Приговор № 1-7/2019 от 11 апреля 2019 г. по делу № 1-7/2019

Дело №1-7/19


ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г.Поворино 12 апреля 2019 г.

Поворинский районный суд Воронежской области в составе:

председательствующего - судьи Куковского И.В.;

при секретаре Понкратовой Н.А.;

с участием государственного обвинителя Поворинской межрайонной прокуратуры Саликовой А.В.;

подсудимой ФИО1;

защитника Кузнецовой Е.Н., предоставившей удостоверение № и ордер №4939 от 15.02.2019 года;

потерпевшего Потерпевший №1,

рассмотрев в открытом судебном заседании, в общем порядке, материалы уголовного дела в отношении: ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, р.<адрес>, <данные изъяты>, не судимой, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, то есть преступление, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ, при следующих обстоятельствах:

БУЗ ВО «ФИО4», действующая на основании Устава, имеет лицензию ЛО-36-01-002590 от 11.04.2016, на осуществление медицинской деятельности.

Приказом БУЗ ВО «ФИО4» от 25.04.2017 №-ЛС&1, ФИО1 принята на работу, на должность врача-анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4». В связи с этим ФИО1 с 25.04.2017 занимала должность врача-анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» (далее врач анестезиолог-реаниматолог).

Согласно диплому о высшем образовании ГБОУ УВПО «<данные изъяты> КГ № от 28.06.2013 с регистрационным № от 02.06.2013 ФИО1 присуждена квалификация врач по специальности «лечебное дело».

Согласно диплому ГБОУ УВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации о послевузовском профессиональном образовании (интернатуре) с регистрационным № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) - анестезиология-реаниматология.

Согласно сертификату специалиста №, выданному 27 августа 2014 г., ФИО1 решением экзаменационной комиссии при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России от 27.08.2014 допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности анестезиология-реаниматология.

В соответствии с п.2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населения по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №919н, медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах и включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является, помимо прочего, поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента; проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния.

В соответствии с разделом III приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (далее – раздел 3 приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н) врач-анестезиолог-реаниматолог должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств; общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии; нормативные правовые акты, регулирующие деятельность службы анестезиологии и реаниматологии; оснащение отделений; методы предоперационного обследования и подготовки пациентов к операции и наркозу; современные методы общей, местной и регионарной анестезии в различных областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями; принципы оказания неотложной помощи и особенности проведения анестезии пациентов в условиях массового поступления пострадавших; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

В должностные обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога, в соответствии с разделом III приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 №541н, помимо прочего, входит проведение неотложных мероприятий при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди.

В соответствии с пунктом 4 раздела 1 должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации, утвержденной главным врачом БУЗ ВО «ФИО4» 28.05.2013 (далее – должностная инструкция), врач-анестезиолог-реаниматолог по своей специальности должен знать: современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности; нормальную и патологическую физиологию нервной, эндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем; клиническую картину, функциональную и биохимическую диагностику синдромов острых нарушений функций систем и органов; патофизиологию острой травмы, кровопотери, шока, коагулопатий, гипотермии, болевых синдромов, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях и хирургии (различных областях), терапии, акушерстве и гинекологии, урологии, травматологии, кардиологии, клинике инфекционных болезней, педиатрии, токсикологии, неврологии, принципы асептики и антисептики.

В соответствии с разделом 2 должностной инструкции, в должностные обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога, помимо прочего, входит: проведение терапии синдромов острой дыхательной недостаточности, малого сердечного выброса, коагулопатий, дисгидрий, экзо и эндтотоксикоза, белково-энергетической недостаточности, внутричерепной дистензии и их сочетаний (п.7); осуществление наблюдения за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций (п.18); распознавание и правильное лечение осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс (п.24); проведение неотложных мероприятий при: различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди (п.30); диагностирование и лечение осложнений в послеоперационном периоде, нарушения жизненно важных функций, проведение обезболивания (п.38); проведение интенсивной терапии при травме груди (п.41).

В соответствии с пунктом 44 раздела 2 должностной инструкции, врач-анестезиолог-реаниматолог, помимо прочего, должен знать и уметь проводить пункцию и дренирование плевральной полости.

Таким образом, ФИО1, имея высшее медицинское образование, сертификат специалиста по специальности анестезиология-реаниматология, обладала достаточными знаниями, навыками, техническими возможностями для проведения интенсивной терапии травмы груди, распознавания и правильного лечения осложнения пневмоторакса, острой дыхательной недостаточности.

В соответствии со ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 13 июля 2015 года ФЗ №271-ФЗ) (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ), медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Лечение – это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Лечащий врач — это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии со ст.4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с ч.1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В соответствии со ст.73 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ медицинские работники, в том числе обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

В соответствии со ст.98 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Таким образом, врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 являлась лицом, на которое возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи, то есть комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья, и включающих в себя предоставление медицинских услуг, то есть являлась лицом, на которое возложено выполнение профессиональных обязанностей.

21.05.2017 в 19 часов 00 минут в терапевтическое отделение БУЗ ВО «ФИО4», в порядке самообращения, за медицинской помощью обратился ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, житель <адрес>. При поступлении ему был поставлен диагноз: «Аллергическая реакция неуточненная». С 19 часов 00 минут 21.05.2017 по 01 час 30 минут 23.05.2017 ФИО3 находился на лечении в терапевтическом отделении БУЗ ВО «ФИО4» с диагнозом: «Аллергическая реакция по типу отека Квинке».

23.05.2017, не позднее 01 часа 30 минут, в связи с обнаружением подкожной эмфиземы, ФИО3 проведен рентген грудной клетки, по результатам которого обнаружен перелом 8-9 ребра справа, пневмоторакс.

В этой связи 23.05.2017, в 03 часа 30 минут, ФИО3 переведен в хирургическое отделение БУЗ ВО «ФИО4». После осмотра заведующим хирургическим отделением Свидетель №8 ФИО3 поставлен диагноз: «Закрытый перелом 8-9 ребер справа по задней лопаточной линии, пневмо-, гемоторакс, подкожная эмфизема».

Далее, 23.05.2017, в 03 часа 50 минут, ФИО3 заведующим хирургического отделения БУЗ ВО «ФИО4» проведена операция: «дренирование плевральной полости по Бюлау», в ходе которой под местной анестезией 0,25 % раствором Новокаина выполнен разрез на коже 1,5 см., пропунктирована плевральная полость справа, по дренажу выделился воздух, через троакар проведен дренаж на 10,0 см., вокруг раны прошит П-образный шов, дренаж фиксирован к коже, на дистальный конец подвязан клапан, помещен в стерильный физ.раствор, по дренажу отделяется кровь и воздух.

После операции, 23.05.2017, в 04 часа 00 минут, ФИО3, в связи с общим тяжелым состоянием, для дальнейшего наблюдения и лечения переведен в отделение анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4», расположенное по адресу: <...>.

Согласно графику работы на май 2017 г., табелю учета использования рабочего времени № за период с 1.05 по 31.05.2017, графику дежурств на май 2017 БУЗ ВО «ФИО4», в период времени с 08 часов 00 минут 22.05.2017 по 08 часов 00 минут 24.05.2017 дежурным врачом анестезиологом-реаниматологом отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» являлась ФИО1, которая с момента перевода ФИО3 в отделение стала, выполняя рекомендации лечащего врача, осуществлять динамическое наблюдение и оказывать медицинскую помощь, в рамках проведения интенсивной терапии, так как пациент находился именно в отделении анестезиологии-реанимации, а врачу-хирургу, установившему дренаж, в реальном времени контролировать характер и количество отделяемого по дренажу у пациента, невозможно.

В дальнейшем, в период времени с 04 часов 00 минут до 19 часов 29 минут 23.05.2017, находясь в помещении отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4», врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, проявляя преступную небрежность, неверно оценивала функционирование установленного ФИО3 дренажа, что привело к ухудшению его состояния и смерти.

Так, общепринятая в медицине тактика осуществления дренирования плевральной полости по Бюлау подразумевает не только установку дренажа, но и обязательный контроль его функционирования в течение 3-4 суток. Критерием выполнения дренажом своей функции при пневмотораксе является отхождение по дренажной трубке воздуха, наблюдаемое в сосуде с жидкостью, в который опущен конец дренажной трубки. В случае, если выделения воздуха не происходит, а пневмоторакс при этом не устранен, у врача появляются основания для проверки проходимости дренажа, правильности его расположения и, при необходимости, повторной установки.

Имея высшее медицинское образование, сертификат по специальности «анестезиология и реаниматология» и стаж работы по специальности, будучи наделенной полномочиями в соответствии с приведенными выше нормативными правовыми актами и должностной инструкцией, врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 знала и не могла не знать указанные требования, предъявляемые к дренированию плевральной полости, однако их проигнорировала.

Так, при осмотрах ФИО3 в 08 часов 00 минут, в 09 часов 00 минут, в 14 часов 00 минут 23.05.2017 врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1 отмечалось лишь выделение по дренажу Бюлау геморрагического отделяемого, что указывало на его нефункционирование.

При этом основания для проверки функционирования дренажа у врача анестезиолога-реаниматолога ФИО1 возникали неоднократно, а именно: во время текущих осмотров, когда ею отмечалось отсутствие отхождения воздуха по дренажу; при получении результатов рентгенографии №, назначенной в 09 часов 00 минут, исходя из которой правое легкое по прежнему находилось в спавшемся состоянии, при этом какой-либо существенной положительной динамики по сравнению с результатами рентгенографии №№, 2542 (выполненной до установки дренажа) не наблюдалось; при значительном ухудшении состояния 23.05.2017 в 17.00 часов – при появлении признаков выраженной сердечно-легочной недостаточности.

В результате 23.05.2017 в 17 часов 00 минут у ФИО3 при осмотре установлено общее крайне тяжелое состояние, в том числе установлен диффузный цианоз верхней половины тела, лица, шеи, отмечалось выбухание яремных вен. Учитывая крайне тяжелое состояние ФИО3, нарастающую дыхательную недостаточность, последнему врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1 произведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с раздувной манжетой. ФИО3 переведен на продленную ИВЛ. Далее, в 18 часов 00 минут, отмечалось общее крайне тяжелое без положительной динамики состояние ФИО3 Уровень сознания – медикаментозная седация. Отмечался диффузный цианоз. Продолжена продленная искусственная вентиляция легких. Врачом ФИО1 продолжена плановая и симптоматическая терапия, динамическое наблюдение. Отмечалась отрицательная динамика состояния ФИО3, несмотря на проводимую терапию, в том числе отсутствие реакции на возрастающие дозы кардиотоников. На фоне неуправляемой гипотонии произошла остановка кровообращения ФИО3

23.05.2017, в 19 часов 29 минут, диагностирована клиническая смерть ФИО3 Начаты реанимационные мероприятия, которые проводились на протяжении 30 минут, однако положительного результата не дали, в результате чего 23.05.2017 в 19 часов 59 минут констатирована биологическая смерть ФИО3

Смерть ФИО3 наступила в результате закрытой травмы груди, включавшей в себя перелом 7 ребра справа, с повреждением пристеночной плевры и правого легкого на уровне перелома, осложнившегося возникновением правостороннего гемопневмоторакса, приведшего к острой сердечно-легочной недостаточности тяжелой степени, явившейся непосредственной причиной смерти.

Раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», требует от врача-реаниматолога знания современных методов реанимации при различных критических состояниях, и вменяет ему в обязанности проведение неотложных мероприятий при травме груди. Иными словами, контроль за установленным дренажом, выполнение необходимых мероприятий при явных признаках его нефункционирования, а также при возникновении у пациента угрожающего жизни состояния в виде сердечно-легочной недостаточности тяжелой степени, находится в сфере необходимых знаний, профессиональных навыков и обязанностей врача-реаниматолога.

При этом врач-реаниматолог, обладая высшим медицинским образованием и сертификатом по специальности, и в соответствии с предъявляемыми к нему квалификационными требованиями был обязан понимать, что его действия являются объективно неправильными, противоречащими общепринятым в медицине правилам и установкам, и могут повлечь за собой неблагоприятный для пациента исход.

Надлежащее исполнение врачом-реаниматологом своих профессиональных обязанностей позволяло закономерно предотвратить наступление смерти ФИО3, так как перевод пациента был осуществлен задолго до того, как у пациента развилась сердечно-легочная недостаточность тяжелой степени, то есть тогда, когда травматический процесс был еще принципиально обратим; при этом возможности современной медицины позволяют своевременно ликвидировать пневмоторакс и устранить угрозу жизни, с которой он сопряжен, а также предотвратить развитие тяжелой сердечно-легочной недостаточности, от которой в данном случае наступила смерть.

Таким образом, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1, в условиях отделения анестезиологии-реанимации, осуществляя динамическое наблюдение и оказывая медицинскую помощь ФИО3, в период с 04 часов 00 минут до 19 часов 59 минут 23.05.2017, находясь в помещении отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4», ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, игнорируя указанные выше требования п.2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населения по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н, раздела III приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. N 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», п. 4 раздела 1, п.п. 7, 18, 24, 30, 38, 41, 44 раздела 2 своей должностной инструкции, а также положения ст.ст. 2, 4, 37, 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 13 июля 2015 года ФЗ №271-ФЗ), проявляя преступную небрежность, то есть, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде наступления смерти пациента ФИО3, хотя, имея достаточное медицинское профессиональное образование и стаж работы по специальности, проявив в полном объеме специальные познания и навыки в области медицины, а также необходимую внимательность и предусмотрительность, должна была и могла их предвидеть, не осуществила надлежащее наблюдение за состоянием установленного ФИО3 дренажа плевральной полости, неверно оценила факт его нефункционирования, не приняла мер к проверке функционирования дренажа и его переустановке, проигнорировала результаты рентгенографии №, показавшие нахождение правого легкого ФИО3 в спавшемся состоянии, что в результате привело к развитию сердечно-легочной недостаточности и смерти пациента. При этом каких-либо объективных, независящих от врача-анестезиолога-реаниматолога ФИО1 причин, препятствующих надлежащему контролю за функционированием дренажа, правильной оценке наблюдавшейся клинической и диагностической картины, а также обеспечению функционирования дренажа, не имелось. Врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1 располагала как возможностью выявления и устранения причин нефункционирования дренажа, так и необходимым для этого временем.

Ненадлежащее исполнение врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1 своих профессиональных обязанностей находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента ФИО3 В случае, если бы исполнение врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО1 своих профессиональных обязанностей было надлежащим, то это позволило бы предотвратить наступление смерти ФИО3

Согласившаяся дать показания и допрошенная в судебном заседании в качестве подсудимой ФИО1 свою вину в совершении инкриминируемого ей преступления, при обстоятельствах, изложенных в обвинении, не признала в полном объеме и показала, что действительно имеет высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело»; диплом о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) по специальности анестезиология-реаниматология; сертификат специалиста по специальности анестезиология-реаниматология. С 25.04.2017 назначена на должность врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии- реанимации БУЗ ВО «ФИО4». 26 апреля 2017 года она вышла на работу с ежедневным пребыванием на работе с 8-00 до конца рабочего дня с понедельника по пятницу, а после окончания рабочего дня по графику осуществляла дежурство на дому. В её обязанности, как врача-анестезиолога-реаниматолога, входили: оценка состояния больного перед операцией; подготовка больного к наркозу; организация рабочего места в операционной и подготовка наркозо-дыхательной аппаратуры; применение ИВЛ при анестезиологическом обеспечении операций; применение миорелаксантов; осуществление принудительной вентиляции легких маской наркозного аппарата; выполнение интубации трахеи; поддержание анестезии; осуществление непрерывного контроля во время анестезии; осуществление наблюдения за больным и проведение необходимого лечения в периоде выхода больного из анестезии; проведение комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации; при показаниях производство катетеризации периферических и центральных вен; осуществление контроля проводимой инфузионной терапии; проведение неотложных мероприятий при различных травмах, в том числе при травме груди при шоковом состоянии. Таким образом, она осуществляла анестезию, а также проводила реанимационные мероприятия, но не осуществляла лечения заболеваний и травм, то есть по своим функциональным данным не являлась и не могла являться лечащим врачом, как это указано в обвинении, «которая с момента перевода ФИО3 в отделение стала его лечащим врачом». Отделение реанимации это вспомогательное подструктурное отделение. Реаниматолог не осуществляет лечения, в отделении реанимации проводится посиндромная терапия, то есть фактически оказывается помощь, а не лечение. 23.05.2017, около 04.00 часов, её по сотовому телефону, так как она дежурила на дому, вызвали в отделение анестезиологии-реанимации «ФИО4» и сообщили, что в отделение поступил тяжелый пациент. Когда она прибыла в отделение, то ФИО3 уже лежал на койке в палате реанимации. Перевод в реанимацию был осуществлен без согласования с ней. Перевод в отделение реанимации был произведен по указанию дежурного врача - Свидетель №9 в связи с тяжестью состояния больного. Пациенту была проведена пункция дренажной полости, но с учетом тяжести состояния пациент был госпитализирован в отделение реанимации. Сама процедура постановки дренажа по Бюлау может проводиться в перевязочной, в терапевтическом отделении. Далеко не все пациенты, которым установлен дренаж по Бюлау помещаются в отделение реанимации, многие остаются в профильном - хирургическом отделении, наблюдаться лечащим врачом в условиях хирургического отделения, а не в условиях реанимации. Но, с учетом тяжести состояния ФИО3, было принято решение о переводе его в отделение реанимации. Из медицинской документации, из истории болезни, которая была передана с пациентом, она узнала, что у пациента закрытый перелом 8-9 ребер справа, правосторонний пневмо-, гемоторакс, подкожная эмфизема. При осмотре ФИО3 его общее состояние она оценила как тяжелое. Также при осмотре бросалось в глаза, что у ФИО3 отмечалась выраженная отечность и одутловатость лица, гиперемия лица, справа в области лба была ссадина, тело было похожее на «надутый воздушный шар», при прикосновении к коже отмечался звук - «хруст сухого снега». Он был в сознании, но дезориентирован, на вопросы отвечал односложно «да» или «нет». Пациенты в реанимации находятся без одежды. На теле справа в области грудной клетки отмечалась гематома. Справа в нижнем отделе грудной клетки, приблизительно в 7 или 8 межреберье, был установлен дренаж по Бюлау. При постановке дренажа она не присутствовала и участия не принимала, т.к. это является малой операцией, для выполнения которой у врача должен быть сертификат на оказание хирургической помощи, а у неё он отсутствует. Конец дренажа был помещен во флакон со стерильным физическим раствором. На момент первичного её осмотра дренаж функционировал, т.е. по нему отделялось геморрагическое отделяемое и пузырьки воздуха, поэтому сомнений в его функционировании не возникало. В период с 04.00 до 08.00 ФИО3 проводилось динамическое наблюдение: постоянно измерялось давление, температура тела, пульс, сатурация крови, то есть насыщение крови кислородом, наблюдалась работа дренажа, инфузионная терапия, которая назначена дежурным врачом - Свидетель №9, дача увлажненного кислорода через лицевую маску через аппарат ФИО2. 23.05.2017 в период времени с 08.00 до 14.00 она также проводила динамическое наблюдение, дачу увлажненного кислорода через лицевую маску через аппарат ФИО2, проводила инфузионное введение: раствор реамберина, квамател, цефриаксон, мексидол, фурасемид, дексиматазон, фраксипарин, витамин Б-12, которое было согласовано с заведующим хирургического отделения Свидетель №8, так как он являлся лечащим врачом, в условиях реанимационного отделения, но лечащим врачом ФИО3 она не являлась. Лечащим врачом на тот момент являлся Свидетель №8, т.к. ФИО3 был закреплен за хирургическим отделением, а лечащим врачом является тот врач, за чьим отделением закреплен пациент: терапевтическое, хирургическое, гинекологическое, инфекционное, детское и т.д. Лечащий врач обязан курировать пациентов в реанимационном отделении, согласовывать диагностику и лечение. 23.05.2017 в период времени с 08.00 до 09.00 Свидетель №8 была назначена R-графия органов грудной клетки. Посмотрев не только описание, но и саму рентгенограмму она увидела, что в заключении рентгенолога не было выводов о спавшемся правом легком, на самой рентгенограмме она видела, что правое легкое слегка начало расправляться. Поэтому, несмотря на то, что, согласно заключению рентгенолога, существенной динамики не было, это дало ей основания сделать выводы, что отмечается постепенная слабо положительная динамика, т.к. в заключении конкретно не было написано, что отмечается отрицательная динамика, также не было описано смещение органов средостения. При этом насыщение крови кислородом было в пределах нормы - 97%. По дренажу пузырьки воздуха выделялись, также было геморрагическое отделение, ситуация сохранялась, отдышка у пациента не наблюдалась, дыхание ровное было, обычное. С 8-00 до 10-00 часов 23.05.2017 приходил лечащий врач Свидетель №8 и ознакомился с контрольной, второй R-графией и заключением рентгенолога, провел осмотр ФИО3, оценил его состояние, провел осмотр дренажа, оценил его функционирование, сделал запись в историю болезни. При обсуждении состояния ФИО3 ни у одного из них сомнений в функционировании дренажа не возникло. В течении дня Свидетель №8 еще несколько раз наблюдал ФИО3, наблюдал за функционированием дренажа, однако записей в историю болезни не делал. По окончании рабочего времени в 15 часов она могла покинуть рабочее место и дежурить на дому, но осталась в отделении анестезиологии-реанимации. Дальше 23.05.2017 вплоть до констатации биологической смерти ФИО3 дренаж функционировал. Она наблюдала отделяемое по дренажу вещество геморрагического характера с пузырьками воздуха, вследствие чего полагала, что дренаж установлен правильно. 23.05.2017, около 17.00 часов, общее состояние ФИО3 внезапно ухудшилось: внезапно возникло чувство «удушья», чувство «нехватки воздуха». При осмотре отмечалось: диффузный цианоз верхней половины тела, лица, шеи, выбухание яремных вен. Не исключается, что в этот момент у ФИО3 произошла жировая эмболия, т.к. у ФИО3 имелись предрасполагающие факторы: перелом ребер, жировой гепатоз, хроническая алкогольная интоксикация. Учитывая тяжесть состояния, внезапно развившуюся дыхательную недостаточность, было принято решение о переводе ФИО3 на продленную ИВЛ (искусственную вентиляцию легких, ещё её называют принудительной вентиляцией легких). Для этого ФИО3 с целью седации, анальгезии был введен Sol.Ketamini 5%-2,0 ml, введено Sol.Listenoni 100 mg, проведена интубация трахеи ЭТТ №8 с раздувной манжеткой и начато проведение ИВЛ. Для синхронизации с аппаратом ИВЛ ФИО3 было введено Sol.Pipecuronii 4 mg. Также для стабилизации гемодинамики ФИО3 было начато проведение вазопрессорной поддержки Sol.Dofamini. Она не помнит, вызывался ли в это время в отделение Свидетель №8, как лечащий врач, но то, что он был в отделении реанимации – это точно, но потом ушел. Ею и медсестрами отделения реанимации проводилось дальнейшее динамическое наблюдение за состоянием ФИО3, в том числе за функционированием дренажа, дренаж функционировал, то есть были геморрагические отделения с пузырьками воздуха, поэтому не возникало сомнений в функционировании дренажа, продолжалась проводиться симптоматическая терапия. Но в истории болезни, дневнике, она не отразила функционирование дренажа, так как в это время много было работы с пациентом. В это же время она звонила в Центр медицины катастроф при БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница» и консультировалась с дежурным реаниматологом, по вопросу симптоматического лечения, поддержания важных функций организма: легких, сердца, головного мозга и т.д., а также по вопросу жировая эмболия или тромбоэмболия. Она перечислила всё, что сделала по описанному выше, а врач ответила, что на всякий случай с целью лечения тромбоэмболии, надо добавить «фраксепарин», но ФИО3 уже этот препарат получал. 23.05.2017 г. в 18.00 ею и дежурной медсестрой отделения реанимации проводилось дальнейшее динамическое наблюдение за состоянием ФИО3, симптоматическая терапия, стабилизация состояния, динамическое наблюдение за функционированием дренажа, дренаж функционировал. В истории болезни указывалось только количество геморрагического отделяемого, чтобы его отследить, и в случае увеличения изменить тактику ведения пациента. Также 23.05.2017, около 19.00, без записи в истории болезни, ею был проведен осмотр ФИО3, в том числе осмотр дренажа и проверено его функционирование, на тот момент дренаж функционировал. Дренаж функционировал вплоть до биологической смерти пациента, даже во время реанимационных мероприятий. При этом насыщение крови кислородом было около 98%. 23.05.2017, в 19 часов 29 минут, у ФИО3 внезапно произошла остановка сердца. Ею и дежурной медсестрой Свидетель №1 начато проведение реанимационных мероприятий: продолжено ИВЛ, непрямой массаж сердца, внутривенное введение Sol.Adfenalini, Sol.Atropini, проведение дефибриляции. Однако проводимые реанимационные мероприятия в течение 30 минут не дали положительного результата, и в 19 часов 59 минут 23.05.2017, ею констатирована биологическая смерть ФИО3 В обвинении ей предъявлено, что она: «знала и не могла не знать указанные требования, предъявляемые к дренированию плевральной полости. Однако их проигнорировала», «не приняла мер к проверке функционирования дренажа и его переустановке». Она, как реаниматолог не может проконтролировать правильность постановки дренажа, поскольку дренаж устанавливается хирургом и реаниматолог не имеет возможности проконтролировать действия хирурга. Таким образом, контроль за функционированием дренажа со стороны реаниматолога может осуществляться не путем проверки правильности его постановки, а путем контроля за отделяемым, и то по собственной инициативе, так как никаким нормативным актом эта обязанность не закреплена. Она не отражала в истории болезни отхождение пузырьков воздуха по той причине, что ни в каком нормативном акте, методических рекомендациях не предусмотрено фиксирование этого показателя. Количество геморрагического отделяемого она фиксировала в дневниках с целью исключения внутрилёгочного кровотечения. Должностная инструкция врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации ФИО4 не соответствует приказу Министерства здравоохранении и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. № 541-н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», разделу "квалификационные характеристики должностей работников здравоохранения» и её квалификации. Более того, в нее включены манипуляции, которые она не только не обязана, но и не имела права производить, такие как: выполнять лечебную бронхоскопию и промывание бронхов (п. 40); венесекция, артериосекция, дренирование плевральной полости (п. 44) - для данных манипуляций требуется наличие специального сертификата, которого у неё нет. Также в должностную инструкцию включена обязанность: проводить премедикацию, анестезию, в посленаркозный период у детей.. . иную анестезиологическую деятельность в отношении детей (п.25), что противоречит имеющимся у ФИО4 сертификатам. Хирургические операции в отношении детей ФИО4 проводить не имеет права. Должностную инструкцию, при приеме на работу, она подписала, так как хотела трудоустроиться. Она полагает, что сделала всё, применила все методы и методики для поддержания жизнеспособности ФИО3, которого перевели в реанимационное отделение без проведения адекватного обследования и при отсутствии вообще какого-либо лечения относительно его диагноза. Вмененных ей должностных обязанностей она не нарушала.

Несмотря на отрицание своей причастности к совершенному преступлению и непризнание вины подсудимой ФИО1, её вина в совершении данного преступления подтверждается следующей совокупностью доказательств по делу:

показаниями потерпевшего Потерпевший №1 в судебном заседании о том, что он является сыном умершего ФИО3 21 мая 2017 года, около10 – 11 часов дня, ему позвонила гражданская жена его отца - Свидетель №12 и сообщила, что обнаружила его отца дома с опухшим лицом, но тот отказывается от госпитализации, а вечером Свидетель №12 сказала, что она отца уговорила, и его положили в больницу с диагнозом аллергическая реакция на алкоголь. Он позвонил в Поворинскую больницу, где ему все подтвердили. Он выехал в 21 час в г.Поворино, а по приезду, ему в больнице сказали, что ФИО3 необходимо перенаправить в наркологическое отделение Борисоглебского психдиспансера. Он зашел в палату и увидел своего отца лежащего головой к окну на полу. У ФИО3 была сильная отечность лица, шеи, туловища, заплывшие глаза. Вместе с фельдшером скорой помощи они попытались положить ФИО3 на кровать. Взяв отца за руку, начали тянуть, а ФИО3 сказал, что у него переломаны ребра. Отца положили на кровать. Фельдшер скорой помощи нащупал, что что-то хрустит. На правой стороне тела были две полосы, два синяка в районе ребер, он их видел, когда отца осматривал фельдшер. Фельдшер сообщил об этом врачу, и они вместе осмотрели ФИО3 Потом сказали, что отца надо везти на рентген в поликлинику. Туда же пришел врач-хирург Свидетель №8 В поликлинике сделали рентген, и обнаружили у ФИО3 перелом двух ребер. Из поликлиники на машине «скорой помощи» отца отвезли в больницу в реанимационное отделение. Свидетель №8 сказал, что у отца перелом двух ребер и что ему надо делать дренирование плевральной полости. Он подписал согласие на хирургические действия. На следующий день он пришел с Свидетель №12 в больницу и Свидетель №8 сказал, что жидкость выходит, состояние ФИО3 тяжелое, но стабильное. Он уехал домой в <адрес>, а вечером ему позвонили и сообщили, что отец умер;

показаниями свидетеля Свидетель №8 в судебном заседании о том, что в 2017 году, он <данные изъяты> в БУЗ ВО «ФИО4». В мае 2017 года, в больнице находился пациент – ФИО3, который лежал в терапевтическом отделении с диагнозом: аллергическая реакция, неуточненная, сопровождаемая шоком, что было связано с употреблением алкоголя и с нарушением состояния психики. В три часа ночи, дежурный врач по больнице по телефону его вызвал в больницу, так как он находился на дежурстве на дому. В телефонном звонке сообщили, что решили сделать снимок пациенту и его попросили посмотреть. Он посмотрел снимки, и на рентгене было видно, что 4 или 5 ребер справа у ФИО3 было сломано, и развивается пневмо-, гемоторакс. Он сказал, что пациента надо отправить в реанимационное отделение и ставить дренаж. Пациент был в бессознательном состоянии. Дренаж в плевральную полость поставили в отделении реанимации. После постановки дренажа он функционировал, так как выделилась кровь и пузырьки газа. ФИО3 находился в отдельной палате реанимационного отделения под наблюдением. По документам был осуществлен перевод пациента из терапевтического отделения в хирургическое отделение, а фактически пациент находился в реанимационном отделении. Утром ФИО3 была назначена повторная рентгенография. Наблюдение за ФИО3 осуществлял и он, пока был на работе, и ФИО1 как врач-реаниматолог, так как пациент находился в отделении реанимации. Помимо этого за ФИО3 следил и младший медицинский персонал. Лечащим врачом по истории болезни был он, и в связи с этим, им определялась тактика лечения пациента, которая подлежала исполнению средним и младшим медицинским персоналом, в данном случае и доктором–реаниматологом. В тот день он работал до 15 часов 42 минут, а потом по ургентному дежурству ушел домой. В палату реанимации он заходил утром и перед уходом с работы. В момент посещения ФИО3 он видел, что дренаж функционировал, так как по нему отделялось сукровичное выделение и пузырьки газа. Он делал записи в истории болезни пациента. Положительной динамики состояния ФИО3 он не отмечал. Вечером его вызвали в больницу, и он был в отделении реанимации за несколько минут до смерти ФИО3 Он видел как ФИО3 оказывалась помощь, а именно ему проводились реанимационные мероприятия, которые закончились констатацией биологической смерти пациента. За два часа до смерти ФИО3 его в больницу никто не вызывал и не сообщал об ухудшении состояния пациента.

По ходатайству прокурора ФИО15, на основании ч.3 ст.281 УПК РФ были оглашены показания Свидетель №8, на предварительном следствии в качестве свидетеля, поскольку имеются существенные противоречия между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, в части содержания выделяемой жидкости из дренажа, характера и метода фиксации наблюдений за пациентом, о том, что следующий осмотр он провел 23.05.2017 в 09 часов 00 минут, дренаж продолжал функционировать: 60 мл. крови и сукровичного отделяемого. Даны рекомендации: дальнейший осмотр невролога, психиатра-нарколога, рентген и контроль грудной клетки, УЗИ брюшной полости, динамическое наблюдение. В течение дня он наблюдал ФИО3, однако не вел записей. (т.1 л.д.232-233).

Свидетель подтвердил показания, данные на предварительном следствии, сообщив, что не записывал факт отделения воздуха по дренажу;

показаниями свидетеля Свидетель №7 в судебном заседании о том, что она работает в БУЗ ВО «ФИО4» <данные изъяты>. К ним ближе к утру в отделение из терапевтического отделения перевели ФИО3, у которого был диагноз аллергия, но ему сделали рентген и врач-хирург Свидетель №8 поставил дренаж из-за пневмо-, гемоторакса. За функционированием дренажа следила она и дежурный врач-реаниматолог, но она не помнит кто был в то время дежурным по отделению врачом. ФИО1 она не помнит. Дренаж функционировал, так как при его постановке, и впоследствии шли пузырьки воздуха. Она дежурила до 8 часов утра 23.05.2017, и все это время дренаж работал;

показаниями свидетеля Свидетель №15 в судебном заседании о том, что она работает в БУЗ ВО «ФИО4» в должности врача акушера-гинеколога. В мае 2017 года, в день когда она являлась дежурной по больнице, самообращением пришел ФИО3 с супругой и сообщил, что ему стало плохо после употребления спиртного, пожаловавшись на головную боль и ухудшение зрения. Она осмотрела ФИО3, у которого дыхание было ровным, кожные покровы нормальные, телесных повреждений она не видела. Установив диагноз – аллергическая реакция, и назначив соответствующее диагнозу лечение, по окончании дежурства передала пациента Свидетель №16;

показаниями свидетеля Свидетель №9 в судебном заседании о том, что она работает в БУЗ ВО «ФИО4» <данные изъяты>. В мае 2017 года в терапевтическое отделение, в порядке самообращения, поступил ФИО3 Принимала ФИО3, в качестве дежурного врача Свидетель №15, а вела, как лечащий врач терапевтического отделения Свидетель №16 Во время её дежурства 23.05.2017 года, около 3-4 часов, к ней обратилась медицинская сестра терапевтического отделения Свидетель №6 и сообщила, что пациент не адекватный, ползает по полу. В палате терапевтического отделения, на полу, она увидела ФИО3, который на её вопросы не реагировал. Из истории болезни она узнала, что пациент употреблял алкоголь и поэтому решила направить его в психоневрологический диспансер г.Борисоглебска, для чего вызвала бригаду скорой помощи. Фельдшер скорой помощи, при перекладывании пациента, с пола на койку, заметил такой симптом как: «хруст снега». Действительно «хруст снега» присутствовал у пациента, и она предположила подкожную эмфизему, после чего ФИО3 направили на рентген и выявили перелом ребер. После получения снимка пациента она вызвала хирурга, так как из-за перелома ребер у ФИО3 развился пневмоторакс, и надо было поставить дренаж. После установки дренажа в плевральную полость, ФИО3 перевели из терапевтического отделения в хирургическое отделение, но так как состояние было стабильно тяжелое, гемодинамика тяжелая, пульс, давление, то его поместили в отделение анестезиологии-реанимации. 23.05.2017 дежурным врачом-реаниматологом была ФИО1 и её вызвали в больницу. Лечащими врачами ФИО3 являлись: в терапевтическом отделении Свидетель №16, до момента перевода, а потом в хирургическом отделении Свидетель №8 Ночью она заходила в реанимацию, смотрела, и до обеда 23.05.2017 следила за состоянием пациента. Дренаж стоял, работал, пузырьки воздуха выходили. За состоянием пациента должен был следить его лечащий врач, в данном случае хирург – Свидетель №8, а также врач-реаниматолог ФИО1, так как ФИО3 находился в её отделении. Лечение назначает хирург. За работой дренажа следить должны были, как врач–хирург, так и врач-реаниматолог. Как правило, профильный специалист, по окончании рабочего дня уходит домой, а за пациентом наблюдает реаниматолог. 23.05.2017 ФИО1 работала с 8 часов до 15 часов, а потом у нее начиналось ургентное дежурство с 16 часов 23.05.2017 по 08 часов 24.05.2017., то есть дежурство на дому, но доктор сам определяет, где ему находиться, учитывая тяжесть состояния пациентов. Потом ей сообщили, что ФИО3 умер. Собиралась комиссия и разбирала случай смерти пациента. По результатам заседания, комиссия пришла к выводу, что действия врачей были правильными;

показаниями свидетеля Свидетель №1 в судебном заседании о том, что она работает в БУЗ ВО «ФИО4» в должности медицинской сестры <данные изъяты>. 23.05.2017 она дежурила в отделении с 8 часов утра. В отделении уже находился ФИО3 Пациент в отделении был один, и находился в тяжелом состоянии. Диагноз у него был – аллергическая реакция не уточненная, а еще подкожная эмфизема. ФИО3 был установлен дренаж, но кто проводил операцию по его установке, она не знает. В медицинской карте были записаны и диагноз и назначения по введению препаратов. Она за динамикой следила, давление, пульс, препараты вводила. Она смотрела на дренаж, так как ФИО3 перед её глазами лежал, а вообще за дренажом хирург должен смотреть, совместно с реаниматологом. С 8 часов утра до биологической смерти ФИО3, то есть до 7 часов вечера, по дренажу отходили пузырьки воздуха, но она это нигде не фиксировала, так как видела, что врач сам фиксирует, смотрит, пишет. В отделение приходил врач-хирург Свидетель №8, но сколько раз она не помнит. ФИО1 весь день находилась в отделении анестезиологии-реанимации, с 8 часов утра до 7 часов вечера из отделения не выходила, была в сестринской. Около 17 часов, у ФИО3 было внезапное ухудшение состояния, началась внезапно отдышка нарастать, и они с ФИО1 его заинтубировали, то есть подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. ФИО1 в этот день дежурила в отделении. Она, как медицинская сестра, в случае ухудшения состояния пациента, должна поставить в известность и врача-реаниматолога и врача-хирурга. Лечащему врачу она должна позвонить по указанию врача своего отделения. Свидетель №8 она не звонила, но видела его в это время в отделении анестезиологии-реанимации, когда были эти интенсивные мероприятия. Он просто промелькнул и к кровати ФИО3 не подходил, но должен был видеть состояние пациента. Потом, около 19 часов у ФИО3 было второе ухудшение состояния: резкое падение давления, пульса, но врача-хирурга не успели поставить в известность, потому что, они с ФИО1, начали проводить реанимационные мероприятия;

показаниями свидетеля Свидетель №16 в судебном заседании о том, что она работает в БУЗ ВО «ФИО4» <данные изъяты>. ФИО3 к ней поступил от дежурного врача, который поставил диагноз «аллергическая реакция по типу отека Квинке». При осмотре ФИО3, она у него телесных повреждений не видела, помнит лишь отечность лица. Под её наблюдением пациент находился с 8 часов до 4 часов дня, приглашался для консультации врач психиатр-нарколог. По окончании своего дежурства, она передала ФИО3 дежурному врачу. Со слов других врачей, ей известно, что потом ФИО3 был переведен в реанимационное отделение, в связи с обнаружением подкожной эмфиземы из-за перелома ребер. В отделении терапии этого установлено не было, хотя она при осмотре пальпировала пациента, а проведение рентгенографии, при поступлении, в порядке самообращения, в терапевтическое отделение не обязательно;

показаниями свидетеля Свидетель №11 в судебном заседании о том, что она работает диспетчером скорой медицинской помощи БУЗ ВО «ФИО4». В мае поступил вызов, от женщины, которая сообщила, что мужчине плохо, что он лежит отечный, у него сыпь на теле. О телесных повреждениях заявительница ничего не сообщала. Она спросила данные больного и адрес, после чего выслала бригаду из двух фельдшеров. По результатам выезда, пациент госпитализирован не был.

По ходатайству защитника ФИО16, на основании ч.3 ст.281 УПК РФ были оглашены показания Свидетель №11, на предварительном следствии в качестве свидетеля, поскольку имеются существенные противоречия между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, в части озвученных женщиной жалоб ФИО3, по причине которых было обращение в скорую помощь, о том, что ДД.ММ.ГГГГ на пульт поступил звонок от жительницы г.Поворино – Свидетель №12, которая сообщила, что ФИО3 упал вечером 20.05.2017 с велосипеда, весь опух, ему плохо (т.2 л.д.60-62).

Свидетель подтвердила показания, данные в судебном заседании, сообщив, что сейчас все вспомнила, а на предварительном следствии такие сведения следователю не сообщала;

показаниями свидетеля Свидетель №5 в судебном заседании о том, что она работает в БУЗ ВО «ФИО4» <данные изъяты>. ФИО3 поступил в больницу путем самообращения в мае 2017 года. Вызвали дежурного врача, врач осмотрел пациента и принял решение о госпитализации. ФИО3 направили в палату и назначили лечение, а она выполняла назначения врача. У ФИО3 было отечное лицо, веки, руки, при постановке внутривенных капельниц, от жгутов следы видимые были. ФИО3 находился в отделении до конца её смены в 8 часов, а что потом с ним происходило, ей не известно;

показаниями свидетеля Свидетель №6 в судебном заседании о том, что она работает в БУЗ ВО «ФИО4» <данные изъяты>. Когда она заступила на дежурство, то ФИО3 уже находился в отделении. Она его не рассматривала и телесных повреждений не видела, а только ставила капельницы и уколы. Ночью, она по звуку определила, что ФИО3 упал с кровати на пол. Войдя в палату, увидела, что ФИО3 ползал по полу, говорил, что хочет пить, у него была «белая горячка», говорил, что он находится на атомной станции. Она позвала дежурного врача – Свидетель №9, которая сказала, что в психоневрологический диспансер надо отправлять. Приехал фельдшер скорой помощи, и ФИО3, отвезли на рентген, а далее в реанимационное отделение. По какой причине, она не знает, дежурный доктор сказал. Рентген делается в поликлинике, поэтому повезли пациента туда, а оттуда сразу в реанимационное отделение, и он уже не был больше в терапии;

показаниями свидетеля Свидетель №2 в судебном заседании о том, что он работает фельдшером скорой медицинской помощи БУЗ ВО «ФИО4». Он выезжал на вызов к больному по фамилии ФИО34, со вторым фельдшером Свидетель №3 Вызов поступил в связи с тем, что мужчина отечный стал, чесалось тело, был зуд. Телесных повреждений у ФИО34 не было, у него был шрам от ожога, хронический псориаз, и ярко выраженный запах алкоголя. Признаков крепитации он не помнит. На вид был больной отечный, сделали вывод, что это из-за длительного употребления алкоголя. ФИО3 жаловался на боли в груди, но видимых повреждений, таких как ссадин, царапин не было. Был выставлен диагноз: аллергическая реакция, неустановленная. Помощь была оказана, порекомендовали обратиться к участковому врачу, а если будет хуже, то повторно вызвать скорую помощь. ФИО3 не госпитализировали. Свидетель №3 говорил ему о крепитации, но когда именно он не помнит.

По ходатайству защитника ФИО16, на основании ч.3 ст.281 УПК РФ были оглашены показания Свидетель №2, на предварительном следствии в качестве свидетеля, поскольку имеются существенные противоречия между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, в части осведомленности о крепитации и наличии болей у ФИО3, о том, что он не наблюдал крепитации у ФИО3, а о том, что была подкожная крепитация ему сказал Свидетель №3 О том, как именно упал ФИО3 он не пояснял. Говорил, что болит, а именно «побаливает» и указывал на область ребер справа (т.1 л.д.252-256).

Свидетель подтвердил показания, данные в судебном заседании, сообщив, что об этом случае много думал, провел работу над ошибками, и в суде точнее дает показания;

показаниями свидетеля Свидетель №4 в судебном заседании о том, что он работает фельдшером скорой медицинской помощи БУЗ ВО «ФИО4». В мае 2017 года, ему диспетчер передал, что надо осуществить перевод пациента из одного стационара в другой, точнее в психоневрологический диспансер г.Борисоглебска. О приехал в стационар БУЗ ВО «ФИО4», и зашел в палату терапевтического отделения, где увидел пациента, сидящего на полу опершись спиной о спинку кровати, который что-то бормотал, и думал, что находится на работе. У пациента была отечность под глазами выражена, лицо опухшее. Также в палате находился сын пациента. Он предложил положить пациента на кровать. В момент, когда дотронулся до предплечья, придерживая пациента, то почувствовал хруст под кожей, характерный признак крепитации. Он взялся чуть-чуть выше локтя, потом вверх. Он попросил сына удерживать пациента, чтобы тот не упал, а сам пошел к дежурному врачу – Свидетель №9 Начали выяснять причину у пациента и его сына. Выяснили, что тот вел велосипед, и упал вместе с ним. Пациента раздели, сняли майку или рубашку, у него был рубец на теле застарелый, гематома на спине справа, не ярко выраженная, размером с ладонь. Далее он осуществлял перевод пациента на рентген, где подошел заведующий отделением Свидетель №8, которому отдали снимки. После рентгена он пациента транспортировал обратно в стационар, но уже не в терапевтическое отделение, а в реанимационное, по указанию Свидетель №9;

показаниями свидетеля Свидетель №3 в судебном заседании о том, что он работает фельдшером скорой медицинской помощи БУЗ ВО «ФИО4». В мае 2017 года он и Свидетель №2 по вызову приезжали к ФИО3 Там была ещё его сожительница или жена. На что жаловался ФИО3, и какова была причина вызова он не помнит, говорил, что его раздуло, отек. Осматривали ФИО3 путем пальпации, легкие слушали с обеих сторон. На теле были псориазные бляшки, загноившиеся. Телесных повреждений не было, на спине застарелый рубец был. Диагноз поставили: аллергическая реакция. Были признаки крепитации, но их списали на отек при аллергической реакции, и поэтому даже в карте вызова не отразили. Сделали уколы, пояснили, что если в течении двух часов не будет лучше, то вызвать повторно скорую помощь. На момент осмотра ФИО3 показаний к его обязательной госпитализации не было, поэтому и не предлагали госпитализацию. ФИО3 сказал, что упал три дня назад, но на боли не жаловался. ФИО3 в скорую помощь, в тот день, больше не обращался. Он узнал от медсестры ФИО35, что тот поступил самообращением в стационар к вечеру;

показаниями свидетеля Свидетель №12 в судебном заседании о том, что с ФИО3 она прожила 22 года в гражданском браке. В субботний день, ФИО3 поехал на работу искупаться, упал на переезде, недалеко от «Золотого рога». Она ему предлагала вызвать скорую помощь, но тот отказался. Утром в 5 часов проснулись, ФИО3 отекший. В 9 часов вызвали скорую помощь. Два фельдшера прощупали ФИО3, сделали укол, дали таблетки. Фельдшеры говорили, про хруст кожи, но связали это с аллергией. Время прошло, но лицо стало сильнее надуваться, шея с лицом сравнялись, скорую не стали вызывать. Около 17-18 часов позвонили знакомому, потом поехали в больницу. В больнице дежурила Свидетель №15 ФИО3 предположил, что у него ребра сломанные, так как болит правый бок, а врач сказала, что у него аллергическая реакция. Её отправили домой. Утром следующего дня она приехала в больницу, и Свидетель №16, сказала, какие лекарства надо купить. Свидетель №16, так же сказала, что у ФИО3 аллергия. Она позвонила сыну ФИО3 - Потерпевший №1, и он сказал, что к вечеру приедет. Вечером в больнице сказали, что улучшений нет. Потерпевший №1, когда приехал, то сразу поехал в больницу к отцу, и нашел того на полу в палате. Потом ФИО3 возили на машине скорой помощи делать рентген, нашли, что три ребра сломано, жидкость разлилась, ФИО3 поместили в реанимационное отделение. Вечером Потерпевший №1 заехал к ней и сказал, что утром они вместе поедут в больницу. Утром они приехали в больницу, к ним вышел хирург Свидетель №8, и сказал, что все будет нормально. Потерпевший №1 поехал домой в <адрес>. Вечером она приходила в больницу, но улучшений состояния ФИО3 не было. А потом вечером звонок, что ФИО3 умер.

По ходатайству защитника ФИО16, на основании ч.3 ст.281 УПК РФ были оглашены показания Свидетель №12, на предварительном следствии в качестве свидетеля, поскольку имеются существенные противоречия между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, в части разговора со следователем о рентгеновском снимке потерпевшего ФИО3, о том, что на вопрос следователя: «Выдавались ли Вам какие-либо медицинские документы ФИО3, в том числе рентгеноснимок?», был получен ответ: «Нет, мне не выдавались какие-либо медицинские документы ФИО3, в том числе и рентгеноснимок.» (т.2 л.д.15-23).

Свидетель подтвердила показания, данные в судебном заседании, сообщив, что на предварительном следствии такие сведения следователю не сообщала;

показаниями свидетеля Свидетель №14 в судебном заседании о том, что он работает в должности государственного судебно-медицинского эксперта, заведующего <адрес> отделением судебно-медицинской экспертизы. Он производил судебно-медицинское исследование трупа ФИО3, поступившего из БУЗ ВО «ФИО4». По обстоятельствам якобы он где-то переходил с велосипедом через железную дорогу, упал, затем поступил в БУЗ ВО «ФИО4», в итоге скончался. Согласно его записям, при вскрытии трупа ФИО3, были установлены следующие телесные повреждения: локальный перелом 7 ребра справа по заднеподмышечной линии с повреждением пристеночной плевры, правого легкого; локальные переломы 8,9 ребра справа между заднеподмышечной и лопаточной линиями; локальный перелом 10 ребра справа по лопаточной линии; конструктивные переломы 8, 9 ребра справа по переднеподмышечной линии; конструктивный перелом 10 ребра справа по среднеподмышечной линии; ссадина в лобной области справа; кровоподтек на боковой поверхности грудной клетки справа. Также проводилась проба на пневмоторакс, но он не увидел пузырьков воздуха, как таковых, так иногда бывает, они не выделяются. У ФИО3 была подкожная эмфизема, которая описана в протоколе. Грудная клетка на участке между ключицей заднеподмышечной граничной сверху четвертой снизу двенадцатой слышен воздух, перекатывающегося газа по типу «хруст снега». Это признаки подкожной эмфиземы. Пневмо-, гемоторакс являлся одной из причин смерти, так как это является одним из осложнений, повреждения ребра, легкого. Противоречия, которые имеются в его акте исследования трупа о том, что он указал, в качестве причины смерти пневмо-, гемоторакс, и одновременно констатировал отсутствие воздуха, он поясняет тем, что гемоторакс он лично видел, и описал (150 мл. крови в правой плевральной полости), плюс он пользовался данными представленными медицинской карты данного больного. У ФИО3 на боковой поверхности справа в седьмом межреберье был катетер. Ему была произведена катетеризация правой плевральной полости по Бюлау, но дренажная трубка не была внутри, она осталась в мягких тканях, что он и описал в наружном исследовании трупа. Трубка не была установлена качественно. Она находилась в мягких тканях, в грудной клетке справа. В плевральную полость она не вошла и не произошла разгрузка правой плевральной полости в связи с тем, что воздух внутри так и накапливался. По его мнению, если бы дренаж находился внутри плевральной полости, то не было бы всех осложнений, которые привели к наступлению смерти. По сути дела, это был один из основных методов лечения. Если бы воздух выпустили, то не наступила бы эмфизема, не наступило бы удушье, у него все вот эти осложнения, которые описали сами же сотрудники БУЗ ВО «ФИО4». Наличие посмертного эпикриза в истории болезни он не помнит, но он ему не нужен, так как просто переписывание посмертного эпикриза, не повлияет на всю ситуацию;

показаниями свидетеля Свидетель №13 в судебном заседании о том, что он работает в <данные изъяты> БУЗ ВО «ФИО4». Должностные обязанности в ФИО4 утверждаются на основе инструкций, которые утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ, туда входят должностные обязанности врачей, медицинских сестер, санитарок, всё это оформляется трудовым договором. В обязанности врача анестезиолога – реаниматолога входит: оказание анестезиологического пособия; владение техникой реанимации, проведения реанимационных мероприятий; ведение медицинской документации. Бронхоскопия и эндоскопия, которые указаны в должностной инструкции ФИО1, требуют специальных сертификатов на их проведение. Он думает, что у неё нет такого сертификата, это специальная наука, специальная подготовка, опыт работы и т.д., это видимо ошибки отдела кадров. За пациентами, находящимися в отделении реанимации, ведется динамическое наблюдение, мониторирование витальных функций всей дежурной бригадой, начиная с врача анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер реанимационных, производятся записи, оценивается состояние пациента, который находится в отделении реанимации и записывается, все это фиксируется в медицинской документации в соответствии с порядком ведения медицинской документации. ФИО1 работала врачом дежурантом, то есть врачом по оказанию ургентной помощи. Она, помимо своего рабочего времени, брала дополнительно дежурства, по оказанию ургентной помощи, то есть оказания срочной помощи. Это дополнительная работа, на которую соглашается специалист, написав заявление, что и было, в случае с ФИО1 Согласно графику работы на май 2017 г., имеющемуся в деле, непосредственно 23 мая 2017 г., врач анестезиолог – реаниматолог ФИО1 работала с 8 утра до 15 часов 12 минут, а затем она работала с 16 часов до 8 часов 00 минут следующих суток. Факт смерти ФИО3 в БУЗ ВО «ФИО4» ему известен. Непосредственно сам документ, которым установлена причина смерти, и историю болезни, он не видел, но ему известно, что пациент страдал псориазом, злоупотреблял спиртными напитками. Вызвал скорую помощь, приехала бригада, которой, он не указал на травму, его осмотрели, у него действительно псориаз, плюс покраснения, зуд. Бригада скорой помощи расценила это как псориаз, аллергическая реакция, причем, он сказал сам, что употреблял алкоголь. Они расценили это как аллергическая реакция, псориаз, сделали ему укол, сказали, что если будет хуже, то вызвать скорую повторно. Затем через время ФИО3 обратился самообращением в приемное отделение БУЗ ВО «ФИО4», и был госпитализирован дежурным врачом, с предварительным диагнозом аллергическая реакция. Переведен в терапевтическое отделение, где был осмотрен заведующим терапевтическим отделением Свидетель №16 Там он находился около суток под наблюдением. Дальше связались с психиатром-наркологом, после чего решался вопрос о переводе из терапевтического отделения с аллергической реакцией, псориазом в Борисоглебский психонаркологический диспансер. Во время осмотра был заподозрен эмфизем, это «хруст снега». Вызваны были, и Свидетель №9, и анестезиолог-реаниматолог, и хирург. Был заподозрен пневмоторакс, перелом ребер, сделали необходимое обследование, в том числе и рентгенологическое, диагноз подтвержден, был срочно взят в операционную, произведено дренирование плевральной полости по Бюлау. Состояние больного на этот момент было тяжелое. Затем пациент был переведен в реанимационное отделение, где проводилась, в том числе, терапия этого серьезного осложнения после перелома ребер - пневмоторакса. Кто принимал решение о переводе ФИО3 в реанимацию, ему не известно. Лечащий врач в ФИО4 отдельным документом не назначается. Лечащим врачом у ФИО3 являлся врач профильный, в данном случае хирург, он же заведующий хирургическим отделением Свидетель №8, так как он прооперировал больного. Но ответственность за пациента несли двое, это ещё и врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1, так как данный пациент был переведен в отделение реанимации и анестезиологии под динамическое наблюдение врача анестезиолога-реаниматолога, поэтому здесь коллективная ответственность. Врач, который осуществляет динамическое наблюдение, должен постоянно присутствовать при пациенте, когда пациент в тяжелом, крайне тяжелом состоянии, и безусловно, нуждается в наблюдении постоянно. Когда человека прооперировали, и он не нуждается в реанимационных мероприятиях, то его переводят в хирургическое отделение, и здесь понятно, кто лечащий врач. Но когда человека переводят в силу каких-то причин в другое, в данном случае реанимационное отделение, то здесь уже выступает такое понимание, что два врача, а при необходимости может быть еще больше. На тот момент, отделение анестезиологии-реанимации было вспомогательное. Но это сути не меняет. Врач осуществляет контроль и фактическое наблюдение за пациентами, которые находятся, что в отделении реанимации и анестезиологии, что в палате интенсивной терапии именно в части динамического наблюдения и принятия каких-то мер. При этом, лечащий врач при помещении его больного в реанимацию, все равно обязан осуществлять наблюдение. А если операция не достигла своей цели, то хирург обязан исправить ситуацию. При переломе ребер крайнее тяжелое осложнение это жировая эмболия, с которой летальность составляет, практически 99%. Это он говорит к тому, что Свидетель №9 доложила, что пациент тяжелый, пневмоторакс, эмфизема, осуществлена операция дренирование плевральной полости, пациент в крайне тяжелом состоянии, находится в реанимационном отделении и через какое-то время наступила смерть. Затем он стал общаться с Свидетель №9 и с ФИО1 Они рассуждали, проводили разбор случая до результатов патологоанатомического вскрытия. Они пришли к мнению, что при функционирующей системе дренажа по Бюлау пациенты погибают от жировой эмболии. Он у ФИО1 спрашивал про функционирование дренажа, и она подтвердила его работу, сообщив, что было сукровичное отделяемое. Затем он узнал, что завели уголовное дело. По факту смерти ФИО3 собирали врачебную комиссию, согласно выводам которой, помощь и лечение оказывались в соответствии с порядком и со стандартами оказания медицинской помощи, а ФИО1 объявлен выговор только за ведение медицинской документации;

показаниями свидетеля Свидетель №17 в судебном заседании о том, что она работает в <данные изъяты> БУЗ ВО «ФИО4», и отвечает за учет работы среднего и младшего медицинского персонала. За учет рабочего времени врачей она не отвечает, а проставляет в табеле лишь те сведения, которые имеются в графиках работы и дежурств. График докторов составляют врачи совместно с заместителем по лечебной части Свидетель №9 График работы на май 2017 года, имеющийся в деле, составляла она. В графике в графе «23» отражено рабочее время, ежедневная работа доктора ФИО1, она работала с 800 часов до 1512 часов. В табеле № учета использования рабочего времени, имеющемся в деле, на уровне цифры «23» верхней строки имеются цифра «16» и буквы «Я», «Н», что означает: Я – явка, Н – ночное время, 16 – часы дежурства. Таким образом, ФИО1 после работы 23 мая с 8 до 15 часов 12 минут, дежурила с 16 часов до 8 утра 24 мая 2017 г. По состоянию на апрель и на май месяц 2017 г. в отделении анестезиологи-реанимации, в качестве врача, работала одна ФИО1 и были совместители на дежурства. Заведующего отделением не было;

показаниями свидетеля ФИО9 в судебном заседании о том, что она в 2017 году работала в должности <данные изъяты> БУЗ ВО «ФИО4». По графику работы и табелю учета рабочего времени не может ничего пояснить, так как заполняются они другими работниками. При составлении должностных инструкций заместителями главного врача, заведующими отделениями, старшими медицинскими сестрами используются квалификационные справочники, типовые, она этой работы не знает, так как в отделе кадров инструкции только хранятся. На тот момент заведующего отделением анестезиологии-реанимации не было. ФИО1 была принята в БУЗ ВО «ФИО4» на одну полную ставку. При заключении трудового договора, в отделе кадров, ФИО1 ознакомили с должностной инструкцией, а также она написала заявление с согласием на осуществление сверхурочных работ, правда без указания их объема. За время работы ФИО1 от неё в отдел кадров жалоб не поступало.

Кроме этого, виновность ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления подтверждается рядом письменных доказательств, а именно:

- протоколом осмотра места происшествия от 27.12.2017, согласно которому осмотрено отделение анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» по адресу: <адрес>, в котором умер ФИО3 (т.1 л.д.181-188);

- протоколом осмотра места происшествия от 25.05.2017, согласно которому осмотрено домовладение по адресу: <адрес>. В ходе осмотра обнаружен велосипед, на котором имеются повреждения краски (т.1 л.д.65-67);

- копией Устава БУЗ ВО «ФИО4» (т.2 л.д.154-169);

- копией лицензии БУЗ ВО «ФИО4» №ЛО-36-01-002590 от 11.04.2016 (т.2 л.д.149-150);

- копией приказа (распоряжения) о приеме работника на работу от 25.04.2017 №-ЛС & 1, согласно которому ФИО1 принята на работу в БУЗ ВО «ФИО4» с 26.04.2017 в отделение анестезиологии-реанимации на должность врача-анестезиолога-реаниматолога (т.2 л.д.136);

- копией трудового договора от 25.04.2017 №, согласно которому ФИО1 принята на работу в БУЗ ВО «ФИО4» с 26.04.2017 в отделение анестезиологии-реанимации на должность врача-анестезиолога-реаниматолога (т.2 л.д.137-138);

- копией заявления ФИО1 от 26.04.2017, согласно которому она просит задействовать её в дежурствах на дому по оказанию экстренной помощи по анестезиологии и реанимации с 26.04.2017 (т.5 л.д.169);

- копией заявления ФИО1 от 26.04.2017, согласно которому она дает свое согласие на сверхурочную работу с 26.04.2017, согласно графику дежурств (т.5 л.д.168);

- копией приказа БУЗ ВО «ФИО4» от 29.12.2016 № «Об организации дежурств по стационару в ночное время и выходные дни», согласно которому организовано круглосуточное дежурство в стационаре, в том числе, врача анестезиолога-реаниматолога (т.5 л.д.167);

- копией должностной инструкции врача-анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» от 10.06.2013 №, утвержденной главным врачом БУЗ ВО «ФИО4» 28.05.2013, согласно которой ФИО1 с ней ознакомлена под роспись 21.04.2017 (т.2 л.д.139-146, т.3 л.д.168-171);

- копией сертификата специалиста №, регистрационный № от 27.08.2014, согласно которому ФИО1 допущена к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности по специальности анестезиология – реаниматология. Сертификат действителен в течении 5 лет (т.3 л.д.166, 174);

- копией диплома о высшем образовании КГ №, регистрационный № от 02.07.2013, согласно которому 28.06.2013 ФИО1 присуждена квалификация врач по специальности «Лечебное дело» (т.3 л.д.172);

- копией диплома о послевузовском профессиональном образовании (интернатуре) №, регистрационный № от 02.08.2014, согласно которому 02.08.2014 ФИО1 присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) анестезиология-реаниматология (т.3 л.д.173);

- копией графика работы на май 2017 БУЗ ВО «ФИО4» утвержденной главным врачом, согласно которому ФИО1 работала в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» в период времени с 08 часов 00 минут по 15 часов 12 минут 23.05.2017 (т.3 л.д.167; т.5 л.д.102);

- копией табеля учета использования рабочего времени № за период с 1.05 по 31.05.2017 БУЗ ВО «ФИО4», согласно которому ФИО1 осуществляла дежурство в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4», по окончании рабочего времени протяженностью 16 часов, то есть в период времени с 16 часов 00 минут 23.05.2017 по 08 часов 00 минут 24.05.2017 (т.5 л.д.103-104);

- копией графика дежурств на май 2017 года, согласно которому ФИО1 осуществляла дежурство в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» 23.05.2017 (т.5 л.д.164);

- копией протокола заседания клинико-экспертной комиссии БУЗ ВО «ФИО4» от 29.03.2018 №, по случаю оказания медицинской помощи ФИО3 согласно которой врачебная комиссия отметила, что в реанимационном отделении выявлены дефекты ведения медицинской документации (в карте стационарного больного не отмечена работы дренажа плевральной полости с 14 часов 23.05.2017) (т.2 л.д.78-84);

- копией приказа №а по БУЗ ВО «ФИО4» от 29.03.2018, согласно которому заведующей реанимационным отделением ФИО1 по поводу ненадлежащего выполнения своих функциональных обязанностей (дефекты ведения медицинской документации) объявлен выговор (т.2 л.д.85);

- протоколом осмотра предметов от 08.11.2018, согласно которому осмотрены: медицинская карта № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4» ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; копия карты вызова скорой медицинской помощи № от 21.05.2017 (т.3 л.д.69-112);

- копией акта судебно-медицинского исследования трупа ФИО3 от 20.06.2017 №, согласно которому у ФИО3 обнаружены следующие телесные повреждения: «А» - 1 локальный перелом 7 ребра справа по заднемышечной линии с повреждением пристеночной плевры, правого легкого, с кровоизлиянием в мягкие ткани на его уровне; «Б» - 2 локальных перелома 8, 9 ребра справа между заднеподмышечной и лопаточной линиям; 1 локальный перелом 10 ребра справа по лопаточной линии; 2 конструкционных перелома 8, 9 ребра справа по переднеподмышечной линии; 1 конструкционный перелом 10 ребра справа по среднеподмышечной линии; «В» 1 ссадина в лобной области справа; 1 кровоподтек по боковой поверхности грудной клетки справа. Все обнаруженные у ФИО3 повреждения прижизненные. Обнаруженные при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО3 повреждения при жизни квалифицировались бы следующим образом: повреждения перечисленные в п.п. «А» - как причинившие тяжкие вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственную угрозу для жизни, в данном конкретном случае приведшие к наступлению смерти; повреждения перечисленные в п.п. «Б» - как причинившие вред здоровью средней тяжести, так как повлекли за собой длительное расстройство здоровья продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), сами по себе отношения к причине смерти не имеют; повреждения перечисленные в п.п. «В» как в совокупности, так и каждое повреждение в отдельности, квалифицируются как не причинившие вреда здоровью человека, сами по себе отношения к причине смерти не имеют.

Смерть ФИО3 наступила в результате закрытой травмы груди в виде локального перелома 7 ребра справа по заднеподмышечной линии с повреждением пристеночной плевры, правого легкого, осложнившейся легочно-сердечной недостаточностью (т.1 л.д.101-113);

- заключением эксперта от 16.10.2017 №.17, согласно которому смерть ФИО3 наступила в результате закрытой травмы груди, включавшей в себя перелом 7 ребра справа, с повреждением пристеночной плевры и правого легкого на уровне перелома, осложнившегося возникновением правостороннего гемопневмоторакса, приведшего к острой сердечно-легочной недостаточности тяжелой степени, явившейся непосредственной причиной смерти.

Клиническая картина, свидетельствующая о прекращении жизнедеятельности и наступлении клинической смерти (отсутствие пульсации на крупных артериях, отсутствие сознания, расширение зрачков без реакции на свет, отсутствие артериального давления и тонов сердца) была зафиксирована 23.05.2017 в 19 часов 29 минут.

У ФИО3 обнаружены следующие телесные повреждения: «А» - причинившие тяжкие вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни, в данном конкретном случае приведшие к наступлению смерти: -локальный перелом 7 ребра справа по заднемышечной линии с повреждением пристеночной плевры, правого легкого, с кровоизлиянием в мягкие ткани на его уровне; «Б» - причинившие вред здоровью средней тяжести, так как повлекли бы за собой длительное расстройство здоровья продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), сами по себе отношения к причине наступления смерти не имеют: локальные переломы 8, 9 ребра справа между заднеподмышечной и лопаточной линиям; локальный перелом 10 ребра справа по лопаточной линии; конструкционные переломы 8, 9 ребра справа по переднеподмышечной линии; конструкционный перелом 10 ребра справа по среднеподмышечной линии; «В» - поверхностные, в связи с чем сами по себе расцениваются как не причинившие вреда здоровью человека, сами по себе отношения к причине наступления смерти не имеют: ссадина в лобной области справа; кровоподтек на боковой поверхности грудной клетки справа.

Все перечисленные телесные повреждения являются прижизненными, на что указывает наличие и интенсивность кровоизлияний в мягких тканях на их уровне, жидкой алой крови в плевральной полости, жировой эмболии легких, а также сведения из медицинской документации о прижизненном выявлении повреждений.

Все повреждения могли образоваться ориентировочно за 3-5 дней до времени наступления смерти.

В представленных материалах описаны объективные признаки патологических изменений сердца, печени, поджелудочной железы и головного мозга, характерных для хронической алкогольной интоксикации. Танатогенетический анализ позволяет исключить какую-либо взаимосвязь данных заболеваний с наступлением смерти ФИО3

Диагностический процесс в отношении ФИО3 в терапевтическом отделении БУЗ ВО «ФИО4» был осуществлен ненадлежащим образом.

Несмотря на выполнение диагностических мероприятий в сроки, превышающие разумно достаточное время для их организации и проведения, полученные результаты позволили выявить пневмогемоторакс своевременно, то есть до развития у пациента признаков тяжелой сердечно-легочной недостаточности, на том этапе, когда неблагоприятный исход был принципиально предотвратим.

В силу этого ненадлежащее исполнение врачом терапевтического отделения своих профессиональных обязанностей на исход для пациента не повлияло.

Необходимости в оказании медицинской помощи в условиях медицинской организации областного уровня не имелось.

Анализ предоставленных материалов позволяет прийти к выводу, что исполнение своих профессиональных обязанностей врачом терапевтического отделения с 21.05.2017 по 01 час 00 минут 23.05.2017 и врачом-реаниматологом в период с 04 часов 00 минут до наступления смерти пациента было ненадлежащим.

Данный вывод основан на наличии следующих недостатков, допущенных при оказании медицинской помощи:

- со стороны врача-терапевта: ненадлежащее осуществление диагностического процесса (не выявление повреждений в области груди и эмфиземы мягких тканей, невыполнение рентгенографии)

- со стороны врача-реаниматолога: ненадлежащий контроль установленного дренажа и невыполнение им мер по выявлению и устранению причин его нефункционирования, при наличии для этого существенных оснований.

Эксперты приходят к выводу, что в случае надлежащего исполнения врачом-реаниматологом своих профессиональных обязанностей предотвращение наступления смерти ФИО3 было бы закономерным.

Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачом-реаниматологом вмешалось в этот закономерный процесс, в следствие чего имевшееся у пациента опасное для жизни повреждение в виде травматического гемопневмоторакса протекало естественным образом и завершилось развитием сердечно-легочной недостаточности тяжелой степени, повлекшей за собой наступление смерти.

Это позволяет считать, что между ненадлежащим исполнением врачом-реаниматологом своих профессиональных обязанностей и наступлением смерти имеется причинно-следственная связь.

Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачом-терапевтом, не привело к неизбежности наступления смерти ФИО3, поскольку травма груди им была выявлена до развития тяжелой сердечно-легочной недостаточности, что при адекватном дренировании и устранении пневмоторакса позволяло предотвратить неблагоприятный исход.

На этом основании эксперты исключают наличие причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением врачом-терапевтом своих профессиональных обязанностей и наступлением смерти ФИО3 (т.2 л.д.189-204);

- заключением эксперта от 02.11.2018 №, согласно которому первоначальной причиной смерти ФИО3 явилась закрытая травма груди, включавшей в себя перелом 7 ребра справа по заднеподмышечной линии с повреждением пристеночной плевры и правого легкого на его уровне, осложнившегося правосторонним гемопневмотораксом, а в последующем острой сердечно-легочной недостаточностью тяжелой степени, явившейся непосредственной причиной смерти.

Учитывая степень выраженности жировой эмболии легких (слабой степени), выявленной при судебно-гистологическом исследовании кусочков тканей от трупа, отсутствие характерных танатогенетически значимых клинических и морфологических признаков, у экспертов комиссии отсутствуют основания рассматривать жировую эмболию в качестве причины наступления смерти ФИО3

Кроме следов медицинских манипуляций, при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО3 и данных из медицинской карты № стационарного больного на имя ФИО3 из БУЗ ВО «ФИО4» обнаружены следующие повреждения: «А»: локальный перелом 7-го ребра справа по заднеподмышечной линии с повреждением пристеночной плевры правой плевральной полости, задней поверхности нижней доли правого легкого с развитием правостороннего гемопневмоторакса; «Б»: локальные переломы 8,9-го ребер справа между заднеподмышечной и лопаточной линиями; локальный перелом 10-го ребра справа по лопаточной линии; конструкционные переломы 8,9-го ребер справа по переднеподмышечной линии; конструкционный перелом 10-го ребра справа по среднеподмышечной линии; «В»: ссадина в лобной области справа; кровоподтек на правой боковой, задней поверхностях грудной клетки.

Все вышеуказанные повреждения прижизненные, о чем свидетельствует наличие и интенсивность кровоизлияний в ткани на их уровне, правую плевральную полость, их морфологические свойства, развившаяся жировая эмболия.

При жизни все вышеуказанные повреждения квалифицировались бы следующим образом: повреждения, указанные в п.п. «А» - как причинившие тяжкий вред здоровью, так как повлекли за собой опасный для жизни человека вред здоровью, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни; повреждения, указанные в п.п. «Б», в совокупности - как причинившие вред здоровью средней тяжести, по признаку длительного расстройства здоровья продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня); повреждения, указанные в п.п. «В» - как в совокупности, так и каждое в отдельности, расценивались бы как не причинившие вред здоровью человека.

Перечисленные в п.п. «А» - в совокупности, как причинившие тяжкий вред здоровью, так как привели к расстройству жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно (острая сердечно- легочная недостаточность тяжелой степени).

Повреждения, перечисленные в п.п. «А», в совокупности, в данном случае привели к наступлению смерти (так как вызвали расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно - острая сердечно-легочная недостаточность тяжелой степени).

Повреждения, перечисленные в п.п. «Б», «В», отношения к причине наступления смерти не имеют.

В представленной документации описаны объективные признаки патологических изменений сердца, печени, поджелудочной железы и головного мозга, характерных для хронической алкогольной интоксикации. Взаимосвязь данных заболеваний с наступлением смерти ФИО3, исключена.

Эксперты комиссии констатируют, что эмфизема мягких тканей и кровоподтек в области груди при проведении надлежащего осмотра ФИО3, включающего пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание) и аускультацию (выслушивание), должны были быть выявлены дежурным врачом терапевтического отделения 21.05.17 при поступлении в БУЗ ВО «ФИО4».

В совокупности с наличием жалоб на затрудненное открытие обеих век, слабость, онемение, одышку в покое давало объективные основания для проведения рентгенографии с целью подтверждения или исключения пневмоторакса, а также дифференциальной диагностики его этиологических причин (природы).

Эксперты комиссии считают, что проведение рентгенографии 21.05.17 позволяло объективно установить наличие переломов ребер и пневмоторакса у ФИО3

Однако, правильный диагноз при поступлении в БУЗ ВО «ФИО4» ФИО3 установлен не был.

В силу вышеизложенного, у экспертов комиссии есть основания утверждать, что исполнение дежурным врачом терапевтического отделения БУЗ ВО «ФИО4», находившимся на дежурстве с 08 часов 00 минут 21.05.17 по 08 часов 00 минут 22.05.17, своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО3 было ненадлежащим.

Принимая во внимание содержание дневниковых записей от 22.05.17 лечащего врача терапевтического отделения, а именно указание результатов перкуссии и аускультации легких, эксперты комиссии считают, что сама по себе методика проведения данных методов физикального обследования пациента, выполненная надлежащим образом, подразумевает выявление эмфиземы мягких тканей и кровоподтека в области груди у ФИО3

Таким образом, имелись объективные основания для проведения рентгенографии с целью подтверждения или исключения травмы груди и пневмоторакса.

Эксперты комиссии считают, что проведение рентгенографии 22.05.17 позволяло объективно установить наличие переломов ребер и пневмоторакса у ФИО3

В силу вышеизложенного, у экспертов комиссии есть основания утверждать, что исполнение лечащим врачом терапевтического отделения БУЗ ВО «ФИО4», находившимся на дежурстве с 08 часов 00 минут 22.05.17 по 16 часов 00 минут 22.05.17, своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО3 было ненадлежащим.

С учетом результатов проведенного анализа, эксперты находят формулировку вопроса «соответствует ли оказанная.. . медицинская помощь установленному диагнозу» недостаточно корректной применительно к рассматриваемому клиническому случаю.

В данном случае имеются основания утверждать о том, что несвоевременное установление правильного диагноза ФИО3 привело к тому, что необходимое лечение было начато с опозданием (несвоевременно).

На основании проведенного анализа, эксперт приходит к выводу, что исполнение своих профессиональных обязанностей дежурным врачом терапевтического отделения БУЗ ВО «ФИО4», находившимся на дежурстве с 08 часов 00 минут 21.05.17 по 08 часов 00 минут 22.05.17, лечащим врачом терапевтического отделения БУЗ ВО «ФИО4», находившимся на дежурстве с 08 часов 00 минут 22.05.17 по 16 часов 00 минут 22.05.17, врачом-хирургом 23.05.17 и врачом-реаниматологом 23.05.17 до наступления смерти пациента было ненадлежащим.

Данный вывод основан на наличии следующих недостатков, допущенных при оказании медицинской помощи:

- со стороны дежурного врача терапевтического отделения БУЗ ВО «ФИО4», находившегося на дежурстве с 08 часов 00 минут 21.05.17 по 08 часов 00 минут – 22.05.2017 - ненадлежащее осуществление диагностического процесса (не выявление повреждений в области груди и эмфиземы мягких тканей, невыполнение рентгенографии) при наличии оснований;

- со стороны лечащего врача терапевтического отделения БУЗ ВО «ФИО4», находившегося на дежурстве с 08 часов 00 минут 22.05.17 по 16 часов 00 минут 22.05.2018 – ненадлежащее осуществление диагностического процесса (не выявление повреждений в области груди и эмфиземы мягких тканей, невыполнение рентгенографии) при наличии оснований;

- со стороны врача-хирурга 23.05.17 - несоблюдение техники проведения манипуляции дренирования плевральной полости по Бюлау при пневмотораксе, несвоевременность назначения контрольной рентгенографии после манипуляции при наличии оснований;

- со стороны врача анестезиолога-реаниматолога 23.05.17 - ненадлежащий контроль установленного дренажа и невыполнение им мер по выявлению и устранению причин его нефункционирования, при наличии для этого существенных объективных оснований и профессиональных компетенций.

За время развития медицины как науки сформировался определенный подход в оказании медицинской помощи, который является общепринятым, общепризнанным и общеобязательным в медицине и отражен во множестве специализированных медицинских литературных источников. Он представляет собой единые научно-обоснованные принципы в диагностике и лечении, основанные на особенностях патогенетического течения пневмоторакса.

Медицинские работники БУЗ ВО «ФИО4» нарушили общепринятые, общепризнанные принципы общего осмотра пациента, диагностики и лечения пневмоторакса, техники и контроля дренирования плевральной полости, представляющие собой единый подход в медицине, который отражен в специализированной медицинской литературе.

По результатам проведенного анализа, эксперт комиссии приходит к выводу, что несвоевременное установление правильного диагноза ФИО3 привело к тому, что необходимое лечение было начато с опозданием (несвоевременно), а лечебные мероприятия нельзя считать полноценными (адекватными), поскольку недостатки технического исполнения и контроля дренирования плевральной полости привели к его неэффективности.

По результатам рентгенографии №№, № от 23.05.17 у ФИО3 были выявлены лишь признаки правостороннего пневмоторакса, то есть только воздух в правой плевральной полости.

Эксперты комиссии обращают внимание, что в тех случаях, когда плевральную полость дренируют для удаления воздуха, типичным местом для введения трубки является 2-е межреберье по среднеключичной линии. Дренирование в 7-м межреберье рекомендовано при наличии в плевральной полости жидкого содержимого, а также при наличии спаек между пристеночной и легочной плеврой на уровне 2-3-го межреберья, которые в данном случае отсутствовали.

Учитывая, что внутренний конец дренажной трубки находился в толще мягких тканей груди, эксперты комиссии критично относятся к записи в протоколе операции «Дренирование плевральной полости по Бюлау» согласно которой «...через троакар проведен дренаж на 10,0 см...», поскольку она противоречит фактическим данным. Внутренний конец дренажной трубки находился в мягких тканях груди ФИО3, что исключает возможность выделения воздуха из плевральной полости.

Таким образом, у эксперта комиссии есть основания утверждать, что по результатам оценки действий врача-хирурга с позиции техники исполнения дренирования плевральной полости по Бюлау выявлены отклонения от общепринятой методики.

Анализ динамики состояния ФИО3 между осмотром дежурного врача терапевтического отделения 21.05.2017 г. и осмотром лечащего врача терапевтического отделения 22.05.2017 г. в 08 ч. 20 мин., позволяет эксперту комиссии считать, что отсутствие своевременного выявления пневмоторакса привело к тому, что он развивался исходя из закономерностей его патогенетического течения (фаза стойкой компенсации).

Ненадлежащие действия дежурного врача терапевтического отделения БУЗ ВО «ФИО4» не привели к развитию у ФИО3 дыхательной недостаточности и угрожающего жизни состояния, что подтверждается данными дневниковых записей.

Анализ динамики состояния ФИО3 между осмотром лечащего врача терапевтического отделения 22.05.2017г. в 08 ч. 20 мин. и ухудшением его состояния 23.05.2017г. в 01 ч. 00 мин., позволяет эксперту комиссии считать, что пневмоторакс развивался исходя из закономерностей его патогенетического течения (фаза стойкой компенсации – фаза неустойчивой компенсации)

Данное суждение подтверждается описанием клинической картины дыхательной недостаточности I степени в виде изменений психики у ФИО3 23.05.2017 г. в 01 ч. 00 мин. («...Больной беспокоится, возбужден...»), а также повышения артериального давления (до 190/120 мм.рт.ст.) и увеличения частоты пульса (до 84 ударов в минуту).

Учитывая изложенное, эксперт комиссии считает, что ненадлежащие действия лечащего врача привели к развитию у ФИО3 дыхательной недостаточности I степени, но не привели к развитию угрожающего жизни состояния.

Анализ динамики состояния ФИО3 между ухудшением его состояния 23.05.2017 г. в 01 ч. 00 мин. и проведением ему дренирования правой плевральной полости 23.05.2017 г. в 03 ч. 50 мин., позволяет эксперту комиссии считать, что пневмоторакс развивался исходя из закономерностей его патогенетического течения (фаза неустойчивой компенсации).

Зафиксированные по результатам осмотра ФИО3 врачом анестезиологом- реаниматологом 23.05.2017 г. в 04 ч. 00 мин. клинические признаки в виде изменений психики («...Больной возбужден, беспокоен, в месте и времени дезориентирован...»), а также повышения артериального давления (до 180/90 мм.рт.ст.) и увеличения частоты пульса (до 92 ударов в минуту), позволяют считать, что ко времени перевода ФИО3 в отделение реанимации у него сохранялась дыхательная недостаточность I степени.

Учитывая изложенное, эксперт комиссии считает, что ненадлежащие действия врача-хирурга не привели к развитию у ФИО3 угрожающего жизни состояния.

Анализ динамики состояния ФИО3 со времени его перевода в отделение реанимации 23.05.2017 г. в 04 ч. 00 мин. и до наступления смерти, позволяет экспертам комиссии считать, что пневмоторакс развивался исходя из закономерностей его патогенетического течения (фаза неустойчивой компенсации - фаза недостаточной компенсации) и сопровождался развитием угрожающего жизни состояния - сердечно - легочной недостаточности тяжелой степени.

Учитывая изложенное, эксперт комиссии считает, что ненадлежащие действия врача анестезиолога-реаниматолога привели к развитию у ФИО3 угрожающего жизни состояния и наступлению его смерти.

Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей дежурным терапевтом не привело к неизбежности наступления смерти ФИО3, поскольку травма груди в последующем была выявлена до развития сердечно-легочной недостаточности тяжелой степени, что при адекватном дренировании и устранении пневмоторакса позволяло предотвратить неблагоприятный исход.

На этом основании эксперты исключают наличие причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением дежурным терапевтом, находившимся на дежурстве с 08 часов 00 минут 21.05.2017 по 08 часов 00 минут 22.05.2017 своих профессиональных обязанностей и наступлением смерти ФИО3

Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей лечащим врачом терапевтического отделения не привело к неизбежности наступления смерти ФИО3, поскольку травма груди в последующем была выявлена до развития тяжелой сердечно-легочной недостаточности, что при адекватном дренировании и устранении пневмоторакса позволяло предотвратить неблагоприятный исход.

На этом основании эксперты исключают наличие причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением лечащим врачом терапевтического отделения с 08 часов 00 минут 22.05.2017 по 16 часов 00 минут 22.05.2017 своих профессиональных обязанностей и наступлением смерти ФИО3

Не проведение должным образом осмотров ФИО3 привело к отсутствию соответствующей диагностики травмы груди и пневмоторакса, выразилось в несвоевременном установлении правильного диагноза и несвоевременной организации соответствующего лечения.

Необходимые для диагностики травмы груди и пневмоторакса мероприятия были проведены в достаточном объеме, но несвоевременно, что в свою очередь явилось препятствием для своевременного установления патологического процесса и делало невозможным более раннее начало лечения.

Ненадлежащее исполнение врачом-хирургом своих профессиональных обязанностей не привело к неизбежности наступления смерти ФИО3, поскольку от времени его последнего осмотра и рекомендаций о проведении контрольной рентгенографии (в 9 ч. 00 мин.) до развития сердечно-легочной недостаточности тяжелой степени (в 17 ч. 00 мин.) прошел значительный период времени. Адекватный контроль за дренажом в реанимационном отделении в этот период времени и устранение пневмоторакса позволяло закономерно предотвратить неблагоприятный исход ФИО3

На этом основании, эксперты исключают наличие причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением врачом-хирургом с 03 часов 30 минут 23.05.2017 по 09 часов 00 минут 23.05.2017 своих профессиональных обязанностей и наступлением смерти ФИО3

Технически неверное осуществление дренирования плевральной полости в период времени, когда состояние ФИО3 было принципиально обратимым, закономерно повлекло за собой прогрессирование пневмоторакса.

Эксперты приходят к выводу, что в случае надлежащего исполнения врачом анестезиологом-реаниматологом своих профессиональных обязанностей предотвращение наступления смерти ФИО3 было бы закономерным.

Надлежащее исполнение врачом анестезиологом-реаниматологом своих профессиональных обязанностей позволяло закономерно предотвратить наступление смерти ФИО3

Данное суждение экспертов комиссии основано на следующих фактах:

- перевод ФИО3 в реанимационное отделение был осуществлен задолго до того, когда у пациента развилась сердечно-легочная недостаточность тяжелой степени, то есть когда его состояние еще было принципиально обратимым;

- возможности современной медицины позволяют своевременно ликвидировать пневмоторакс и устранить угрозу жизни, с которой он сопряжен, а также предотвратить развитие сердечно-легочной недостаточности тяжелой степени, от которой в данном случае наступила смерть ФИО3

При этом, врач-реаниматолог располагал как возможностью выявления и устранения причин нефункционирования дренажа, так и необходимым для этого временем.

Врач анестезиолог-реаниматолог при поступлении ФИО3 в отделение реанимации, осуществляя надлежащим образом контроль за дренажом, должен был выявить, что дренаж плевральной полости не функционирует. Тем более он должен был выявить данный факт при получении результатов контрольной рентгенографии ФИО3 Сразу же после установления того, что дренаж не функционирует врач анестезиолог- реаниматолог должен был вызвать хирурга для проведения повторного дренирования.

Резюмируя вышеизложенное, эксперты комиссии считают, что надлежащее исполнение врачом анестезиологом-реаниматологом своих профессиональных обязанностей, позволило бы предотвратить наступление смерти ФИО3

Таким образом, эксперты комиссии считают, что между ненадлежащим исполнением врачом анестезиологом-реаниматологом БУЗ ВО «ФИО4» 23.05.2017 своих профессиональных обязанностей (ненадлежащим контролем установленного дренажа и невыполнением мер по выявлению и устранению причин его нефункционирования) и смертью ФИО3 прямая причинно-следственная связь.

Действия, необходимые для предотвращения наступления смерти ФИО3, то есть осуществление контроля дренажа и устранение причин, препятствующих его функционированию, могли быть осуществлены врачом анестезиологом-реаниматологом в условиях реанимационного отделения районной больницы, иными словами, необходимости в оказании медицинской помощи в условиях медицинской организации областного уровня не имелось.

Эксперты комиссии повторно указывают, что врач анестезиолог-реаниматолог при поступлении ФИО3 в отделение реанимации, осуществляя надлежащим образом контроль за дренажом, должен был выявить, что дренаж плевральной полости не функционирует. Тем более он должен был выявить данный факт при получении результатов контрольной рентгенографии ФИО3 Сразу же после установления того, что дренаж не функционирует врач анестезиолог-реаниматолог должен был вызвать хирурга для проведения повторного дренирования.

Анализ медицинской карты стационарного больного показал, что основания для проверки функционирования дренажа у врача-реаниматолога возникали неоднократно:

- во время текущих осмотров, начиная с 04 ч. 00 мин. 23.05.2017, когда им отмечалось отсутствие отхождения воздуха по дренажу;

- при получении результатов контрольной рентгенографии №, назначенной в врачом-хирургом в 09 ч. 00 мин. 23.05.2017, исходя из которой правое легкое по-прежнему находилось в спавшемся состоянии, при этом какой-либо существенной положительной динамики по сравнению с результатами рентгенографии №№,№ (выполненной до установки дренажа) не наблюдалось;

- при значительном ухудшении состояния в 17 ч. 00 мин. 23.05.17 (при появлении признаков выраженной сердечно-легочной недостаточности).

В случае, если дренаж функционирует адекватно и воздух по дренажной трубке отделяется, то достаточно быстро происходит расправление легкого (расправляясь и расширяясь, легкое заполняет объем, который ранее занимал воздух в плевральной полости).

В рассматриваемом случае при исследовании трупа было установлено, что легкое поджато, а средостение смещено, то есть воздух в плевральной полости находился под давлением. В 17 ч. 00 мин. 23.05.2017 перед наступлением смерти у ФИО3 наблюдалась клиническая картина нарастающей дыхательной недостаточности. Это противоречит утверждению, что дренаж функционировал должным образом и по нему из плевральной полости отходил воздух.

Более того, при исследовании трупа не было описано отверстия на пристеночной плевре, через которое дренажная трубка могла бы проникнуть в плевральную полость. В ходе допроса судебно-медицинского эксперта Свидетель №14 последний уточнил, что сообщения с плевральной полостью не было, что рана имелась только на коже и что дренаж был установлен в мягких тканях груди.

Вышеизложенное позволяет исключить какую-либо возможность того, что по установленному дренажу происходила эвакуация воздуха из плевральной полости. В силу этого вопросы о влиянии на процесс расправления легкого давности причинения повреждений, времени, в течение которого обычно происходит расправление легкого, не имеют смысла.

В данном случае единственным фактором, вследствие которого расправления легкого не произошло, послужило то, что при установке дренажа не было сформировано сквозного отверстия, посредством которого плевральная полость могла бы сообщаться с внешней средой через дренажную трубку.

Как уже было отмечено, внутренний конец дренажной трубки находился в мягких тканях груди ФИО3, что исключает возможность выделения воздуха из плевральной полости. Источником пузырьков воздуха непосредственно после установки дренажа врачом-хирургом явилась эмфизема (скопление воздуха в мягких тканях) в месте установки дренажа. Однако, за счет эмфиземы воздух выделяется в течение непродолжительного времени и в небольшом количестве, что в последующем позволяет оценить функционирование дренажа как ненадлежащее.

Эксперты комиссии обращают внимание, что непосредственной причиной смерти ФИО3 явилась сердечно-легочная недостаточность тяжелой степени, к развитию которой привели спадение правого легкого и смещение органов средостения в результате пневмоторакса. Иными словами, у ФИО3 развились нарушения не только системы дыхания, но и деятельности сердца. Из этого следует, что даже достаточная оксигенация ФИО3 со времени его перевода в отделение реанимации не позволяла должным образом осуществлять коррекцию и восстановление нарушенных функций в результате осложнений пневмоторакса, следовательно, и не могла предотвратить развитие угрожающего жизни состояния и наступления смерти ФИО3

ФИО3 должен был быть проведен надлежащий осмотр, рентгенография грудной клетки. Это позволило бы выявить травму груди и правосторонний пневмоторакс. Лечение пневмоторакса осуществляется посредством дренирования плевральной полости, которое должен осуществлять врач-хирург.

Врач-хирург в срочном порядке должен по результатам рентгенографии наметить место вкола для проведения дренирования. Установить дренаж, проверить его функционирование и назначить контрольную рентгенографию, чтобы оценить состояние расправленного легкого и нахождение дренажа.

Врач-терапевт при получении результатов рентгенографии с признаками спавшегося легкого, пневмоторакса должен был организовать перевод в хирургическое отделение и осмотр хирурга, что фактически было осуществлено.

Врач-хирург должен был провести дренирование, то есть обеспечить эвакуацию воздуха из плевральной полости. Выполнение оперативного вмешательства, обеспечивающего установку дренажа, относится к разряду срочных мероприятий, поскольку пневмоторакс является повреждением, опасным для жизни, создающим непосредственную угрозу жизни, и в отсутствии необходимых лечебных мероприятий закономерно приводит к наступлению смерти.

Во время нахождения ФИО3 в реанимационном отделении врач анестезиолог-реаниматолог должен был срочно вызвать врача-хирурга для проведения повторного дренирования.

Поскольку при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО3 было обнаружено 150 мл крови, эксперты комиссии считают, что, учитывая время проведения рентгенографии (№ и №), количество крови могло быть меньшим, что затрудняло возможность ее выявления (т.3 л.д.30-64).

В судебном заседании, в качестве вещественных доказательств, осмотрены и проанализированы:

- медицинская карта № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4» ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р.;

- копия карты вызова скорой медицинской помощи № от 21.05.2017.

В ходе осмотра подтверждены факты, изложенные в протоколе осмотра предметов на предварительном следствии, а также нашли подтверждение обстоятельства, имеющие значение для дела, и установленные судом в ходе судебного следствия.

Рапорты об обнаружении признаков преступлений, оглашенные и исследованные в судебном заседании, являются документами подтверждающими наличие поводов и оснований для возбуждения уголовного дела, а также документами, процессуального оформления отдельных действий, и свидетельствующими о законности осуществления процессуальных действий в рамках предварительного расследования, а также иными документами, имеющими отношение к делу.

В соответствии с ч.1 ст.88 УПК РФ, каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности.

Суд, исследовав доказательства в виде:

- показаний свидетеля Свидетель №10 - санитара-водителя отделения скорой помощи БУЗ ВО «ФИО4», данных им в судебном заседании о том, что ему пациент ФИО3 не известен, выезда к нему по вызову он не помнит;

- копии постановления об отказе в возбуждении уголовного дела от 26.12.2017 по факту причинения тяжких телесных повреждений повлекших по неосторожности смерть ФИО3, на основании п.1 ч.1 ст.24 УПК РФ, за отсутствием события преступления, предусмотренного ч.4 ст.111 УК РФ (т.3 л.д.115-116);

- копии заявления ФИО1 от 05.06.2017 о приеме на работу в БУЗ ВО «ФИО4» на должность по совместительству, заведующего отделением анестезиологии-реанимации с 05.06.2017 по 31.12.2017 (т.5 л.д.176);

- копии приказа БУЗ ВО «ФИО4» от 05.06.2017 № о приеме ФИО1 на работу по совместительству, на должность заведующего отделением анестезиологии-реанимации с 05.06.2017 по 31.12.2017 (т.5 л.д.175);

- копии заявления ФИО1 от 21.06.2017 об освобождении от должности по совместительству, заведующего отделением анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» с 21.06.2017 (т.5 л.д.174);

- копии приказа БУЗ ВО «ФИО4» от 21.06.2017 № о прекращении (расторжении) трудового договора с работником (увольнении) ФИО1 с должности по совместительству, заведующего отделением анестезиологии-реанимации с 21.06.2017 по инициативе работника (т.5 л.д.173);

- копии заявления ФИО1 от 05.07.2017 о приеме на работу в БУЗ ВО «ФИО4» на должность по совместительству, заведующего отделением анестезиологии-реанимации с 05.07.2017 по 31.12.2017 (т.5 л.д.172);

- копии приказа БУЗ ВО «ФИО4» от 05.07.2017 № о приеме ФИО1 на работу по совместительству, на должность заведующего отделением анестезиологии-реанимации с 05.07.2017 по 31.12.2017 (т.5 л.д.171);

- копии приказа БУЗ ВО «ФИО4» от 25.12.2017 №-ЛС&105 о прекращении (расторжении) трудового договора с работником (увольнении) ФИО1 с должности по совместительству, заведующего отделением анестезиологии-реанимации с 31.12.2017 по истечении срока трудового договора (т.5 л.д.170),

приходит к выводу о том, что данные доказательства не отвечают требованиям относимости.

Таким образом, указанные доказательства суд признает не имеющими отношения к делу, так как они, сами по себе, ни напрямую, ни косвенно не подтверждают виновность подсудимой ФИО1 в совершении инкриминируемого ей деяния, и относятся к периоду времени, за пределами окончания преступного деяния.

Доказательства, на которые ссылается подсудимая ФИО1 и её защитник Кузнецова Е.Н.:

- мнение, привлеченного к участию в судебном заседании в качестве специалиста, для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию, врача анестезиолога-реаниматолога высшей квалификационной категории ФИО36 о том, что лечение пациентов в медицинских организациях проводится на основании закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Для лечения пациентов в медицинских организациях основным руководящим документом являются методические рекомендации, которые должны быть составлены с учетом стандартов оказания медицинской помощи. В мае 2017 года клинические рекомендации по лечению травмы грудной клетки, лечения травматического пневмоторакса, утвержденные Министерством здравоохранения отсутствовали. Поскольку №323-ФЗ четко определено кто является лечащим врачом - тот специалист, который непосредственно ставит диагноз, оказывает медицинскую помощь. Анестезиолог-реаниматолог выступает в роли консультанта. Оказание медицинской помощи пациенту с травмой груди осуществляется следующим образом: пациенту с травмой груди и другим пациентам с сочетанной тяжелой травмой применяется так называемый мультидисциплинарный подход. В случае необходимости привлекаются специалисты хирургического профиля, нейрохирургического профиля, травматологи и анестезиологи-реаниматологи. То есть каждый специалист решает свою определенную задачу. Если это перелом бедра, то травматологи выполняют, а уже послеоперационную задачу и коррекцию жизненно важных функций организма осуществляют врачи анестезиологи–реаниматологи. То же самое в случае необходимости хирурги выполняют оперативное вмешательство, а анестезиологи-реаниматологи занимаются проведением интенсивной терапии. Все лечебные медицинские мероприятия подразделяются на три группы: экстренные или неотложные, срочные, плановые. Неотложные мероприятия, это такие мероприятия, которые непосредственно угрожают жизни больного и должны быть выполнены без промедления. Срочные мероприятия могут быть отложены на определенный промежуток времени. Плановые мероприятия могут быть отложены на неопределенный промежуток времени. Дренирование плевральной полости не является функцией врача анестезиолога-реаниматолога, если это не неотложные мероприятия, которые направлены на спасение жизни. В неотложной ситуации любой врач, любой специалист должен уметь выполнять функции дренирования плевральной полости. Считается, что дренаж и его функционирование должен контролировать тот специалист, который его поставил непосредственно. Тот специалист, который выполнял манипуляцию, несет за неё полную ответственность. В случае закрытого пневмоторакса, при котором, должно было быть накопление воздуха в плевральной полости, пневмоторакс должен был быть напряженным. При напряженном пневмотораксе давление в плевральной полости повышается и происходит смещение средостения в противоположную сторону. Поскольку ИВЛ проводится при положительном давлении, то есть в легкие вдувается воздух под давлением 15 – 20 см. водного столба, то легкое должно расправиться, но через поврежденные отверстия воздух накапливается в плевральной полости и достаточно быстро приводит к напряженному пневмотораксу. В этой ситуации должна быть увеличена одна половина грудной клетки, и смещение средостения происходит в противоположную от пневмоторакса сторону. Ателектазирование легкого – это спадание легкого, но вызванное отличными от пневмоторакса причинами, в первую очередь из-за нарушения вентиляции легкого, но в отличие от пневмоторакса при ателектазировании смещение происходит в сторону ателектаза. Отличительные их признаки, в первую очередь это направление смещения средостения, а второе это рентгенологический признак, это плотность спадшего легкого, поскольку при алектазировании легкого всегда собирается жидкость в легком, а при пневмотораксе плотность легкого увеличивается незначительно. Основной способ лечения пневмоторакса это дренирование плевральной полости. Дренирование может быть пассивным и активным. Пассивное дренирование это установка дренажа по Бюлау. Активное дренирование это когда к дренажу подключается отсос, который обеспечивает создание отрицательного давления плевральной полости. Во многом расправление легкого зависит от времени его спадения. Чем больше длительность спадения легкого, тем более длительно будет происходить процесс его расправления. Если колабирование легкого было несколько часов, то этот процесс будет также занимать примерно несколько часов. Если несколько суток, то может быть около двух и более суток процесс расправления легкого. Функционирование дренажа во многом зависит от величины дефектов в легком, если это большой дефект, то воздух будет достаточно активный, и пузырьки будут выделяться достаточно часто по дренажу. Если дефект будет небольшой, будет прикрытый, то соответственно активность пузырьков воздуха будет менее значима, но в любом случае на начальном этапе происходит достаточно активное выделение этих пузырьков воздуха, в дальнейшем степень выделения значительно снижается. Если специалист не присутствовал при дренировании и не видел первоначального отхождения воздуха, то достаточно сложно судить об адекватности функционирования дренажа. При наличии подкожной эмфиземы возможно отхождение пузырьков воздуха по дренажу, поскольку один из методов ликвидации подкожной эмфиземы это либо создание проколов кожи, либо постановка толстых иголок для скорейшего разрешения подкожной эмфиземы. Действиям врача анестезиолога-реаниматолога должен давать специалист, который имеет сертификат в области анестезиологии и реаниматологии. Если у врачей других специальностей есть подобное образование и сертификат, то они вполне могут давать оценку действиям анестезиолога-реаниматолога. Если у специалистов данный сертификат отсутствует, то это будет не корректно;

- заключение специалиста Общества с ограниченной ответственностью «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» ФИО11 от 23.11.2018 № о том, что ФИО1 выполнялись все необходимые лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении ФИО3 в соответствии с действующими медицинскими стандартами оказания медицинской помощи при таком состоянии. Отсутствует прямая причинно-следственная связь между медицинской помощью, оказываемой врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1 и наступившим смертельным исходом ФИО3 23.05.2017.

- заключение специалистов Председателя Правового комитета Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО37. и секретаря Правового комитета Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО36. от 25.03.2019 б/н о том, что ФИО1 являлась по отношению к ФИО3 в статусе консультанта и должна была согласовывать свои действия с лечащим врачом Свидетель №8 Интенсивная терапия, проводимая врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1, полностью соответствовала клиническим рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов. Заключения эксперта (комплексная медицинская судебная экспертиза) №.17 и №.18 БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» не обосновано и имеет ряд противоречий, кроме того в комиссии экспертов отсутствовал врач анестезиолог-реаниматолог, который должен был оценивать действия врача анестезиолога-реаниматолога ФИО1;

- показания специалиста ФИО36., в судебном заседании о том, что он принимал участие в подготовке заключения специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» от 25.03.2019 б/н. При подготовке заключения, им использовались история болезни и два заключения судебно-медицинской экспертизы, переданные стороной защиты по делу. Согласно истории болезни врач ФИО1 не являлась лечащим врачом ФИО3, им был хирург. Лечение, со стороны врача анестезиолога-реаниматолога, имело место в виде лечения дыхательной недостаточности, которая могла сопровождать пневмоторакс. По его мнению дефектов оказания медицинской помощи при нахождении пациента в отделении анестезиологии и реанимации со стороны врача анестезиолога-реаниматолога ФИО1 допущено не было, лечение проводилось в соответствии с вышеназванными клиническими рекомендациями по ведению ФИО34 с учетом его травмы. Все необходимые мероприятия ФИО1 были выполнены в полном объеме. В должностных инструкциях врача анестезиолога-реаниматолога нет функций по контролю и наблюдению функционирования дренажа. Поскольку у пациента имела место подкожная эмфизема, то по дренажу могло происходить выделение пузырьков воздуха. Подкожная эмфизема рассасывается в течение нескольких суток. Он считает, что некоторые выводы судебно-медицинских экспертиз необоснованны, в первую очередь связывает это с наличием предпосылок пневмоторакса, поскольку по данной истории болезни и данным судебно-медицинским заключениям, имело место ателектазирование. Первоначально имелся пневмоторакс, в дальнейшем этот пневмоторакс осложнился ателектазированием легкого, которое и привело к неблагоприятному исходу. Согласно судебно-медицинскому заключению имелось смещение средостения в сторону колобированного спавшегося легкого, при ощупывании легкое тестообразное, при срезе оттуда выделяется значительное количество розовато-пенистой жидкости. Это говорит о наличии обтурационного ателектазирования. Следующим моментом, который говорит о наличии обтурационного ателектазирования является тот факт, что даже при проведении ИВЛ легкое не расправилось. Если бы был напряженный пневмоторакс, то средостение сместилось бы в противоположную сторону, то есть влево. Кроме того, при проведении судебно-медицинского исследования экспертом отмечена отрицательная проба на пневмоторакс. Дыхательные пути были не проходимы. Одного пассивного дренирования плевральной полости было явно недостаточно, поскольку необходимо видеть всю картину плеврального дренирования, создание менее отрицательного давления, проведение бронхоскопии и мероприятий, которые направлены на восстановление проходимости бронхиального дерева. Некорректная степень дыхательной недостаточности пациента заключалась в том, что эксперты в качестве критерия тяжести дыхательной недостаточности приводят три параметра: уровень сознания, показатели артериального давления и частоты сердечного сокращения. По определению дыхательная недостаточность это неспособность дыхательной системы обеспечить адекватное поступление в организм кислорода и выделение углекислого газа. То есть по определению оценка тяжести дыхательной недостаточности должна проводиться именно по газовому составу крови, а не по таким показателям, как артериальное давление и сердечные сокращения. Дыхательная недостаточность это патология. Системы дыхания артериального давления и курс отражает функционирование состояния системы кровообращения. Согласно записям хирурга в истории болезни - показано срочное дренирование плевральной полости. Больной длительное время с пневмотораксом находился дома, затем несколько дней на стационарном лечении в терапевтическом отделении, поэтому ни о каком экстренном дренировании идти речи не может. Вероятнее всего ателектазирование наступило до момента поступления пациента в отделение анестезиологии и реанимации, поскольку непродолжительное время это ателектазирование могло быть компенсировано проведением ИВЛ, но это не произошло, не смотря на ИВЛ, легкое не расправилось. Торакальному хирургу некорректно оценивать действия врача анестезиолога. Отсутствие в составе экспертной комиссии врача анестезиолога привело к тому, что дата и время смерти по судебно-медицинским заключениям указаны неверно.

Анализируя показания подсудимой ФИО1 данные ею в судебном заседании, не признающей вину в совершенном преступлении, суд оценивает их как способ самозащиты, стремление уйти от ответственности за совершение преступления и не соответствующие фактическим обстоятельствам произошедшего. Так, показания подсудимой ФИО1, о том, что она не должна была наблюдать за функционированием дренажа, установленного ФИО3, а должна была лишь следить за витальными функциями пациента и выполнять рекомендации лечащего врача, что она надлежащим образом исполнила весь объем своих профессиональных обязанностей, опровергаются: показаниями свидетелей Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №13, в судебном заседании, которые пояснили, что во время нахождения ФИО3 в отделении анестезиологии-реанимации ФИО1 обязана следить за функционированием дренажа; показаниями свидетеля Свидетель №7, в судебном заседании, которая заявила, что подсудимая непосредственно осуществляла контроль за дренажом; заключениями проведенных по делу судебно-медицинских экспертов № от 16.10.2017, № от 02.11.2018, согласно которым врач анестезиолог-реаниматолог при поступлении ФИО3 в отделение реанимации, осуществляя надлежащим образом контроль за дренажом, должен был выявить, что дренаж плевральной полости не функционирует. Тем более он должен был выявить данный факт при получении результатов контрольной рентгенографии ФИО3 Сразу же после установления того, что дренаж не функционирует врач анестезиолог-реаниматолог должен был вызвать хирурга для проведения повторного дренирования, однако допустил ненадлежащий контроль установленного дренажа и невыполнение им мер по выявлению и устранению причин его нефункционирования, при наличии для этого существенных объективных оснований.

Рекомендация лечащего врача Свидетель №8, данная им при осмотре в 09.00 23.05.2017, и изложенная в, осмотренной в качестве вещественного доказательства, медицинской карте № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4» ФИО3, состояла именно в осуществлении контроля грудной клетки. При этом, сама подсудимая, в ходе допроса в судебном заседании, пояснила, что ею проводилось лечение, согласованное с Свидетель №8: «проводила инфузионное введение…, которое было согласовано с Свидетель №8, так как он являлся лечащим врачом.».

Показания подсудимой ФИО1, о том, что дренаж, установленный ФИО3, надлежащим образом функционировал весь период времени его нахождения в отделении анестезиологии-реанимации, опровергаются: записями, сделанными ею в медицинской карте № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4» ФИО3, согласно которым в период наблюдения за пациентом отмечалось лишь отделяемое по дренажу геморрагического характера, в то время как, отделение по дренажной рубке воздуха (газа) не зафиксировано; показаниями свидетеля Свидетель №14, о том, что ФИО3 была произведена катетеризация правой плевральной полости по Бюлау. Трубка не была установлена качественно, так как находилась в мягких тканях, в грудной клетке справа. В плевральную полость трубка не вошла и не произошла разгрузка правой плевральной полости в связи с тем, что воздух внутри так и накапливался; заключением эксперта от 02.11.2018 №, согласно которому установлено, что внутренний конец дренажной трубки находился в толще мягких тканей груди, выделение воздуха наблюдалось лишь однократно в 03 ч. 50 мин. 23.05.2017, то есть непосредственно после установки дренажа, источником воздуха являлась подкожная эмфизема, в последующем, начиная с 04 ч. 00 мин. 23.05.2017 и вплоть до наступления смерти выделения воздуха не происходило (т.3 л.д.56).

Вместе с тем, суд пришел к выводу о том, что показания потерпевшего Потерпевший №1 в судебном заседании являются подробными, последовательными, не противоречат иным доказательствам, собранным по уголовному делу, а поэтому являются достоверными. Судом установлено, что они ранее не знакомы с подсудимой, и оснований её оговаривать, у него не имеется.

У суда нет оснований не доверять показаниям свидетелей обвинения Свидетель №8, Свидетель №7, Свидетель №15, Свидетель №9, Свидетель №1, Свидетель №16, Свидетель №11, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №2, Свидетель №4, Свидетель №3, Свидетель №12, Свидетель №14, Свидетель №13, Свидетель №17, ФИО9, которые в судебном заседании и на предварительном следствии, сознавая неблагоприятные для них последствия лжесвидетельства, настаивали на своих показаниях, дали правдивые последовательные показания, которые подтверждаются другими доказательствами и не имеют с подсудимой ФИО1 неприязненных отношений, что исключает ими оговор последней.

Противоречия в показаниях свидетеля Свидетель №8 и подсудимой ФИО1, о нахождении Свидетель №8 в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» во время, оказания ФИО3 медицинской помощи в 17 часов 00 минут 23.05.2017, никаким образом не могут повлиять на доказанность виновности ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления, объясняются судом, как избранный способ защиты со стороны подсудимой ФИО1, стремлением уйти от ответственности за совершение преступления и не соответствующими фактическим обстоятельствам произошедшего.

Противоречия в показаниях свидетелей Свидетель №8 и Свидетель №1, о нахождении Свидетель №8 в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» во время, оказания ФИО3 медицинской помощи в 17 часов 00 минут 23.05.2017, никаким образом не могут повлиять на доказанность виновности ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления.

Суд критически относится к показаниям свидетеля Свидетель №1, данных ею при дополнительном допросе, в части описания событий имевших место около 17 часов 23.05.2017, считает их данными из-за чувства ложной профессиональной солидарности и естественного нежелания портить отношения с подсудимой, а также снятия с себя ответственности за не уведомление лечащего врача Свидетель №8 о резком ухудшении самочувствия ФИО3, находящегося в отделении анестезиологии-реанимации в 17 часов 23.05.2017, поскольку они опровергаются всей совокупностью доказательств по делу.

Суд не усматривает в наличии на странице медицинской карты № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4» ФИО3, подписи свидетеля Свидетель №8, под описанием действий врача анестезиолога-реаниматолога ФИО1, осуществляемых ею в 17 часов 00 минут 23.05.2017, обстоятельств, исключающих виновность ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления, так как свидетель Свидетель №8 показал, что явился в отделение анестезиологии-реанимации непосредственно перед временем смерти ФИО3, а сама подсудимая и свидетель Свидетель №1 указывают, что ФИО10 не осуществлял в 1700 никаких действий и даже не подходил к пациенту, что исключает возможность контроля с его стороны за состоянием пациента.

Суд критически относится к показаниям свидетелей Свидетель №8, Свидетель №7, Свидетель №9, Свидетель №1, в части сообщения ими сведений о надлежащем функционировании, установленного ФИО3 дренажа, в виде выделения через него воздуха, в период времени с 04 часов 00 минут до биологической смерти пациента, так как наличие выделений газа через дренажную трубку возможно непосредственно после установки дренажа из подкожной эмфиземы, которая и являлась источником воздуха.

Данный вывод суда основывается на: показаниях свидетеля Свидетель №14, о том, что ФИО3 была произведена катетеризация правой плевральной полости по Бюлау. Трубка не была установлена качественно, так как находилась в мягких тканях, в грудной клетке справа. В плевральную полость трубка не вошла и не произошла разгрузка правой плевральной полости в связи с тем, что воздух внутри так и накапливался; заключении эксперта от 02.11.2018 №, согласно которому установлено, что внутренний конец дренажной трубки находился в толще мягких тканей груди, выделение воздуха наблюдалось лишь однократно в 03 ч. 50 мин. 23.05.2017, то есть непосредственно после установки дренажа, источником воздуха являлась подкожная эмфизема (т.3 л.д.56).

Суд критически относится к решению клинико-экспертной комиссии БУЗ ВО «ФИО4» от 29.03.2018 (т.2 л.д.84), в части выводов о проведении лечения ФИО3 в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, так как проведение клинико-экспертных разборов качества оказания медицинской помощи относится к экспертным вопросам. Указанное решение комиссии носит характер локального акта, принималось на основании лишь объяснений врачей. Выводы комиссии не мотивированы, не содержат научного или иного обоснования и аргументации.

У суда не вызывает сомнения обоснованность заключений проведённых по данному делу экспертных исследований, т.к. эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, исследования проведены в строгом соответствии с требованиями УПК РФ и методик проведения экспертиз, высококвалифицированными специалистами, содержат обоснованные выводы, суд находит их объективными, а выводы экспертов – научно аргументированными, обоснованными и достоверными.

У суда также нет оснований сомневаться в компетентности экспертов, имеющих специальность: «Судебно-медицинская экспертиза» и «Торакальная хирургия». Выводы экспертов не противоречивы, подтверждаются другими исследованными судом доказательствами, и суд им доверяет. Суд признаёт их допустимыми доказательствами и оценивает в совокупности с другими доказательствами по делу.

Факт дачи экспертами заведомо ложного заключения не нашел своего подтверждения в судебном заседании.

Противоречие, имеющееся в акте судебно-медицинского исследования трупа ФИО3 от 20.06.2017 № (т.1 л.д.101-113), заключающееся в том, что проведенная при судебно-медицинском исследовании трупа проба на пневмоторакс дала отрицательный результат, в то время как в качестве непосредственной причины смерти был указан гемопневмоторакс, было оценено при проведении экспертного исследования от 16.10.2017 №.17 (т.2 л.д.199), и устранено в ходе судебного следствия путем допроса свидетеля Свидетель №14, проводившего исследование трупа, который пояснил, что при проведении им пробы на пневмоторакс, он не увидел пузырьков воздуха, как таковых, так иногда бывает и они не выделяются, но гемоторакс он лично видел, и описал (150 мл. крови в правой плевральной полости), плюс он пользовался данными представленными медицинской карты данного больного.

Противоречие, имеющееся в заключениях экспертов от 16.10.2017 № и от 02.11.2018 №, выразившееся в том, что в заключении от 16.10.2017 № действия врача-хирурга оценены экспертами как надлежащие, в то время как в заключении от 02.11.2018 № его же действия оценены экспертами как не надлежащие, является не существенным и никаким образом не влияющим на доказанность виновности ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления.

Так в заключении эксперта от 16.10.2017 №139.17 действиям врача-хирурга дана оценка с точки зрения возможности наблюдения и выявления причин по которым дренаж не функционировал в реанимационном отделении: «нефункционирование дренажа в реанимационном отделении не позволяет оценивать действия врача-хирурга как ненадлежащие, поскольку установка дренажа осуществляется вслепую, а оценка правильности его расположения базируется на наличии такого признака, как выделение из дренажной трубки воздуха. В силу кратковременности пребывания пациента в хирургическом отделении (после установки дренажа в 04:00 пациент был переведен в реанимационное отделение и находился под наблюдением врача-реаниматолога) причины, по которым дренаж не функционировал в реанимационном отделении, не могли быть выявлены и устранены врачом-хирургом» (т.2 л.д.200).

В то время как в заключении эксперта от ДД.ММ.ГГГГ №.18 оцениваются уже действия врача-хирурга по установке дренажа: «с позиции техники исполнения дренирования плевральной полости по Бюлау выявлены отклонения от общепринятой методики, изображенной на Рисунке №. Несоблюдение техники проведения манипуляции дренирования плевральной полости по Бюлау при пневмотораксе, несвоевременность назначения контрольной рентгенографии после манипуляции, позволяет оценить исполнение врачом-хирургом своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО3 как ненадлежащее» (т.3 л.д.56).

Указание в выводах заключения эксперта от 02.11.2018 № о моменте наступления биологической смерти: «23.05.2017 в 19 часов 29 минут» (т.3 л.д.58), судом расценивается как техническая ошибка, так как моменты клинической и биологической смерти ФИО3 были зафиксированы врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1 в медицинской документации, которая была предметом экспертного исследования и в описательной части указанного экспертного заключения верно указано время констатации биологической смерти в 19 часов 59 минут (т.3 л.д.35). Данная техническая ошибка не может повлиять на остальные выводы эксперта и поставить под сомнение заключение в целом.

У суда не вызывает сомнения относимость, допустимость и достоверность иных доказательств, исследованных в судебном заседании, так как они получены уполномоченными должностными лицами в рамках процессуальной деятельности без нарушений требований УПК РФ и иных нормативных правовых актов.

Что касается доказательств, представленных стороной защиты в судебном заседании, то они не дают оснований для вывода о невиновности подсудимой ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления.

Суд не усматривает в мнении специалиста ФИО36 - врача анестезиолога-реаниматолога высшей квалификационной категории, высказанном в судебном заседании, при разъяснении сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию (т.6 л.д.68-78), обстоятельств, исключающих виновность ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления.

В контексте ч.2 ст.74 УПК РФ, разъяснения специалиста, данные сторонам и суду по вопросам, входящим в его профессиональную компетенцию, не являются самостоятельным доказательством по уголовному делу, и лишь принимаются судом во внимание.

В ходе судебного заседания государственным обвинителем было заявлено первоначально устное ходатайство о признании недопустимыми доказательствами и исключении из списка доказательств: заключения специалиста ООО «МЦЭО» от 23.11.2018 № (ФИО11); заключения специалистов ООО «ФАР» от 25.03.2019 б/н (ФИО42., ФИО36 которое было удовлетворено.

Впоследствии, в ходе того же судебного заседания, государственным обвинителем было заявлено аналогичное письменное ходатайство, рассмотрение которого отложено до принятия итогового решения по делу.

Учитывая заявленное государственным обвинителем ходатайство и факт использования текста заключения специалистов ООО «ФАР» от 25.03.2019 б/н (т.6 л.д.17) подсудимой при подготовке письменного варианта последнего слова (т.6 л.д.144), суд приходит к следующему.

В соответствии с ч.1 ст.88 УПК РФ, каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности.

Заключение специалиста Общества с ограниченной ответственностью «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» ФИО11 от 23.11.2018 № (т.3 л.д.297-322) и заключение специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО44. и ФИО36. от 25.03.2019 без номера (т.6 л.д.10-22), суд не может признать допустимыми доказательствами, по следующим основаниям.

Согласно ст. 58 УПК РФ специалист - лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

Вызов специалиста и порядок его участия в уголовном судопроизводстве определяются статьями 168 и 270 УПК РФ.

Заключения и показания специалиста могут служить доказательствами по делу (п. 3.1 ч. 2 ст. 74 УПК РФ).

Заключением специалиста - представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами (ч. 3 ст. 80 УПК РФ).

Как следует из материалов дела, специалист Общества с ограниченной ответственностью «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» ФИО11; Председатель Правового комитета Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО46 секретарь Правового комитета Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО36 не участвовали в уголовном судопроизводстве в качестве специалиста в порядке, определенном статьей 168 УПК РФ и не давали заключения в порядке, предусмотренном ч.3 ст.80 УПК РФ, то есть по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами.

Представленные стороной защиты документы, именуемые как «заключения специалистов», составленные специалистом Общества с ограниченной ответственностью «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» ФИО11; Председателем Правового комитета Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО48.; секретарем Правового комитета Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО36. содержат собственно правовую оценку допустимости и достоверности исследованных в судебном заседании доказательств, касаются оценки предъявленных суду стороной обвинения доказательств и соблюдения норм УПК РФ при их собирании в ходе предварительного следствия. ФИО11, ФИО50. и ФИО36. к проведению следственных и судебных действий не привлекались, содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов не оказывали и не осуществляли иного, предусмотренного ст. 58 УПК РФ, участия в деле, в связи с чем они не отвечали требованиям, предъявляемым указанной статьей УПК РФ, к специалистам.

Оценка доказательств, в виде заключений экспертов, согласно ст.ст.17, 87 и 88 УПК РФ относится к исключительной компетенции суда, правомочного разрешать уголовное дело.

Выводы ФИО11, ФИО37 и ФИО36 были сделаны без проведения специального исследования, проводимого в порядке, предусмотренном статьями 58 и 270 УПК РФ, следовательно, они не могут быть признаны в качестве допустимого доказательства, так как получены с нарушением требований УПК РФ (п.3 ч.2. ст.75 УПК РФ). При их получении допущены существенные нарушения установленного уголовно-процессуальным законодательством порядка их собирания и закрепления.

Таким образом, суд считает необходимым признать недопустимыми и исключить их из перечня доказательств по уголовному делу:

- заключение специалиста Общества с ограниченной ответственностью «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» ФИО11 от 23.11.2018 № (т.3 л.д.297-322);

- заключение специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО52. и ФИО36 от 25.03.2019 без номера (т.6 л.д.10-22).

В соответствии с ч.1 ст.88 УПК РФ, каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности.

Показания допрошенного в качестве специалиста ФИО36 принимавшего участие в подготовке заключения специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» от 25.03.2019 без номера, суд не может признать допустимым доказательством, по следующим основаниям.

Согласно ст.58 УПК РФ специалист, выполняя процессуальные функции, может быть допрошен по обстоятельствам проведения соответствующего процессуального действия и его показания не являются самостоятельным источником доказательств. Как лицо, обладающее специальными знаниями, специалист может быть привлечен для содействия в исследовании материалов дела, постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения суду и сторонам вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию, при этом он может дать необходимые пояснения по специальным, относящимся к его компетенции вопросам науки, техники, искусства или ремесла, но не вправе проводить какое-либо исследование, составляющее содержание иного процессуального самостоятельного действия - судебной экспертизы, назначаемой в установленном законом порядке и давать по результатам этого исследования свое заключение, в том числе и в виде показаний в судебном заседании.

Показания специалиста ФИО36. были даны им в порядке разъяснения, подготовленного с его участием заключения специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» от 25.03.2019 без номера, которое судом признается в качестве недопустимого доказательства, на основании п.3 ч.2. ст.75 УПК РФ.

Поскольку доказательство, в виде показаний специалиста ФИО36., производно от доказательства, признанного судом недопустимым, согласно положениям п.3 ч.2 ст.75 УПК РФ, оно также является недопустимым и подлежит исключению их из перечня доказательств по уголовному делу.

В части доводов стороны защиты, в судебном заседании, на стадии исследования письменных доказательств, о том, что ФИО1 не принимала участие в заседании клинико-экспертной комиссии БУЗ ВО «ФИО4» от 29.03.2018 (т.2 л.д.78-84), а также о том, что в отношении неё не применялось дисциплинарное взыскание (т.2 л.д.85), суд приходит к следующему.

Выводам клинико-экспертной комиссии БУЗ ВО «ФИО4» дана процессуальная оценка выше, а наличие либо отсутствие дисциплинарного взыскания у подсудимой, не может свидетельствовать о виновности или невиновности в совершении инкриминируемого ей деяния. Подсудимой предлагалось в ходе судебного следствия, на этапе исследования письменных доказательств, представить копию трудовой книжки, подтверждающую отсутствие дисциплинарного взыскания (т.5 л.д.75), однако, следуя избранной тактике защиты, она реализовала свое право, путем бездействия и не представления материалов, подтверждающих свою позицию по делу.

Что касается доводов стороны защиты, в судебном заседании, на стадии последнего слова подсудимой о том, что все доказательства вины ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления строятся лишь на заключениях эксперта, к которым надлежит относиться критически, то они судом расцениваются как избранный способ защиты и несоответствующими фактическим обстоятельствам дела, являются процессуально не обоснованными, так как причастность подсудимой к совершению инкриминируемого ей преступления подтверждена совокупностью доказательств по делу, которым суд дает оценку в их совокупности.

Суд не может согласиться с доводами стороны защиты в судебном заседании, на стадии последнего слова подсудимой, о том, что к заключениям судебно-медицинского эксперта от 16.10.2017 № и от 02.11.2018 ФИО57 суду надлежит относиться критически, так как они проведены с нарушением норм УПК РФ, являются процессуально не обоснованными, и являются лишь позицией стороны защиты, которой, в судебном заседании на стадии судебного следствия, не заявлялись ходатайства о признании недопустимым того или иного доказательства.

Ссылка на то, что заключения подписаны только одним экспертом БУЗ ВО «Воронежское областное БСМЭ», а указанная как эксперт ФИО12 не является экспертом БУЗ ВО «Воронежское областное БСМЭ», а является узким специалистом – врачом торакальным хирургом; что в составе экспертов отсутствовал специалист в области анестезиологии-реаниматологии; экспертам не были предоставлены достаточные материалы и надлежащие объекты исследования не состоятельна.

Заключения экспертов подписаны, в каждом случае, двумя экспертами.

У суда нет оснований сомневаться в компетентности эксперта, имеющего специальность «Торакальная хирургия». В чем не сомневалась и сторона защиты при заявлении ходатайства о допросе в качестве эксперта ФИО12 (т.6 л.д.136).

В соответствии с ч.ч.3, 5 ст.199 УПК РФ, руководитель экспертного учреждения вправе возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, представленные для ее производства, если в данном учреждении нет эксперта конкретной специальности либо специальных условий для проведения исследований. Эксперт вправе возвратить без исполнения постановление, если представленных материалов недостаточно для производства судебной экспертизы или он считает, что не обладает достаточными знаниями для ее производства.

Возврата материалов, направленных для проведения экспертизы не имело места.

Выводы экспертов не противоречивы между собой по одним и тем же вопросам.

Суд не может согласиться с доводами стороны защиты о том, что отсутствие посмертного эпикриза в медицинской карте №783/304 стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4», на имя ФИО3, как важнейшего документа, безусловно влечет порочность заключений экспертов, так как они опровергаются показаниями свидетеля Свидетель №14, который осуществлял судебно-медицинское исследование трупа ФИО3, и в судебном заседании пояснил, что при подготовке заключения он пользовался всей медицинской документацией, результатами своего исследования трупа, а наличие посмертного эпикриза необходимости не вызывает, так как просто переписывание посмертного эпикриза, не повлияет на всю ситуацию.

Остальным доводам стороны защиты, в части экспертных исследований, выше дана самостоятельная оценка, в соответствии со ст.ст.87-88 УПК РФ.

Доводы стороны защиты в судебном заседании, на стадии последнего слова подсудимой, о том, что должностная инструкция врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» включает в себя обязанности, которые ФИО1 не только не обязана выполнять в силу закона, но и не имела права их осуществлять (например бронхоскопия и др.) не дают оснований для вывода о невиновности подсудимой ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления, так как нарушение этих пунктов Должностной инструкции не вменяется подсудимой, а само их наличие в тексте, не свидетельствует о не соответствии иных положений Должностной инструкции требованиям действующего законодательства.

Что касается доводов стороны защиты, в судебном заседании, на стадии последнего слова подсудимой о том, что врачи-реаниматологи занимаются симптоматическим лечением, и решение о проведении повторной операции сами принимать не могут, не дают оснований для вывода о невиновности подсудимой ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления, так как подсудимой не вменяется невыполнение обязанности по принятию решения о проведении повторной операции. Согласно заключению экспертов от 02.11.2018 №, во время нахождения ФИО3 в реанимационном отделении врач анестезиолог-реаниматолог должен был срочно вызвать врача-хирурга для проведения повторного дренирования.

Суд не может согласиться с доводами стороны защиты в судебном заседании, на стадии последнего слова подсудимой, о том, что не давалась надлежащая оценка действиям врача-хирурга Свидетель №8

В частности, в заключении эксперта от 02.11.2018 №.18, подробно изучены действия врача-хирурга и им дана следующая оценка: «исполнение своих профессиональных обязанностей врачом-хирургом 23.05.2017 было ненадлежащим» (т.3 л.д.59); «с позиции техники исполнения дренирования плевральной полости по Бюлау выявлены отклонения от общепринятой методики, изображенной на Рисунке №2 (т.3 л.д.60). Однако, «ненадлежащие действия врача-хирурга не привели к развитию у ФИО3 угрожающего жизни состояния» (т.3 л.д.60); «эксперты исключают наличие причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением врачом-хирургом своих профессиональных обязанностей и наступлением смерти гр-на ФИО3» (т.3 л.д.61).

Довод стороны защиты в судебном заседании, на стадии последнего слова подсудимой, о том, что согласно представленному в суд табелю учета рабочего времени, врач-анестезиолог ФИО13 предположительно работал 23.05.2017, следовательно, мог быть ответственным за пациентов, находящихся в отделении анестезиологии-реанимации, и что судом не исследовалось данное обстоятельство, подтвержден в судебном заседании не был, и является лишь позицией стороны защиты, так как эти соображения носят предположительный характер, и не являются конкретными фактическими данными, которые могут служить доказательствами по делу.

Так, при допросе в судебном заседании, свидетели Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №1, Свидетель №13, Свидетель №17 пояснили, что именно ФИО1 работала 23.05.2017 в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» в качестве врача, и дежурила в этот день по отделению.

Помимо этого, свидетель Свидетель №17 показала, что на тот период времени ФИО1, являлась единственным работающим постоянно, а не по совместительству, врачом анестезиологом-реаниматологом.

Согласно записям в медицинской карте № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4», на имя ФИО3, исследованной судом, в качестве вещественного доказательства по делу, с 0400 23.05.2017 дежурным реаниматологом являлась ФИО1 и вела записи о наблюдении за состоянием пациента непосредственно она.

Помимо этого, сама ФИО1, при допросе в судебном заседании, в качестве подсудимой пояснила, что именно она осуществляла наблюдение за витальными функциями пациента ФИО3 О наличии иных ответственных лиц, обязанных оказывать помощь в условиях отделения анестезиологии-реанимации не сообщала.

Стороной защиты в судебном заседании, на стадии судебного следствия, при исследовании доказательства - табель учета рабочего времени, не делалось заявлений и предположений о данных обстоятельствах, также не заявлялись ходатайства о вызове и допросе в качестве свидетеля ФИО13

Помимо этого, при обосновании своей позиции о невиновности ФИО1, в совершении инкриминируемого ей деяния, стороной защиты не выдвигалась версия о наличии алиби, в виде предполагаемой ответственности за наблюдением в отделении анестезиологии-реанимации за состоянием ФИО3 иного лица.

В соответствии с ч.3 ст.15 УПК РФ, суд не является органом уголовного преследования, не выступает на стороне обвинения или стороне защиты. Суд создает необходимые условия для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных им прав.

Что касается доводов стороны защиты, в судебном заседании, на стадии последнего слова подсудимой о том, что у пациента ФИО3 имелось обструктивное ателектазирование правого легкого, а так же о том, что при наличии обтурационного ателектазирования легкого у ФИО3 даже проведение адекватного пассивного дренирования правой плевральной полости по Бюлау врачом-хирургом не оказало бы требуемого лечебного эффекта – расправления правого легкого, следовательно не исключало летального исхода. А это, в свою очередь, свидетельствует об отсутствии причинно-следственной связи между смертью ФИО3 и действиями ФИО1, то они судом расцениваются как избранный способ защиты и несоответствующими фактическим обстоятельствам дела, так как являются оценками, выводами, умозаключениями и соображениями по поводу диагноза и доказанности обвинения, и основываются на заключении специалистов Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» ФИО37. и ФИО36. от 25.03.2019 без номера (т.6 л.д.17), которое судом было признано недопустимым и исключено из списка доказательств.

Указанные доводы полностью опровергаются актом судебно-медицинского исследования трупа ФИО3 от 20.06.2017 №, заключением эксперта от 16.10.2017 №, заключением эксперта от 02.11.2018 №, показаниями свидетеля Свидетель №14, согласно которым у ФИО3 имелся именно гемопневмоторакс, а не ателектазирование легкого.

Доводы в части отсутствия причинно-следственной связи между смертью ФИО3 и действиями ФИО1 несостоятельны, так как согласно заключению экспертов от 02.11.2018 №, во время нахождения ФИО3 в реанимационном отделении врач анестезиолог-реаниматолог должен был срочно вызвать врача-хирурга для проведения повторного дренирования. Таким образом, независимо от выставленного диагноза и предпринятых первоначальных мероприятий, врач ФИО1 обязана была, при ухудшении состояния пациента обратиться к профильным специалистам, если иная помощь не входила в спектр её профессиональных обязанностей.

Исследовав в судебном заседании доказательства, представленные стороной обвинения, суд приходит к выводу о том, что они являются относимыми, допустимыми, достоверными и в своей совокупности - достаточными для вынесения обвинительного приговора в отношении подсудимой.

По смыслу ч.2 ст.109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере.

Судом достоверно установлено, что ФИО1 были нарушены требования Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» №24 от 10.06.2013 года.

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Суд считает доказанным, что ФИО1 совершила причинение смерти по неосторожности ФИО3 вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей, которое выразилось в преступной небрежности, поскольку ФИО1, непосредственно приступив к выполнению мероприятий связанных с осуществлением динамического наблюдения и оказания медицинской помощи, в рамках проведения интенсивной терапии, не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде смерти ФИО3, в результате отсутствия должного контроля эффективности принятых мер, неверной оценки функционирования установленного пациенту дренажа плевральной полости, хотя, имея достаточное медицинское профессиональное образование и стаж работы по специальности, проявив в полном объеме специальные познания и навыки в области медицины, а также необходимую внимательность и предусмотрительность, должна была и могла предвидеть эти последствия.

Между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО1 при оказании медицинской помощи ФИО3, и наступлением его смерти имеется прямая причинно-следственная связь.

В соответствии с ч.2 ст.252 УПК РФ изменение обвинения в судебном разбирательстве допускается, если этим не ухудшается положение подсудимого и не нарушается его право на защиту.

Суд считает необходимым исключить из обвинения ФИО1 обстоятельства в части указания, что с момента перевода ФИО3 в отделение анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4» она стала его лечащим врачом, поскольку, в соответствии с п.15 ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Согласно ст.70 этого же закона, лечащий врач назначается руководителем медицинской организации или выбирается пациентом с учетом согласия врача. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно показаниям свидетелей Свидетель №13, Свидетель №9, Свидетель №8, а также записям в медицинской карте № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4», на имя ФИО3, исследованной судом, в качестве вещественного доказательства по делу, лечащим врачом пациента ФИО3 являлся врач-хирург Свидетель №8

Таким образом, в период нахождения ФИО3 на лечении в отделении анестезиологии-реанимации ФИО1 лечащим врачом пациента не являлась, однако, выполняя рекомендации лечащего врача, осуществляла динамическое наблюдение и оказывала медицинскую помощь, в рамках проведения интенсивной терапии, так как ФИО3 находился именно в отделении анестезиологии-реанимации, а врачу, установившему дренаж (Свидетель №8) в реальном времени контролировать характер и количество отделяемого по дренажу у пациента, невозможно.

Также суд, считает необходимым дату и время дежурства ФИО1, указанную в обвинении как: «в период времени с 08 часов 00 минут 22.05.2017 по 08 часов 00 минут 23.05.2018», уточнить, указав: «в период времени с 08 часов 00 минут 22.05.2017 по 08 часов 00 минут 24.05.2017», так как именно данный период времени, согласно исследованным судом доказательствам являлся периодом дежурства ФИО1 в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ФИО4», и данное указание направлено на устранение возможности иного толкования обстоятельств совершения преступления, установленных судом.

Данными исключением, и указанием периода дежурства, не ухудшается положение подсудимой ФИО1, так как квалификация по части 2 статьи 109 УК РФ не меняется. Также не нарушается её право на защиту.

Суд, считая вину подсудимой ФИО1 доказанной, давая юридическую оценку содеянного, квалифицирует её действия по ч.2 ст.109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Исследованными в судебном заседании, в порядке ст.285 УПК РФ, справками установлено, что подсудимая ФИО1 ранее не судима (т.3 л.д.188); имеет регистрацию и место проживания (т.3 л.д.181, 187); по месту предыдущей работы в БУЗ ВО «ФИО4» характеризуется положительно (т.2 л.д.147); по месту жительства Советом народных депутатов Таловского городского поселения Таловского муниципального района Воронежской области характеризуется положительно (т.3 л.д.180); участковым уполномоченным характеризуется положительно (т.3 л.д.186); состоит на воинском учете (т.3 л.д.178); на учете у врачей психиатра и нарколога не состоит (т.3 л.д.183-184).

Обстоятельств, смягчающих наказание подсудимой ФИО1 судом не установлено.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимой ФИО1 судом не установлено.

Обстоятельств, влекущих прекращение уголовного преследования, освобождение подсудимой от уголовной ответственности или наказания не имеется.

В соответствии со ст.6 УК РФ, наказание, применяемое к лицу, совершившему преступление, должно быть справедливым, то есть соответствовать характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновного.

Согласно ч.2 ст.43 УК РФ, наказание применяется в целях восстановления социальной справедливости, а также в целях исправления осужденного и предупреждения совершения новых преступлений.

При назначении наказания, в соответствии с ч.3 ст.60 УК РФ, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновной, в том числе отсутствие обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденной и на условия жизни её семьи.

При назначении наказания суд учитывает, что подсудимая ФИО1 совершила преступление небольшой тяжести.

Суд принимает во внимание установленные судом:

- обстоятельства поведения подсудимой, как в момент совершения преступления, так и после него;

- степень тяжести содеянного (совершила преступление небольшой тяжести);

- личность виновной (участковым уполномоченным характеризуется положительно, по месту жительства Советом народных депутатов Таловского городского поселения Таловского муниципального района Воронежской области и месту предыдущей работы в БУЗ ВО «ФИО4» характеризуется положительно);

- её семейное положение (<данные изъяты>);

- материальное положение (имеет место работы);

- отсутствие обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание;

- необходимость влияния назначаемого наказания на исправление подсудимой.

Учитывая, что санкция ч.2 ст.109 УК РФ предусматривает основное наказание в виде ограничения свободы, либо принудительных работ, либо лишение свободы, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч.1 ст.60 УК РФ, более строгий вид наказания из числа предусмотренных за совершенное преступление назначается только в случае, если менее строгий вид наказания не сможет обеспечить достижение целей наказания.

В силу ч.1 ст.56 УК РФ, наказание в виде лишения свободы осужденному, совершившему впервые преступление небольшой тяжести, может быть назначено только при наличии отягчающих обстоятельств, за исключением преступлений, в круг которых ст.109 УК РФ не входит.

С учетом данных о личности подсудимой, учитывая её имущественное и семейное положение, характер и степень общественной опасности совершенного преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, необходимости влияния назначаемого наказания на исправление подсудимой, в целях восстановления социальной справедливости, руководствуясь внутренним убеждением, суд считает необходимым назначить ФИО1 наказание в пределах санкции ч.2 ст.109 УК РФ в виде ограничения свободы, не усматривая оснований для назначения иного вида основного наказания, предусмотренного санкцией ч.2 ст.109 УК РФ.

Учитывая то, что ФИО1 совершила преступление при исполнении своих профессиональных обязанностей, принимая во внимание характер и размер наступивших последствий (смерть человека), характер и степень общественной опасности совершенного преступления, способ совершения преступления, роль подсудимой, суд, в соответствии с ч.3 ст.47 УК РФ, считает необходимым назначить дополнительный вид наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Оснований для назначения ФИО1 наказания с применением статьи 64 УК РФ, не имеется. Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами совершенного преступления, поведением подсудимой во время и после совершения преступления, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления и личность виновной, суд не установил.

Мера пресечения (процессуального принуждения) ФИО1 не избиралась.

Оснований для применения к подсудимой ФИО1 положений ст.80.1 УК РФ у суда не имеется.

Процессуальных издержек по делу нет.

Решая вопрос о вещественных доказательствах, суд руководствуется положениями ч.3 ст.81 УПК РФ, и считает, что: 1) медицинскую карту № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4» на имя ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. и копию карты вызова скорой медицинской помощи № от 21.05.2017, хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств Новохоперского МСО СУ СК России по Воронежской области, необходимо возвратить по принадлежности в БУЗ ВО «ФИО4».

На основании изложенного, руководствуясь ст.307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать ФИО1 виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде 2 (двух) лет ограничения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 1 (один) год 6 (шесть) месяцев.

Установить ФИО1 следующие ограничения: не изменять место жительства, не выезжать за пределы территории муниципального образования - Таловский муниципальный район Воронежской области без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием, осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на осужденную ФИО1 обязанность один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием, осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Меру пресечения (процессуального принуждения) ФИО1, до вступления приговора в законную силу, не избирать.

Вещественные доказательства: 1) медицинскую карту № стационарного больного БУЗ ВО «ФИО4» на имя ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. и копию карты вызова скорой медицинской помощи № от 21.05.2017, хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств Новохоперского МСО СУ СК России по Воронежской области, после вступления приговора в законную силу - возвратить по принадлежности в БУЗ ВО «ФИО4».

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Воронежский областной суд в течение 10 суток со дня его провозглашения, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копии приговора.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий: ___________________________ И. В. Куковский

Апелляционным постановлением суда апелляционной инстанции по уголовным делам Воронежского областного суда от 10 июля 2019 года № 22-1330 приговор Поворинского районного суда Воронежской области от 12 апреля 2019 года в отношении ФИО1 изменить.

ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, от назначенного наказания освободить на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

В остальной части приговор оставить без изменения, а апелляционные жалобы адвоката Кузнецовой Е.Н. без удовлетворения.