Постановление от 26 июня 2024 г. по делу № А33-1012/2023

ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД



П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело №

А33-1012/2023
г. Красноярск
27 июня 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена     «17» июня 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен              «27» июня 2024 года.


Третий арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бутиной И.Н.,

судей: Морозовой Н.А., Пластининой Н.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Щекотуровой Я.С.,

при участии:

от истца - общества с ограниченной ответственностью «Клиника восстановительной терапии «Бионика»: ФИО1, представителя по доверенности от 15.11.2023, диплом, паспорт;

от ответчика - акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности»: ФИО2, представителя по доверенности от 01.02.2024 №72-24, диплом, паспорт, ФИО3, специалиста по доверенности от 01.02.2024 № Ф-78/24, паспорт,

присутствовал слушатель,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Клиника восстановительной терапии «Бионика»

на решение Арбитражного суда Красноярского края

от 16 октября 2023 года по делу № А33-1012/2023, 



установил:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника восстановительной терапии «Бионика» (далее – истец, ООО «КВТ «Бионика») обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с иском к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» (далее – ответчик, АО «СОГАЗ») о взыскании неосновательного обогащения по договору № 3718RP057 на оказание медицинских услуг от 03.04.2018 в сумме 3 915 397 рублей, задолженности по договору № 3718RP057 на оказание медицинских услуг от 03.04.2018 в размере 379 960 рублей, процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 514 680 рублей 05 копеек.

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 16.10.2023 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с данным судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой в Третий арбитражный апелляционный суд, в которой просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу удовлетворить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска.

Апеллянт указывает на то, что акты плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи №№ ДМС/2021/37-П-000026 и ДМС/2021/37-П-000027 не являются актами экспертизы качества оказанных услуг, а также противоречат условиям договора от 03.04.2018 № 3718RP057.

По мнению апеллянта, АО «СОГАЗ» осуществило такие действия за пределами как специального срока исковой давности, предусмотренного статьей 725 Гражданского кодекса Российской Федерации (один год), так и за пределами общего срока исковой давности.

Истец полагает, что к моменту проверки (август 2021 года) истекли следующие сроки:

- разумный срок на осуществление контроля (годичный срок - исходя из заведенного порядка - практики взаимоотношений сторон конкретного договора, сложившейся между ними в предшествующих взаимосвязях, и хотя прямо и не закрепленную где-либо, но подразумеваемую в силу отсутствия каких-либо возражений по этому поводу (в материалы дела представлены акты экспертизы за предшествующий период, которые были проведены в течение 1 года с момента приемки услуг), с даты приемки услуг (май 2018 года);

- срок «законной гарантии качества», предусмотренный статьей 724 Гражданского кодекса Российской Федерации (2 года), при этом истец указывает, что к проверке объема оказанных услуг по аналогии (статья 6 Гражданского кодекса Российской Федерации) также применяются правила о разумном сроке (статья 724 Гражданского кодекса Российской Федерации). Договором иные сроки  проверки  объема  не установлены.  Слова  пункта  5.2 договора  «по  мере необходимости», по мнению апеллянта, не означают установление срока проверки объемов и качества. Необходимость проверки возникает с момента подписания акта приемки между заказчиком и исполнителем, потому именно с этого момента у заказчика приобретается возможность узнать о нарушении своих прав (для целей определения момента начала течения срока исковой давности «лицо узнало или должно было узнать о нарушении своих прав»);

- срок исковой давности (1 год - при условии наличия оснований для применения статьи 725 Гражданского кодекса Российской Федерации или 3 года - общий срок исковой давности).

Ввиду изложенного, по мнению апеллянта, ответчик не имел права на осуществление контроля за пределами сроков, установленных законом и договором.

Как указано апеллянтом, судом первой инстанции неправомерно не учтен довод о том, что медицинская документация за период 2018-2019 года не представлена заказчику на экспертизу ввиду того, что была уничтожена по причине затопления помещения архива и ниже расположенного цокольного этажа нежилого помещения по адресу: <...> ст. 1 бокс № 4.

От ответчика поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором последний просил обжалуемое решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Определением Третьего арбитражного апелляционного суда от 29.11.2023 апелляционная жалоба принята к производству, рассмотрение жалобы откладывалось, в составе суда производились замены.

Информация о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы размещена на официальном сайте Третьего арбитражного апелляционного суда: http://3aas.arbitr.ru/, а также в общедоступном информационном сервисе «Картотека арбитражных дел» (http://kad.arbitr.ru) в сети «Интернет»).

При изложенных обстоятельствах, в силу статей 121-123, части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции признает лиц, участвующих в деле надлежащим образом извещенными о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.

В судебном заседании представители истца, ответчика и прокуратуры поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, возражениях и отзыве на нее.

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении настоящего дела судом установлены следующие обстоятельства.

Между АО «СОГАЗ» (заказчиком) и ООО «КВТ «Бионика» (исполнителем) заключен договор от 03.04.2018 № 3718RP057 на оказание медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 1.1 договора исполнитель обязан оказывать третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования и направление/гарантийное письмо заказчика, медицинские услуги в объеме программы добровольного медицинского страхования, а заказчик обязан оплачивать их стоимость.

В соответствии с пунктом 2.3.1 исполнитель обязан оказывать застрахованному медицинские услуги надлежащего объема и качества и в установленные сроки в соответствии с принятыми уполномоченными органами власти и медицинскими сообществами медицинскими стандартами.

Пунктом 3.2 договора предусмотрено, что при оказании медицинских услуг исполнитель контролирует:

- право застрахованного на обслуживание у исполнителя (наличие направления/гарантийного письма);

- срок действия направления/гарантийного письма;

- право застрахованного на получение отдельных видов медицинской помощи и услуг в соответствии с информацией, указанной в направлении/гарантийном письме заказчика;

- соответствие оказываемых медицинских услуг программе (приложение № 1).

По результатам проверки счета (счета-фактуры), акта выполненных работ, реестра не подлежит оплате заказчиком стоимость медицинских услуг в случаях:

- не предоставления акта выполненных работ, реестра,

-  указания в реестре медицинских услуг, не соответствующих лицензии исполнителя и/или программе и\или информации в списках застрахованных и/или дополнительных соглашениях;

-   несоответствия указанных в реестре медицинских услуг диагнозу, полу, возрасту застрахованного.

Все замечания по информации, представленной в финансовых документах, оформляются актом медико-экономического контроля либо актом медико-экономической экспертизы с разногласиями.

Одностороннее подписание акта медико-экономического контроля/акта медико-экономической экспертизы с разногласиями заказчиком является основанием для заказчика уменьшить оплату счета/последующих счетов исполнителя на сумму неподлежащих оплате медицинских услуг. Акт медико-экономического контроля направляется исполнителю в уведомительном порядке в течение 15 банковских дней с даты поступления к заказчику документации в соответствии с пунктами 4.2, 4.3 договора. Акт медико-экономической экспертизы направляется исполнителю не позднее 10 дней с момента его подписания. При этом сумма медицинских услуг, снятых по одностороннему акту медико-экономического контроля/акта медико-экономической экспертизы отображается в акте выполненных работ при его подписании заказчиком. При отсутствии письменных возражений исполнителем по акту медико-экономического контроля/акту медико-экономической экспертизы в течение 10 банковских дней с момента получения акт считается согласованным и принятым исполнителем.

В соответствии с пунктом 5.1 договора заказчик имеет право контролировать соответствие объема, сроков и качества оказываемых исполнителем застрахованным медицинских услуг требованиям, установленным настоящим договором и законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 5.2 договора контроль осуществляется уполномоченным представителем заказчика, имеющим высшее медицинское образование, путем проведения экспертиз объема и качества медицинской помощи на основании представленных исполнителем счетов, Реестров, первичной медицинской документации (предоставляемой на бумажном носителе), учетно-отчетной документации исполнителя.

Контроль осуществляется по мере необходимости для защиты интересов застрахованных и заказчика. В запросе на проведение экспертизы заказчик указывает ФИО застрахованных, номера счетов. Запрос направляется исполнителю не менее чем за 2 рабочих дня до даты экспертизы.

Заказчик вправе не оплачивать выставленные исполнителем в счетах медицинские услуги в случаях не предоставления на экспертизу медицинской карты (на бумажном носителе), отсутствия в полном объеме информации в медицинской карте, либо предоставления или нахождения ее в такой форме, которая затрудняет или делает невозможной экспертизу услуг, оказанных исполнителем (пункт 5.3 договора).

Пунктом 5.4 договора предусмотрено, что при получении заказчиком претензий от застрахованных на организацию или качество оказанной медицинской помощи или на отказ в оказании исполнителем медицинской помощи, заказчик имеет право направить поступившую претензию исполнителю.

Исполнитель обязан принять к рассмотрению как письменные, в том числе направленные посредством электронных средств связи, так и устные обращения заказчика, провести внутриведомственную экспертизу по обращению и направить заказчику письменный ответ по существу поставленных в претензии вопросов и принятым мерам. Срок рассмотрения запросов от заказчика по претензиям застрахованных не должен превышать 10 рабочих дней от момента получения претензии до направления ответа.

Заказчик имеет право провести экспертизу по претензиям застрахованных, независимо от того, направлялся запрос по претензии исполнителю или нет, а исполнитель обязан предоставить представителю заказчика свободное ознакомление с деятельностью и медицинской документацией исполнителя.

В случае установления факта оказания исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате, заказчик оформляет и подписывает акт экспертизы, который передается на подпись исполнителю. В случае не предоставления исполнителем в течение 10 рабочих дней после получения акта экспертизы письменных возражений акт считается согласованным и принятым исполнителем. Принятый исполнителем акт экспертизы является основанием снижения заказчиком суммы оплаты очередного счета на сумму услуг, не подлежащих оплате в соответствии с актом экспертизы (пункт 5.5 договора).

Согласно пункту 5.8 договора заказчик оставляет за собой право проводить контроль в течение 6 месяцев после даты прекращения договора, а также в пределах срока исковой давности, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации - при наличии письменного обращения застрахованного на качество оказанных медицинских услуг. В случае установления факта оказания исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате, заказчик оформляет и подписывает односторонний акт экспертизы, который передается исполнителю. При отсутствии письменных возражений исполнителем по акту экспертизы в течение 10 банковских дней с момента получения акт считается согласованным и принятым исполнителем. Сумма по принятому исполнителем акту экспертизы подлежит возврату на расчетный счет заказчика в течение 30 календарных дней. Окончание взаиморасчетов по договору и подтверждается подписанием акта сверки сторонами.

В соответствии с пунктом 8.1 договор вступает в силу с 06.04.2018 и действует по 05.04.2019. По соглашению сторон возможна пролонгация на следующий срок путем подписания дополнительного соглашения

Приложением № 1б к договору – программа «Амбулаторно-поликлиническое обслуживание – взрослый контингент», разделом 3 «Стоматологическая помощь», условием оказания лечения пульпита/периодонтита, является наличие определенного количества рентген-снимков.

Как указано истцом, сторонами без замечаний подписаны акты от 08.05.2018 № 142 на сумму 3 200 000 рублей, от 08.05.2018 № 143 на сумму 1 000 000 рублей, от 14.05.2019 № 141 на сумму 532 500 рублей, от 14.05.2019 № 142 на сумму 2 500 000 рублей.

Ответчиком услуги оплачены в полном объеме платежными поручениями от 28.05.2018 № 78894, от 27.05.2019 № 76236.

Однако впоследствии ответчик письмом от 19.08.2021 уведомил истца о проведении очной выездной экспертизы объемов и качества медицинской помощи с 12.00 25.08.2021 по 18.00 27.08.2021, оказанной застрахованным компании АО «СОГАЗ» в период с 01.01.2018 по 31.07.2021 по счетам от 08.05.2018 № 142, от 08.05.2018 № 143, от 14.05.2019 № 141, от 14.05.2019 № 142, просил предоставить карты стоматологической помощи и рентген-снимки, для проведения экспертизы объемов и качества медицинской помощи.

Актом выездной экспертизы объемов и качества медицинской помощи за период с 25.08.2021 по 27.08.2021, подписанным со стороны исполнителя в лице генерального директора ФИО4, главным врачом ФИО5 и заведующим стоматологическим отделением Д.О. Стативо, а также представителями заказчика главным врачом-экспертом ФИО3, врачом-экспертом ФИО6 зафиксирован факт не предоставления карты медицинской документации за период с 2018-2019 года.

По результату проведенной экспертизы объемов и качества медицинской помощи, согласно подпункта 1 пункта 5.3, ответчиком сформированы акты экспертизы объемов и качества медицинской помощи № ДМС/2021/37-П-000026 по счету от 08.05.2018 № 141 на сумму 762 467 рублей, № ДМС/2021/37-П-000027 по счету от 08.05.2018 № 140 на сумму 1 640 325 рублей, № ДМС/2021/37-П-000025 по счету от 14.09.2019 № 142 на сумму 7500 рублей, № ДМС/2021/37-П-000028 по счету от 14.05.2019 № 143 на сумму 1 505 105 рублей, по причине изъятия – «несоответствие пункта 5.3 договора от 03.04.2018 № 3718RP057, не представлена на экспертизу от 25.08.2021 первичная медицинская документация по запросу».

Ответчиком оформлен акт медико-экономической экспертизы с разногласиями № ДМС/2020/37-МЭ-001154 на сумму 379 960 рублей с обоснованием причин уменьшения счета в графе «причины изъятия».

Заказчиком произведено списание денежных средств со счета исполнителя в размере 4 295 357 рублей.

Претензией от 07.11.2022 истец просил оплатить образовавшуюся задолженность в размере 4 295 357 рублей. Претензия получена ответчиком 10.11.2022.

В ответ на претензию ответчик направил письмо от 02.12.2022, согласно которому задолженность перед истцом не признал.

Ссылаясь на наличие задолженности, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции исходил из того, что актирование услуг по оказанию стоматологической помощи застрахованным проведено на основании отсутствия объективных признаков страхового события, без рентгенологического контроля, подтверждающего страховое событие перед удалением зубов, обосновывающего, что лечение не проведено по состояниям из перечня исключений Приложения № 16 (Программа ДМС) к договору.

Повторно рассмотрев материалы дела, проверив в порядке статей 266, 268, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, соответствие выводов суда имеющимся в деле доказательствам и установленным фактическим обстоятельствам, исследовав доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения жалобы в силу следующего.

К правоотношениям сторон по настоящему спору применяются положения Гражданского кодекса Российской Федерации о договоре возмездного оказания услуг с учетом особенностей, регламентированных специальными правовыми нормами.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу положений статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

По смыслу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что подлежат оплате фактически оказанные услуги, которые должны подтверждаться документами, предусмотренными договором.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом (статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судом установлено, что между ответчиком и истцом заключен договор от 03.04.2018 № 3718RP057 на оказание медицинских услуг, в соответствии с пунктом 1.1 которого исполнитель обязан оказывать третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования и направление/гарантийное письмо заказчика, медицинские услуги в объеме программы добровольного медицинского страхования, а заказчик обязан оплачивать их стоимость.

Сторонами без замечаний подписаны акты от 08.05.2018 № 142 на сумму 3 200 000 рублей, от 08.05.2018 № 143 на сумму 1 000 000 рублей, от 14.05.2019 № 141 на сумму 532 500 рублей, от 14.05.2019 № 142 на сумму 2 500 000 рублей.

Оплата услуг подтверждается платежными поручениями от 28.05.2018 № 78894, от 27.05.2019 № 76236.

В соответствии с пунктом 5.1 заказчик имеет право контролировать соответствие объема, сроков и качества оказываемых исполнителем застрахованным медицинских услуг требованиям, установленным настоящим договором и законодательством Российской Федерации. Заказчик вправе не оплачивать выставленные исполнителем в счетах медицинские услуги в случаях не предоставления на экспертизу медицинской карты (на бумажном носителе), отсутствия в полном объеме информации в медицинской карте, либо предоставления или нахождения ее в такой форме, которая затрудняет или делает невозможной экспертизу услуг, оказанных исполнителем (пункт 5.3 договора).

Как следует из материалов дела, по результату проведенной экспертизы объемов и качества медицинской помощи, ответчиком сформированы акты экспертизы объемов и качества медицинской помощи № ДМС/2021/37-П-000026 по счету от 08.05.2018 № 141 на сумму 762 467 рублей, № ДМС/2021/37-П-000027 по счету от 08.05.2018 № 140 на сумму 1 640 325 рублей, № ДМС/2021/37-П-000025 по счету от 14.09.2019 № 142 на сумму 7500 рублей, № ДМС/2021/37-П-000028 по счету от 14.05.2019 № 143 на сумму 1 505 105 рублей, по причине изъятия – «несоответствие пункта 5.3 договора от 03.04.2018 № 3718RP057, не представлена на экспертизу от 25.08.2021 первичная медицинская документация по запросу».

Нарушение выражено в непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Факт непредставления карт стоматологической помощи за период 2018-2019 годов подтверждается актом выездной экспертизы объемов и качества медицинской помощи за период с 25.08.2021 по 27.08.2021, подписанного со стороны исполнителя в лице генерального директора, главного врача и заведующего стоматологическим отделением.

Обосновывая непредставление указанных документов, истец сослался на затопление помещения архива и ниже расположенного цокольного этажа нежилого помещения по адресу <...> бокс №4 от 14.06.2021 и уничтожения документации за период 2018-2019.

В связи с непредставлением исполнителем на экспертизу медицинских стоматологических карт за 2018 и 2019 годы, заказчиком со счета исполнителя удержаны денежные средства в размере 3 915 397 рублей, что, по мнению истца, является неосновательным обогащением.

В силу пункта 1 статьи 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Лицо, которое неосновательно получило или сберегло имущество, обязано возвратить или возместить потерпевшему все доходы, которые оно извлекло или должно было извлечь из этого имущества с того времени, когда узнало или должно было узнать о неосновательности обогащения (пункт 1 статьи 1107 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заявляя требование о взыскании неосновательного обогащения, истец должен доказать как сам факт пользования ответчиком имуществом без установленных законом или иными правовыми актами или сделкой оснований так и то, что неосновательное получение (сбережение) ответчика имело место за счет истца. Также для взыскания суммы неосновательного обогащения истец должен представить доказательства, подтверждающие обоснованность размера неосновательного обогащения, указанного в исковом заявлении.

Раздел 5 договора № 3718ГСР057 от 03.04.2018 предусматривает право заказчика помимо качества, контролировать соответствие объема медицинских услуг требованиям, установленным и законодательством. Критерием данного контроля и право не оплачивать выставленные клиникой в счетах медицинские услуги, является - не предоставление медицинской карты на бумажном носителе, также к критериям контроля относится и установление соответствия выставленных ООО «КВТ Бионика» к оплате услуг их фактическому объему.

В соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Согласно положениям Отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», утвержденного Приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12, медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинскими персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, регламентировано положениями Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Медицинская карта является основным официальным документом, составляемым работниками учреждения здравоохранения при оказании медицинской помощи (услуг).

Таким образом, факт оказания медицинской помощи может быть подтвержден только медицинской картой амбулаторного больного или выпиской из медицинской карты амбулаторного больного.

Согласно Письму Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 07.12.2015 № 13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации», в соответствии с Приложением «Перечень основных учетных документов со сроками их хранения», срок хранения медицинской карты стоматологического пациента и пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях- 25 лет.

Согласно части 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ - № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие должно быть предварительным, то есть подписанным до начала оказания медицинской услуги и является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, позволяющим пациенту получить полную и исчерпывающую информацию, необходимую для осознанного выбора способа дельнейшего    медицинского    вмешательства.    Медицинское    вмешательство является   невозможным   без   информированного   согласия   пациента   на   его проведение.

Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н действующего до 28.02.2022 утвержден порядок дачи информационно добровольное согласие на медицинское вмешательство, распространяется только на те виды медицинских вмешательств, которые поименованы в приказе Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинского вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». При этом в указанном Перечне отсутствуют виды медицинских вмешательств при оказании стоматологической помощи.

Любое другое медицинское вмешательство, не включенное в упомянутый Перечень, требует оформления отдельного информированного согласия. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство является одноразовым документом, а значит, его необходимо оформлять каждый раз перед оказанием того или иного медицинского вмешательства, перед обращением к тому или иному специалисту.

Следовательно, ввиду не предоставления истцом как карт стоматологической помощи за период 2018-2019 года, так и информированного добровольного согласия, заказчиком правомерно не признан факт оказания услуг, заявленных исполнителем к оплате, т.к. медицинская карта, в том числе подтверждает медицинское вмешательство и совершение определенных медицинских манипуляций в отношении пациента.

Из материалов дела следует, что документация за период 2018-2019 года не представлена заказчику на экспертизу ввиду того, что была уничтожена по причине затопления помещения архива и расположенного ниже цокольного этажа нежилого помещения по адресу <...>, ст.1 бокс № 4.

Истцом факт непреднамеренного уничтожения имевшейся в распоряжении исполнителя медицинских карт не доказан.

При этом, доказательств принятия истцом мер, направленных на восстановление медицинских карт не представлено, тогда как в случае установления факта уничтожения документации, исполнитель обязан был совершить действия по ее восстановлению.

Суд апелляционной инстанции отклоняет доводы истца о пропуске ответчиком срока давности на проведение контроля, что, по мнению истца, составляет  один год, поскольку положения статьи 725 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются к договорам подряда исключительно в отношении требований о ненадлежащем качестве работ.

В рассматриваемом случае основанием неоплаты услуг исполнителя явилось именно не предоставление медицинских карт и информированного добровольного согласия. Именно по причине не предоставления медицинских карт, услуги и не подлежали оплате, о чем прямо указано в самих актах - «Причина снятия - Несоответствие пункта 5.3 договора от 03.04.2018 № 3718КР057. Не предоставлена на экспертизу от 25.08.2021 первичная медицинская документация по запросу».

Кроме того, в соответствии с условиями договора заказчик имеет право на проведение контроля как в период действий договора по мере необходимости (пункт 5.2 договора), так и в течение 6 месяцев после даты прекращения договора, а также в пределах срока исковой давности, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации  при наличии письменного обращения, застрахованного на качество оказанных медицинских услуг (пункт 5.8 договора).

Как следует из материалов дела, спорный договор является действующим, сторонами не расторгнут.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что сроки проведения проверки не нарушены ответчиком.

Относительно позиции апеллянта о необходимости применения срока исковой давности по отношению к действиям ответчика по проведению проверки и удержанию ранее выплаченных сумм срока исковой давности (недопустимости односторонних действий ответчика за пределами срока исковой давности), необходимо отметить, что срок исковой давности не может быть применен по отношению к ответчику, поскольку институт срока исковой давности предполагает наличие разумных временных ограничений для принудительной защиты нарушенных гражданских прав, то есть защиты прав ответчика против притязаний истца, применение судом по заявлению стороны в споре исковой давности защищает участников гражданского оборота от необоснованных притязаний и одновременно побуждает их своевременно заботиться об осуществлении и защите своих прав.

В соответствии с пунктом 4.4 договора акты медико-экономической экспертизы с разногласиями оформляются по результату проверки финансовых документов. По результату проверки не подлежит оплате заказчиком стоимость медицинских услуг в том числе, в случае указания в реестре медицинских услуг, не соответствующих диагнозу, программе ДМС.

Приложением № 216 к договору — программа «Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - взрослый контингент», разделом 3 «Стоматологическая помощь», таблицей «Условия оказания медицинских услуг», условием оказания лечения пульпита/периодонтита (вне зависимости от терапевтического/хирургического вида лечения), является наличие определенного количества рентген-снимков, в том числе диагностического.

Согласно данным финансовых документов - счет от 20.04.2020 № 147, счет-фактура от 20.04.2022 № 144, акт от 20.04.2022 № 144, реестр медицинских услуг на сумму 2 500 000 рублей, истцом проводилось «удаление постоянного зуба (сложное)» до трех зубов в один день по коду МКБ-10 - К04.4 - Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, в отсутствие проведения рентгенологической диагностики.

Также, в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей (Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 02 августа 2018 года), требованиями к диагностике модели пациента по коду МКБ-10 - К04.4, является проведение прицельной внутриротовой контактной рентгенографии «согласно алгоритму», т.е. если обязательно несколько раз (2 и более).

На основании вышеописанных требований к диагностике модели пациента по коду МКБ-10 - К04.4 согласно Клиническим рекомендациям, а также вышеописанными условиями договора и программы ДМС, признать оказанный объем хирургического стоматологического лечения (удаление постоянного зуба (сложное)), при отсутствии верификации диагноза посредством диагностического рентгенологического исследования, как соответствующий коду МКБ-10 - К04.4 и Программе ДМС, не представляется возможным.

В связи с этим, был оформлен акт медико-экономической экспертизы с разногласиями № ДМС/2020/37-МЭ-001154 на сумму 379 960 рублей с обоснованием причин уменьшения счета в графе «причины изъятия».

Таким образом, актирование услуг по оказанию стоматологической помощи застрахованным проведено на основании отсутствия объективных признаков страхового события, без рентгенологического контроля, подтверждающего страховое событие перед удалением зубов, обосновывающего, что лечение не проведено по состояниям из перечня исключений Приложения №16 (Программа ДМС) к договору.

Кроме того, услуги, оказанные истцом, застрахованным в период с 23.03.2020 по 16.04.2020 согласно данным реестра медицинских услуг счета от 20.04.2020 № 147, не являются случаями обращения за экстренной (неотложной) медицинской помощью, а также случаями иной прямой угрозы жизни и здоровью, в том числе с учетом выездного характера оказания медицинской помощи в условиях мобильного стоматологического кабинета.

Суд апелляционной инстанции также считает необходимым отметить, что предметом настоящего спора, по сути, является взыскание задолженности за последующие периоды – 2021 год (пояснения АО «СОГАЗ» от 10.06.2024), поскольку ответчик зачел спорные суммы, признанные впоследствии выплаченными в отсутствие каких-либо правовых оснований, в счет оплаты услуг, оказанных в 2021 году. Принимая во внимание доказанность факта выплаты ответчиком излишних денежных средств, ответчик правомерно оплатил оказанные впоследствии услуги за вычетом спорной суммы.

С учетом изложенного, истом не доказан факт возникновения на стороне ответчика неосновательного обогащения, в связи с чем судом первой инстанции правомерно отказано в удовлетворении исковых требований.

Доводы жалобы сводятся к несогласию с выводами суда, при этом не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются несостоятельными и не могут служить основанием для отмены судебного акта.

Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемом судебном акте выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Решение суда является законным и обоснованным.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд 



ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Красноярского края от 16 октября 2023 года по делу   № А33-1012/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.


Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.



Председательствующий


И.Н. Бутина

Судьи:


Н.А. Морозова



Н.Н. Пластинина