Постановление от 21 сентября 2025 г. по делу № А63-11408/2023

ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru, e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. <***>, факс: <***>


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А63-11408/2023
г. Ессентуки
22 сентября 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 16 сентября 2025 года. Полный текст постановления изготовлен 22 сентября 2025 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сомова Е.Г., судей: Семенова М.У., Егорченко И.Н., при ведении протокола секретарем судебного заседания Аракеловым М.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 06.05.2025 по делу № А63-11408/2023, принятое по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер», г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь, (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании недействительным решения, при участии в судебном заседании представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края ФИО1 (доверенность от 09.01.2025), в отсутствие других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее - учреждение)

обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным решения от 17.03.2023 № 08/07-232/к в части признания обоснованными замечаний, отраженных в заключении по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи от 30.11.2022 по медицинским картам стационарных больных № 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774, обязании фонда поручить филиалу ООО «СК Ингосстрах-М» в г. Ставрополе произвести оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пользу ГБУЗ СК «СККОД» в сумме 536 721,44 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М».

Решением суда от 06.05.2025 требования удовлетворены.

Не согласившись с решением, фонд обратился с апелляционной жалобой, в которой просит принять по делу новый судебный акт, ссылается на то, что заявитель не доказал отсутствие нарушений, изложенных в актах экспертиз, послуживших основанием для принятия оспариваемого решения, а выводы судебных экспертов являются субъективными. Эксперт не предупреждался об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы жалобы.

Изучив материалы дела, проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к следующему.

Между фондом, страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», страховой медицинской организацией АО «Страховая компания СОГАЗ- Мед» и учреждением заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1 договора установлено, что организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

На основании пункта 3.3 договора фонду дано право не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов,

сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМПЦ) медицинских карт стационарного больного, в том числе: № 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774.

По результатам экспертизы экспертом ФИО2 составлены экспертные заключения (протоколы), согласно которым по названным случаям оказания медицинской помощи сделаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи, в связи с чем, применены соответствующие коды: медицинские карты 19522, 22029, 22262, 24818, 21504, 21818, 21786, 21568, 21496, 21774 - код 3.2.2 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях); медицинские карты 21161, 21837, 24091, 22690, - код 3.2.1: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Обществом в страховую медицинскую организацию направлены протоколы

разногласий к экспертным заключениям, с указанием возражений относительно применения указанных кодов дефектов по указанным выше медицинским картам стационарных больных.

Результаты рассмотрения протоколов разногласий с отказом о пересмотре кодов дефектов поступили в адрес лечебного учреждения 10.01.2023. 31.01.2023 учреждением в фонд направлена претензия с приложениями по экспертным заключениям СМО. 17.03.2023 Комиссией ФОМС СК по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ТФОМС СК принято решение № 08/07-232/к, о частичном признании обоснованными замечаний.

Не согласившись с решением в оспариваемой части, учреждение обратилось в суд настоящим иском.

Суд первой инстанции, разрешая спор, руководствовался положениями статей 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 9, 40, 41, 42 Закона N 326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 19.02.2021 N 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях" (далее - Порядок оказания медицинской помощи по профилю "онкология" N 116н), Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - критерии оценки качества N 203н), Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок N 231н), постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" и исходил из следующего.

В целях устранения разногласий, возникших в ходе рассмотрения спора по заключениям, изложенным в оспариваемом решении, принятом на основании результатов, отраженных в актах ЭКМП и экспертном заключении СМО, по делу назначена судебная экспертиза.

По результатам ознакомления с заключением эксперта представителями сторон заявлено ходатайство о допросе эксперта, в связи с возникшими к заключению вопросами.

Поскольку в ходе допроса эксперта установлено, что заключение по ряду карт не содержит достаточной ясности или полноты заключения, что подтверждено самим экспертом, с учетом мнения сторон, суд первой инстанции посчитал необходимым назначить дополнительную экспертизу.

Определением суда от 29.10.2024 суд назначил повторную судебную медицинскую

экспертизу качества оказания медицинской помощи.

27.01.2025 в адрес суда поступили заключения медицинского эксперта качества оказания медицинской помощи по указанным картам стационарных больных, в которых экспертом сделан вывод о том, что по случаям, отраженным в медицинских картах №№ 21504, 21786, 21818, 21568, 21774 оказание медицинской помощи соответствует клиническим рекомендациям, экспертом качества учтены в полном объеме сведения, имеющиеся в медицинской документации. Вместе с тем, имела место неверная (завышенная) оценка риска ВТЭО (профилактика тромбоэмболических осложнений); код дефекта 3.2.2 не соответствует, так как при среднем риске ВТЭО обязательная тромбопрофилактика не показана.

Оценив экспертное заключение, суд первой инстанции пришел к выводу о его соответствии требованиям статей 82, 83, 86, 87 АПК РФ. Выводы экспертного заключения подписаны компетентным экспертом, эксперт ответил на все поставленные на разрешение судом вопросы, экспертное заключение основано на материалах дела. Экспертное заключение является ясным и полным. Следовательно, заключение судебной экспертизы обоснованно принято судом первой инстанции в качестве допустимого и относимого доказательств по делу.

В данном случае, нарушение прав и законных интересов в оспариваемой части выражается в неоплате медицинской помощи, оказанной по медицинским картам стационарных больных № 19522; № 21161; № 21837; № 24091; № 22029; № 22262, № 24818, № 21504, № 21818, № 21786, № 21568, № 22690, № 21496, № 21774 (с учетом заключения экспертизы) в соответствующем размере и применению штрафных санкций.

Заявитель ссылается также на нарушение фондом порядка оформления решения по результатам рассмотрения претензии медицинской организации (подписание неуполномоченным лицом - заместителем директора ТФОМС СК).

Оценивая данный довод как необоснованный, суд первой инстанции учел, что в силу своих должностных полномочий, регламентируемых соответствующими актами, директор территориального фонда распределяет обязанности между своими заместителями; издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда; закрепляет полномочия в должностных инструкциях.

Оспариваемое решение подписано заместителем директора ФИО3 в соответствии с должностной инструкцией и соответствующими приказами, то есть уполномоченным должностным лицом.

Таким образом, в удовлетворении требований в указанной части отказано правомерно. Оснований для переоценки выводов в указанной части судебная коллегия не усматривает.

Доводы фонда о том, что эксперт не предупреждался об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, отклоняются как противоречащие абзацу 3 части 4 статьи 82 АПК РФ и содержанию определений о назначении экспертизы от 08.11.2023, 03.04.2024, 29.10.2024.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Поскольку оспариваемое решение ТФОМС СК от 17.03.2023 № 08/07-232/к не соответствует Закону N 326-ФЗ, нарушает права и законные интересы учреждения, суд первой инстанции обоснованно возложил на ТФОМС СК обязанность устранить допущенное нарушение прав заявителя в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Иной подход к интерпретации примененных судом нормативных положений и установленных обстоятельств не свидетельствует об ошибочном толковании и применении норм права непосредственно к установленным фактическим обстоятельствам, не подтверждает нарушений норм материального права и норм процессуального права, повлиявших на исход спора, и не является достаточным основанием для отмены состоявшегося судебного акта.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Иные доводы апелляционной жалобы признаются несостоятельными, поскольку не содержат фактов, которые не были учтены, проверены судом при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность обжалуемого судебного акта либо опровергали выводы суда.

Анализ материалов дела свидетельствует о том, что решение суда первой инстанции соответствует нормам материального права, изложенные в нем выводы – установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного

процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено. Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд не усматривает оснований для отмены решения суда первой инстанции по доводам, приведенным в жалобе.

Руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 06.05.2025 по делу № А63-11408/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий Е.Г. Сомов Судьи М.У. Семенов И.Н. Егорченко