Постановление от 18 августа 2022 г. по делу № А76-34181/2021

ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД






ПОСТАНОВЛЕНИЕ



№ 18АП-8217/2022
г. Челябинск
18 августа 2022 года
Дело № А76-34181/2021


Резолютивная часть постановления объявлена 11 августа 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 августа 2022 года.


Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Тарасовой С.В.,

судей Бабиной О.Е., Баканова В.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 17.05.2022 по делу № А76-34181/2021.

В судебном заседании принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» - ФИО2 (доверенность № 54 от 15.12.2021, сроком действия по 31.12.2022, паспорт, диплом).



Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – истец, ТФОМС Челябинской области) обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ответчик, ООО «АльфаСтрахование-ОМС») о взыскании 1 042 962 руб. 87 коп. (л.д. 3-5).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Центр акушерства и гинекологии №1» (далее – третье лицо, ООО «ЦАГ №1»).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 17.05.2022 исковые требования удовлетворены, с ответчика в пользу истца взыскано 1 042 962 руб. 87 коп., также с ответчика в доход федерального бюджета взыскано 23 430 руб. государственной пошлины.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее также – податель жалобы, апеллянт) с вынесенным решением не согласилось, обжаловав его в апелляционном порядке.

В обоснование доводов апелляционной жалобы ответчик указывает на неправомерную трактовку денежных средств, полученных медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь по ОМС, зачетом встречных требований. Согласие Фонда на финансирование медицинской помощи по ОМС презюмируется исходя из содержания законодательства и договоров в системе ОМС. При установлении в судебном порядке права медицинской организации на получение оплаты за медицинские услуги в рамках ОМС у ТФОМС автоматически появляется обязанность профинансировать страховую медицинскую организацию для оплаты указанных услуг за счет целевых средств ОМС безотносительно периода, в котором данная помощь была оказана и в котором в судебном порядке было установлено данное право.

По мнению апеллянта, медицинская организация законно получила оплату оказанных ею медицинских услуг за счет средств ОМС.

В результате расчетов, осуществленных банком через счет целевых средств СМО по исполнительному листу, ни один из участников системы ОМС не получил или не сберег того, что ему не причиталось бы по закону.

Территориальный фонд де-факто исполнил свою обязанность по финансированию медицинской организации за оказанные ей услуги по ОМС за счет целевых средств, перечисляемых им в СМО.

Законодательством не предусмотрена возможность финансирования гарантированного государством в статье 41 Конституции Российской Федерации права граждан на бесплатную медицинскую помощь по ОМС за счет собственных средств частной страховой медицинской организации, ввиду чего требования ТФОМС о восстановлении его нарушенного права не подлежит удовлетворению, поскольку фактически его право не было нарушено.

От ТФОМС Челябинской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. Отзыв приобщен к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Протокольным определением от 28.07.2022 рассмотрение апелляционной жалобы было отложено на 11.08.2022.

Определением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.08.2022 в составе суда произведена замена судьи Махровой Н.В. на судью Бабину О.Е., рассмотрение апелляционной жалобы начато сначала.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте слушания дела на интернет-сайте суда, истец и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

Учитывая мнение представителя ответчика, в соответствии со статьями 123, 156, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие не явившихся лиц.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2019 между ТФОМС Челябинской области (Фонд) и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация (далее - СМО)) заключен договор № 3-ОМС о финансовом обеспечении ОМС (далее - договор, л.д. 12-17).

В соответствии с пунктом 1 договора Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее - СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно п. п. 2.10, 4.5 договора финансовое обеспечение деятельности СМО в сфере ОМС осуществляется фондом ежемесячно на основании заявок, предоставленных СМО на авансирование оплаты медицинской помощи и на получение целевых средств, с окончательным расчетом.

СМО в соответствии с п. 2.12 договора, п. 129 Правил ОМС обязана вернуть остаток целевых средств в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц.

В апреле, мае и июне 2019 года ООО «ЦАГ № 1» выставило страховой компании счет на оплату медицинских услуг, оказанную обществом 11 застрахованным лицам на общую сумму 1 435 637 руб. 14 коп.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате, послужило основанием для обращения третьего лица в суд к ответчику с исковым заявлением о взыскании задолженности в размере 1 435 637 руб. 14 коп. (делу присвоен № А76-36971/2019).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 05.02.2021 по делу № А76-36971/2019 исковые требования ООО «ЦАГ № 1» удовлетворены, с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу ООО «ЦАГ № 1» взыскан основной долг в размере 1 042 962 руб. 87 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере 19 873 руб. 61 коп.

Указанное решение исполнено путем списания банком инкассовым поручением денежных средств в размере 1 042 962 руб. 87 коп., на основании исполнительного листа, предъявленного в кредитную организацию ООО «ЦАГ №1» в рамках исполнения вступившего в законную силу решения Арбитражного суда Челябинской области по делу № А76-36971/2019.

Согласно позиции истца, снятые по исполнительному листу средства в размере 1 042 962 руб. 87 коп. являлись целевыми средствами ОМС - средствами субвенции ФФОМС, предназначенными для возврата СМО в ТФОМС. Целевые средства в спорной сумме выделены Фондом для оплаты предоставленной медицинской помощи в текущем году, то есть в 2021 году, и в соответствии с пунктом 2.12 Договора их остаток за отчетный период подлежал возврату ТФОМС Челябинской области в течение 3 рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями. ТФОМС Челябинской области не выражал согласие на зачет взысканных с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» судебным актом денежных средств по оплате медицинской помощи оказанной в предшествующие 2021 году периоды за счет текущего финансирования.

20.08.2021 ТФОМС Челябинской области в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» направлена претензия с требованием о возврате средств ОМС в размере 1 042 962 руб. 87 коп. (л.д. 10).

08.09.2021 поступил ответ ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на претензию с отказом в удовлетворении требований (л.д. 11).

Оставление ответчиком данной претензии без удовлетворения явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции установил основания для отмены обжалуемого судебного акта.

В силу пункта 1 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основной задачей судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации в указанной сфере.

Право на судебную защиту нарушенных прав и законных интересов гарантировано заинтересованному лицу положениями статьи 46 Конституции Российской Федерации, статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Как следует из материалов дела, спор между сторонами возник относительно невозвращенных ответчиком целевых денежных средств в размере 1 042 962 руб. 87 коп., выделенных Фондом для оплаты, предоставленной гражданам медицинской помощи в 2021 году.

Как было указано выше, указанные денежные средства были списаны со счета ответчика инкассовым поручением от 19.05.2021 № 7592 на основании исполнительного листа ФС 03510480, выданного на основании решения Арбитражного суда Челябинской области от 05.02.2021 по делу № А76-36971/2019.

Указанным решением с АО «Альфастрахование-ОМС» в пользу ООО «ЦАГ № 1» взыскана задолженность в сумме 1 042 962 руб. 87 коп.

Спорные денежные средства были взысканы в качестве оплаты медицинских услуг, оказанных ООО «ЦАГ № 1» в апреле, мае и июне 2019 года 11 застрахованным лицам сверх утвержденных лимитов.

То есть, списанная в 2021 году со счета ответчика по инкассовому поручению спорная денежная подлежала учету еще в 2019 году.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 данной статьи Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В силу пункта 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

В рамках дела № А76-36971/2021 Арбитражным судом Челябинской области с АО «Альфастрахование-ОМС» в пользу ООО «ЦАГ № 1» взысканы средства ОМС в размере 1 042 962 руб. 87 коп.

При рассмотрении данного дела установлено, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у АО «Альфастрахование-ОМС» возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена путем исполнения вступившего в законную силу решения Арбитражного суда Челябинской области по делу № А76-36971/2019, а именно путем списания банком инкассовым поручением денежных средств в размере 1 042 962 руб. 87 коп., на основании исполнительного листа, предъявленного в кредитную организацию ООО «ЦАГ №1».

В свою очередь, у Фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями в 2019 году, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от истца.

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении ООО «АльфаСтрахование-ОМС» средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно, что у ООО «АльфаСтрахование-ОМС» остались целевые средства ОМС, что на момент вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным, в материалы дела Фондом не представлено.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом № 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении ООО «АльфаСтрахование-ОМС» дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса истца, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

В рассматриваемом случае ответчик выполнил положения законодательства и договора от 01.01.2019 и в установленные сроки вернул все неиспользованные целевые средства в территориальный фонд. Возвращенные ответчиком целевые средства находятся в распоряжении у территориального фонда.

Таким образом, неизрасходованный остаток целевых средств на специальном счете ответчика, предназначенном для осуществления операций с целевыми средствами, на момент подачи истцом искового заявления отсутствовал.

Тот факт, что списание спорной суммы произошло в 2021 году, а не в 2019 году не является основанием для удовлетворения исковых требований, поскольку отсутствие в расходной части действующего бюджета фонда суммы для возмещения заявленных расходов не может влиять на результат рассмотрения дела.

Учитывая финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг за счет средств фонда обязательного медицинского страхования, законного основания для конечного возложения на ответчика расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому он опосредованно обязан, в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом, не имеется.

Что согласуется с позицией Верховного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 14.02.2018 № 308-ЭС17-22395.

Дополнительно апелляционная коллегия отмечает, что в случае удовлетворения требований истца, у ответчика возникнет право на обращение к Фонду с требованием о взыскании убытков.

Таким образом, в целях эффективности правосудия и не допущения порождения дальнейших споров между сторонами, принимая во внимание законность взысканных с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу ООО «ЦАГ № 1» спорных денежных средств ОМС, установленных вступившим в законную силу судебным актом, апелляционная коллегия полагает требования истца не подлежащими удовлетворению.

При изложенных обстоятельствах, решение суда первой инстанции подлежит отмене на основании пункта 3 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционная жалоба - удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по иску относится на истца, который освобожден от ее уплаты.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе также подлежат распределению в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, ввиду того, что доводы апелляционной жалобы признаны обоснованными с Фона в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» подлежит взысканию 3000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции



ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 17.05.2022 по делу № А76-34181/2021 отменить.

В удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования в пользу общества с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование-ОМС» в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины по апелляционной жалобе 3 000 руб.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.


Председательствующий судья С.В. Тарасова


Судьи: О.Е. Бабина


В.В. Баканов