Постановление от 10 августа 2023 г. по делу № А02-197/2023

СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, https://7aas.arbitr.ru



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е



город Томск Дело № А02-197/2023


Резолютивная часть постановления объявлена 07 августа 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 10 августа 2023 года.


Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хайкиной С.Н.,

судей Бородулиной И.И.,

ФИО1,


при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2, с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (№ 07АП-5349/2023) на решение от 18.05.2023 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-197/2023 (судья Борков А.А.) по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. ЧоросГуркина Г.И., д. 11/1, пом. 106, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) о признании недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 178, от 23.11.2022 № 177 и признании незаконным бездействия по не проведению повторной медико-экономической экспертизы.

В судебном заседании приняли участие:

от заявителя: ФИО3 – доверенность от 15.11.22

от заинтересованного лица: ФИО4 – доверенность от 09.01.23




УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Инновационная Медицина» (далее – заявитель, общество, ООО «ИнноваМед») обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС РА) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 177, 23.11.2022 № 178, и признании незаконным бездействие по не проведению повторной медико-экономической экспертизы.

Определением от 20.04.2023 суд объединил в одно производство для совместного рассмотрения дела № А02-197/2023 и дело № А02-198/2023, присвоил объединенному делу номер А02-197/2023.

Решением Арбитражного суда Республики Алтай от 18.05.2023 заявленные требования удовлетворены частично, признаны недействительными заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 178, от 23.11.2022 № 177 ТФОМС РА.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился в суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части признания недействительными заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 178, от 23.11.2022 № 177, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы её податель указывает, что поскольку оспариваемое заключением ТФОМС Республики Алтай оформлено/принято в соответствии с действующими нормативными правовыми актами, с учетом целей и принципов ОМС, условиями договора, в соответствии с которыми медицинская организация согласилась с условием о наличии у нее права на получение оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выявленные по результатам заключения нарушения в соответствии положениями Договора, положениями главы X Правил ОМС не повлекли возникновения права на оплату медицинской помощи, ТФОМС Республики Алтай.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьями 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает решение суда не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что в период с 17.10.2022 по 11.11.2022 ТФОМС Республики Алтай проводилась комплексная проверка целевого использования средств обязательного медицинского страхования в отношении ООО «Инновационная медицина», в ходе проведения которой выявлены предъявленные к оплате случаи оказания медицинской помощи врачами, находящимися в отпуске, а именно ФИО5 и ФИО5 в период времени с 25.07.2022 по 26.07.2022, а также ФИО5 в период с 05.04.2022 по 14.04.2022.

Выявленные нарушения отражены в акте проверки от 11.11.2022.

В соответствии с заключениями по результатам проведения медико-экономической экспертизы от 23.11.2022 № 177, № 178 за проверяемый период подтверждены случаи оказания медицинской помощи с нарушением по коду дефекта «2.15. - дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней)», согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Претензии, направленные заявителем в адрес Фонда, оставлены последним без удовлетворения.

Считая указанные заключения недействительным, а бездействие по не проведению повторной медико-экономической экспертизы незаконным, общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования частично, суд первой инстанции исходил из того, что заинтересованным лицом не представлено безусловных доказательств, подтверждающих факт оказания врачами медицинской помощи во время нахождения в очередных отпусках. При этом суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для признания незаконным бездействие Фонда по не проведению повторной медико-экономической экспертизы.

Арбитражный апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции, в связи с чем отклоняет доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из установленных фактических обстоятельств дела и следующих норм права.

В соответствии с частью 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частей 2, 3 статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьей 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 названного закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Согласно пункту 1 статье 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из пункта 3 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н) к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 231н).

Как следует из пункта 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится: федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка № 231н).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты МЭК, МЭЭ и ЭКМП оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно оспариваемым заключениям, по итогам проведенных проверок Фонд пришел к выводу, что дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врачей Г-ных (оказание медицинской помощи в период отпуска), что свидетельствует о наличие нарушения, предусмотренного кодом 2.15. Приложения к Порядку №231н.

Между тем, представленными в материалы дела документами, а именно: копии служебных записок, копии уведомлений врача, копии заявлений врача, копии приказов об отзыве работника из очередного отпуска, подтверждается, что врачи Г-ны находились на рабочем месте в период с 05.04.2022 по 14.04.2022 и с 25.07.2022 по 26.07.2022.

При этом, установив наличие расхождений в табелях учета рабочего времени с датами оказания врачами Г-ными медицинской помощи, должностными лицами Фонда соответствующие пояснения с их документальным обоснованием у общества не истребовались, работники отдела кадров и бухгалтерии ООО «Инновационная медицина», а также директор по указанным фактам не опрашивались.

Таким образом, исследовав материалы дела и оценив представленные доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к законному и обоснованному выводу, что Фондом не представлено безусловных доказательств, подтверждающих факт оказания врачами медицинской помощи во время нахождения в очередных отпусках, а, следовательно, совершение обществом нарушения по коду 2.15. Приложения к Порядку № 231н.

В целом доводы апелляционной жалобы основаны на неправильном толковании норм права, не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Таким образом, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Поскольку податель апелляционной жалобы освобожден от уплаты государственной пошлины на основании пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, вопрос о распределении в соответствии со статьей 110 АПК РФ судебных расходов по государственной пошлине судом апелляционной инстанции не рассматривается.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271, пунктом 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд



ПОСТАНОВИЛ:

решение от 18.05.2023 Арбитражного суда Республики Алтай по делу № А02-197/2023 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».



Председательствующий С.Н. Хайкина



судьи И.И. Бородулина


ФИО1