибактериального препарата. В данной клинической ситуации назначенный цефтриаксон не перекрывал весь спектр возможных возбудителей, следовательно, назначенная антибактериальная терапия была нерациональной.

назначение лекарственных препаратов при наличии противопоказаний. ФИО20 (ФИО22 метилсульфат) с 30.12 2021 г. - ДД.ММ.ГГГГ В соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата, прозерин противопоказан при перитоните. Магния сульфат противопоказан при аппендиците, кишечной непроходимости, остром воспалительном заболевании желудочно-кишечного тракта.

нарушение режима дозирования. Кетопрофен (ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ). В соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата, внутривенный способ введения следует применять не более 48 часов.

Замечаний по проведению сердечно-легочной реанимации не выявлено.

Дефекты фармакотерапии в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода не состоят.

Дефекты оформления медицинской документации:

Отсутствует предоперационный эпикриз (нарушение п. 2.2. п.п. «ж» Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи").

Отсутствует посмертный эпикриз.

Решение вопроса о том, кем именно были допущены дефекты не нашел отражение в экспертизе.

Вопрос 13: вследствие чего возникла перфорация восходящей части поперечно-ободочной кишки у ФИО260.?

Ответ: Причиной возникновения перфорации явилась совокупность механического и сосудистого факторов: растяжение стенки кишки при повышении давления внутри ее просвета, и, как следствие, нарушения кровообращения.

Вопрос 14,18: какова тяжесть вреда здоровью ФИО261 в результате допущенных дефектов на этапе оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ?

Ответ: Дефекты оказания медицинской помощи, допущенные сотрудниками КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, причинили ТЯЖКИЙ вред здоровью ФИО262 по признаку опасности для жизни (п.п. 6.2.7, 25 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

Между допущенными дефектами и наступлением смерти ФИО263 имеется прямая причинно-следственная связь.

Комиссия экспертов считает необходимым разъяснить, что прямая причинно-следственная связь была установлена в соответствии с Методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (Москва, 2017), подготовленных и утверждённых директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, Главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, доктором медицинских наук ФИО23, а также на основании следующих критериев (ФИО24, В.Н. Объективная сторона преступления / ФИО24. М.: Госюриздат, 1960. C. 92; Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг за 2016 г.):

У медицинских работников существовала обязанность совершить определённые действия (установить верный диагноз, назначить адекватное лечение).

Существовала возможность положительного исхода.

Совершение действия могло привести к положительному исходу (выздоровлению, сохранению жизни).

Каких-либо объективных причин, препятствующих установлению правильного диагноза, назначению соответствующих лечебных мероприятий, комиссией экспертов не установлено.

Вопрос: имелась ли возможность благоприятного исхода для ФИО264 при своевременном, полном и качественном оказании медицинской помощи врачами КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» ДД.ММ.ГГГГ в период с ДД.ММ.ГГГГ по 03.01.2022г., ДД.ММ.ГГГГ?

Наступление смерти ФИО265 следует считать предотвратимым в случае установления диагноза, проведения надлежащего лечения.

Вопрос: какие осложнения и сопутствующие заболевания имели место в период оказания медицинской помощи ФИО266 в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница»?

У ФИО267. при обращении за медицинской помощью в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница имела место кишечная непроходимость, обусловленная опухолью толстой кишки, которая в последствии привела к некрозу и перфорации восходящего отдела кишечника, развитию калового перитонита, сепсиса, септического шока. Из сопутствующих заболеваний у ФИО268 имела место гипертоническая болезнь. Иных заболеваний у ФИО269. комиссией экспертов не выявлено. /т. 2 л.д. 153-178/

-Заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому образование перфорации и перитонита (калового) у ФИО270 могло возникнуть не менее чем за 12-18 часов до смерти не ранее ДД.ММ.ГГГГ 9 часов 00 минут. /т. 2 л.д. 191-210/

-Заключением эксперта №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому по результатам исследования материалов уголовного дела и медицинских документов экспертом, врачом-хирургом, заведующим кафедрой общей клинической хирургии ФГОУ ВО «ДГМУ», профессором, доктором медицинских наук ФИО8, сделаны соответствующие выводы, что летальный исход ФИО271 наступил вследствие опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки (гистологически - умеренно дифференцированная аденокарцинома), которая осложнилась острой обтурационной кишечной непроходимостью и развитием перфорации восходящего отдела толстого кишечника, диффузного калового перитонита и септического шока.

на вопрос: Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО272. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ сотрудниками КГБУЗ «Советско-Гаванской районная больница»? Если да, то какие именно? Имеется ли прямая или косвенная причинно-следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО273.? Кто из врачей несет ответственность за разработку и корректировку плана лечения, назначение диагностических мероприятий и медицинских манипуляций, назначение медикаментозного лечения?

дан следующий ответ: согласно данным первичного осмотра хирурга от ДД.ММ.ГГГГ в 13.07, который приводится в медицинской карте амбулаторного больного 974/7, больная ФИО274 при поступлении предъявляла жалобы на боли в правой половине живота, отсутствие стула в течении 4 дней. Из анамнеза было установлено, что боли в животе появились за 4 дня до поступления, при осмотре при поступлении состояние ее было средней тяжести, ульс 96 в минуту, А/Д - 160/85 мм.рт.столба. живот поддут, напряжен, болезненный в нижних отделах, положительный симптом ФИО11-ФИО13. Со стороны общего анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ в 14:29 - лейкоциты 8,8 на 109 /л. На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной ДД.ММ.ГГГГ в 13:05. указано, что «определяются признаки кишечной непроходимости в виде единичной чаши Клойбера...». Больной установлен диагноз острого аппендицита и принято решение о проведении аппендэктомии, которая была проведена ДД.ММ.ГГГГ с 15:15-15:55. На операции № было установлено, что «В правой подвздошной области и области малого таза выпот серозного характера в большом количестве, взят на бакпосев. Купол слепой кишки располагается типично, в рану выводится значительно раздутый, подвижный. Червеобразный отросток расположен медиально, длиной до 8,0 см, инъецирован сосудами и гиперемирован у верхушки». Анализируя тактику ведения больной ФИО275 при поступлении необходимо отметить, что у больной при поступлении имелись убедительные данные за острую кишечную непроходимость (боли в животе в течение 4 суток и на момент поступления, отсутствие стула в течение 4 дней, вздутие живота, плюс при на обзорной рентгенографии брюшной полости были выявлены рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости - чаша Клойбера). В то же время, у больной ФИО276 имелась клиническая картина перитонита (живот поддут, напряженный и болезненный при пальпации, положительный симптом ФИО11-ФИО13, тахикардия до 96 в минуту). Наличие клинической картины перитонита является, согласно данным клинических рекомендаций Российского общества хирургов «Острый перитонит» (2017). показанием к экстренной операции: «Сроки подготовки к операции не должны превышать 2- 6 часов с учётом индивидуальных различий в зависимости от возраста больного, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний». Учитывая, что, согласно «Руководству по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией ФИО28 (2005), которая является настольной книгой хирургов РФ. «Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов. Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания, гангренозный через 24-48 час. Прободение червеобразного отростка при прогрессирующем аппендиците наступает обычно через 48 часов». Таким образом, хирург должен был перед операцией проводить дифференциальный диагноз между острой кишечной непроходимостью и острым аппендицитом, осложненным перитонитом (согласно клинической картины). В этих случаях показано проведение диагностической лапароскопии или срединной лапаротомии, которая позволила бы провести аппендэктомию при выявлении острого аппендицита или выполнить операцию по поводу острой кишечной непроходимости. По мнению эксперта- хирурга, отказ от выполнения лапароскопии или срединной лапаротомии в пользу выполнения правостороннего доступа по Мак-Бурнею, не позволил провести адекватную ревизию органов брюшной полости и выявить опухоль ректосигмоидного отдела кистой кишки. Это является дефектом оказания медицинской помощи ФИО277 Другим дефектом является отказ от проведения срединной лапаротомии и полноценной ревизии органов брюшной полости при выявлении катарального аппендицита, который не мог образоваться через 4 суток после начала заболевания (к этому времени должна была развиться перфорация отростка, если бы это был острый аппендицит). В дальнейшем больной ДД.ММ.ГГГГ была правильно выполнена многосрезования рентгеновская компьютерная томография, на которой была выявлена «выраженная дилатация просвета толстой кишки во всех ее отделах до 77 мм максимальным диаметром в привой половине». Найденные изменения свидетельствовали о сохранении толстокишечной непроходимости, которая, как правило, имеет обтурационный характер, в то время, как послеоперационный парез кишечника практически всегда связан с расширением тонкой кишки. В этой ситуации также была показана срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Это также является дефектом лечения. Выявление причинно-следственной связи находится в компетенции врача-судебно-медицинского эксперта.

на вопрос: допущены ли лечащим врачом ФИО2 дефекты оказания медицинской помощи ФИО278 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и имеется ли прямая или косвенная причинно-следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО280.? Достаточно ли было времени для определения диагноза и проведении диагностических мероприятий в период нахождения ФИО279 в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с учетом самовольных уходов 3 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ? Имелась ли возможность благоприятного исхода для ФИО281

дан ответ: дефекты оказания медицинской помощи ФИО282 в период с ДД.ММ.ГГГГ 1 по ДД.ММ.ГГГГ указаны в предыдущем ответе. Учитывая, что ФИО2 являлся оперирующим хирургом ФИО283., то найденные дефекты имеют отношение прежде всего к нему. Что касается самовольных уходов ФИО285 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, то в эти дни больной не планировалось проведение исследований и операций, поэтому они не могли повлиять на установление диагноза. Что касается благоприятного исхода для ФИО284. то, учитывая ее возраст (46 лет) и отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, можно было с высокой вероятностью рассчитывать на излечение от острой кишечной непроходимости, путем наложения сигмостомы или выполнения операции Гартмана. Вопрос о благоприятном исходе лечения рака ректосигмоидного отдела у ФИО286. находится в компетенции эксперта-онколога.

На вопрос: По результатам СКТ от ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО287 имелась выраженная дилатация просвета толстой кишки во всех ее отделах до 70 мм. максимальным диаметром в правой половине, какие методы обследования должен был назначен пациентке лечащий врач, в какие сроки и в соответствии с какими клиническими рекомендациями, с учетом получения указанного заключения СКТ ДД.ММ.ГГГГ в первой половине дня? Верно ли установлен диагноз «динамическая непроходимость» при наличии сведений, представленных в протоколе исследования КТ от ДД.ММ.ГГГГ? Подтвердился ли указанный диагноз? В случае установления диагноза «обтурационная непроходимость» возможно ли было при оперативном лечении избежать перфорации кишечника и как следствие разлитие кала в полость тела и смерть пациентки?

Дан ответ: В клинических рекомендациях «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (2021) отмечается: «в отличие от механической острой неопухолевой кишечной непроходимости (ОНКН), динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - это вид непроходимости, который требует уточнения причины». То есть необходимо было любыми путями, включая срединную лапаротомию, установить диагноз. Проблема обследования больных в условиях экстренной хирургии подробно описана в «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией ФИО28 (2005), в котором отмечается: «Показания к срочной лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых методов диагностики и компьютерной томографии существенно сократились. К ней прибегают при сомнительных результатах физикальных и неинвазивных инструментальных исследований». И дальше «Состояние, обозначенное термином острый живот, у части больных служит показанием к хирургическому вмешательству до постановки окончательного диагноза. При обоснованном подозрении на угрожающее жизни заболевание органов брюшной полости, пациенту следует произвести экстренную эксплоративную лапаротомию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований». Таким образом, можно сделать вывод, что своевременное выполнение срединной лапаротомии как крайнего метода диагностики (унизывая, что осле проведения КТ от ДД.ММ.ГГГГ диагноз окончательно не прояснился), позволил бы установить диагноз опухолевой обтурационной кишечной непроходимости и купировать ее до наступления разрыва толстой кишки и развития калового перитонита.

На вопрос №. Обусловлено ли наступление смерти ФИО288. уходом ее ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ из стационара КГБУЗ «Советско-Гаванской районная больница» без разрешения и выписки лечащим врачом?

Дан ответ: По мнению эксперта-хирурга, уход ФИО289 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ из стационара КГБУЗ «Советско-Гаванской районная больница» без разрешения и выписки лечащим врачом не повлиял на наступление летального исхода, так как ей в это время не планировалось проведение диагностических и лечебных вмешательств, которые могли бы привести к диагностике и устранению острой кишечной непроходимости.

По результатам исследования материалов уголовного дела и медицинских документов экспертом, врачом-онкологом, заведующим кафедрой онкологии с курсом хирургии и эндоскопии, хирургии ФГОУ ДПО «ДГМУ», профессором, доктором медицинских наук ФИО9, сделаны соответствующие выводы:

Вопрос 1: Какова причина и давность наступления смерти ФИО1, родившейся ДД.ММ.ГГГГ?

Ответ: Смерть больной наступила от рака ректосигмоидного отдела толстой кишки осложненного обтурационной кишечной непроходимостью с перфорациями восходящего отдела толстой кишки и развитием разлитого калового перитонита.

Вопрос 2: Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО290. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ сотрудниками КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница»? Если да, то какие именно? Имеется ли прямая или косвенная причинно- следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО291? Кто из врачей несет ответственность за разработку и корректировку плана лечения, назначение диагностических мероприятий и медицинских манипуляций, назначение медикаментозного лечения?

Ответ: При экспертизе медицинской карты выявлены дефекты оказания медицинской помощи заключающиеся в невыполнении в послеоперационном периоде СКТ органов брюшной полости с двойным контрастированием, а также УЗИ брюшной полости и малого таза. Следствием этих дефектов явилось не выявление имевшейся у больной обтурационной кишечной непроходимости. Связь между данными дефектами и наступившим летальным исходом имела место. Однако, нельзя исключать и того факта, что больная нарушала госпитальный режим, самовольно уходя из больницы. Такое поведение больной затрудняло медицинское наблюдение за ней, а также могло негативно повлиять на течение заболевания. Представленная для экспертизы информация не позволяет точно ответить на вопрос «Кто из врачей несет ответственность за разработку и корректировку плана лечения. назначение диагностических мероприятий и медицинских манипуляций, назначение медикаментозного лечения?»

Вопрос 3. Допущены ли лечащим врачом ФИО2 дефекты оказания медицинской помощи ФИО292 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и имеется ли прямая или косвенная причинно- следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО293.? Достаточно ли было времени для определения диагноза и проведении диагностических мероприятий в период нахождения ФИО294 в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с учетом самовольных уходов и ДД.ММ.ГГГГ? Имелась ли при этом возможность благоприятного исхода для ФИО296.?

Ответ: Данные вопросы не входят в сферу компетенции эксперта.

Вопрос 4: По результатам СКТ от ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО297 имелась выраженная дилатация просвета толстой кишки во всех её отделах до 70 мм. максимальным диаметром в правой половине, какие методы обследования должен был назначить данной пациентке лечащий врач, в какие сроки и в соответствии с какими клиническими рекомендациями, с учетом получения указанного заключения СКТ ДД.ММ.ГГГГ в первой половине дня? Верно ли установлен диагноз «динамическая непроходимость» при наличии сведений, представленных в протоколе исследования КТ от ДД.ММ.ГГГГ? Подтвердился ли указанный диагноз? В случае установления диагноза «обтурационная непроходимость» возможно ли было при оперативном лечении избежать перфорации кишечника и как следствие разлитие кала в полость тела и смерть пациентки?

Ответ: Дежурным врачом ДД.ММ.ГГГГ была назначена МСКТ органов брюшной полости, однако не были указаны задачи данного исследования. Если бы в показаниях к МСКТ в качестве задачи данного исследования было указано выявление кишечной непроходимости и установления ее природы, то врач-рентгенолог должен был выполнить не только нативную МСКТ, но и МСКТ с двойным контрастированием. Данное исследование с большой вероятностью позволило бы локализовать зону обтурации толстой кишки и установить истинный диагноз обструктивной кишечной непроходимости. Поскольку врач-рентгенолог не выполнил СКТ с двойным контрастированием и природа непроходимости осталась неуточненной. Лечащий врач согласно Клиническим рекомендациям «Острая неопухолевая кишечная непроходимость», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ с целью уточнения природы непроходимости должен был назначить данное исследование ДД.ММ.ГГГГ. Этого не было сделано. Нативная СКТ органов брюшной полости выполненная ДД.ММ.ГГГГ была неинформативна, диагноз, выставленный на основе ее данных – динамическая кишечная непроходимость- оказался неверным. В случае установления диагноза «обтурационная кишечная непроходимость» больной была показано экстренное оперативное вмешательство, наиболее вероятным вариантом которого могла быть колостомия. Риск перфорации толстой кишки и летального исхода после такой операции был ниже, чем при не выполнении разгрузочных операций. При колостомии риск перфорации толстой кишки проксимальнее места стеноза зависел бы от состояния стенки кишки (некрозы, нарушение кровоснабжения) а также от степени травматизации кишки во время операции.

Вопрос 5: Обусловлено ли наступление смерти ФИО298 уходом её ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ из стационара КГБУЗ «<адрес> больница» без разрешения и выписки лечащим врачом?

Ответ: В данном случае причиной летального исхода явился рак ректосигмоидного отдела толстой кишки осложненный обтурационной кишечной непроходимостью с перфорациями восходящего отдела толстой кишки и развитием разлитого калового перитонита. Вместе с тем, нарушения больной больничного режима могли способствовать формированию некроза и перфорации стенки толстой кишки и явиться одной из дополнительных причин летального исхода.

Выводы экспертной комиссии:

По результатам проведенного анализа информации, полученной из представленных судом материалов уголовного дела № 1-3/2024 и медицинских документов на ФИО299., с учетом обстоятельств дела и в соответствие с вопросами, поставленными на разрешение экспертной комиссии, эксперты пришли к следующим выводам:

1. Какова причина и давность наступления смерти ФИО1, родившейся ДД.ММ.ГГГГ?

Ответ: Основной причиной смерти ФИО300 явилось наличие опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки (гистологически -умеренно дифференцированная аденокарцинома), явившаяся причиной возникшего осложнения в виде острой обтурационной кишечной непроходимостью, развитием перфорации восходящего отдела толстого кишечника, диффузного калового перитонита и септического шока.

2: Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО301 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ сотрудниками КГБУЗ «<адрес> больница»? Если да, то какие именно? Имеется ли прямая или косвенная причинно- следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО302.? Кто из врачей несет ответственность за разработку и корректировку плана лечения, назначение диагностических мероприятий и медицинских манипуляций, назначение медикаментозного лечения?

Ответ: Согласно данным первичного осмотра хирурга от ДД.ММ.ГГГГ в 13.07 (данные медицинской карты амбулаторного больного №) больная ФИО303 при поступлении предъявляла жалобы на боли в правой половине живота, отсутствие стула в течение 4 дней. Из анамнеза было установлено, что боли в животе появились за 4 дня до поступления, а при осмотре при поступлении состояние ее было средней тяжести, пульс 96 в минуту, А/Д - 160/85 мм.рт.ст. и симптомы острого живота (живот поддут, напряжен, болезненный в нижних отделах, положительный симптом Щеткииа-ФИО13). Со стороны общего анализа крови от ДД.ММ.ГГГГ в 14:29 - лейкоциты 8.8 на 10 ? /л., а на обзорной рентгенограмме брюшной полости ДД.ММ.ГГГГ в 13:05, установлены признаки кишечной непроходимости с наличием «чаш Клойбера». Тем не менее больной установлен диагноз острого аппендицита и принято решение о проведении аппендэктомии, которая была проведена ДД.ММ.ГГГГ в 15:15, на которой установлено наличие не измененного червеобразного отростка, на фоне большого количества серозного выпота в брюшной полости.

Анализируя тактику ведения больной ФИО304 при поступлении необходимо отметить, что у больной при поступлении имелись убедительные данные за острую кишечную непроходимость и клиническая картина перитонита. Наличие клинической картины перитонита является, согласно данным клинических рекомендаций Российского общества хирургов «Острый перитонит» (2017), показанием к экстренной операции: «Сроки подготовки к операции не должны превышать 2-6 часов с учётом индивидуальных различий в зависимости от возраста больного, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний». Согласно «Руководству по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией ФИО28 (2005), являющейся настольной книгой хирургов РФ, «Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6 -12 часов. Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания, гангренозный - через 24-48 часов. Прободение червеобразного отростка при прогрессирующем аппендиците наступает обычно через 48 часов». Т.е. хирург должен был перед операцией проводить дифференциальный диагноз между острой кишечной непроходимостью и острым аппендицитом, осложненным перитонитом (согласно клинической картины). В этих случаях показано проведение диагностической лапароскопии или срединной лапаротомии, которая позволила бы провести аппепдэктомию при выявлении острого аппендицита или выполнить операцию по поводу острой кишечной непроходимости.

Проведенная хирургом типичная операция аппендэктомии правосторонним доступом по Мак-Бурнею, не дала возможности провести адекватную ревизию органов брюшной полости и выявить опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки, что является дефектом оказания медицинской помощи ФИО305 Другим дефектом является отказ от проведения срединной лапаротомии и полноценной ревизии органов брюшной полости при выявлении катарального аппендицита, который не мог образоваться через 4 суток после начала заболевания ( к этому времени должна была развиться перфорация отростка, если бы это был острый аппендицит). В дальнейшем больной ДД.ММ.ГГГГ была правильно выполнена многосрезовая рентгеновская компьютерная томография, на которой была выявлена «выраженная дилатация просвета толстой кишки со всех ее отделах до 77 мм максимальным диаметром в правой половине». Найденные изменения свидетельствовали о сохранении толстокишечной непроходимости, которая, как правило, имеет обтурационный характер, в то время как послеоперационный парез кишечника практически всегда связан с расширением тонкой кишки. В этой ситуации также была показана срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Это также является дефектом лечения.

Дефектом оказания медицинской помощи является невыполнение в послеоперационном периоде СКТ органов брюшной полости с двойным контрастированием, а также УЗИ брюшной полости и малого таза. Следствием этих дефектов явилось не выявление имевшейся у больной обтурационной кишечной непроходимости. Разработку и корректировку плана лечения, назначение диагностических мероприятий и медицинских манипуляций, назначение медикаментозного лечения, осуществляет лечащий врач. Дефекты оказания медицинской помощи, допущенные сотрудниками КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, причинили ТЯЖКИЙ вред здоровью ФИО306 по признаку опасности для жизни (п.п. 6.2.7, 25 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»). Между действиями медицинских работников и наступлением смерз и ФИО307 имеется прямая причинно-следственная связь.

При отсутствии указанных дефектов медицинской помощи ФИО308 имелась возможность положительного исхода - выздоровлению и сохранению жизни.

Каких-либо объективных причин, препятствующих установлению правильного диагноза, назначению соответствующих лечебных мероприятий, комиссией экспертов не установлено.

Наступление смерти ФИО309 следует считать предотвратимым в случае установления диагноза, проведения надлежащего лечения.

Представленная для экспертизы информация не позволяет точно ответить на вопрос «Кто из врачей несет ответственность за разработку и корректировку плана лечения, назначение диагностических мероприятий и медицинских манипуляций, назначение медикаментозного лечения?»

3. Допущены ли лечащим врачом ФИО2 дефекты оказания медицинской помощи ФИО310. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и имеется ли прямая или косвенная причинно-следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО311.? Достаточно ли было времени для определения диагноза и проведении диагностических мероприятий в период нахождения ФИО313 в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ но ДД.ММ.ГГГГ, с учетом самовольных уходов ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ? Имелась ли при этом возможность благоприятного исхода для ФИО312 ?

Ответ: Дефекты оказания медицинской помощи ФИО314 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ указаны в предыдущем ответе. Учитывая, что ФИО2 являлся лечащим врачом и оперирующим хирургом ФИО315., то установленные дефекты оказания медицинской помощи, приведшие к смерти больной, имеют отношение непосредственно к нему, т.е. между действиями ФИО2 и причиной смерти ФИО317. имеется прямая непосредственная связь. Что касается самовольных уходов ФИО318. ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, то в эти дни больной не планировалось проведение исследований и операций, поэтому они не могли повлиять на установление диагноза. Что касается благоприятного исхода для ФИО319., то, учитывая ее возраст (46 лет) и отсутствия тяжелой сопутствующей патологии, можно было с высокой вероятностью рассчитывать на излечение от острой кишечной непроходимости путем наложения сигмостомы или выполнения операции Гартмана.

4. По результатам СКТ от ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО320. имелась выраженная дилатация просвета толстой кишки во всех ее отделах до 70 мм, максимальным диаметром в правой половине, какие методы обследования должен был назначить данной пациентке лечащий врач, в какие сроки и в соответствии с какими клиническими рекомендациями, с учетом получения указанного заключения СКТ ДД.ММ.ГГГГ в первой половине дня? Верно ли установлен диагноз «динамическая непроходимость» при наличии сведений, представленных в протоколе исследования КТ от ДД.ММ.ГГГГ? Подтвердился ли указанный диагноз? В случае установления диагноза «обтурационная непроходимость» возможно ли было при оперативном лечении избежать перфорации кишечника и как следствие, развитие кала в полость тела и смерть пациентки?

Ответ: В клинических рекомендациях «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (2021) отмечается: «В отличие от механической острой неопухолевой кишечной непроходимости (ОНКН), динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - это вид непроходимости, который требует уточнения причины». То есть была прямая необходимость установить диагноз, включая срединную лапаротомию. Таким образом, комиссия считает, что своевременное выполнение срединной лапаротомии, как крайнего метода диагностики (учитывая, что после проведения КТ от ДД.ММ.ГГГГ диагноз окончательно не прояснился), позволил бы установить диагноз опухолевой обтурационной кишечной непроходимости и купировать ее до наступления разрыва толстой кишки и развития калового перитонита.

5. Обусловлено ли наступление смерти ФИО321 уходом ее ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ из стационара КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ» без разрешения и выписки лечащим врачом?

Ответ: По мнению эксперта-хирурга, уход ФИО322. ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ из стационара КГБУЗ «Советско-Гаванской районная больница» без разрешения и выписки лечащим врачом не повлиял на наступление летального исхода, так как ей в это время не планировалось проведение диагностических и лечебных вмешательств, которые могли бы привести к диагностике и устранению острой кишечной непроходимости. Тем не менее, нарушение больной больничного режима могло способствовать формированию некроза и перфорации стенки толстой кишки и явиться одной из дополнительных причин летального исхода.

Экспертом, врачом-онкологом, заведующим кафедрой онкологии с курсом хирургии и эндоскопии, хирургии ФГОУ ДПО «ДГМУ», профессором, доктором медицинских наук ФИО9, указано особое мнение по вопросу 3, указано, что прямой причинной связи между действиями врача ФИО2 и смертью пациентки ФИО323 не усматривает, что указано в заключении собственноручно ДД.ММ.ГГГГ (том 7 л.д. 27-156)

- табелями учета рабочего времени КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница», согласно которым врач ФИО2 находился на рабочем месте с учетом дежурств следующее количество часов: ДД.ММ.ГГГГ отработал 8 часов, ДД.ММ.ГГГГ отработал 8 часов, ДД.ММ.ГГГГ отработал 16 часов, ДД.ММ.ГГГГ отработал 8 часов. Согласно второму табелю учета ненормированного рабочего времени, с учетом дежурств, врач-хирург ФИО2 работал ДД.ММ.ГГГГ - 7/7, ДД.ММ.ГГГГ - 7/7, ДД.ММ.ГГГГ - 7/7, ДД.ММ.ГГГГ – выходной, указано, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ стоят выходные дни. (том 5 л.д. 78-83)

- ответом Отдела ЗАГС администрации Советско-Гаванского муниципального района Хабаровского края, согласно которому в отделе имеется запись акта о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ, имеются данные об умершей ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженка <адрес>, дата смерти ДД.ММ.ГГГГ в 22ч. 40 мин., причина смерти перитонит острый, непроходимость кишечника, рак сигмовидной кишки.

В судебном заседании судом и участниками процесса были осмотрены и исследованы:

Медицинская карта ФИО324, где имеются записи ДД.ММ.ГГГГ г. о приеме терапевта, предъявляла жалобы на повышение артериального давления до 160/1100 мм рт.ст. Диагноз гипертоническая болезнь, в 2017 приема ЛОР врача, данных о прохождении диспансеризации нет, осмотр хирурга врача Свидетель №2 ДД.ММ.ГГГГ. жалоба: боли в голенях.

Карта вызова скорой помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, вызов ФИО326. произведен на основании жалоб на инородное тело в дыхательных путях,

Карта вызова скорой помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, вызов ФИО327 произведен на основании жалоб на головную боль,

Карта вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ в 19.20 час, прибытие пациента ФИО328 в медицинскую организацию: 20:20, жалобы: нет стула 4 суток. Лечение не принимала. Обращалась за медицинской помощью. В настоящий момент больна впервые. Хронических заболеваний нет. Общее состояние удовлетворительное. Симптомов раздражения брюшины нет. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. Перитонеальных симптомов нет. Диагноз: колит неуточненный. Копростаз. Оказанная медицинская помощь: Sol. Drotaverini 2,0 в/м. Изменение состояния больного: улучшение. Боль купирована.

Талон к сопроводительному листу № от ДД.ММ.ГГГГ, в котором указано когда и что случилось: запор 4 суток. Оказанная помощь: ФИО29. ДД.ММ.ГГГГ, в хирургическое отделение доставлена в 20:20 дежурный хирург, заведующий хирургическим отделением. Жалоба на отсутствие кала в течении 3-4 дней. Ранее запорами не страдала. Принимала слабительное, без эффекта. Живот умеренно вздут, болезненный. Артериальное давление в норме. Диагноз: копростаз. Назначено: 1. ФИО29 2,0 в/м однократно. 2. Очистительная клизма. 3. Повторный осмотр после клизмы. ДД.ММ.ГГГГ 21:00. После клизмы пошло большое количество оформленного кала. Повторного осмотра врача не дождалась, объяснив медсестре, что стало легче, ушла из приемного покоя. Диагноз: колит.

Карта вызова скорой помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО329. предъявляла жалобы на многократную рвоту, боли в животе, со слов боли в животе появились 3 дня назад (с околопупочной области), затем появилась рвота и боли перешли в правую подзвдошную область. Осмотрена хирургом ДД.ММ.ГГГГ, направлена домой. Повторно вызвала СМП, живот напряженный, имеются симптомы раздражения брюшины, отсутствие стула, с. «ФИО11-ФИО13» положительный, ад. 150/80 мм рт.ст., т. 36,4 С. Живот напряжен, вздут, резко болезнен в правой подвздошной области. Диагноз: острый аппендицит? Оказанная помощь на месте вызова: осмотр. Sol.Metoclopramidi 2,0. Госпитализирована в хирургическое отделение.

Карта вызова скорой медицинской помощи ФИО330 № от ДД.ММ.ГГГГ, прибытие в медицинскую организацию: 20:10. Повод к вызову: плохое состояние. Вызов: первичный. Жалобы: болезненный живот, вздут. Со слов больной прооперирована ДД.ММ.ГГГГ по поводу аппендицита. Состояние средней тяжести. Живот напряженный, вздутый, болезненный. Пульс 71 в мин. ЧСС 110. Т 38 градусов Цельсия. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диагноз: о. перитонит? После проведнных мероприятия Т 36 С.

Медицинская карта стационарного больного № хирургического отделения г. Советская-Гавань на имя ФИО331., согласно которой диагноз при поступлении: острый аппендицит. Дата и время поступления ДД.ММ.ГГГГ 13:07. Диагноз клинический: острый аппендицит. Серозный перитонит. Диагноз заключительный клинический основной: острый катаральный аппендицит. Серозный диффузный перитонит. Осложнения: динамическая кишечная непроходимость. Операции: ДД.ММ.ГГГГ аппендэктомия. Дренирование малого таза. Сопутствующие: туберкулез S1-2 правого легкого. Хирургические операции ДД.ММ.ГГГГ с 13:15 – 13:55. Аппендэктомия. Осложнений нет. особая отметка: вещи в гардеробе, документов нет. До тестовый контроль проведен ДД.ММ.ГГГГ врачом ФИО14. После тестовый контроль проведен ДД.ММ.ГГГГ врачом ФИО14. Согласование на медицинское вмешательство ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ.

- ДД.ММ.ГГГГ время 13:07. Жалобы на постоянную боль в правой половине живота, слабость, тошноту, отсутствие стула 4 дня. ДД.ММ.ГГГГ была сделана клизма, отошел кал. Сегодня с утра боль переместилась в правую подвздошную область. Вызвали СМП доставлена в х/о. Сопутствующие заболевания: нет. Живот: форма не изменена, в акте дыхания участвует, слегка поддут, плотный. Пальпация болезненная над лоном. Защитное напряжение: есть. Симптом ФИО11-ФИО13, Воскресенского положительные. Опухоли: нет. Аускультация живота: перистальтика отсутствует. Пальцевое исследование кишки: проводилось, патологии нет. Стул: запор. На обзорной рентгенограмме живота - чаша Клойбера и арка, вздутие толстой кишки в правом подреберье. Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб, объективного выставляется следующий клинический диагноз: острый аппендицит. Перитонит? Кишечная непроходимость, динамическая?

Приложена рентгенограмма от ДД.ММ.ГГГГ 13:05. на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется признаки кишечной непроходимости в виде единичной чаши Клойбера с умеренным напряжением кишечной стенки.

План лечения, обследования: OAK, MHO, ОАМ, сахар крови, БАК (холестерин, креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, общий белок, билирубин, амилаза, щелочная фосфатаза, ЭКГ, RW.

ДД.ММ.ГГГГ 13:10. У ФИО332 состояние средней тяжести. Отмечает усиление болей в животе. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, поддут, резко болезненный в подвздошной области, околопупочной области, симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика удовлетворительная. Диурез достаточный. Стул после клизмы, выполненной накануне. В крови сохраняется лейкоцитоз. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости раздутые петли толстого кишечника. Клиническая картина острого аппендицита. ДД.ММ.ГГГГ. Показания к операции: у больной по данным обследования клиника острого аппендицита. В экстренном порядке показано оперативное лечение в объеме аппендэктомии. Согласие больного на операцию получено. О возможных осложнениях предупреждена. Проводится предоперационная подготовка. Врач ФИО14.

ДД.ММ.ГГГГ. Протокол экстренной операции №. 13.15-13.55. Аппендэктомия. Диагноз: острый катаральный аппендицит. Мезаденит. Серозный диффузный перитонит. Разрезом ФИО30 вскрыта брюшная полость. Ревизия. В правой подвздошной области и области малого таза выпот серозного характера в большом количестве, взят на бак посев. Купол слепой кишки располагается типично, в рану выводится, значительно раздут, подвижный. Червеобразный отросток расположен медиально, длиной до 8.0 см, изменен катарально, инъецирован сосудами и гиперемирован у верхушки. Верхушка отростка фиксирована, уходит в область малого таза. Произведена ретроградная аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. При выделении отростка и ревизии брюшной полости произошла дисерозация купола слепой кишки. Серозная оболочка восстановлена - наложен узловой капроновый шов. Выполнена ревизия петель дистального отдела тонкой кишки и брыжейки. Тонкий кишечник спавшийся, вялая перистальтика. В основании брыжейки кишки, увеличенные до 0.8 см единичные лимфоузлы. Малый таз и правая подвздошная область осушена. Малый таз дренирован парными дренажами через отдельный разрез. Анестезиолог Свидетель №18, оператор ФИО14, операционная сестра Аленок.

ДД.ММ.ГГГГ. Обоснование диагноза. Диагноз установлен на основании жалоб больного - болей в брюшной полости, тошноты, рвоты. Анамнеза заболевания - заболела остро около 3- 4 -х суток назад. Данными объективного осмотра пациента - боли в брюшной полости, в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины. Позволяет установить диагноз острого аппендицита. Диагноз подтвержден данными лабораторных анализов и инструментальных методов обследований, выполненной операцией. Лечащий врач ФИО2

После операции полностью восстановилось сознание и тонус мышц, экстубирована, переведена в палату. Проводилась аппендектомия. Анестезиолог Свидетель №18, оператор ФИО14, сестра анестезистка ФИО333, операционная сестра ФИО334.

ДД.ММ.ГГГГ 22.00. при осмотре ФИО335 предъявляла жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Состояние средней тяжести, живот правильной формы, при пальпации мягкий, умеренно поддут, болезненный в области п/о раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Стула не было. Локально: повязка влажная. Обильно пропитана серозным экссудатом. Выполнена смена повязки. Дежурный врач Свидетель №1.

ДД.ММ.ГГГГ 10.00. Жалобы на слабость. Состояние средней степени тяжести, живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика удовлетворительная. Стула не было, газы отходили. Локально: рана без признаков воспаления. Повязка обильно пропитана серозным содержимым. Выполнена смена повязки. Больной планируется МСКТ ОГК ОБП. Рентгенография ОГК. Врач Свидетель №1.

ДД.ММ.ГГГГ 14.00. Жалобы на слабость, тяжесть в области послеоперационной раны. Больная переведена на гнойный блок в отдельную палату. Выявлен туберкулезный процесс в легком. Состояние средней тяжести, живот правильной формы, при пальпации мягкий, поддут, болезненный в области п/о раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Стула не было. Локально: шов без признаков воспаления. Повязка пропитана раневым отделяемым, дренажи промыты. По МСКТ ОГК от ДД.ММ.ГГГГ - метатуберкулярные изменения в S1-2 справа. Очагово - инфильтративных изменений не выявлено. Планируется осмотр фтизиатра. Заключение: состояние после аппендэктомии. Признаки нарушение пассажа по толстой кишке. Лечащий врач ФИО14.

ДД.ММ.ГГГГ 09.00. Жалоб не предъявляет. Больная активна. Сохраняется дискомфорт области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот слегка поддут, правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Стула нет. Диурез в норме, у больной картина динамической кишечной непроходимости, пареза кишечника. Локально: рана без признаков воспаления. Повязка значительно пропитана серозным отделяемым. Проведена коррекция назначений (прозерин 1.0 мл), получает инфузионную терапию. Врач ФИО14.

ДД.ММ.ГГГГ 09.00 Жалобы на тяжесть в послеоперационной области. Состояние удовлетворительное. Стол 1б с ДД.ММ.ГГГГ. живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Со слов пациентки самостоятельный стул. Локально: шов без признаков воспаления. Повязка в правой подвздошной области пропитана раневым экссудатом. Сброс по дренажам серозный. Дежурный врач Свидетель №2.

ДД.ММ.ГГГГ 20.50. Пациентка на месте отсутствует. Со слов персонала, без спроса вышла на улицу около 20:00 и не вернулась. Дежурный врач Свидетель №2.

ДД.ММ.ГГГГ 07.30. Со слов пациентки: покинула стационар вечером ДД.ММ.ГГГГ по причине желания встретить Новый год с семьёй. Жалобы на тяжесть в послеоперационной области. Состояние удовлетворительное. живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Стула за прошедшие сутки не было. Локально: шов без признаков воспаления. Повязка в правой подвздошной области пропитана раневым экссудатом. Сброс по дренажам серозный. Выполнена смена повязки с хлоргексидином. Дежурный врач Свидетель №2.

ДД.ММ.ГГГГ 09.00. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Больная активная, живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Стула не было. Локально: Рана без признаков воспаления. Повязка пропитана серозным отделяемым. Сброс по дренажам. Выполнена смена повязки. Врач Свидетель №1.

ДД.ММ.ГГГГ 09.00. Жалоб активных не предъявляет. Сохраняется тяжесть в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное, живот поддут, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика вялая. Стула не было, скудно отходили газы. Диурез достаточный. Ректально при пальцевом осмотре ампула прямой кишки содержит скудное количество каловых масс. Просвет спавшийся, дополнительных образований либо инфильтратов не выявлено. Локально: рана без признаков воспаления. Повязка умеренно пропитана серозным экссудатом. Шов спокоен. Дренажи удалены. Выполнена смена повязки с хлоргексидином. охраняется картина послеоперационного пареза кишечника. Получает прозерин, назначен раствор сульфата магния. Больная категорически настаивает на выписке из отделения, мотивирует свое желание уйти с приездом дочери. Дежурной сменой доложено, что в ночь с ДД.ММ.ГГГГ на ДД.ММ.ГГГГ отсутствовала в отделении. Уходила домой. Лечащий врач в известность поставлен не был. Лечащий врач ФИО14.

ДД.ММ.ГГГГ 20.00. Жалоб не предъявляет. Отмечает улучшение. Настаивает на выписке. Со слов больной отмечает отхождение стула и газов. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски, живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика удовлетворительная. Мочится самостоятельно. Локально: повязка скудно раневым экссудатом. Шов спокоен. Врач ФИО14.

ДД.ММ.ГГГГ 08.00. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 84 в мин. АД 120/70 мм рт <адрес> влажный, живот правильной формы, при пальпации мягкий, болезненный в области п/о раны, симптомы раздражения отрицательные. Перистальтика вялая. Стул накануне на фоне стимуляции. Локально: шов без признаков воспаления. Выполнена смена повязки с раствором хлоргексидин. Больная категорически настаивает на выписке в связи с семейными обстоятельствами (приехала дочь). Учитывая картину вялотекущего пареза кишечника, не исключается наличие онкопатологии. Больная требует углубленного обследования. Самовольно покинула стационар. Выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями.

Выписка из истории болезни №:

ДД.ММ.ГГГГ 20.20 Больная ФИО336 доставлена СМП. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в ХО (выписка прилагается). Сегодня утром была выписана в связи с категоричным отказом от дальнейшего лечения в ХО. По возращению домой диету, рекомендации не соблюдала. После погрешности в диете почувствовала нарастающее вздутие живота, дискомфорт в животе. Состояние ухудшалось. Вызвала СМП. В экстренном порядке доставлена в ХО. Жалобы на вздутие живота, отсутствие полноценного стула, слабость. Живот мягкий, вздут, болезнен в области п/о раны. Симптомы раздражения (-). Перистальтика вялая, единичная. Назначена очистительная клизма, Кетопрофен 2.0 в/м. ФИО31 1.0 в/м. На ДД.ММ.ГГГГ запланирован контроль OAK. БАК. ОАМ. Дежурный врач Свидетель №1.

ДД.ММ.ГГГГ 21:50 состояние средней степени тяжести. После очистительной клизмы (отошел в большом количестве оформленный стул), НПВС, спазмолитиков отмечает значительное улучшение состояния. Жалобы на дискомфорт в животе, слабость. Живот мягкий, поддут, болезнен в области п/о раны. Симптомы раздражения (-). Перистальтика (+). В связи с улучшением состояния пациентка собралась домой. Проведена беседа о возможных осложнениях, необходимости лечения, обследования в условиях ХО. От лечения в ХО категорично отказывается.

ДД.ММ.ГГГГ 22:10 вызван медсестрой приемного покоя ХО в связи с внезапным ухудшением состояния. Пациентка встала с кушетки, после чего внезапно потеряла сознание. Объективно состояние крайней степени тяжести. Дыхание не прослушивается. Пульс, АД не определяются. Начаты реанимационные мероприятия.

ДД.ММ.ГГГГ в 22:40 Реанимационные мероприятия без эффекта. Констатирована биологическая смерть ФИО337 Дежурный врач Свидетель №1.

Судом также было исследовано заключение специалистов № от ДД.ММ.ГГГГ, АНО «Региональный центр медицинских судебных экспертиз», в составе врача судебно-медицинского эксперта высшей категории, ДМН, доцента, Свидетель №10, врача-хирурга, КМН ФИО52, врача судебно-медицинского эксперта первой квалификационной категории Свидетель №11, врача реаниматолога-анестезиолога ФИО53, а также документы об их образовании, квалификации, выполненное на основании запроса адвоката Ульяновой Е.Л., с целью разъяснения вопросов, связанных с оказанием юридической помощи ФИО2, согласно которого при ответе на вопросы 9,10, 11 даны следующие ответы, что диагноз «острый аппендицит. Перитонит? Кишечная непроходимость, динамическая?» установлен обоснованно. Операция проведена своевременно по экстренным показаниям, оснований для расширения объема операции не установлено. При ответе на вопрос 11 и 14 указывают, что дефект диагностики в виде не установления наличия рака толстого кишечника как причины кишечной непроходимости установлен, но относится к категории бездействия и не может привести к возникновению какого-либо повреждения, и соответственно не причинил какого-либо вреда здоровью ФИО338 Указывают, что отсутствие диагностики наличия рака толстого кишечника связано с объективными причинами: наличием острой хирургической патологии (острый аппендицит), имеющей схожую картину, в том числе сопровождающуюся кишечной непроходимостью, неполным указанием анамнеза самой пациенткой при госпитализации, не установлением рентгенологических признаков характерных для рака толстого кишечника при проведении СКТ ДД.ММ.ГГГГ, неоднократным нарушением самой пациенткой режима. При ответе на вопрос № 9 указывают, что в настоящий момент в медицине и судебной медицине, отсутствует методика для прогнозирования исходов заболевания в зависимости от тех или иных условий, в том числе и от объема медицинской помощи. В отсутствие рекомендаций и методик прогнозирование исхода в каждом конкретном случае входит в разряд домысла, что противоречит сути экспертизы как таковой. При ответе на вопрос № 20 о наличии сопутствующих заболеваний и осложнений у ФИО339 в период оказания медицинской помощи в стационаре указали, что у ФИО340 имело место сочетание заболеваний, что существенно затрудняло диагностику. На первое место по выраженности клинической картины на момент госпитализации ДД.ММ.ГГГГ вышел катаральный аппендицит, осложнившийся развитием серозного перитонита и мезаденита, при этом также имело место наличие рака толстого кишечника, который осложнился развитием обтурационной кишечной непроходимостью, что привело к некрозу и перфорации восходящего отдела кишечника, развитию калового перитонита, сепсиса и полиорганной недостаточности к ДД.ММ.ГГГГ Из сопутствующих заболеваний у ФИО341 имела место гипертоническая болезнь. ( т. 4 л.д. 174-250)

Также судом исследован письменный ответ КГБОУ ДОП «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в данном институте программы обучения по ультразвуковой диагностике кишечника с контрастированием в учебно-производственном плане нет. ( том 4 л.д. 100 )

Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиопрепаратам ФИО6 Т.А. с указанием показателей ( том 3 л.д. 52)

Суд оценивает в соответствии со ст. 87, 88 УПК РФ следующие доказательства:

копию диплома серии № от ДД.ММ.ГГГГ, удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ, удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ, сертификат специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2, копию диплома о профессиональной переподготовке № г. ФИО2, удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ, сертификат специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ, приказ главного врача МУЗ «Районная больница» г. Советская Гавань» № от ДД.ММ.ГГГГ, трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ и дополнительными соглашениями к нему № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, от ДД.ММ.ГГГГ, должностную инструкцию врача-ординатора хирургического отделения МУЗ «Районная больница г. Советская Гавань» ФИО2, справку от ДД.ММ.ГГГГ, работодателя о замещении ФИО2 в КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края должностей, протокол осмотра места происшествия с фототаблицей от ДД.ММ.ГГГГ, протокол осмотра предметов и документов с фототаблицей от ДД.ММ.ГГГГ, заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, заключение комиссионной –медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, табеля учета рабочего времени, медицинские документы на имя ФИО342 заключение экспертов №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ (за исключением особого мнения эксперта ФИО9), вещественные доказательства и признает их достоверными, результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиопрепаратам ФИО343., относимыми и допустимыми доказательствами, поскольку в судебном заседании не установлено нарушений уголовно-процессуального закона при получении указанных доказательств, выводы экспертных заключений оформлены надлежащим образом, подготовлены экспертами в области медицины, имеющими соответствующее образование, квалификацию и опыт работы, в связи с чем компетентность экспертов сомнений у суда не вызывает, выводы сделаны на основе научных методов исследования, мотивированы и с учетом обстоятельств дела, оснований для иного вывода у суда не имеется, указанные доказательства согласуются между собой и с другими доказательствами стороны обвинения, признанными судом допустимыми.

Суд признает выводы заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, достоверными, мотивированными, обоснованными, а экспертизу, допустимым доказательством.

Принимая в качестве доказательства заключение комиссионной –медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, суд принимает во внимание, что в соответствии со ст. 80 УПК РФ заключение эксперта - это представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу, или сторонами.

Требования к заключению эксперта содержатся в ст. 204 УПК РФ. При этом, в заключении эксперта, согласно п. п. 9, 10 ч. 1 ст. 204 УПК РФ, должны быть указаны содержание и результаты исследований с обозначением примененных методик, а также выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.

Согласно ст. 8 Федерального закона от 31.05.2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", заключение эксперта должно основываться на таких положениях, которые давали бы возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных экспертом выводов. Из заключения эксперта должно быть понятно, как получены и на чем основываются сделанные экспертом выводы, а также должна быть понятна примененная им методика, приведенные в заключении эксперта научно обоснованные методики исследования не должны вызывать никаких сомнений у суда при разрешении уголовного дела.

Необоснованным следует считать такое заключение эксперта, в котором недостаточно аргументированы выводы, не применены или неверно применены необходимые методы и методики экспертного исследования.

В соответствии с п. 15 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 года N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" согласно ч. 2 ст. 207 и ч. 4 ст. 283 УПК РФ при возникновении сомнений в обоснованности заключения эксперта или при наличии в выводах экспертов по тем же вопросам противоречий, которые невозможно преодолеть в судебном разбирательстве путем допроса экспертов, может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту.

Как усматривается из материалов дела, при рассмотрении дела стороной защиты были высказаны сомнения относительно обоснованности выводов эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ о характере проведенной операции, была ли она ошибочной, а также выявлены расхождения в показаниях эксперта ФИО66, данными в суде и выводах экспертной комиссии в указанной части.

Данные обстоятельства послужили основанием для назначения судом повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, которая бы в полной мере устранила сомнения в обоснованности заключения эксперта и отразила бы вопрос о том, допущены ли лечащим врачом ФИО2 дефекты оказания медицинской помощи ФИО6 Т.А. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и имеется ли прямая или косвенная причинно- следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО344

ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу в отношении ФИО2, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ст. 109 ч. 2 УК РФ, судом назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Еврейской Автономной области.

ДД.ММ.ГГГГ в состав экспертной комиссии для проведения повторной судебно-медицинской экспертизы, выполнение которой поручено ОГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Еврейской Автономной области, по данному уголовному делу включены внештатные специалисты врач –хирург, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической хирургии ФБГОУ ВО «ДВГМУ» г. Хабаровска, ФИО8 и врач -онколог, доктор наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом хирургии и эндоскопии ДПО ДВМУ, ФИО9 и они допущены судом в качестве экспертов, предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. С участием данных экспертов подготовлено заключение экспертов №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ

На основании анализа содержания экспертных заключений № от ДД.ММ.ГГГГ и заключение экспертов №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ судом не установлено явных противоречий, при этом имеющиеся у защиты сомнения в обоснованности заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ были устранены заключением №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ, а также пояснениями экспертов ФИО47 и ФИО8 в суде, выводы экспертов первого заключения подтверждены вторым заключением и допросом эксперта ФИО8 в суде, а также другими доказательствами стороны обвинения, признанными судом допустимыми, в том числе медицинскими документами, допросами сотрудников скорой помощи, родственников ФИО345 и соседки Свидетель №16.

Эксперт ФИО9, в заключении N 16-ПК от ДД.ММ.ГГГГ в особом мнении указал, что не усматривает прямой причинной связи между действиями врача ФИО2 и смертью пациентки ФИО346. ( том 7 л.д. 157)

Между тем, сделав указанный вывод, эксперт ФИО9, в исследовательской части заключения экспертов №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ при ответе на вопрос допущены ли лечащим врачом ФИО2 дефекты оказания медицинской помощи ФИО347. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и имеется ли прямая или косвенная причинно- следственная связь между указанными дефектами и неблагоприятным исходом - смертью ФИО348 указывает, что данные вопросы не входят в сферу его компетенции, при этом ранее отмечая в своих выводах о наличии причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи, заключающимися в невыполнении в послеоперационном периоде СКТ органов брюшной полости с двойным контрастированием, а также УЗИ брюшной полости и малого таза, следствием которых явилось не выявление имевшейся у больной обтурационной кишечной непроходимости и летальным исходом. Также эксперт указал, что нарушение больной госпитального режима, самовольные уходы из больницы могло негативно повлиять на течение заболевания, способствовать формированию некроза и перфорации стенки толстой кишки, вместе с тем, эксперты ФИО46 и ФИО8 имели иное мнение по данному вопросу, и указали, что дефект относится к хирургическим, поэтому является компетенцией хирурга, а установление прямой-причинно следственной связи было установлено судебно-медицинским экспертом ФИО47, мнение которого поддержал хирург ФИО8 в судебном заседании, при этом комиссией учитывались все обстоятельства изложенные судом в постановлении, а также информация из уголовного дела, в том числе и информация о самовольных уходах ФИО349., в связи с чем при проверке данных доводов ФИО9 суд их считает ошибочными.

При оценке вышеуказанных заключений, суд руководствуется одним из основных принципов уголовного судопроизводства, изложенным в ст. 17 УПК РФ, согласно которому никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы, все доказательства оцениваются в совокупности. Никаких достоверных и объективных сведений о заинтересованности экспертов при даче заключений судом не установлено.

Экспертные заключения № от ДД.ММ.ГГГГ и №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ ( за исключением особого мнения эксперта ФИО9) суд находит полными, мотивированными, научно-обоснованными, понятными, оба заключения содержат подробное описание проведенных исследований, выводы и ответы на поставленные вопросы, являются полными, не имеют противоречий и неясностей, которые могли повлиять на исход дела, соответствуют требованиям ст. 204 УПК РФ и основаны на материалах уголовного дела, данные заключения дополняют друга и суд их принимает в качестве доказательств. Доводы защиты о наличии сомнений в обоснованности первого заключения приняты судом во внимание и для их проверки была назначена повторная экспертиза, которая дала мотивированные ответы на поставленные вопросы, устранив высказанные сомнения относительно обоснованности выводов эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ о характере проведенной операции, а также устранив расхождения в показаниях эксперта ФИО66, данными в суде и выводах экспертной комиссии, экспертная комиссия установила кем были допущены дефекты оказания медицинской помощи из сотрудников КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, которые причинили ТЯЖКИЙ вред здоровью ФИО350 по признаку опасности для жизни, а также прямая причинно-следственная связь между недостатками диагностики и лечения, допущенными ФИО2, и наступлением смерти ФИО351., указанные обстоятельства установлены также судом в ходе судебного следствия на основании анализа и оценки всех доказательств по уголовному делу. При этом подсудимому и стороне защиты предоставлено право тоже сформулировать вопросы, которые затем судом были окончательно определены и озвучены в своем постановлении, на разрешение экспертов поставлен вопрос о возможности благоприятного исхода, в состав комиссии включен врач онколог.

Доводы защиты о том, что фактически экспертной комиссией проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ, так как в состав комиссии включены врачи разных специальностей, судом не принимается во внимание, поскольку нарушений в составе экспертной комиссии, а также оформлении выводов экспертного заключения суд не усматривает, все члены экспертной комиссии являлись сотрудниками КУ Ханты-Мансийского автономного округа –Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», в связи с чем не требовалось ходатайствовать перед следователем о включении в состав экспертной комиссии врачей иных специальностей, а также допускать в качестве экспертов врачей, которые входили в состав экспертной комиссии. При производстве данной судебной экспертизы общий вывод (выводы) сделаны экспертами, компетентными в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода (выводов), то есть экспертом организатором и судебно-медицинским экспертом, при этом каких – либо разногласий между экспертами не имелось, экспертами были проведены исследования по вопросам и проведен совместный анализ полученных результатов, при этом суд учитывает, что все члены комиссии являлись врачами с узкой специализацией.

Суд не принимает в качестве доказательства заключение специалистов № от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку оно противоречит заключениям экспертиз № от ДД.ММ.ГГГГ и №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ, и полностью опровергается изложенными выше доказательствами. Кроме этого, данное заключение подготовлено по запросу защиты, специалисты не предупреждались судом об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. Также суд не принимает в качестве относимого и достоверного доказательства письменный ответ КГБОУ ДОП «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому в данном институте нет программы обучения по ультразвуковой диагностике кишечника с контрастированием в учебно-производственном плане, поскольку в заключении экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ и №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ, указывается о необходимости проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости, данная возможность в больнице имелась, также как и аппараты УЗИ и обученные специалисты, что подтверждено допросом Свидетель №14 и Свидетель №9

Показания потерпевшей ФИО33 №1, ФИО352 данные в судебном заседании и на предварительном следствии, свидетеля ФИО353., Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №18, Свидетель №3, Свидетель №5, Свидетель №8, свидетеля Свидетель №13, данные в суде и на предварительном следствии, эксперта ФИО65 ( за исключением показаний, что не было оснований для проведения лапаротомии), специалиста ФИО64, данные в суде, свидетелей Свидетель №2, Свидетель №7 и Свидетель №4 (за исключением их показаний в части, что ФИО354 не высказывала жалоб на свое состояние и ей была оказана надлежащая помощь), данные в суде, суд принимает за относимые и допустимые доказательства, а также находит их достоверными, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам дела, показания полны, последовательны, согласуются между собой, и другими доказательствами стороны обвинения в их совокупности, противоречия в показаниях свидетелей и потерпевших устранены в ходе судебного следствия, в судебном заседании не установлены основания оговаривать подсудимого, указанными лицами, а также не установлены основания не доверять показаниям данных свидетелей, эксперта и потерпевших, показания получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Эксперт ФИО65, специалист ФИО64, имеют высшее медицинское образование и опыт работы, соответствующую квалификацию, их компетентность сомнений у суда не вызывает, пояснения ими даны в судебном заседании на основании проведенного исследования трупа ФИО355, и заключения экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ с учетом обстоятельств дела.

Показания свидетелей Свидетель №2, Свидетель №7 и Свидетель №4 данные в судебном заседании в части, что ФИО356 не высказывала жалоб, и ей была оказана надлежащая помощь, эксперта ФИО65 в части, что не было оснований для проведения лапаротомии, суд не принимает, поскольку они являются нелогичными, и опровергаются показаниями потерпевших ФИО357., ФИО33 №1, свидетеля ФИО358., которые являются близкими родственниками и давали пояснения о том, что ФИО359. жаловалась на боли в животе, также неоднократно вызвала скорую медицинскую помощь, была госпитализирована, не получила надлежащей помощи и в результате перитонита умерла, показаниями ФИО360., Свидетель №3, которые являлись сотрудниками скорой помощи, выезжали по вызову ФИО361., доставляли ее в больницу, собирали от пациентки анамнез, в том числе в котором значились жалобы на боли в обрасти живота, рвоту, отсутствие стула длительное время, записями в медицинской документации, свидетеля Свидетель №16, которая является соседкой ФИО362. и видела ее как в больнице, так и дома, последняя при этом была на постельном режиме, жаловалась на боли, живот был вздут, она дала рекомендации по госпитализации, эксперта ФИО66, который показал, что боли у пациентки ФИО363 были связаны с расширением купола слепой кишки, эксперта ФИО64, другими доказательствами стороны обвинения в их совокупности, в том числе медицинской документацией, где фиксировалось состояние здоровья ФИО364. при осмотре ДД.ММ.ГГГГ, указывалось на наличие болевого синдрома в области послеоперационной раны, на тяжесть, заключениями экспертов, которые указаны судом выше, показаниями эксперта ФИО8, который дал противоположные показания о необходимости проведения лапаротомии, при наличии указанных клинических признаков и данных рентгенологического исследования, и затем неоднократного проведения данного исследования в ходе операции, и после ее проведения при отсутствии улучшений у пациентки, суд расценивает показания свидетелей Свидетель №2, Свидетель №7 и Свидетель №4 в данной части данными с целью помочь ФИО2, смягчить ответственность, поскольку они являются его коллегами по работе, а также осуществляли выполняли указания ФИО2 по лечению пациентки ФИО365., по факту смерти которой рассматривается данное уголовное дело, а показания эксперта ФИО65 данными ошибочно, поскольку не обладает достаточными познаниями в области хирургии.

Показания свидетелей Свидетель №1, Свидетель №6, данные в судебном заседании, в части, противоречащей фактическим обстоятельствам уголовного дела, в том числе показания Свидетель №1 о том, что ФИО366. не предъявляла жалоб во время его обхода, что ДД.ММ.ГГГГ она ему сообщила, что только сейчас начались проблемы со стулом, что не хотела ложиться в отделение, ФИО367 скрывала свой анамнез, и ей была оказана надлежащая помощь, свидетеля Свидетель №6 о том, что на рентгене у ФИО368 были небольшие чаши Клойбера, о оказании надлежащей помощи пациентке, суд не принимает поскольку они являются логичными, согласуются с другими доказательствами стороны обвинения, в частности показаниями потерпевшей ФИО33 №1, ФИО26 Т.А., свидетеля ФИО6 В.М., которые являются близкими родственниками ФИО369 и поясняли о состоянии здоровья последней, вызове скорой помощи, госпитализации, свидетеля Свидетель №17, которая является фельдшером скорой помощи, выезжала на вызов к ФИО370. ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 50 минут, госпитализировала ее с подозрением на аппендицит; свидетеля Свидетель №3 который, работает фельдшером скорой помощи, выезжал по вызову к женщине ДД.ММ.ГГГГ, которая жаловалась на боли в животе, при осмотре живот был напряжен, выставлен диагноз перитонит и пациентка госпитализирована; свидетеля Свидетель №16, которая работает санитаркой ХО КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», проживает по соседству с мамой ФИО371. – ФИО372., ДД.ММ.ГГГГ по ее звонку она заходила домой к последней, ФИО373. плохо себя чувствовала, у нее был вздутый живот, боли, она посоветовала вызвать скорую помощь; свидетеля Свидетель №2, который работает врачом-хирургом Ванинской ЦРБ, также имеет сертификат по специализации онкология, пациентку ФИО374 он наблюдал с 8 утра до 7 вечера ДД.ММ.ГГГГ, как дежурный врач, она не была передана как тяжелый пациент, все назначения выписал лечащий врач, которым был ФИО2, никаких дополнительных исследований он пациентке не назначал, при острой необходимости кишечника назначается оперативное лечение, так как всего сутки, чтобы разрешить проблему, если будет выявлена опухоль, то будет установлена колостома, эксперта ФИО65, которая показала, что производила исследование трупа ФИО375., может сказать, что у той судя по признакам брюшины имелись признаки воспалительной реакции и перитонита, опухоль которая имелась у ФИО6 имела эндофитный рост, т.е. в полость органа, метастазические участки не были обнаружены, был обнаружен первичный очаг опухоли ректосигмоидной кишки, опухоль у пациентки только формировалась, не имела признаков распада, аденокарцинома была причиной развития перитонита, в данном случае опухоль закрыла просвет кишечника, кишечник раздулся, прорвался, все содержимое кишечника вылилось в брюшную полость, специалиста ФИО64, который является заведующим Бюро СМЭ, присутствовал при исследовании трупа ФИО376., указал, что выпот, описанный ФИО14, можно идентифицировать с разлитым коричневым содержимым с каловым запахом, лимфоузлы свидетельствуют о стадии заболевания, нарушение пассажа может свидетельствовать о наличии онкозаболевания, причина смерти ФИО6 - каловый перитонит, разрыв произошел в наиболее раздутом месте в толстой кишке, не один, а три, действия медицинских работников в случае калового перитонита по спасению пациента - это экстренная лапаротомия, промывание, каловый перитонит внешне не проявляется, любой перитонит требует проведения лапаротомии, идентифицируют наличие перитонита по хирургическим симптомам аппендицит не мог спровоцировать раздутие петель кишечника, если нет патологий, специалиста ФИО70 который является врачом-рентгенологом, по снимкам пациентки ФИО377., представленным ему ДД.ММ.ГГГГ, он отвечал на вопрос есть ли там какие-то дополнительные образования в брюшной полости и увидел, что имеется забрюшинные париетальные лимфоузлы и жидкостное образование возле матки по правой стороне, лимфоузлы могли быть воспалительного характера, других он не обнаружил, при подозрении на опухоль кишечника исследование делается с подготовкой, то есть кишечник должен быть очищен, в остальных случаях исследование делается с контрастированием, когда более четко визуализируются измененные участки, принимает решение по контрастированию лечащий врач и рентгенолог, единичная чаша Клойбера на рентгене свидетельствует о частичной не проходимости, в таком случае обычно делают серию снимков в динамике и смотрят нарастают ли симптомы непроходимости, лечащий врач должен назначить такое исследование, чаша Клойбера не может свидетельствовать об остром катаральном аппендиците, увеличение просвета кишечника может быть признаком непроходимости, эксперта ФИО66, который проводил экспертное исследование №, и указал, что на ДД.ММ.ГГГГ ФИО378 не установлен диагноз, в последующем пациентке был выставлен диагноз динамическая кишечная непроходимость, но при этом не было никакого контроля динамики непроходимости в виде контроля пассажа кишечника с использованием контрастных веществ, полагает, что в этом конкретном случае если бы применялось контрастирование, была бы возможность увидеть в каком конкретном месте кишечника происходит эта непроходимость, ДД.ММ.ГГГГ пациентке выполнялась компьютерная томография и по компьютерной томографии эту опухоль было видно, что они установили вместе с их врачами рентгенологами, а врач рентгенолог местной больницы опухоль не описал, а описал только признаки кишечной непроходимости, он приводил в своей экспертизе, что острый аппендицит был с низкой долей вероятности, диагноз не исключался полностью, в заключении был указан катаральный простой аппендицит, при катаральном аппендиците возможно не удалять аппендикс, по его мнению перфорация произошла ДД.ММ.ГГГГ, когда пациентка повторно обратилась, толстая кишечная непроходимость склонна не проявляться такими выраженными симптомами- каловая рвота, тошнота, озноб, лихорадка, как правило катаральный аппендицит не приводит к динамической кишечной непроходимости, во время операции ФИО14 описал раздутый купол слепой кишки, при манипуляции он частично её повредил, но он это расценил неверно как динамическая кишечная непроходимость, он указал что между дефектами и смертью есть прямая причинно- следственная связь, т.к. если вовремя не пролечить опухоль, то это приведет к осложнению, будет и кровотечение и перфорация, при изложении выводов ими учитывалась выписка из истории болезни от ДД.ММ.ГГГГ где указано, что врач ФИО14 подозревает онкологическое заболевание, а также что пациентка длительное время находилась в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ, у пациентки с самого начала был описан симптом раздражения брюшины, который имеет выраженную болевую реакцию, и в данном случае реакция была вызвана расширением слепой кишки, которая с самого начала расширилась и болела; эксперта ФИО47, который являлся экспертом организатором при проведении повторной судебно-медицинской экспертизы, указал, что вопрос о возможности благоприятного исхода входит в компетенцию хирургов, онкологов, к его компетенции относится судебно-медицинский вопрос по тяжести вреда здоровью пациентки, он и хирург считают, что к смерти пациентки ФИО379 привела непроходимость, а не сама опухоль, не выявили здесь именно последствия опухоли – непроходимость, хотя все признаки непроходимости были, в общих выводах при ответе на вопрос номер 3, как эксперт организатор он сформулировал вывод о высокой вероятности излечения от острой кишечной непроходимости путем наложения сигмостомы или выполнения операции Гартмана; эксперта ФИО8, который является заведующим кафедры общей и клинической хирургии, профессором, доктором медицинских наук, по специальности хирургия в Дальневосточном медицинском университете, также проводил повторное экспертное исследование и может отметить, что у пациентки ФИО380 была классическая клиника для обтурационной острой кишечной непроходимости и подтверждало эту клинику рентгенологическое обследование на котором была выявлена большая чаша Клойбера, поэтому при этой ситуации, больной была показана лапаротомия, которая имеется как метод обследования в клинических рекомендациях, полагает, что рентгена органов брюшной полости было достаточно для того, чтобы подтвердить или исключить указанный диагноз, при поступлении пациентки ФИО381 врачи ошиблись в диагнозе указав острый аппендицит, пошли правосторонним не большим доступом, через который ревизию органов брюшной полости сделать практически невозможно и поэтому не диагностировали эту патологию, что в конечном итоге привело к разрыву толстой кишки, каловому перитониту и летальному исходу, рентгенограмма пациентки была известна хирургу, на ней был характерный патогномоничный показатель острой кишечной непроходимости, на операции нашли практические не изменённый отросток и указали, что острый аппендицит, что неверно, отметил что у врачей было достаточно времени для проведения лапаратомии с учетом того, что пациентка находилась в стационаре, проведения рентгена, проведенной операции, наблюдения за больной, чтобы уточнить диагноз, ФИО6 сделали компьютерную томографию, на которой так же были признаки выпота, имелся порез, как таковой динамической непроходимости не было, было расширение толстой кишки, а при динамической непроходимости расширяется тонкая кишка, пациентку в последующие дни необходимо было взять на серединную лапаротомию и ревизию, что не было сделано, уходы пациентки ДД.ММ.ГГГГ, утром ДД.ММ.ГГГГ по его мнению не повлияли на состояние пациентки, ответственность за пациента несет оперирующий хирург, в случае несогласия можно оспорить решение заведующего, такой большой чаши Клойбера, как у данной пациентки, он в жизни не видел, это точно говорит о том, что там имеется непроходимость, если происходит порез, то расширяется тонкая кишка, а на СКТ расширена толстая, СКТ является одним из методов диагностики, учитывая комплекс клиники, анамнез, что нашли на операции, на что должен был опираться лечащий врач для установления диагноза, в соответствии с нормативными документами, для установления диагноза при клинике обтурационной непроходимости, даётся не более 6 часов для принятия решения и проведения операции, он написал в заключении, что в этой ситуации было бы выздоровление от непроходимости 100 процентов, в Советско-гаванской городской больнице имелась возможность проведения лапаротомии, вместе с судебно-медицинским экспертом ФИО47 они решили поставить наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами и смертью пациентки ФИО382., не совершение лечащим врачом и оперирующим хирургом ФИО2 действий по проведению лапароскопии является обязательным условием наступившего последствия, таким условием устранение которого предупредило бы последствие, то есть смерть ФИО383 и другими доказательствами стороны обвинения, в том числе заключениями экспертиз, медицинскими документами, и другими письменными доказательствами. Показания получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона.

На основании изложенного, суд принимает показания свидетелей Свидетель №1, Свидетель №6, данные в судебном заседании в остальной части не противоречащей фактическим обстоятельствам уголовного дела, за относимые и допустимые доказательства, а также находит их достоверными. Суд расценивает показания свидетелей в данной части данными с целью помочь ФИО2, смягчить ответственность, поскольку они являются его коллегами по работе, а также осуществляли лечение пациентки ФИО384., по факту смерти которой рассматривается данное уголовное дело.

Согласно ст. 2 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" задачей государственной судебно-экспертной деятельности является оказание содействия судам, судьям, органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла.

Показания экспертов ФИО66, ФИО47 и ФИО8, данные в судебном заседании, суд принимает за относимые и допустимые доказательства, а также находит их достоверными, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам дела, показания полны, последовательны, согласуются между собой, и другими доказательствами стороны обвинения в их совокупности, экспертами даны пояснения суду в пределах своей компетенции в целях разъяснения или уточнения данного ими заключения, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования, в судебном заседании не установлены основания оговаривать подсудимого, указанными лицами, а также не установлены основания не доверять показаниям данных экспертов, показания получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Эксперты имеют высшее медицинское образование и опыт работы, соответствующую квалификацию, компетентность экспертов сомнений у суда не вызывает, пояснения ими даны в судебном заседании на основании проведенных экспертиз, материалов уголовного дела, эксперты ответили на вопросы, которые входят в их компетенцию, обосновали данные ими разъяснения.

Показания свидетелей защиты Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №9, Свидетель №14, специалиста ФИО70, данные в судебном заседании, в части, не противоречащей фактическим обстоятельствам уголовного дела, суд принимает за относимые и допустимые доказательства, а также находит их достоверными, поскольку они являются логичными, согласуются с другими доказательствами стороны обвинения, в частности показаниями потерпевших, свидетелей, экспертов ФИО65, ФИО66, ФИО47 и ФИО8, письменными доказательствами, в том числе заключениями экспертов. Показания получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Свидетелями Свидетель №10, Свидетель №11 даны пояснения, о разъяснении заключения специалистов, которое признано судом недостоверным, противоречащим двум проведенным по уголовному делу заключениям судебно-медицинских экспертиз. На основании изложенного и пояснения данных свидетелей в части, которые противоречат установленным судом обстоятельствам, не принимаются во внимание. Свидетели ФИО70, Свидетель №9 давали показания о возможных методах диагностики опухоли кишечника пациента, что не опровергает доказательств стороны обвинения, подтверждающих виновность ФИО2 Свидетель Свидетель №14, которая является руководителем больницы, давала пояснения об имеющемся оборудовании в больнице, правилах внутреннего распорядка, порядке проведения исследования СКТ с контрастированием, которые также не опровергают доказательств стороны обвинения.

На основании изложенного, суд признает недостоверными показания свидетелей Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №9, Свидетель №14, специалиста ФИО70, данные в судебном заседании в остальной части, поскольку они являются нелогичными, и опровергаются показаниями ФИО33 №1 и ФИО385 свидетелей ФИО386., Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №1, Свидетель №18, Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №7, Свидетель №8, экспертов ФИО65, ФИО66, ФИО47 и ФИО8, другими доказательствами стороны обвинения в их совокупности.

Показания подсудимого ФИО2, данные в судебном заседании, о том, что он состоит в должности врача КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница», проводил операцию пациентке ФИО387., а также являлся ее лечащим врачом с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и другие пояснения, которые согласуются с фактическими обстоятельствами дела, судом признаются достоверными, так как они согласуются между собой и, подтверждаются показаниями потерпевших ФИО33 №1 и ФИО388., свидетелей ФИО389., Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №1, Свидетель №18, Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №7, Свидетель №8, показаниями экспертов ФИО65, ФИО66, ФИО47 и ФИО8, а также письменными доказательствами, в частности заключениями экспертов.

Показания подсудимого ФИО2 данные в судебном заседании о том, что он у него было оснований не выполнить указание заведующего отделением Свидетель №6, о том, что выявленная на рентгене чаша Клойбера могла возникнуть вследствие аппендицита и на фоне очистительных клизм, им была назначена верная медикаментозная терапия, невозможности проведения СКТ исследования с контрастированием в связи с высокой лучевой нагрузкой, отсутствии достаточных клинических оснований для назначения данного вида исследования, планировал продолжить диагностический поиск, но из-за самовольного ухода пациента не успел этого сделать, и другие в части, противоречащей фактическим обстоятельствам уголовного дела установленным судом, признаются недостоверными, являются нелогичными, непоследовательными, опровергаются показаниями потерпевших ФИО33 №1, ФИО390 свидетеля ФИО391 которые являются близкими родственниками ФИО392 и поясняли о том, что последняя находилась в больнице с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, лечащим врачом был ФИО2, за период лечения не получила надлежащей помощи, жаловалась на сильные боли, дома ничего не ела, лежала, ДД.ММ.ГГГГ ее состояние ухудшилось, в связи с чем вызвали скорую помощь, ДД.ММ.ГГГГ она скончалась в приемном покое больницы, свидетеля Свидетель №17, которая выезжала как фельдшер скорой помощи на вызов к ФИО393. ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 50 минут, пациентка жаловалась на боли в животе и многократную рвоту, тошноту, живот у нее был вздут и напряжен, резко болезненный в правой подвздошной области, симптом ФИО11 – ФИО13 положительный (то есть при нажатии в правую подвздошную область начинается резкая боль), они ее госпитализировали; свидетеля Свидетель №3 который, также работает фельдшером скорой помощи, помнит, что выезжал по вызову к женщине ДД.ММ.ГГГГ, которая жаловалась на боли в животе, он осмотрел ее живот- живот был напряжен, ему не понравилось ее состояние, она была бледная, диагноз перитонит он поставил интуитивно, решил, что ее необходимо госпитализировать, что и сделал; свидетеля Свидетель №16, которая работает санитаркой ХО КГБУЗ «Советско-Гаванская РБ», проживает по соседству с мамой ФИО395 – ФИО396., ДД.ММ.ГГГГ по ее звонку она заходила домой к последней, ФИО394. плохо себя чувствовала, у нее был вздутый живот, боли, она посоветовала вызвать скорую помощь; свидетеля Свидетель №2, который работает врачом-хирургом Ванинской ЦРБ, также имеет сертификат по специализации онкология, ДД.ММ.ГГГГ он был дежурным врачом экстренной медицинской помощи в хирургическом отделении, пациентку ФИО6 он наблюдал с 8 утра до 7 вечера ДД.ММ.ГГГГ, она не была передана как тяжелый пациент, все назначения выписал лечащий врач, которым был ФИО2, никаких дополнительных исследований он пациентке не назначал, исследованиями при выяснении причин отсутствия стула являются рентгеноскопия кишечника, фиброскопия, при острой необходимости назначается оперативное лечение, так как всего сутки, чтобы разрешить проблему, если будет выявлена опухоль, то будет установлена колостома, саму опухоль не трогают, нормализуется состояние больного, перитонит является угрожающим жизни состоянием, эксперта ФИО65, которая показала, что производила исследование трупа ФИО397 может сказать, что у той судя по признакам брюшины имелись признаки воспалительной реакции и перитонита, опухоль которая имелась у ФИО6 имела эндофитный рост, т.е. в полость органа, метастазические участки не были обнаружены, был обнаружен первичный очаг опухоли ректосигмоидной кишки, при онкопатологиях кишечника метастазы идут на сальник, на брюшину, на петли тонкой кишки, на брыжейку, на печень, по своему опыту может сказать, что это не последняя стадия, опухоль у пациентки только формировалась, не имела признаков распада, аденокарцинома была причиной развития перитонита, в данном случае опухоль закрыла просвет кишечника, кишечник раздулся, прорвался, все содержимое кишечника вылилось в брюшную полость, наличие на рентгеновском снимке единичной чаши - косвенный признак кишечной непроходимости, данный выпот - это реакция брюшины на образование, заболеванием, которое привело к смерти, являлось аденокарцинома сигмовидной кишки, которое осложнилось развитием кишечной непроходимости, которое в свою очередь привело к перфорации восходящей части ободочной кишки, и, соответственно перитониту, разрыв кишечника не вызывает болевой шок, так как болевых рецепторов на кишечнике нет, реагирует брюшина, в данном случае явно выраженного вздутия не было, объем жидкости у ФИО398. в брюшной полости был выбран более 2-х литров, опухоль почти полностью – на 90% перекрывала просвет кишки, перитонит у ФИО400. был недавний, специалиста ФИО64, который является заведующим Бюро СМЭ, присутствовал при исследовании трупа ФИО399., указал, что выпот, описанный ФИО14, можно идентифицировать с разлитым коричневым содержимым с каловым запахом, лимфоузлы свидетельствуют о стадии заболевания, нарушение пассажа может свидетельствовать о наличии онкозаболевания, причина смерти ФИО6 – это каловый перитонит, т.е. порвалась кишка и каловое содержимое полилось в брюшную полость, разрыв произошел в наиболее раздутом месте в толстой кишке, не один, а три, что зависело от объема кишечного содержимого, которое составляло минимум 2 литра -большой объем, который под напором мог быстро выйти, действия медицинских работников в случае калового перитонита по спасению пациента - это экстренная лапаротомия, промывание, каловый перитонит внешне не проявляется, любой перитонит — это боль, порез, любой перитонит требует проведения лапаротомии, идентифицируют наличие перитонита по хирургическим симптомам (раздражения брюшины, клинические симптомы при пальпации), берутся анализы, согласно литературы, до 70% летальный исход при разлитом каловом перитоните, аппендицит не мог спровоцировать раздутие петель кишечника, если нет патологий, специалиста ФИО70 который является врачом-рентгенологом, по снимкам пациентки ФИО401 представленным ему ДД.ММ.ГГГГ, он отвечал на вопрос есть ли там какие-то дополнительные образования в брюшной полости и увидел, что имеется забрюшинные париетальные лимфоузлы и жидкостное образование возле матки по правой стороне, лимфоузлы могли быть воспалительного характера, а что касается образования возле матки это могла быть киста яичника, точно сказать невозможно было, других он не обнаружил, при подозрении на опухоль кишечника исследование делается с подготовкой, то есть должен быть очищен кишечник, в остальных случаях исследование делается с контрастированием, когда более четко визуализируются измененные участки, СКТ -это нативное исследование, без подготовки, дифференцировать каловые массы, изменение микробиота кишечника, довольно сложно, принимает решение по контрастированию лечащий врач и рентгенолог, обычно совместно, единичная чаша Клойбера на рентгене свидетельствует о частичной не проходимости, в таком случае обычно делают серию снимков в динамике и смотрят нарастают ли симптомы непроходимости, лечащий врач должен назначить такое исследование, чаша Клойбера не может свидетельствовать об остром катаральном аппендиците, в случае ее выявления по рентгену решает какие необходимо проводить дополнительные исследования в зависимости от того, что предполагает, лечащий врач, можно было сделать колоноскопию, также не было препятствий для проведения пациентке КТ с контрастированием, в случае если на КТ исследовании имеется наличие выраженной дилатации просвета толстой кишки это свидетельствует, что кишечник газирован, увеличение просвета кишечника может быть признаком непроходимости; свидетеля Свидетель №13, который проводил анализ СКТ исследования ФИО402 и установил наличие признаков непроходимости кишечника, при этом исследование было назначено для определения послеоперационных осложнений и задач по онкопоиску не содержало, пациентке ФИО6 можно было провести исследование с контрастированием, которое мог назначить лечащий врач или он, эксперта ФИО66, который проводил экспертное исследование №, на ДД.ММ.ГГГГ ФИО403 не установлен диагноз, в последующем пациентке был выставлен диагноз динамическая кишечная непроходимость, при такой непроходимости есть время для лечения, но при этом не было никакого контроля динамики непроходимости в виде контроля пассажа кишечника с использованием контрастных веществ, полагает, что в этом конкретном случае если бы применялось контрастирование, была бы возможность увидеть в каком конкретном месте кишечника происходит эта непроходимость, ДД.ММ.ГГГГ пациентке выполнялась компьютерная томография и по компьютерной томографии эту опухоль было видно, они смотрели вместе с их врачами рентгенологами, а врач рентгенолог местной больницы не описал опухоль, врач описал только признаки кишечной непроходимости, изначально пациентке ставился острый аппендицит, этот диагноз они не могут исключить иными методами, и берут пациента на оперативное лечение и на операции устанавливают есть ли острый аппендицит, он приводил в своей экспертизе, что острый аппендицит у ФИО404 был с низкой долей вероятности, диагноз не исключался полностью, в заключении был указан катаральный простой аппендицит, при катаральном аппендиците возможно не удалять аппендикс, по его мнению перфорация произошла ДД.ММ.ГГГГ, когда пациентка повторно обратилась, с разлитым перитонитом пациент не может ходить больше суток, толстая кишечная непроходимость склонна не проявляться такими выраженными симптомами- каловая рвота, тошнота, озноб, лихорадка, если бы доктор понимал, что непроходимость вызвана опухолью, то думает он бы сделал разрез, вывел колостому, доктор же это расценивал как динамическую непроходимость, исходя из записей в истории болезни, назначил пациентке препараты для стимуляции кишечника, ввел очистительную клизму, явление кишечной непроходимости при аппендиците встречается, но как правило катаральный аппендицит не приводит к динамической кишечной непроходимости, во время операции ФИО14 описал раздутый купол слепой кишки, даже при манипуляции он частично её повредил, он это неверно расценил как динамическая кишечная непроходимость, указал что между допущенными дефектами по оказанию медицинской помощи ФИО405 и смертью есть прямая причинно- следственная связь, т.к. если вовремя не пролечить опухоль, то это приведет к осложнению, будет и кровотечение и перфорация, при изложении выводов ими учитывалась выписка из истории болезни от ДД.ММ.ГГГГ где указано, что врач ФИО14 подозревает онкологическое заболевание, а также что пациентка длительное время находилась в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ, у пациентки с самого начала был описан симптом раздражения брюшины, который имеет выраженную болевую реакцию, и в данном случае реакция была вызвана расширением слепой кишки, которая с самого начала расширилась и болела, с катаральным аппендицитом мало вероятна динамическая кишечная непроходимость; эксперта ФИО47, который являлся экспертом организатором при проведении повторной судебно-медицинской экспертизы, вопрос о возможности благоприятного исхода входит в компетенцию хирургов, онкологов, к его компетенции относится судебно-медицинский вопрос по тяжести вреда здоровью пациентки, также им были проанализированы ответы на вопросы, данные хирургом и онкологом, и с учетом своих ответов, материалов дела, им были сделаны общие выводы, которые все члены экспертной комиссии были согласны подписать, только онколог ФИО9 по одному вопросу высказал особое мнение, которое отразил в заключении собственноручно, он и хирург считают, что к смерти пациентки ФИО406. привела непроходимость, а не сама опухоль, не выявили здесь именно последствия опухоли – непроходимость, хотя все признаки непроходимости были, причиной смерти пациентки ФИО407 является кишечная непроходимость, а последствия непроходимости — это перитонит, сепсис и прочее, разъяснил о том, что благоприятный исход, о котором говорит хирург ФИО8 в своих ответах в заключении относится к непроходимости, в общих выводах при ответе на вопрос номер 3, как эксперт организатор он сформулировал вывод о высокой вероятности излечения от острой кишечной непроходимости путем наложения сигмостомы или выполнения операции Гартмана; эксперта ФИО8, который является заведующим кафедры общей и клинической хирургии, профессором, доктором медицинских наук, по специальности хирургия в медицинском Дальневосточном университете, также проводил повторное экспертное исследование и может отметить, что у пациентки ФИО408 была классическая клиника для обтурационной острой кишечной непроходимости и подтверждало эту клинику рентгенологическое обследование на котором была выявлена большая чаша Клойбера, поэтому при этой ситуации, больной была показана лапаротомия, который имеется как метод обследования в клинических рекомендациях, полагает, что рентгена органов брюшной полости было достаточно для того, чтобы подтвердить или исключить указанный диагноз, при поступлении пациентки ФИО409. врачи ошиблись в диагнозе указав острый аппендицит, пошли правосторонним не большим доступом, через который ревизию органов брюшной полости сделать практически невозможно и поэтому не диагностировали эту патологию, что в конечном итоге привело к разрыву толстой кишки, каловому перитониту и летальному исходу, рентгенограмма пациентки была сделана в 13:05 в день поступления, а хирург её посмотрел в 13:07, ему непонятно почему он не обратил внимание на рентгенисследование, на котором указан характерный патогномоничный показатель острой кишечной непроходимости, патогномоничный – это тот который практически гарантирует 100 процентный диагноз, на операции нашли практические не изменённый отросток и указали, что острый аппендицит, как врач он не знает как объяснить такую запись, полагает, что было достаточно времени для проведения лапаротомии с учетом того, что пациентка находится в стационаре, проведения рентгена, даже если убрали катаральный аппендицит, при этом вели наблюдение за больной, учитывая, что пациентка не идет на поправку было несколько дней, чтобы уточнить диагноз, ФИО6 сделали компьютерную томографию, на которой так же были признаки выпота, имелся порез, как таковой динамической непроходимости не было, было расширение толстой кишки, а при динамической непроходимости расширяется тонкая кишка, пациентку в последующие дни необходимо было взять на серединную лапаротомию и ревизию, что не было сделано и не понятно почему, уходы пациентки ДД.ММ.ГГГГ, утром ДД.ММ.ГГГГ по его мнению не повлияли на состояние пациентки, хотя комиссионно они написали, что немного повлияло, катаральный аппендицит, это значит, что врач ошибся, то есть там нет аппендицита, но пишешь катаральный и убираешь его, поэтому если нашли катаральный аппендицит у пациентки, которая болеет четыре дня, значит это не аппендицит, они сделали не большую ревизию и нашли раздутую слепую кишку, она вообще не бывает раздутая, если нет перитонита, был серозный выпот, начальная стадия перитонита, они должны были сделать серединную лапаротомию, ответственность за пациента несет оперирующий хирург, в случае несогласия можно оспорить решение заведующего, пригласить на операцию заведующего и показать ему, что имеется катаральный аппендицит, такой большой чаши Клойбера, как у данной пациентки, он в жизни не видел, это точно говорит о том, что там имеется непроходимость, толстая кишка никогда просто так не расширяется, если происходит порез, то расширяется тонкая кишка, а на СКТ расширена толстая, СКТ это один из методов диагностики, а учитывая комплекс клиники, анамнез, что нашли на операции, на всё это должен опираться лечащий врач, они написали в экспертизе, что не помешало бы проведение СКТ с контрастированием, но он не чувствует насколько оно эффективно, на его взгляд всё было очевидным и клиника, и СКТ, которое первым сделали, узи было желательным, еще были шансы в другие дни ее провести, пока кишка не разорвалась, аппендицит никогда не вызывает чашу Клойбера, в соответствии с нормативными документами, для установления диагноза при клинике обтурационной непроходимости, даётся не более 6 часов для принятия решения и проведения операции, если нет перитонита разрешается до суток, немного пролонгировать, у ФИО410 был стандартный диагноз - это рак сигмовидной кишки, который вызывает обтурационную кишечную непроходимость, лечение довольно простое, накладывается колостома, выводится кишка выше и разгружается, в Советско-гаванской городской больнице имелась возможность проведения лапаротомии, вместе с судебно-медицинским экспертом ФИО47 они решили поставить наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами и смертью пациентки ФИО411., не совершение лечащим врачом и оперирующим хирургом ФИО2 действий по проведению лапароскопии является обязательным условием наступившего последствия, таким условием устранение которого предупредило бы последствие, то есть смерть ФИО412., не согласен категорически с выводами Свидетель №10 и Свидетель №11, где указывалось о том, что врач не виноват, т.к. чего-то не сделал, ФИО2 виноват, потому что все руководства, методические рекомендации говорят о том, что нужно делать серединную лапаротомию, им не были выполнены клинические рекомендации, где рекомендуется проведение всех методов диагностики в том числе серединная лапаротомия, когда произошла перфорация кишки и наступил каловый перитонит, у пациентки практически не было шансов, он написал в заключении, что в этой ситуации было бы выздоровление от непроходимости 100 процентов, гипотетически при каловом завале, произошло тоже самое и другими доказательствами стороны обвинения, в том числе медицинскими документами, заключениями экспертов о причинах смерти ФИО413., допущенных дефектах оказания медицинской помощи именно ФИО2, наличии прямой причинно-следственной связи между допущенными им дефектами и наступившими последствиями в виде смерти пациента, возможности благоприятного исхода у пациента, подробно изложенными в приговоре.

Показания ФИО32, признанные судом недостоверными, суд расценивает как способ защиты и желание избежать уголовной ответственности за содеянное, умаление своей вины.

Существенных нарушений уголовно-процессуального закона в ходе следствия допущено не было. Данных, свидетельствующих о применении к ФИО2 недозволенных методов ведения следствия, нет.

Оценив исследованные в судебном заседании доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что вина ФИО2 в причинении смерти пациентке ФИО54 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, доказана полностью.

Данный вывод суда основан на показаниях потерпевших, свидетелей, медицинской документации на имя ФИО414., заключениях экспертиз, допросах экспертов, специалистов и материалах дела, исследованных судом.

Суд квалифицирует действия ФИО2 по ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

На основании совокупности исследованных доказательств суд установил юридически значимые фактические обстоятельства, а именно, что ФИО2, имея высшее медицинское образование, работая в должности врача-хирурга КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница», ненадлежащим образом исполнял свои профессиональные обязанности, при оказании медицинской помощи ФИО415 которая находилась на стационарном лечении, не установил верный диагноз, не провел мероприятия по дальнейшей диагностике для его установления, а также не провел корректировку плана лечения при отсутствии положительной динамики лечения у пациентки, назначил противопоказанные при установленных диагнозах лекарственные препараты, не предпринял достаточных мер для направления пациента в иное лечебное учреждение на диагностику, недооценил тяжесть его течения, проявив небрежность, допустил указанные в дефекты оказания медицинской помощи, которые находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО416.

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Из материалов дела и заключений судебно-медицинской экспертизы следует, что смерть потерпевшей ФИО417 наступила от темноклеточной аденокарциномы толстого кишечника, осложнившейся развитием обтурационной кишечной непроходимости, приведшей к некрозу и перфорации восходящего отдела кишечника, развитию калового перитонита, сепсиса и септического шока.

Дефекты оказания медицинской помощи, допущенные лечащим врачом и оперирующим хирургом ФИО2 при оказании помощи пациентке ФИО418. в виде не проведения комплекса инструментальной диагностики, не проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной томографии толстой кишки с двойным контрастированием, не установлении причины развития «динамической кишечной непроходимости», не диагностировании опухолевого образования, обтурационой толстокишечной непроходимости, не проведение коррекции плана лечения и обследования при отсутствии положительной динамики, назначении противопоказанных при установленных диагнозах лекарственных препаратов, не направлении в иное лечебное учреждение, находятся в прямой причинно-следственной связи с возникновением у ФИО419. перфорации стенки восходящего отдела кишечника и развитием указанных выше осложнений в виде разлитого калового перитонита, сепсиса и септического шока, которые находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением ее смерти. При этом суд учитывает, что самовольные уходы ФИО420 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, не повлияли на наличие прямой причинно-следственной связи, т.к. в эти дни больной не планировалось проведение исследований и операций, поэтому они не могли повлиять на установление диагноза, а также судом учитывается наличие благоприятного исхода для ФИО421 с высокой вероятностью излечения от острой кишечной непроходимости путем наложения сигмостомы или выполнения операции Гартмана, что основано на выводах повторного экспертного заключения и допросе эксперта ФИО8

Сопоставив все доказательства между собой, в том числе с документами ФИО2, подтверждающими наличие у него соответствующего образования, сведений о повышении квалификации в области хирургии, суд приходит к выводу о том, что, имея значительный опыт работы по специальности, обладая специальными знаниями и умениями, ФИО2 ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности, что повлекло причинение смерти ФИО422 по неосторожности.

Указанные защитником доводы о том, что ФИО423 осматривалась заведующим отделения Свидетель №6, также находилась на лечении у врача Свидетель №1, не свидетельствуют о невиновности ФИО2, поскольку в соответствии с действующим законодательством ответственность за тактику лечения возлагается на лечащего врача, то есть на подсудимого, который вел пациентку до ДД.ММ.ГГГГ, до момента ее выписки из отделения, при этом имел достаточное количество времени для постановки верного диагноза, и необходимые методики и оборудование для инструментальной диагностики, в том числе мог прибегнуть к методу лапаротомии, либо направить пациентку в другое лечебное учреждение, либо провести телеконсультацию, собрать консилиум врачей, однако этого не сделал, а также не провел коррекцию плана обследования и лечения ФИО424.

В соответствии с ч. 3 ст. 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь может оказываться в дневном стационаре в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также стационарно в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Пунктами 5, 9 Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 N 1051н, предусмотрено, что при отказе от медицинского вмешательства, гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния), при этом отказ от медицинского вмешательства оформляется в виде документа на бумажном носителе по установленной форме либо в форме электронного документа, подписывается гражданином и медицинским работником.

Суд также не принимает во внимание доводы защиты о том, что вины в преступлении у ФИО2 не имеется в связи с самовольными уходами пациентки ФИО425 неоднократным нарушением самой пациенткой режима, диеты, поскольку в ходе судебного следствия на основании анализа и оценки всех доказательств судом установлена вина ФИО2 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Суд полагает, что самовольный уход пациентки из больницы не повлиял существенно на наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами допущенными ФИО2 и наступившими последствиями в виде смерти, т.к. в дни ухода ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ ей не планировалось никаких диагностических мероприятий, кроме этого отказ от госпитализации письменно не оформлялся, все последствия пациентке не разъяснялись, а также она вновь вернулась в стационар вызвав скорую помощь ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время, после ухудшения своего здоровья, что свидетельствует об обращении ее за медицинской помощью, что подтверждается исследованными доказательствами.

Суд признает несостоятельными доводы стороны защиты о том, что ФИО2 надлежащим образом исполнял свои обязанности по оказанию помощи пациентке ФИО426., т.к. поиск диагноза был осложнен наличием острой хирургической патологии (острый аппендицит), имеющей схожую картину, в том числе сопровождающуюся кишечной непроходимостью, имело место неполное указание анамнеза самой пациенткой при госпитализации, рентгенологически не были установлены признаков характерные для рака толстого кишечника при проведении СКТ ДД.ММ.ГГГГ, имел подозрения о наличии онкологического заболевания, тем самым установил причину непроходимости, т.к. в судебном заседании установлено, что он как, лечащий врач, не исполнил по небрежности должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО427 в том числе при постановке диагноза не установил причину развития «динамической кишечной непроходимости», не провел комплекс инструментальной диагностики; и другие исследования с целью подтверждения/исключения факта кишечной непроходимости ( в том числе срединную лапаротомию и лапараскопию), определения её формы и причины, не диагностировал обтурационную толстокишечную непроходимость; не установил причину «большого количества выпота», обнаруженного в ходе операции аппендоэктомия ДД.ММ.ГГГГ, не провел коррекцию плана обследования и лечения ФИО428 и другие, что привело к перфорации восходящего отдела кишечника у ФИО430. вызвавшей разлитой каловый перитонит, в результате чего наступила её смерть. Указанные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ФИО2 в период с 13 часов 05 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, причинили тяжкий вред здоровью ФИО431. по признаку опасности для жизни, и состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО429 что установлено судом, подтверждено выводами экспертного заключения №-ПК от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому хирург должен был перед операцией проводить дифференциальный диагноз между острой кишечной непроходимостью и острым аппендицитом, осложненным перитонитом (согласно клинической картины), в этих случаях показано проведение диагностической лапароскопии или срединной лапаротомии, которая позволила бы провести аппендэктомию при выявлении острого аппендицита или выполнить операцию по поводу острой кишечной непроходимости, а также пояснениями эксперта ФИО8, который показал в судебном заседании, что имеющихся данных было достаточно для определения диагноза, рентгенологическое исследование свидетельствовало о наличии признаков кишечной непроходимости, и причиной смерти пациентки явилась осложнение в виде острой обтурационной кишечной непроходимости, в результате перфорации восходящего отдела толстого кишечника, диффузного калового перитонита и септического шока вызванного опухолью ректосигмоидного отдела толстой кишки, что было достаточно времени для проведения лапаротомии с учетом того, что пациентка находится в стационаре, проведения рентгена, проведенной операции, наблюдения за больной, чтобы уточнить диагноз, по СКТ у ФИО6 были признаки выпота, имелся порез, как таковой динамической непроходимости не было, было расширение толстой кишки, а при динамической непроходимости расширяется тонкая кишка, пациентку в последующие дни необходимо было взять на серединную лапаротомию и ревизию пока кишка не разорвалась,, что не было сделано, катаральный аппендицит значит, что врач ошибся, ответственность за пациента несет оперирующий хирург, в соответствии с нормативными документами, для установления диагноза при клинике обтурационной непроходимости, даётся не более 6 часов для принятия решения и проведения операции, если нет перитонита разрешается до суток, у ФИО432 был стандартный диагноз - это рак сигмовидной кишки, который вызывает обтурационную кишечную непроходимость, лечение которого было возможно путем проведения операции по выводу колостомы, что было возможно сделать на базе местной больницы, вместе с судебно-медицинским экспертом ФИО47 они решили поставить наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами и смертью пациентки ФИО433 не совершение лечащим врачом и оперирующим хирургом ФИО2 действий по проведению лапароскопии является обязательным условием наступившего последствия, таким условием устранение которого предупредило бы последствие, то есть смерть ФИО434., не согласен категорически с выводами Свидетель №10 и Свидетель №11, где указывалось о том, что врач не виноват, т.к. чего-то не сделал, ФИО2 виноват, потому что все руководства, методические рекомендации говорят о том, что нужно делать серединную лапаротомию, он написал в заключении, что в этой ситуации было бы выздоровление от непроходимости 100 процентов и другими исследованными доказательствами.

Доводы защиты о том, что эксперт ФИО66 в судебном заседании давал противоречивые пояснения, не принимаются судом во внимание, поскольку противоречия в показаниях эксперта были устранены в ходе судебного заседания, ответы на ряд вопросов на которые эксперт не смог ответить были получены в результате проведенной по делу повторной медицинской экспертизы, защитой дан анализ пояснениям эксперта выборочно, а судом оценка показаниям эксперта даны в целом, с учетом проведенной им экспертизы, при этом суд учитывает, что экспертизы были подготовлены с участием судебно-медицинских экспертов, в компетенции которых находится установка тяжести вреда здоровью и установление причинно-следственной связи, заключение составлялись с учетом ответов всех участвующих в проведении экспертиз врачей, данные заключения приняты судом в качестве доказательств, наличие прямой причинно –следственной связи установлено повторным заключением, пояснения эксперта ФИО66 в части наличий у пациентки диагноза острый аппендицит с малой долей вероятности, подтвердил в судебном заседании эксперт ФИО46 и ФИО8, которые пояснили, что у ФИО435. имелся катаральный аппендицит, что означает, что врач ошибся, но в медицине принято его удалять, раз уже начали проводить операцию, чтобы не вводить в следующий раз в заблуждение коллег, при этом такой аппендицит не может вызвать расширение толстого кишечника, и не может вызвать динамическую непроходимость, что указывало на наличие кишечной непроходимости и требовало уточнения ее причины, хирург должен был перед операцией проводить дифференциальный диагноз между острой кишечной непроходимостью и острым аппендицитом, осложненным перитонитом (согласно клинической картины), в этих случаях показано проведение диагностической лапароскопии или срединной лапаротомии, которая позволила бы провести аппендэктомию при выявлении острого аппендицита или выполнить операцию по поводу острой кишечной непроходимости. При этом суд учитывает, что у ФИО2 имелись подтвержденные рентгенологически и посредством компьютерной томографии ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ данные, свидетельствующие о картине кишечной непроходимости, а также им в ходе операции описаны наличие выпота серозного характера в большом количестве в правой подвздошной области и области малого таза, а также значительное раздутие купола слепой кишки, при этом червеобразный отросток был изменен катарально, при выделении отростка и ревизии брюшной полости произошла дисерозация купола слепой кишки, серозная оболочка восстановлена - наложен узловой капроновый шов, выполнена ревизия петель дистального отдела тонкой кишки и брыжейки, тонкий кишечник спавшийся, вялая перистальтика, имелись увеличенные до 0.8 см единичные лимфоузлы в основании брыжейки кишки, что требовало расширения объема диагностических мероприятий и проведения коррекции плана обследования и плана лечения, чего не было выполнено и привело к наступлению смерти пациента по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Дефекты оказания медицинской помощи, допущенные ФИО2 в период с 13 часов 05 минут ДД.ММ.ГГГГ до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ, причинили тяжкий вред здоровью ФИО436 по признаку опасности для жизни, и состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО437.

Другие доводы защиты и подсудимого об отсутствии вины ФИО2 высказанные в судебных прениях, в том числе, что смерть пациентки наступила от умеренно-дифференцированной аденокарциномы, и им была установлена причина непроходимости, эксперты исходили из известного патолого-анатомического диагноза, суд признает не состоятельными, поскольку обстоятельства, установленные в ходе судебного разбирательства, свидетельствуют о том, что врачом ФИО2 не предприняты все необходимые и достаточные мероприятия для оказания медицинской помощи, в том числе установления верного диагноза ФИО438., профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению пациента им были исполнены не должным образом по небрежности, что привело к смерти пациентки, между указанными недостатками в диагностике и лечении, допущенными ФИО2 и наступлением смерти ФИО439. установлена прямая причинно-следственная связь, при этом в ходе судебного следствия установлен и нашел подтверждение вывод экспертов о безусловном развитии благоприятного исхода для пациентки ФИО440 данные доводы опровергаются заключениями судебно-медицинских экспертиз, а также другими доказательствами по делу в их совокупности, допросами экспертов ФИО66 ФИО46 и ФИО8, которые признаны судом достоверными, противоречия в показаниях эксперта ФИО66 были устранены в ходе допроса, а также восполнены назначением повторной экспертизы в части вопросов на которые он не смог ответить и требующих проведения экспертного исследования, свидетеля Свидетель №13, экспертов ФИО65, специалиста ФИО64, которые подробно изложены в приговоре.

Доводы защиты о том, что обвинение предъявлено ФИО2 за рамками процессуальных сроков, признается судом не состоятельным, поскольку согласно материалам дела уголовное дело было возбуждено ДД.ММ.ГГГГ по факту смерти ФИО441., ДД.ММ.ГГГГ срок предварительного следствия по уголовному делу был продлен на 1 месяц и.о. руководителя Ванинского МСО СУ СК РФ по Хабаровскому краю и ЕАО, затем продлевался уполномоченными должностными лицами на 2 месяца ДД.ММ.ГГГГ, и на 2 месяца ДД.ММ.ГГГГ, на 2 месяца по ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 был допрошен в качестве свидетеля ДД.ММ.ГГГГ, постановлением от ДД.ММ.ГГГГ производство по уголовному делу было приостановлено на основании п. 3 ч. 1 ст. 208 УПК РФ, т.к. местонахождение подозреваемого ФИО2 неизвестно, в последующем ДД.ММ.ГГГГ предварительное следствие по делу возобновлено руководителем СО, ДД.ММ.ГГГГ срок предварительного следствия по уголовному делу был продлен на 1 месяц, всего до 10 месяцев первым заместителем руководителя СУ СК РФ по Хабаровскому краю и ЕАО, затем продлевался уполномоченными должностными лицами на 1 месяца ДД.ММ.ГГГГ, и на 1 месяц по ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 избрана мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении ДД.ММ.ГГГГ, и был допрошен в качестве обвиняемого, также ДД.ММ.ГГГГ была избрана мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, 21 апреля ФИО2 было направлено извещение о дне предъявления обвинения, ДД.ММ.ГГГГ предъявлено обвинение, и произведен его допрос в качестве обвиняемого с участием защитника. При этом суд полагает, что указанные обстоятельства не нарушили право на защиту ФИО2, приостановление предварительного следствия было произведено до избрания меры пресечения ФИО2, в последующем производство по делу было возобновлено руководителем следственного органа по п. 2 ст. 211 УПК РФ, после чего у ФИО2 возник статус подозреваемого, обвинение ФИО2 предъявлено в период предварительного следствия, ему были разъяснены процессуальные права, реализовано право пригласить защитника, который участвовал при его допросах в качестве подозреваемого и обвиняемого.

С учетом поведения ФИО2 в суде, его ориентированности во времени и пространстве, судебно-следственной ситуации, активной защиты от предъявленного обвинения, суд признает его вменяемым и подлежащим уголовной ответственности и наказанию.

Смягчающими наказание обстоятельствами по делу ФИО2 в соответствии со ст. 61 УК РФ суд признает совершение преступления небольшой тяжести впервые, положительные характеристики с работы, наличие на иждивении несовершеннолетнего ребенка, наличие на иждивении престарелого отца, имеющего заболевания.

Отягчающих наказание обстоятельств по делу ФИО2 в соответствии со ст. 63 УК РФ не установлено.

При назначении вида и меры наказания подсудимому ФИО2 суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, которое относится к категории преступлений небольшой тяжести, личность виновного, который характеризуется в быту и по месту работы положительно, работает, не судим, наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, влияние назначенного наказания на исправление осужденного и условия жизни его семьи и считает необходимым назначить ФИО2 наказание в виде ограничения свободы.

На основании ч. 3 ст. 47 УК РФ с учетом, фактических обстоятельств преступления, и наступивших последствий, суд полагает необходимым назначить ФИО2 дополнительный вид наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Суд не усматривает исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью виновного, его поведением во время и после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, позволяющих применить положения ст. 64 УК РФ.

Также суд не усматривает оснований для постановления приговора без назначения наказания.

Судом установлено, что ФИО2 совершил преступление, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ, в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Данное преступление, в соответствии с ч.2 ст.15 УК РФ относится к категории преступлений небольшой тяжести.

Согласно п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления небольшой тяжести истекло 2 года.

В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ уголовное дело не может быть возбуждено, а возбужденное уголовное дело подлежит прекращению, если истекли сроки давности уголовного преследования.

Вместе с тем, согласно ч. 2 ст. 27 УПК РФ прекращение уголовного преследования в связи с истечением сроков давности не допускается, если обвиняемый против этого возражает.

В судебном заседании ФИО2 свою вину в совершении преступления не признал в полном объеме, и возражал против прекращения уголовного дела в связи с истечением срока давности.

На основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ и п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ следует освободить ФИО2 от назначенного наказания за преступление, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Потерпевшей ФИО33 №1 в ходе предварительного следствия заявлен гражданский иск к КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате преступления в размере 20 000 000 рублей, который она поддержала в ходе судебного следствия, дополнительно уточнив, что просит взыскать в своих интересах 10 000 000 рублей и в интересах внука ФИО442. - ФИО12 также 10 000 000 рублей.

Потерпевшей ФИО443., в ходе предварительного следствия заявлен гражданский иск к КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате преступления в размере 20 000 000 рублей.

Представитель гражданских истцов и потерпевших ФИО36 в судебном заседании поддержал заявленные требования, указанные в письменных исковых заявлениях, указав, что ФИО444 не имела хронических заболеваний, проведенной комплексной судебно-медицинской экспертизой установлена масса дефектов оказания медицинской помощи ФИО447 в том числе не была проведена срединная лапаротомия, которая позволила бы установить диагноз и купировать опухоль, не было проведено коррекции плана лечения после результатов СКТ, не выполнены другие диагностические мероприятия, анализ имеющихся доказательств подтверждает вину подсудимого, диагноз туберкулез не был подтверждён. ФИО6 была доставлена в стационар в критическом состоянии скорой помощью, понимала, что ей нужна помощь. Лечащим врачом ФИО446. практически весь период был ФИО2 В данном деле имеется 14 критериев нарушения морального вреда, в том числе ФИО445. испытывала жгучую боль, что сопровождается шоковым состоянием - падением давления, нарушением сердечного ритма, ей не была оказана надлежащая помощь длительное время с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что привлекло к трагическим и невосполнимым последствиям. Все это свидетельствует о системности нарушений, высоким уровнем латентности, некомпетентности, непрофессионализме, безразличии врачей.

Подсудимый ФИО2 не признал исковые требования ФИО33 №1, ФИО448., дал пояснения о том, что вину в инкриминируемом преступлении не признает.

Представитель гражданского ответчика – КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края ФИО67, гражданские иски также не признал, пояснив, что потерпевшая ФИО449 и ФИО33 №1 не проживали с ФИО450., не находились на её иждивении на момент смерти, кроме этого пациент не соблюдала правила лечения, не проходила ежегодные диспансеризации, а также профилактические осмотры, не обращалась к врачам своевременно. Согласно повторному заключению экспертов нарушение больной ФИО451. больничного режима могло способствовать формированию некроза и перфорации стенки толстой кишки и явиться одной из дополнительных причин летального исхода. Указывают, что изложенные в иске дефекты при оказании медицинской помощи непосредственно ФИО452. не могут являться основанием для взыскания компенсации морального вреда потерпевшей ФИО26 и ФИО78. Также полагают, что вина ФИО2 не доказана в совершении преступления. Потерпевшими не представлено каких-либо доказательств степени нравственных страданий, и размера причинённого морального вреда.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ характеризуется неосторожной формой вины.

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размера компенсации морального вреда суд в силу ст. 1101 ГК РФ принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, в том числе степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, а также учитывает требования разумности и справедливости, возможность реального погашения вреда, а именно: материальное положение, трудоспособность, возраст и состояние здоровья причинителя вреда.

Вред, причиненный гражданину работником при исполнении трудовых обязанностей, в силу ч.1 ст.1068 ГК РФ возмещается работодателем.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Как следует из материалов дела, ФИО453 Анатольевна является дочерью ФИО10, что подтверждается свидетельством о рождении от ДД.ММ.ГГГГ, выданного <адрес>, свидетельством о заключении брака между ФИО454. и ФИО455., ФИО456 и ФИО457.,

ФИО33 №1 является дочерью ФИО1, что подтверждается записью акта о рождении № от ДД.ММ.ГГГГ, место государственной регистрации Отдел ЗАГС <адрес>, записью акта о заключении брака № от ДД.ММ.ГГГГ свидетельствами о расторжении брака между ФИО55 и ФИО33 №1, справкой о заключении брака между ФИО56 и ФИО458.

ФИО12 является сыном ФИО461, что подтверждается записью акта о рождении № от ДД.ММ.ГГГГ, место государственной регистрации Отдел ЗАГС <адрес>, то есть внуком ФИО460.

Учитывая, что погибшая ФИО462 является дочерью ФИО463 и матерью ФИО33 №1, бабушкой ФИО12, принимая во внимание, что гибель близкого и родного человека сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие членов семьи, а также неимущественное право на родственные и семейные связи, неоспоримо причинившим нравственные страдания, а также учитывая допущенные подсудимым ФИО2, обладающего профессиональными знаниями и навыками, дефекты оказания медицинской помощи ФИО464., которые установлены в судебном заседании, установлением его вины в ходе судебного следствия, суд приходит к выводу, что ФИО465. и ФИО33 №1 ( также в интересах внука ФИО12) имеют законное право требовать компенсации морального вреда.

Из материалов уголовного дела следует, что ФИО2 на момент совершения преступления состоял в трудовых отношениях с КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края, на месте совершения преступления находился в рабочее время в связи с исполнением трудовых обязанностей врача, проводил операцию ФИО466 и являлся ее лечащим врачом.

Оценив достаточность и взаимную связь всех собранных по делу доказательств в их совокупности, учитывая, что вина ФИО2 в данном преступлении доказана, а также принимая во внимание, что им как сотрудником КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» медицинская помощь ФИО467. оказана ненадлежащего качества, при этом причинно-следственная связь между дефектами, допущенными сотрудником больницы ФИО2 при оказании медицинской помощи ФИО468., ее наступившей смертью в результате заболевания по проявленной небрежности установлена, при таких обстоятельствах, гражданский иск ФИО469 и ФИО33 №1 подлежит удовлетворению, с взысканием с гражданского ответчика КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу потерпевших – гражданских истцов компенсации морального вреда.

При определении размера морального вреда, суд исходит из того, что моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Виновные действия потерпевшего, при доказанности его грубой неосторожности и причинной связи между такими действиями и возникновением или увеличением вреда, являются основанием для уменьшения размера возмещения вреда. При этом уменьшение размера возмещения вреда ставится в зависимость от степени вины потерпевшего. Если при причинении вреда жизни или здоровью гражданина имела место грубая неосторожность потерпевшего и отсутствовала вина причинителя вреда, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения вреда должен быть уменьшен судом, но полностью отказ в возмещении вреда в этом случае не допускается (пункт 2 статьи 1083 ГК РФ).

В материалах дела отсутствуют письменные доказательства отказа ФИО470. от медицинского вмешательства, госпитализации, дальнейшего нахождения в стационаре медицинского учреждения, разъяснения возможных последствий такого отказа, а также что у ФИО6 Т.А. состояла на учете у нарколога или психиатра в связи с зависимости от употребления алкоголя.

При этом суд соглашается с мнением эксперта-хирурга, о том, что уход ФИО471 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ из стационара КГБУЗ «Советско-Гаванской районная больница» без разрешения и выписки лечащим врачом не повлиял на наступление летального исхода, так как ей в это время не планировалось проведение диагностических и лечебных вмешательств, которые могли бы привести к диагностике и устранению острой кишечной непроходимости.

На основании изложенного суд полагает, что материалами дела не подтверждается что имела место грубая неосторожность потерпевшего, которая подлежит учету судом при определении размера компенсации.

С учетом вышеизложенного, степени вины нарушителя, которая носит неосторожный характер, с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, требования разумности и справедливости, а также характера и степени физических и нравственных страданий причиненных потерпевшим, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшей ФИО472., которая находясь в пожилом возрасте, потеряла свою дочь, являющуюся для нее близким и родным человеком, поддержкой и опорой, и оказывающего необходимую физическую помощь, суд считает, что подобная утрата безусловно является тяжелейшим событием в жизни, в связи с чем, считает возможным взыскать с гражданского ответчика денежную компенсацию морального вреда ФИО473 в сумме 1 000 000 рублей, полагая данную сумму соответствующей требованиям разумности и справедливости, а также соразмерной степени нравственных страданий, перенесенных потерпевшей.

С учетом вышеизложенного, степени вины нарушителя, которая носит неосторожный характер, а также степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшей ФИО33 №1 которая потеряла свою мать, являющуюся для нее близким и родным человеком, а также бабушкой ФИО12, в чьих интересах ею заявлен гражданский иск, учитывай его индивидуальные особенности, суд считает, что подобная утрата безусловно является тяжелейшим событием в жизни, в связи с чем, считает возможным взыскать с гражданского ответчика денежную компенсацию морального вреда ФИО33 №1 в собственных интересах в сумме 700 000 рублей, и в интересах ФИО12 также 400 000 рублей, полагая данную сумму соответствующей требованиям разумности и справедливости, а также соразмерной степени нравственных страданий, перенесенных близкими родственниками.

Вопрос о вещественных доказательствах разрешить в соответствии со ст. 81 УПК РФ:

- червеобразный отросток, который был извлечен из тела ФИО474., внутренние органы трупа ФИО475., гистологический материал на 3 стеклах и 4 блоках, полученные в ходе производства судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО476., -уничтожить,

- медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО477., амбулаторную карту на имя ФИО478., карту медицинской скорой помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, карту вызова медицинской скорой помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи и талон № к сопроводительному листу на имя ФИО479 оптический диск содержащий результаты МСКТ ОБП и ОМТ от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО480.- хранить при уголовном деле в течении всего срока хранения.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 307, 308 и 309 УПК РФ, суд,

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО2 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 Уголовного Кодекса Российской Федерации и назначить ему наказание в виде 1 одного года 6 (шести) месяцев ограничения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ.

В соответствии с ч. 1 ст. 53 УК РФ, установить ФИО2 следующие ограничения: не выезжать за пределы территории Советско-Гаванского района Хабаровского края, не менять места жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы. Возложить на осужденного ФИО2 обязанность один раз в месяц являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, для регистрации.

В силу п.2 ч.5 ст.302 УПК РФ, освободить ФИО2 от отбывания назначенного наказания в связи с истечением сроков давности уголовного преследования на основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ и п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

Меру пресечения ФИО2 до вступления приговора в законную силу – подписку о невыезде и надлежащем поведении, оставить без изменения. После вступления приговора в законную силу меру пресечения отменить.

Гражданский иск потерпевшей ФИО481 удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу потерпевшей ФИО33 №2 в счет возмещения морального вреда, причиненного преступлением, 1 000 000 (один миллион) рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО482. отказать.

Гражданский иск потерпевшей ФИО33 №1 удовлетворить частично.

Взыскать с КГБУЗ «Советско-Гаванская районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу потерпевшей ФИО33 №1 в счет возмещения морального вреда, причиненного преступлением, в своих интересах 700 000 (семьсот тысяч) рублей, в интересах ФИО12 400 000 (четыреста тысяч) рублей, всего 1 100 000 (один миллион сто тысяч) рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО57 отказать.

После вступления приговора в законную силу вопрос о вещественных доказательствах разрешить следующим образом:

- червеобразный отросток, который был извлечен из тела ФИО483., внутренние органы трупа ФИО484., гистологический материал на 3 стеклах и 4 блоках, полученные в ходе производства судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО485., -уничтожить,

- медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО486., амбулаторную карту на имя ФИО487., карту медицинской скорой помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, карту вызова медицинской скорой помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, карту вызова скорой медицинской помощи №, сопроводительный лист № станции скорой медицинской помощи и талон № к сопроводительному листу на имя ФИО488., оптический диск содержащий результаты МСКТ ОБП и ОМТ от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО489.- хранить при уголовном деле в течении всего срока хранения.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Хабаровский краевой суд, через Советско-Гаванский городской суд Хабаровского края, в течение 15 суток со дня провозглашения приговора.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела судом апелляционной инстанции.

Судья: И.В. Гаркуль

Копия верна: