Решение от 23 августа 2018 г. по делу № А55-2233/2018

28/2018-185417(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17 Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

23 августа 2018 года Дело № А55-2233/2018

Резолютивная часть решения объявлена 16 августа 2018 года. Решение в полном объеме изготовлено 23 августа 2018 года. Арбитражный суд Самарской области в составе судьи Мешковой О.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Торховым А.П., рассмотрев в судебном заседании 10-16 августа 2018 года дело по иску, заявлению

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3", г. Тольятти, ИНН <***>

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара с участием в деле третьих лиц, не заявляющих самостоятельных

требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая Компания «Астро – Волга – Мед», ФИО1, ГБУЗ Самарской

области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5»

о признании незаконным решения от 25.09.2017, изложенного в акте реэкспертизы от 25.09.2017 № 65 в части

при участии в заседании

от заявителя – ФИО2, по доверенности от 21.12.2017, паспорт; ФИО3, по доверенности от 06.08.2017, паспорт;

от заинтересованного лица – не явился, извещен;

от АО «Страховая Компания «Астро – Волга – Мед» - не явился, извещен; от ФИО1 – не явился, извещен;

от ГБЗУ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» - до

перерыва: ФИО4, по доверенности от 09.01.2018, паспорт; после перерыва – ФИО5 по доверенности от 06.08.2018, паспорт,

установил:

Заявитель – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3" обратился в арбитражный суд Самарской области с заявлением, в котором просит (с учетом уточнения заявленных требований, принятого судом на основании ст.49 АПК РФ) признать незаконным решение ТФОМС Самарской области от 25.09.17, изложенное в акте реэкспертизы от 25.09.17г. № 65, в части выявления дефектов оказания медицинской помощи ФИО6 и обязанности ГБУЗ СО «ТГКП № 3» оплатить штраф на сумму 4446руб. 85 коп., как не соответствующее закону или иному нормативному правовому акту и незаконно возлагающее на ГБУЗ СО «ТГКП № 3» дополнительные обязанности, взыскать с ТФОМС Самарской области в пользу ГБУЗ СО «ТГКП № 3» оплаченную госпошлину в размере 3000 руб.

Заявитель в судебном заседании поддержал заявленные требования.

В обоснование заявленных требований Учреждение ссылается на соблюдение срока обращения в суд, нарушение оспариваемыми актами прав заявителя в сфере экономической деятельности, незаконность и необоснованность оспариваемых актов Фонда, действий страховой медицинской организации. Заявитель полагает, что экспертное заключение, положенное фондом в основу решения, является

необоснованным, полагает, что в соответствии с действующим порядком с пациента взяли всю необходимую информацию, провели все необходимые мероприятия, оформили первичную медицинскую документацию, Учреждение предприняло все необходимые действия для оказания необходимой медицинской помощи.

Заинтересованное лицо заявленные требования не признает по доводам, изложенным в отзыве на заявление, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, извещен надлежащим образом, что подтверждается почтовым уведомлением 44392524271634. Согласно отзыву фонд полагает, что оспариваемое решение Фонда соответствуют Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее Порядок), как это установлено п. 11 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оспариваемые акты не возлагают на Учреждение никаких обязанностей, лишь подтверждают выводы, сделанные страховой медицинской организацией. По мнению фонда, на основании оспариваемых актов Фондом не выносились какие-либо предписания, они не создают препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности заявителя. Также Фонд ссылается на пропуск заявителем срока, предусмотренного ч. 4 ст. 198 АПК РФ для обращения в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Акционерное общество «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед» явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, извещено надлежащим образом, что подтверждается почтовым уведомлением 44392524271641. Отзыв на заявление не представило.

Третье лицо ФИО1 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом, что подтверждается почтовым уведомлением 44392524271658 и справкой органа связи, свою позицию изложила в отзыве на заявление.

Третье лицо - ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» свою позицию изложило в отзыве на заявление.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326- ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Из материалов дела следует, что АО СК « Астро-Волга_Мед» проводила экспертизу качества медицинской помощи, оказанную ГБУЗ СО « ТГКП № 3» застрахованному лицу ФИО6

Согласно Акту экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 40961 от 05.05.17г. АО СК « Астро-Волга-Мед», в ходе экспертизы были установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО6, в вязи с чем, на основании акта экспертизы страховой компанией вынесено предписание № 40961-ЭКМП от 05.05.2017, согласно которому ГБУЗ СО « ТГКП № 3» обязано оплатить штраф в сумме 4446 руб. 85коп.

В акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 40961 от 05.05.2017 и в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) АО СК «Астро-Волга-Мед» указало, что данное нарушение соответствует п. 3.2.3 Приложения № 5 к Тарифному соглашению в системе ОМС населению Самарской области, то есть «приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего

риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшего риск возникновению нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного от лечения, оформленного в установленном порядке)».

С выводами АО СК « Астро-Волга-Мед», изложенными в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 40961 от 05.05.17г. ГБУЗ СО « ТГКП № 3», заявитель не согласился.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (пункт 38 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 39 Порядка N 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании пункта 40 Порядка N 230 задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико- экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии со ст. 42 Федеральный закон № 326-ФЗ и п.73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 обжалование заключения страховой компании по результатам контроля медицинская организация имеет право путем направления претензии в Территориальный Фонд.

Заявитель 19.06.2017г. (исх. № 1474) обратился с претензией на акт экспертизы страховой компании в ТФОМС Самарской области с просьбой о проведении фондом реэкспертизы.

На основании данной претензии ГБУЗ СО « ТГКП № 3» ТФОМС Самарской области провел реэкспертизу качества оказания медицинской помощи ФИО6

Для проведения реэкспертизы фондом был привлечен эксперт Забелина М.А., которым, составлено экспертное заключение (т. 1 л.д. 56-58). На основании данного экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2017 № 65.

По результатам проведения реэкспертизы качества оказания медицинской помощи ФИО6 и в соответствии с п.4. ст.42 Закона № 326-ФЗ и п.44 Порядка, ТФОМС Самарской области было принято решение, изложенное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2017г. № 65.

Актом реэкспертизы от 25.09.2017г. № 65 ТФОМС Самарской области решение АО СК «Астро-Волга-Мед» оставил без изменений.

В акте реэкспертизы фонд пришел к выводу о том, что выявленные страховой компанией нарушения соответствуют п. 3.2.3 Приложения № 5 к Тарифному соглашению в системе ОМС населению Самарской области.

Заявитель считает, что указанным решением ТФОМС Самарской области затрагиваются права и законные интересы заявителя, на него возлагаются дополнительные обязанности по уплате штрафа в размере 4446 руб. 85коп. на основании акта экспертизы страховой компании, признанного фондом обоснованным.

Как указывает заявитель, акт реэкспертизы от 25.09.2017г. № 65 поступил в ГБУЗ СО « ТГКП № 3» 15 декабря 2017г. (вх. № 3251), что документально не опровергнуто фондом.

С решением ТФОМС Самарской области от 25.09.2017г., экспертным заключением ТФОМС и заключением эксперта качества медицинской помощи заявитель не согласен по следующим основаниям, в связи с чем, обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением 01.02.2018 с нарочным.

При изложенных обстоятельствах судом отклоняется довод фонда о пропуске заявителем трехмесячного срока на обращение в суд, фонд не представил суду доказательств того, что оспариваемое решение, изложенное в акте реэкспертизы от 25.09.2017г. № 65 поступил в ГБУЗ СО « ТГКП № 3» ранее 15 декабря 2017г.

Согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, частям 2 и 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Доводы фонда о том, что оспариваемое решение не нарушает его права, не может быть обжаловано, поскольку не возлагает на заявителя какие-либо обязанности, не влечет негативные последствия, лишь подтверждая правильность выводов страховой компании, судом отклоняются судом с учетом следующего.

Ссылка фонда на судебные акты по делу № А55-35645/2012 суд считает необоснованной, поскольку выводы суда по указанному делу сделаны на основе других обстоятельств, в частности, в оспоренном акте реэкспертизы фонда по делу № А55- 35645/2012 не было выделен соответствующий раздел, содержащий решение фонда (что видно из представленной в дело копии соответствующего акта).

В то же время в рассматриваемом случае акт реэкспертизы от 25.09.2017г. № 65, содержащий решение ТФ ОМС, выделенное в итоговом разделе акта, по результатам реэкспертизы проведенной в целях проверки экспертизы качества медицинской помощи ФИО6, проведенной страховой медицинской организацией АО СК « Астро- Волга_Мед», подписан заместителем директора ТФ ОМС Самарской области, его подпись удостоверена печатью ТФ ОМС Самарской области.

То есть ТФ ОМС Самарской области согласился с актом экспертизы № 40961 от 05.05.17г. АО СК « Астро-Волга-Мед» и соответственно с предписанием № 40961- ЭКМП от 05.05.17г. АО СК « Астро-Волга-Мед», выявившей дефекты оказания медицинской помощи ФИО6 и с возложением на ГБУЗ СО « ТГКП № 3» дополнительной

обязанности по оплатите штрафа на сумму 4 446руб.85коп.

Указанным решением ТФ ОМС Самарской области затрагиваются права и законные интересы заявителя, поскольку им признаны обоснованным возложение на заявителя дополнительных обязанностей по уплате штрафа в размере 4 446руб.85коп.

Форма решения ТФ ОМС, принятого по результатам реэкспертизы не определена ни в ст.42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ ( далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федераций" , ни в Приказе ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", следовательно, возможно изложение решения фонда и в акте реэкспертизы, что и было сделано фондом.

При этом право медицинской организации на обжалование решения ТФ ОМС результатов реэкспертизы в судебном порядке закреплено в ч.5ст. 42 Федеральный закон № 326-ФЗ и в п.76 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Рассмотрев требования по существу спора судом установлено следующее.

ФИО6 наблюдался в поликлинике с 27.04.2015г. 27.04.2015г. врачом- терапевтом устанавливался диагноз: «Остеохондроз позвоночника. Люмбалгия», с 27.05.2015г. по 04.06.2015г. (9 дней) с данным диагнозом выдавался листок нетрудоспособности, проводилось необходимое обследование, назначалось лечение, вь&шсан с улучшением.

С 18.04.2016г. по 26.04.2016г. (9дней) пациенту выдавался листок нетрудоспособности в связи с фолликулярной ангиной, выписан с выздоровлением.

25.10.2016г , 27.10.2016г. и 03.11.2016г. зарегистрированы обращения пациента к врачу-терапевту в поликлинику в связи с отечностью лица, общим недомоганием, повышением артериального давления. После проведенного обследования установлен предварительный диагноз: «Острый гломерулонефрит», выдано направление в нефрологическое отделение ГБУЗ СО «ТГКБ № 1».

С 03.11.2016г. по 23.11.2016г. ФИО6 получал курс стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» с диагнозом: «Хронический мембранозный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Нефробиопсия 08.11.2016г. ХБП С2 A3 стадии. Пульс 1 МТ Зг. Вторичная артериальная гипертензия», был выписан из стационара с открытым первичным листком нетрудоспособности с рекомендацией на повторную госпитализацию в стационар 13.12.2016г. После выписки ФИО6 продолжил лечение в соответствии с рекомендациями стационара амбулаторно. С 13.12.2016г. по 20.12.2016г. ФИО6 получал второй курс стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» с диагнозом: «Хронический мембранозный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Нефробиопсия 08.11.2016г. ХБП С2 A3 стадии. Пульс 1 МТ Зг. Вторичная артериальная гипертензия». При выписке из стационара листок нетрудоспособности был закрыт к труду с 21.12.2016г. (общий период временной нетрудоспособности составил 48 дней), В выписке из стационара

дана рекомендация о повторной госпитализации 13.01.2017г. С 21.12.2016г. по 15.01.2017г. ФИО6 в поликлинику не обращался.

С 16.01.2017г. по направлению врача-терапевта поликлиники ФИО6 получал курс лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» с диагнозом: «Хронический мембранозный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Нефробиопсия 08.11.2016г. ХБП С2 A3 стадии. Пульс1 МТ Зг. Вторичная артериальная гипертензия». При выписке из стационара листок нетрудоспособности был закрыт к труду с 27.01.2017г. (период временной нетрудоспособности составил 11 дней), были даны рекомендации по дальнейшему лечению.

С 27.01.2017г. по 28.02.2017г. ФИО6 в поликлинику не обращался.

По рекомендациям нефрологического отделения с 03.11.2016г. пациент получал постоянно: медипред 60 мг. в сутки, твинста 5/80 мг. в сутки, ксарелто 15 мг. в сутки., а с 16.01.2017г. дополнительно препарат Сандиммун 200 мг. в сутки.

01.03.2017г. в 08 час. 07 мин. в поликлинике был зарегистрирован вызов врача на дом к Санталову А.В. в связи с повышением температуры тела.. В этот день пациент был осмотрен на дому, установлен предварительный диагноз: «Острая респираторная инфекция с явлениями трахеобронхита. Остеохондроз позвоночника». Для уточнения диагноза были назначены: общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорография органов грудной клетки, рентгенография поясничного отдела позвоночника. Выдан листок нетрудоспособности, назначены лечение и контрольная явка на прием 03.03.2017г.

Как указывает заявитель, 03.03.2017г. в связи с неявкой ФИО6 на прием в поликлинику зарегистрировано активное посещение лечащего врача на дому (результат: дверь не открыли).

Однако из материалов дела следует, что 02.03.2017г. бригадой скорой медицинской помощи ФИО6 был доставлен в ГБУЗ СО «ТГКБ № 5», где 03.03.2017г. зарегистрирована смерть, выдано медицинское свидетельство о смерти 36 408138, установлены причины смерти:

1. Состояние непосредственно приведшее к смерти: септический шок (приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью -6 часов);

2. Патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины: двусторонняя субтотальная пневмония (приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью - 14 дней);

3. Первоначальная причина смерти: хронический гломерулонефрит (приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью -6 месяцев).

В связи с обращением 13.03.2017г. вдовы ФИО7 в Министерство здравоохранения Самарской области с просьбой проведения служебной проверки данного случая оказания медицинской помощи была проведена в АО «СК «Астро-Волга- Мед» экспертиза качества медицинской помощи и далее, в связи с несогласием поликлиники с её результатами, в ТФОМС Самарской области была проведена повторная экспертиза (реэкспертиза), подтвердившая результаты первичной экспертизы.

В выводах Акта реэкспертизы качества медицинской помощи № 65 от 25.09.2017г. констатируется, что выявленные нарушения соответствуют п. 3.2.3 Приложения № 5 к Тарифному соглашению в системе ОМС населению Самарской области, то есть приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего риск прогрессирования имеющего заболевания, либо создавшего риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного от лечения, оформленного в установленном порядке).

Согласно акту фонда суть выявленного нарушения состоит в том, что неадекватно оцененная тяжесть состояния больного привела к несвоевременной госпитализации, прогрессированию основного заболевания и присоединившихся осложнений.

Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания:

1. Присоединение конкурентной инфекции у пациентов, страдающих хроническим заболеванием почек, требует незамедлительной госпитализации в профильный стационар.

2. В клиническом диагнозе на амбулаторно-поликлиническом этапе лечащим врачом не указаны проявления нефритического синдрома у больного, страдающего хроническим гломерулонефритом (отёки, протеин- гематурия-), что позволило неправильно оценить тяжесть состояния больного с хроническим гломерулонефритом при присоединении симптомов ОРВИ.

3. цель лечения нефритического синдрома - достижение полной или частичной ремиссии, замедление прогрессирования ХБП, лечение экстраренальных синдромов (АГ, отёки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции). На основании анализа жалоб, данных объективного осмотра можно предположить о сохранении у хронического

больного нефритического синдрома, возможно, его прогрессирования при присоединении инфекции. Таким образом, в план лечения (при отказе от госпитализации) должна была быть включена антибактериальная терапия (по согласованию с нефрологом).

4. недостаточно оцененная тяжесть состояния больного, привела к несвоевременной госпитализации и прогрессированию основного заболевания и молниеносной прогрессии присоединившихся заболеваний и их осложнений.

Заявитель полагает, что данный вывод сделан необоснованно с учетом изложенных в заявлении и письменных возражениях основаниям.

Доводы заявителя о том, что медицинская помощь пациенту ФИО6 им была оказано качественно и в его действиях (бездействии) отсутствуют признаки нарушения, указанного страховой компанией и экспертом ФИО1, заключением которой руководствовался фонд при вынесении решения, отклоняются судом как противоречащие имеющимся в деле доказательствам и установленным судом обстоятельствам.

Так, выводы фонда основываются на экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2017 № 65.

Критические замечания заявителя относительно полноты изложения и обоснованности выводов, изложенных в данном экспертном заключении отклоняются судом с учетом совокупной оценки и анализа представленных доказательств и отзыва ФИО1

По данным предоставленной амбулаторной карты, ФИО6, 15.04.1989г.р., обратился за медицинской помощью к врачу 01.03.2017г. (вызов врача на дом). Причина обращения - повышение температуры до 39,0 градусов. Болен второй день.

При осмотре предъявлял жалобы на озноб, боли в мышцах спины. В дневниковой записи указано, что по поводу имеющегося хронического заболевания (гломерулонефрит) постоянно принимает метипред, сандимун, гипотензивные, бета- блокаторы.

На момент осмотра температура-37,5, сатурация кислородом 97%. Состояние оценено, как удовлетворительное. Однако, у больного отмечались периферические отёки, отудловатость лица (выраженность отёков не описана). Щитовидная железа без особенностей. Зев- яркая гиперемия дужек. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧД 17 в 1 минуту. Артериальное давление 140 и 90 мм рт ст. (повышено). Тоны сердца звучные, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются. Печень не увеличена.

Выраженная болезненность в поясничном отделе позвоночника. Имеется запись, что стул и диурез без особенностей. Поставлен диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция с явлениями острого трахеита. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника? Люмбалгия. Хронический мембранозный гломерулонефрит. ХБП II. Вторичная артериальная гипертензия. Рекомендовано выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, ККФ. Назначены противовирусные, обильное питьё, нестероидные противовоспалительные препараты, поливитамины.

Пациент С. страдал тяжёлым хроническим заболеванием: хроническим мембранозным гломерулонефритом. Диагноз гистологически верифицирован

11.11.2016г.

(нефробиопсия) Заключение: гистологическая картина мембранозной нефропатии, II стадии с иммуноэкспрессией «full-house», вторичным сегментарным гломерулосклерозом ( 24%). Состав депозитов больше соответствовал вторичному характеру мембранозного поражения.

Как пояснила в своем отзыве ФИО1, гломерулонефриты (гломерулонефрит)-групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с иммунным механизмом поражения, характеризующееся: при остром гломерулонефрите (ОГН) впервые развившемся после стрептококковой или другой инфекции

нефритическим синдромом с исходом в выздоровление; при подостром/быстропрогрессирующем гломерулонефрите - нефротическим или нефротически-нефритическим синдромом с быстропрогрессирующим ухудшением почечных функций; при хроническом гломерулонефрите- медленно прогрессирующим течением с постепенным развитием хронической почечной недостаточностью. Осложнениями данного заболевания могут быть такие патологические состояния, как гипертонический криз, эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность, гиповолемический нефротический криз, инконкуррентные инфекции.

Пациент систематически проходил курсы стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1». Получал иммуносупрессивную терапию (метипред, сандимун), ксарелта, в т.ч. в рамках пульс-терапии в условиях стационара. У больного отмечался выраженный нефритический синдром: суточная потеря белка составляла от Зх до 4,18 г\л. Несмотря на проводимое лечение, сохранялась стойкая протеин-, гематурия, артериальная гипертензия, периферические отёки.

Согласно объяснениям ФИО1 С учётом того, что пациент получал мощную иммуносупрессивную терапию (сандимун, метиперд) его иммунитет находился в состоянии угнетения. У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином (сандиммуном) или комбинированную терапию (включающую циклоспорин, глюкокортикоиды), повышается риск развития локальных и генерализованных инфекций (вирусной, бактериальной, грибковой этиологии) и паразитарных инфекций. Также возможно обострение имевшихся ранее инфекционных заболеваний. Встречалось тяжёлое течение инфекционных заболеваний даже с летальным исходом (Национальное руководство по иммунологии, инструкции к препарату сандиммун (циклоспорин), метипред). Иммунодепрессивные состояния (иммунитет + лат. Depressio - подавление) -временное или постоянное угнетение иммунной системы, развивающееся под влиянием определённых химических или физических воздействий на организм. Иммунодепрессивные воздействия оставляют фактически безоружным перед возбудителями инфекций. Синдромами, типичными для иммунодепрессивных состояний, характеризуется тремя основными критериями: длительным приживлением трансплантантов, повышенной чувствительностью к возбудителям инфекций и увеличением частоты возникновения различных опухолей.

Таким образом, с учетом представленных документов и объяснений лиц, участвующих в деле, суд приходит к выводу о том. что пациент, с учётом наличия хронического заболевания на фоне приёма иммуносупрессорной терапии относился к категории клинически-тяжёлых пациентов, угрожаемых по развитию жизнеопасных осложнений.

Из объяснения ФИО1 следует, что появление нефритического синдрома (артериальная гипертензия, отёки, гематурия) свидетельствуют о развитии гломерулонефрита или его обострении.

По данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты, в описательной части дневника от 01.03.2017г. у больного 28 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, на момент осмотра отмечались периферические отёки, отудловатость лица. Артериальное давление 140 и 90 мм рт ст. (повышено), выраженная болезненность в поясничном отделе позвоночника. В дневниковой записи от 01.03.2017г. врач не отразила цвет мочи, конкретные цифры диуреза у тяжёлого нефрологического больного. Однако, анамнез, имеющиеся клинические данные свидетельствуют о наличии нефритического синдрома, т.е обострении хронического гломерулонефрита.

В соответствии со статьёй 33 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-Ф3 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации...

В соответствии с частью 6 приказа министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

В соответствии со статьёй 32 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-Ф3 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента.

По данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты, зарегистрирован вызов врача на дом к ФИО6, 15.04.1989г.р. Причина обращения - повышение температуры до 39,0 градусов. Болен второй день. Данное обращение относится к категории неотложных. В этот же день, 01.03.2017г. пациент был осмотрен врачом на дому.

В соответствии с частью 6 приказа министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток.

По данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты, после осмотра пациента 01.03.2016г., активное посещение врачом на 02.03.2016г. (передача сведений о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток) не назначено.

В соответствии с частью 10 приказа министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и (или) при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям врач терапевт-участковый, общей практики и т.д. по согласованию с врачом специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных методов обследования и (или) лечения, в том числе в стационарных условиях.

В соответствии с частью 6 Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.01.2012г. № 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» в случае тяжёлого, среднетяжёлого течения инфекционного заболевания, отсутствия возможности установить диагноз в амбулаторных условиях, наличия необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для проведения дифференциальной диагностики, отсутствия эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях медицинская помощь больным оказывается в стационарных условиях. В соответствии с частью 8 этого же приказа оказание медицинской помощи больным инфекционными заболеваниями в сочетании с заболеваниями других органов, осуществляется с учётом рекомендаций врачей специалистов соответствующего профиля.

По данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты при посещении пациента 01.03.2017г. поставлен предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция с явлениями острого трахеита. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника? Люмбалгия. Хронический мембранозный гломерулонефрит. ХБП II. Вторичная артериальная гипертензия. Рекомендовано выполнить общий анализ крови,

общий анализ мочи, ККФ. Назначены противовирусные, обильное питьё, нестероидные противовоспалительные препараты, поливитамины, базовая терапия гломерулонефрита оставлена без изменений.

Как пояснила ФИО1, в рамках проведения дифференциальной диагностики (см. предварительный диагноз) в план обследования не включены биохимическое исследование крови (в т.ч. для определения функции почек), рентгенография поясничного отдела позвоночника, консультация нефролога с целью формирования плана обследования и лечения сложного нефрологического больного в состоянии вторичного иммунодефицита, угрожаемого по развитию жизненноопасных осложнений. Организация консультации в неотложном порядке была возможна только при безотлагательном направлении пациента в многопрофильный стационар, с наличием специалистов необходимых профилей (инфекционистов, нефрологов).

В соответствии с частью 1 статьи № 37, частью 2 статьи 64, пункта 2 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-Ф3 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями от 07.03.2018г.) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи.

В соответствии с клиническими рекомендациями для врачей общей практики (семейных врачей), утверждённых общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» принятых на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России следует, (п. 6, п.9) активный гломерулонефрит является показанием к госпитализации. Показаниями к госпитализации также являются: относительно быстрое снижение функции почек, необходимость проведения нефробиопсии для уточнения диагноза и оценки активности гломерулонефрита. На амбулаторном этапе важно заподозрить активный гломерулонефрит и направить на лечение в терапевтическое (инфекционное) или нефрологическое отделение. При наличии или угрозе осложнений госпитализация осуществляется по неотложным показаниям. При острой инфекции назначается антибактериальная терапия. Активное лечение вторичных гломерулонефритов, входит в компетенцию только нефрологов, в том числе при ведении пациентов на амбулаторном этапе. ВОП может только проводить назначенную нефрологом или под его контролем поддерживающую терапию, поскольку лечение таких пациентов сложное и крайне дифференцированное, зависит от многих факторов (морфологический класс, ответа на терапию, функции почек, внепочечных проявлений), поэтому не рассматривается в данных рекомендациях для ВОП.

Таким образом, следует в связи с вышеуказанным, неадекватно оцененная тяжесть состояния больного (с учётом основного заболевания) привела к несвоевременной госпитализации, прогрессированию основного заболевания и присоединению осложнений.

Представленное в дело постановление следователя о прекращении уголовного дела № 11702360016086949 от 09.02.2018 года по факту смерти ФИО6 с учетом положений ст. 69 АПК РФ не имеет преюдициального значения для суда.

Отдельные замечания заявителя по качеству оформления выполненного ФИО1 экспертного заключения, которых руководствовался фонд, суд отклоняет, поскольку, исходя из совокупной оценки материалов дела, медицинской документации, объяснений лиц, участвующих в деле, выводы фонда в оспариваемом решении, изложенном в акте реэкспертизы, являются обоснованными и соответствующими обстоятельствам дела.

Между тем, выводы изложенные в экспертном заключении к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2017 № 65, которое было положено в основу оспариваемого решения фонда, подтверждаются также и заключением эксперта № 05-07-131 «Б», 09-8/4165 от 19.07.2017-30.11.2017 по результатам комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной в рамках уголовного дела

№ 11702360016086949.

Эксперты по результатам указанной экспертизы пришли к выводу о том, что на этапе оказания медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3» 01.03.2017 установлен дефект, выразившийся в недооценке тяжести состояния больного и, как следствие, отсутствии предложения показанной госпитализации.

Эксперты пришли к выводу о том, что, не смотря на то, что диагноз 01.03.2017 был установлен своевременно, в соответствии с имевшимися в распоряжении врача объективными клиническими данными, по мнению экспертов, соответствовал фактически имевшемуся на это время заболеванию, назначенное лечение было своевременным и показанным, в то же время, следовало учитывать наличие у пациента иммуносупрессии вследствие показанного приема глюкокортикоидного препарата (метипреда) и циклоспорина (сандимун) (в анамнезе хронический мембранозный гломерулонефрит), прием которых врач рекомендовал продолжить. С учетом этих данных эксперты пришли к выводу о том, что на данном этапе ФИО6 была необходима госпитализация, которая ему не предлагалась.

Таким образом, суд приходит к выводу о законности и обоснованности оспариваемого решения фонда, поскольку они подтверждены представленными в дело заключениями экспертов, оцененных судом как иные письменные доказательства по делу по правилам ст. 71 АПК РФ.

Как следует из Постановления Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ от 18 июня 2013 года № 450/13 и Определения Верховного Суда РФ от 27 февраля 2015 года № 305-КГ14-8994 в силу части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требование, в сфере предпринимательской деятельности. При этом факт нарушения оспариваемыми актами прав и законных интересов заявителя, а также предоставление доказательств такого нарушения возлагается на лицо, обратившееся в суд с соответствующим требованием.

Заявитель не представил доказательств того, что оспариваемое решение ТФОМС, изложенное в акте реэкспертизы, не соответствует закону или иному нормативному правовому акту.

Заявителем только в последнем заседании, спустя значительное время с момента возбуждения производства по делу было заявлено ходатайство о привлечении к участию в деле специалистов из числа тех экспертов, которые участвовали при проведении медицинской экспертизы в рамках уголовного дела.

Суд считает, что данное ходатайство с учетом данных обстоятельств направлено на затягивание арбитражного процесса, не подлежит удовлетворению на основании ч. 5 ст. 159 АПК РФ. Также суд учитывает следуеющее.

В силу части 1 статьи 55 АПК РФ экспертом в арбитражном суде является лицо, обладающее специальными знаниями по касающимся рассматриваемого дела вопросам и назначенное судом для дачи заключения в случаях и в порядке, которые предусмотрены настоящим Кодексом.

В качестве специалистов могут привлекаться любые лица, обладающие необходимыми арбитражному суду познаниями.

В соответствии с положениями части 2 статьи 55.1, части 1 статьи 87.1 АПК РФ специалист может быть привлечен в процесс только по инициативе арбитражного суда.

Таким образом, специалист привлекается в процесс только в целях необходимости получения арбитражным судом разъяснений, консультаций и выяснения его профессионального мнения по существу разрешаемого спора. При этом арбитражный суд

может учитывать мнение лиц, участвующих в деле.

Как следует из части 2 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, консультации специалистов, показания свидетелей, аудио- и видеозаписи, иные документы и материалы.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Однако в силу ст. 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

С учетом мнения лиц, участвующих в деле, а также анализа материалов дела, руководствуясь статьями 71, 87.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд отказал в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле специалиста.

Суд полагает, что в рассматриваемом деле с учетом наличия в деле двух заключений, в том числе комиссионной медицинской экпертизы, проведенной в рамках уголовного дела, для рассмотрения дела отсутствует необходимость в привлечении специалиста в рамках судебного разбирательства.

В пункте 3 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 N 23 "О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе", разъяснено, что в силу части 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле, а также может назначить экспертизу по своей инициативе, если назначение экспертизы предписано законом или предусмотрено договором, необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства или проведения дополнительной либо повторной экспертизы.

Если при рассмотрении дела возникли вопросы, для разъяснения которых требуются специальные знания, и согласно положениям Кодекса экспертиза не может быть назначена по инициативе суда, то при отсутствии ходатайства или согласия на назначение экспертизы со стороны лиц, участвующих в деле, суд разъясняет им возможные последствия не заявления такого ходатайства (отсутствия согласия).

В случае если такое ходатайство не поступило или согласие не было получено, оценка требований и возражений сторон осуществляется судом с учетом положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о бремени доказывания исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения ими соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле (часть 2 статьи 9 Кодекса).

Судом в рамках рассмотрения дела предлагалось заявителю рассмотреть вопрос о проведении судебной медицинской экспертизы, однако заявитель своим правом на заявление соответствующего ходатайства не воспользовался.

Кроме того, непосредственно оспариваемым решением фонда от 25.09.17 дополнительной обязанности по оплате штрафа на сумму 4446руб. 85 коп. на заявителя не возлагалось, фонд лишь оставил без изменения решение страховой медицинской организации, поэтому требование о признании решения фонда от 25.09.17, изложенного в акте реэкспертизы от 25.09.17г. № 65, в части обязанности ГБУЗ СО «ТГКП № 3» оплатить штраф на сумму 4446руб. 85 коп. не подлежит удовлетворению.

При таких обстоятельствах на основании ст. 201 АПК РФ оснований для признания незаконным оспариваемого решения от 25.09.17, изложенного в акте реэкспертизы от 25.09.17г. № 65, в части выявления дефектов оказания медицинской помощи ФИО6 и обязанности ГБУЗ СО «ТГКП № 3» оплатить штраф на сумму

4446руб. 85 коп., у суда не имеется, в удовлетворении требований следует отказать.

На основании ст. 110 АПК РФ судебные расходы по делу по уплате госпошлины подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь ст. 101-102, 110, 112, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья / О.В. Мешкова