Постановление от 11 марта 2025 г. по делу № А43-11201/2024

ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) телефон 44-76-65, факс 44-73-10



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Владимир

«12» марта 2025 года                                                  Дело №А43-11201/2024


Резолютивная часть постановления объявлена 10 марта 2025 года

Постановление изготовлено в полном объеме  12 марта 2025 года


Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Кастальской М.Н.,

судей Захаровой Т.А., Москвичевой Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Большаковой Т.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 25.12.2024 по делу №А43-11201/2024, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г.Нижнего Новгорода» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании незаконным и отмене решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 15.01.2024 №4, при участии в деле в качестве третьего лица: акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»


при участии:

от заявителя – не явились, извещены;

от ответчика – ФИО1 по доверенности от 27.12.2024 №65 сроком действия до 31.12.2025, представлен диплом о высшем юридическом образовании;

от третьего лица – не явились, извещены

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г.Нижнего Новгорода» (далее по тексту – заявитель, ГБУЗ НО «ГКБ №40») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ответчик, ТФОМС Нижегородской области) о признании незаконным и отмене решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 15.01.2024 №4.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД», третье лицо).

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 25.12.2024 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ГБУЗ НО «ГКБ №40» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение Арбитражного суда Нижегородской области от 25 декабря 2024 года по делу №А43-11201/2024 полностью и принять по делу новый судебный акт.

ГБУЗ НО «ГКБ №40» несогласно с решением суда, считает его подлежащим отмене, поскольку судом первой инстанции допущено неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, а также несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела. ГБУЗ НО «ГКБ №40» настаивает, что в номенклатуре медицинских услуг, утвержденных Приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н содержаться 2 вида медицинских услуг по выведению стомы из мочевого пузыря: Эпицистостомия (A16.28.025; st 30.010) - epi - над + kystis мочевой пузырь + греч. stoma отверстие, проход и Цистостомия (A16.28.072; st 30.011) - kystis мочевой пузырь + греч. stoma отверстие, проход. Данные виды манипуляций являются однотипными, наружного отведения мочи из мочевого пузыря. Ввиду однотипности операций, в современной нормативной базе нет разграничения между этими двумя видами оперативных вмешательств, правового регулирования и разъяснения вышестоящих органов заявитель считает, что ГБУЗ НО «ГКБ № 40» правомерно подало документы на оплату с верным тарифом.

ТФОМС Нижегородской области представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором ответчик просит оставить решение без изменения, жалобу без удовлетворения. Как отмечает ТФОМС, согласно утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 №804н Номенклатуре медицинских услуг «цистостомия» и «эпицистостомия» присвоены различные коды услуг: А16.28.072 и А16.28.025, соответственно, кроме того, «эпицистостомии» соответствует операция 1 уровня сложности, а «цистостомии» - 2 уровня сложности. В связи с чем, применение ГБУЗ НО «ГКБ №40» кода А16.28.072 в случае проведения пациенту малоинвазивной операции «троакарной цистостомии», которой соответствует код А16.28.025, является неправомерным.

АО «СК «СОГАЗ-МЕД» представлен отзыв на апелляционную жалобу, в котором третье лицо просит оставить решение без изменения, жалобу без удовлетворения. АО «СК «СОГАЗ-МЕД» полагает, что применение кода дефекта 2.16.1 является обоснованным, а привлечение заявителя к ответственности в виде уменьшения оплаты штрафа является правомерным.

В судебное заседание представители заявителя и третьего лица не явились, о дате, времени и месте судебного заседания, извещены надлежащим образом, в том числе публично путем размещения информации на сайте Первого арбитражного апелляционного суда.

В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие не явившихся представителей.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по доводам, изложенным в отзыве.

Законность принятого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 257 - 262, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс) заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Как следует из материалов дела, АО «СК «СОГАЗ-МЕД»  проведены медико-экономические экспертизы трех случаев оказания медицинской помощи, оказанных ГБУЗ НО «ГКБ №40» застрахованным лицам в 2023 году по результатам которых оформлены заключения от 16.11.2023 №МЕЕ_Р_2370240902_520094/1-28, от 16.11.2023 №МЕЕ_Р_2370240902_520094/1-11, от 16.11.2023 №МЕЕ_Р_2370240902_520094/1-15.

Экспертизой установлено неверно применение тарифа на оплату медицинской помощи по коду КСГ st30.011 «Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2)» по всем трем случаям лечения, соответственно применен код нарушения 2.16.1, произведен перерасчет суммы оплаты медицинской помощи, произведен расчет соответствующих санкций.

Не согласившись с названными заключениями, ГБУЗ НО «ГКБ №40»  обжаловало их в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области проведена повторная медико-экономическая экспертиза, по результатам которой оформлено заключение от 15.01.2024 №4 и вынесено решение от 15.01.2024 №4,  подтвердив ранее примененный АО «СК «СОГАЗ-МЕД» код нарушения 2.16.1. ГБУЗ НО «ГКБ №40» уменьшено финансирование в размере 12 097,58 руб., применены финансовые санкции в размере 39 942,85 руб. и штраф в размере 27 845,27 руб.

Не согласившись с решением ТФОМС Нижегородской области от 15.01.2024 №4 заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В обоснование заявленного требования заявитель ссылается на несоответствие оспариваемого решения требованиям Федерального закона                  от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), нарушение прав и законных интересов Учреждения. Как отмечает заявитель, у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, ТФОМС, заинтересованное лицо) отсутствовали основания для вынесения оспариваемого решения, поскольку примененный ГБУЗ НО «ГКБ №40» номенклатурный код А.16.28.072 «Цистомия», КСГ st30.011 правомерен. По мнению заявителя, «цистостомия» и «эпицистостомия» представляют собой однотипный вид манипуляций, в нормативной базе отсутствуют разграничения между указанными видами оперативных вмешательств.

Отказывая в удовлетворении требований, суд первой инстанции исходил из того, что оспариваемое решение ТФОМС Нижегородской области   вынесено законно и обоснованно, права ГБУЗ НО «ГКБ №40»  не нарушает, поскольку ГБУЗ НО «ГКБ №40» допущено нарушение с кодом «2.16.1», выразившемся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (вместо тарифа, предусмотренный для медицинской услуги с кодом А 16.28.025 «Эпицистостомия» ГБУЗ НО «ГКБ №40» применен тариф, предусмотренный для медицинской услуги с кодом А16.28.072 «Цистостомия»), что повлекло увеличение стоимости оказания медицинской помощи.

Оценивая законность решения суда, апелляционная коллегия исходит из следующего.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей (статья 1 Закона №326-Ф3).

В силу части 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Частью 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу ст. 37 Федерального закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Федерального закона №326-ФЗ страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении ОМС, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС и территориальным фондом ОМС, в установленном законом порядке.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - Программа государственных гарантий), разделом IV которой предусмотрены способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации, которые используются при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее - Правила №108н).

В соответствии с пунктом 143 Правил №108н оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ.

Между Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области, страховыми медицинскими организациями, Нижегородской региональной общественной организацией «Врачебная палата Нижегородской области», Общероссийской общественной организацией «Российское общество акушеров-гинекологов», Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Ассоциацией нижегородских частных медицинских центров заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год от 30.12.2023 (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

Действие тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования распространяется на медицинские организации, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области и является обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, случай превышения тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования является нарушением, при выявлении которого к медицинской организации применяются меры, предусмотренных статьей 41 Закона №326-ФЗ.

Пунктом 2 Постановления Правительства РФ от 29.12.2022 №2497 Министерству здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) поручено давать разъяснения по вопросу формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования; а также давать разъяснения по вопросу финансового обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Во исполнение данного поручения Минздравом России и ФФОМС разработаны и утверждены 26.01.2023 Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (Письмо Министерства здравоохранения РФ                           от 26.01.2023 №31-2/И/2-1075, далее - Методические рекомендации), которыми установлены следующие основные понятия: клинико-статистическая группа заболеваний (далее также - КСГ, группа заболеваний, состояний) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов); оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов; базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее - Территориальная программа государственных гарантий); коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Программой коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Расшифровка клинико-статистической группы заболеваний для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях изложена в Приложении 6 к Методическим рекомендациям (вкладка «Номенклатура»).

Приложением 8 к Методическим рекомендациям (Описание логической схемы Группировщика КСГ) установлено, что процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами «Группировщик» и «Группировщик детальный». Группировщик позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю.

В силу частей 1 и 2 статьи 40 Закона №326-Ф3 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения, в том числе, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 6 статьи 40 Закона №326-Ф3 определено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Приказ №231 н).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен Приложением к Приказу №231 н.

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты контроля являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Частью 2 статьи 41 Закона №326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Расчет санкций по коду нарушения/дефекта производится в соответствии с формулами расчета, установленными пунктами 154 и 155 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (Правила ОМС), а также в Приложении №33 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2023 год (утверждено ТФОМС 30.12.2022, далее - Тарифное соглашение на 2023 год, размещено в общем доступе в сети интернет на сайте ТФОМС в разделе Архив/Документы/Региональные документы/Тарифная комиссия/Тарифная комиссия 2023 года).

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа по результатам ЭКМП определены Приложением №5 к Правилам ОМС и Приложением №34 к Тарифному соглашению на 2023 год.

В соответствии с пунктом 5.1 Тарифного соглашения на 2023 год оно было заключено на один финансовый год и распространялось на правоотношения, связанные с оплатой медицинской помощи, оказанной в течение финансового года с 01.01.2023 года по 31.12.2023 года.

Пунктом 2.1 Приложения №5 к Тарифному соглашению на 2023 год установлено, что формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (квалификационных критериев), при наличии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом номенклатуры медицинских услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н (далее - номенклатура), которая представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении (пункт 1 номенклатуры). Код услуги состоит из буквенно-цифрового шифра, включающего в себя раздел услуги, тип медицинской услуги, класс медицинской услуги (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), вид и подвид услуги (пункт 2 номенклатуры).

Медицинская организация в соответствии со статьей 42 Закона №326-Ф3 в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд, который в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы.

На основании части 3 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения (пункт 83 приказа №231н).

Во исполнение требований статьи 39 Закона №326-ФЗ и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 №1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» между ТФОМС Нижегородской области, ГБУЗ НО «ГКБ №40» и страховыми медицинскими организациями, включая АО «СК «СОГАЗ-МЕД», был заключен договор                №73-ОМС от 09.01.2023 (далее - Договор от 09.01.2023), в соответствии с пунктом 7.1 которого страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Заявителем застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона                №326-Ф3, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-Ф3, на основании представленных Заявителем в ТФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора от 09.01.2023 установлена обязанность Страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона №326-Ф3, в том числе, экспертизу качества медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, АО «СК «СОГАЗ-Мед» провело экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) пяти случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ГБУЗ НО «ГКБ №40» в условиях стационара в 2023 году, по результатам которых выявлены нарушения, допущенные ГБУЗ НО «ГКБ №40», а именно код дефекта/нарушения 2.16.1 - наименование дефекта/нарушения оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной АО «СК «СОГАЗ-МЕД», ГБУЗ НО «ГКБ №40» направило претензию в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС Нижегородской области проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, согласно Заключению повторной экспертизы качества медицинской помощи от 15.01.2024 №4 (реэкспертизы), проведенной по претензии ГБУЗ НО «ГКБ №40», заключение эксперта ТФОМС Нижегородской области полностью совпало с заключением эксперта страховой медицинской организации.

Как установлено ТФОМС Нижегородской области, по данным медицинских карт, проанализированных экспертами АО «СК «СОГАЗ-МЕД»  и ТФОМС Нижегородской области, пациентам ГБУЗ НО «ГКБ №40»  выполнено оперативное вмешательство в объеме троакарной цистотомии под местной анестезией с чрескожным доступом. Указанной хирургической операции соответствует коду номенклатуры А16.28.025 (Эпицистостомия, код КСГ st30.010 «Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1)», тогда как к оплате ГБУЗ НО «ГКБ №40» представлена операция цистотомия или открытая эпицистотомия, код номенклатуры А 16.28.072, код КСГ st30.011 «Операция на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2)», предполагающая использование эпидуральной или общей анестезии, применение техники операции с широким доступом к мочевому пузырю, использующаяся при наличии противопоказаний к применению малоинвазивного доступа.

ГБУЗ НО «ГКБ №40» спорные случаи лечения предъявила к оплате по коду услуги А16.28.072, наименование медицинской услуги - Цистостомия.

Судом установлено и заявителем не оспаривается, что суть обеих операций (эпицистостомия и цистостомия) - создание оттока мочи при помощи постоянного или временного катетера.

В то же  время, в соответствии с учебной медицинской литературой, цистостомия проводится путем пункции стенки мочевого пузыря, а также путем ее рассечения (цистостомии) (Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ ФИО2, ФИО3, ФИО4, 1996. – С. 677-678. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ ФИО5, ФИО6, 2009.-672 с. Оперативная урология. Руководство для врачей/ под ред. акад. ФИО7 и проф. ФИО8, 1986. – С. 195). В соответствии с указанными литературными источниками, пункция мочевого пузыря может проводиться с помощью иглы, а также с применением специального медицинского изделия – троакара, с названием операции в этом случае «троакарная эпицистостомия».

Согласно Большой Медицинской Энциклопедии (БМЭ)/ под редакцией ФИО9, 3-е издание, онлайн версия, т.27, https://бмэ.орг/index.php/ЦИСТОСТОМИЯ) Цистостомия - это хирургическая операция создания наружного свища мочевого пузыря. Принято различать надлобковую и троакарную (пункционную) цистостомию (эпицистостомия). Если в первом случае операцию выполняют под местной, эпидуральной анастезией или наркозом с рассечением передней брюшинной стенки, то троакарная цистостомия проводится под местной инфильтрационной анестезией при небольшом надрезе кожи троакаром-катетором проколом мягких тканей.

Ссылка заявителя на разъяснение значений терминов Профессором кафедры факультетской хирургии и транплантологии Приволжского исследовательского медицинского университете, главного внештатного уролога МЗ Нижегородской области, члена Европейской ассоциации урологов, д.м.н. профессора ФИО10, не опровергает выводы ТФОМС Нижегородской области и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» о необходимости применения кода А16.28.025 «Эпицистостомия», поскольку из его содержания, а также из представленной медицинской литературы, следует, что проведение открытой цистостомия и троакарной эпицистостомия различается по способу вскрытия просвета мочевого пузыря (путем использования скальпеля, либо троакара) после обеспечения к нему доступа путем рассечения кожных покровов. При проведении операции троакарной эпицистостомии используется местная анестезия, операция может выполняться в перевязочной, манипуляционной, т.е. не требуется разворачивания полноценной операционной с привлечением бригады врачей, включая врача-анестезиолога. После троакарной эпицистостомии послеоперационный период более короткий, не требующий длительного наблюдения. Эти факторы влияют в конечном итоге на стоимость лечения пациента и, соответственно, на затратоемкость случая.

ТФОМС Нижегородской области установлено, что в рассматриваемом случае ГБУЗ НО «ГКБ №40» выполнена именно троакарная эпицистостомия - малоинвазивное оперативное вмешательство под местной анестезией при помощи набора для троакарной эпицистостомии.

Согласно Приложению 6 к Методическим рекомендациям, а также Группировщику КСГ на 2023 год коду номенклатуры А16.28.025 «Эпицистостомия» соответствует КСГ st30.010, а коду номенклатуры А16.28.072 «Цистостомия» - КСГ st30.011.

Приложением №4 к Программе государственных гарантий установлен перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, согласно которому для кода КСГ st30.010 - операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1) применяется коэффициент относительной затратоемкости 1, 08, для кода КСГ st30.011 - операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2) применяется коэффициент относительной затратоемкости 1,12.

Данные коэффициенты относительной затратоемкости воспроизведены в Приложении №26 к Тарифному соглашению на 2023 год, где также определено, что операции на почке и мочевыделительной системе у взрослых разделены на шесть уровней, имеющих разные коэффициенты относительной затратоемкости.

Кроме того, согласно представленному в материалы дела письму от 12.04.2024 №01-08/11-394 ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» корректность кодирования рассматриваемых хирургических вмешательств (троакарная цистостомия и цистостомия) определяется способом их выполнения: чрескожным (пункционным) или открытым. При этом оплата хирургического лечения, предполагающего выполнение цистостомии чрескожным доступом осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой А 16.28.025 «Эпицистостомия», выполнение которой является классификационным критерием отнесения случая лечения в стационарных условиях к КСГ st30.010 «Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 1). Оплата хирургического лечения, предполагающего выполнение цистостомии откртым доступом, осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с номенклатурой 16.28.072 «Цистостомия», выполнение которой является классификационным критерием отнесения случая лечения в стационарных условиях к КСГ st30.011 «операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 2).

Изложенные обстоятельства подтверждают правомерность вывода ТФОМС Нижегородской области о допущенном ГБУЗ НО «ГКБ №40»  нарушении с кодом «2.16.1», выразившемся в несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (вместо тарифа, предусмотренный для медицинской услуги с кодом А 16.28.025 «Эпицистостомия» Учреждением применен тариф, предусмотренный для медицинской услуги с кодом А16.28.072 «Цистостомия»), что повлекло увеличение стоимости оказания медицинской помощи.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что оспариваемое решение соответствует требованиям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы заявителя, правовые основания для признания оспариваемого решения незаконным у суда отсутствуют.

Вопреки доводам заявителя, доказательства и доводы, приведенные лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений оценены судом первой инстанции в соответствии с требованиями части 2 статьи 65, части 1 статьи 67, статей 68, 71, части 1 статьи 168 АПК РФ. При этом, каких-либо нарушений требований статьи 71 АПК РФ не допущено.

Все доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, свидетельствуют о несогласии с выводами суда, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на их обоснованность и законность либо опровергли выводы суда.

Несогласие заявителя с выводами суда, основанными на оценке доказательств, равно как и иное толкование норм законодательства, не свидетельствуют о наличии в принятом судебном акте существенных нарушений норм материального права, повлиявших на исход судебного разбирательства или допущенной судебной ошибке.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что Арбитражный суд Нижегородской области принял законное и обоснованное решение, полно и правильно установил обстоятельства дела, применил нормы материального права, подлежащие применению, в связи с чем, оснований для отмены или изменения судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 176, 266, 267, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 25.12.2024 по делу №А43-11201/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №40 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.


Председательствующий судья                                      

 М.Н. Кастальская


Судьи 

Т.А. Захарова


Т.В. Москвичева