Постановление от 17 июля 2017 г. по делу № А51-6055/2017

Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98

http://5aas.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело

№ А51-6055/2017
г. Владивосток
17 июля 2017 года
Резолютивная часть постановления оглашена 13 июля 2017 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 17 июля 2017 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Е.Л. Сидорович,

судей Г.М. Грачёва, В.В. Рубановой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края",

апелляционное производство № 05АП-4606/2017

на решение от 18.05.2017

судьи Галочкиной Н.А.

по делу № А51-6055/2017 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

третьи лица: ООО СМО «Восточно-страховой альянс», АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице Владивостокского филиала

о признании незаконным изложенного в письме от 17.02.2017 №554/10 решения об отказе в рассмотрении претензий от 19.01.2017 №1-1-6-30, от 19.01.2017 №1-1-6-31 и проведении повторного медико-экономического 2 А51-6055/2017 контроля реестров счетов пролеченных в ноябре 2016 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский»,

при участии:

от Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» - ФИО2 доверенность от 10.01.2017, сроком по 31.01.2018, паспорт; ФИО3, доверенность от 01.02.2017, сроком по 31.01.2018, паспорт

от КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» - ФИО4, доверенность от 26.02.2016, сроком на 3 года, паспорт;

от АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - ФИО5, доверенность от 11.01.2017, сроком по 31.12.2017, паспорт; ФИО6, доверенность от 06.02.2017, сроком по 31.12.2017, паспорт;

от ООО СМО «Восточно-страховой альянс» - Микулин Т.А., доверенность от 28.11.2016, сроком на 1 год, паспорт.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4» (далее – заявитель, КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее - ГУ «ТФОМС ПК», Фонд) о признании незаконным изложенного в письме от 17.02.2017 №554/10 решения об отказе в рассмотрении претензий от 19.01.2017 №1-1-6-30, №1-1-6-31 и проведении повторного медико-экономического контроля реестров счетов пролеченных в ноябре 2016 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский».

Решением Арбитражного суда Приморского края от 18.05.2017 заявленные требования удовлетворены. Оспариваемое решение признано незаконным, на ГУ «ТФОМС ПК» возложена обязанность в 30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу рассмотреть по существу претензии КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» от 19.01.2017 №1-1-6-30, №1-1-6-31 и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в ноябре 2016 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский».

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ГУ «ТФОМС ПК» обратилось в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Обжалуя в порядке апелляционного производства решение суда от 18.05.2017, ГУ «ТФОМС ПК» просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4».

По мнению заявителя жалобы, судом не учтено, что содержание претензий не позволяет установить вопросы по каждому страховому случаю, поскольку в нарушение Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации представлено не было, тогда как при их отсутствии в претензиях Фонд не имеет реальную возможность рассмотреть претензии КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» по существу.

Также, ссылаясь на судебную практику, заявитель жалобы полагает, что у Фонда отсутствует безусловная обязанность по рассмотрению претензий ввиду необходимости предоставления медицинской организацией обязательных документов.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал апелляционную жалобу по изложенным в ней доводам.

Представитель КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» в судебном заседании возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в письменном отзыве, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, в удовлетворении апелляционной жалобы - отказать.

Представитель ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в судебном заседании доводы апелляционной жалобы опроверг, озвучил позицию, по содержанию соответствующую тексту письменного отзыва на жалобу, считают обжалуемое решение суда первой инстанции не подлежащим отмене.

АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в представленном в материалы дела письменном отзыве выразило согласие с доводами апелляционной жалобы, считает обжалуемое решение суда подлежащим отмене.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Из материалов дела судом апелляционной инстанции установлено следующее.

01.02.2013 между Страховой медицинской организацией Закрытое акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский» (страховая медицинская организация) и Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4» (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 16-174/П-142/Б.

01.02.2013 между Страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) и Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4» (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 8.

В соответствии с пунктами 1, 2.1 вышеуказанных договоров Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация вправе получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ.

При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов (пункт 2.2. договоров).

Организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ (пункт 3.2 договоров).

28.12.2016 Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 4» получен акт медико-экономического контроля № 142-11 от 28.12.2016 реестра счетов за ноябрь 2016 года, составленный филиалом «Владивостокский» АО СГ «Спасские ворота - М».

По результатам медико-экономического контроля отклонено к оплате 19 страховых случаев по коду дефекта 5.7.5 (амбулаторные посещения в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре, кроме дня поступления и дня выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) и 322 страховых случая по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы) на общую сумму 11 377 462,40 руб.

29.12.2016 в КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» поступил акт медико-экономического контроля № 11-80 от 29.12.2016 реестра счетов за ноябрь 2016 года, составленный ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

По результатам медико-экономического контроля отклонено оплате 95 страховых случаев на сумму 3 130 819,05 руб. по коду дефекта 5.3.2.

19.01.2017 КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» обратилось в ТФОМС ПК с претензией № 1-1-6-30 на акт МЭК № 142-11 от 28.12.2016, составленный АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» филиал «Владивостокский», и с претензией № 1-1-6-31 на акт МЭК от № 11-80 от 29.12.2016, составленный ООО СМО «Восточно-страховой альянс».

В данных претензиях содержалась просьба об организации проведения повторного медико-экономического контроля.

20.02.2017 КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» получено письмо ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 17.02.2017 № 554/10, в котором указано, что при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации претензии от 19.01.2017 № 1-1-6-30 и от 19.01.2017 № 1-1-6-31 рассмотрению не подлежат.

Полагая незаконным решение Фонда, оформленное письмом от 17.02.2017 № 554/10, КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 268, 270 АПК РФ, правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, проанализировав доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе Фонда и в отзывах на нее, суд апелляционной инстанции считает решение арбитражного суда первой инстанции законным и обоснованным, а апелляционную жалобу - не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие оспариваемых ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 65, части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № З26-ФЗ.

В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно пункту 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 № З26-ФЗ).

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Оспариваемое решение мотивировано тем, что заявителем необходимые материалы представлены не в полном объеме.

Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно пункту 74 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Согласно пункту 58 Порядка № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Коллегия апелляционной инстанции исходит из того, что приведенные нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать заинтересованному лицу в принятии к рассмотрению претензий.

Суд апелляционной инстанции полагает правильной позицию суда первой инстанции о том, что содержание претензий позволяет установить вопросы по каждому страховому случаю.

Доводы Фонда о том, что заявителем к претензиям не приложены внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации подлежат отклонению на основании изложенного.

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даны понятия ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В соответствии со статьей 89 данного закона федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 3, 5 и 6 части 2 статьи 88 настоящего Федерального закона. Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 90 данного закона органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций. Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н (далее – Порядок №1340н).

Порядком № 1340н, а также Положением о проведении внутреннего контроля качества медицинской помощи в КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4», утвержденным главным врачом, не предусмотрено проведение ведомственного и внутреннего контроля качества медицинской помощи в случаях несогласия медицинской организации с актами медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

Так, в силу пункта 7 Порядка № 1340н ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок.

Пунктом 9 данного Порядка предусмотрен исчерпывающий перечень оснований для проведения внеплановых проверок:

а) поступление в орган исполнительной власти обращений граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушения прав и законных интересов подведомственными органами и организациями;

б) в целях контроля исполнения ранее выданных поручений либо предписаний;

в) в целях проверки представленных подведомственными органами и организациями статистической отчетности или данных мониторинга;

г) наличия приказа руководителя органа исполнительной власти, изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации либо на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям;

д) несоответствия показателей деятельности подведомственного органа или организации установленным целевым показателям деятельности;

е) невыполнения подведомственным органом или организацией установленных объемов государственного задания по оказанию медицинской помощи. На основании изложенного, вывод суда первой инстанции о том, что возможность осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи в форме внеплановой проверки, проводимой по заявлению медицинской организации, не предусмотрено, является правильным.

Статьями 7, 9 Приказа № 230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Изложенное свидетельствует о том, что медико-экономический контроль проводится без какой-либо качественной оценки предоставленной медицинской помощи, в связи с чем не представляется возможным предоставление одновременно с претензией медицинской организации материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля.

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. В статьях же 89, 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается о проведении ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Указанное свидетельствует о том, что только случаи лечения, прошедшие медико-экономический контроль подвергаются дальнейшим видам контроля - медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи.

А при проведении медико-экономического контроля осуществляется обезличенный анализ программными средствами сведений об оказанной медицинской помощи, содержащихся в реестрах установленной формы. Такому анализу подвергаются все случаи оказания медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. В результате чего отклоняются от оплаты случаи лечения соответствующие определенным критериям, без какой-либо качественной оценки предоставленной медицинской помощи.

Следовательно, требование Порядка № 230, обязывающее предоставить в территориальный фонд материалы внутреннего и ведомственного контроля применимо к таким видам контроля как медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи и не относится к медико-экономическому контролю.

При недоказанности заявителем жалобы обратного, суд первой инстанции с учетом установленных обстоятельств и выявленного правового регулирования правильно исходил из того, что Фонд, имел реальную возможность рассмотреть претензии КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» по существу.

Отказывая в рассмотрении претензий КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» и в проведении повторного медико-экономического контроля по актам МЭК, проведенного ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота - М» филиал «Владивостокский», - ГУ «ТФОМС ПК» нарушил право медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ноябре 2016 года в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, лишив тем самым единственного источника финансирования деятельности медицинской организации.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о наличии оснований для удовлетворения требований заявителя в части признания незаконным решения - ГУ «ТФОМС ПК», оформленного письмом от 17.02.2017г. № 554/10.

Учитывая требования пункта 3 части 5 статьи 201 АПК РФ, суд первой инстанции обоснованно в качестве способа восстановления нарушенного права заявителя обязал ГУ «ТФОМС ПК» в 30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу рассмотреть по существу претензии КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница № 4» от 19.01.2017 №1-1-6-30, №1-1-6-31 и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в ноябре 2016 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» филиал «Владивостокский».

Ссылка заявителя жалобы в подтверждение своей позиции по данному делу на судебный акт арбитражного суда (А73-18043/2016) не принимается судом апелляционной инстанции, поскольку указанный в апелляционной жалобе судебный акт не имеет преюдициального значения для рассмотрения настоящего спора. Более того, изложенные в нем выводы основаны на иных обстоятельствах, не являющихся идентичными с рассматриваемыми.

Таким образом, судебная коллегия считает, что нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, а судебный акт принят на основании всестороннего, объективного и полного исследования имеющихся в материалах дела доказательств.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену обжалуемого судебного акта, не установлено.

С учетом изложенного арбитражный суд апелляционной инстанции не усматривает правовых оснований для отмены решения суда по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе ГУ «ТФОМС ПК».

На основании статьи 333.37 Налогового кодекса РФ суд апелляционной инстанции не относит на Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» судебные расходы по государственной пошлине за подачу апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 18.05.2017 по делу №А51-6055/2017 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Е.Л. Сидорович

Судьи

Г.М. Грачёв

В.В. Рубанова